Conflits d’intérêts Aucun Mots-clés : hémorroïdectomie, stratégie thérapeutique, anopexie, HAL doppler Introduction La maladie hémorroïdaire implique une structure anatomique composée de deux formations physiologiques : le plexus hémorroïdaire interne et le plexus sous cutané externe. Il s’agit d’une maladie bénigne qui se développe sous l’influence de plusieurs facteurs, notamment l’âge. Elle est en grande partie de nature dégénérative et se traduit par de multiples symptômes dont la spécificité peut être variable. Ces symptômes sont un saignement au moment de la défécation, une extériorisation des structures internes (prolapsus), un gonflement des structures externes, un suintement, un inconfort ou plus rarement une douleur (en dehors des paroxysmes liés à des phénomènes thrombotiques). Ils peuvent exister séparément ou se combiner, y compris dans le temps, aboutissant à des présentations cliniques variées. Ils ont en commun d’altérer la qualité de vie dont l’amélioration constitue au final l’objectif principal du traitement. Les moyens pour l’atteindre dépendent des symptômes considérés. Ces derniers doivent être précisément définis avant le traitement. D’autant que, pour beaucoup de patients, tout symptôme ressenti au niveau de l’anus, est étiqueté « hémorroïdaire ». Le contrat thérapeutique doit être défini. L’imputation d’un symptôme à une maladie hémorroïdaire est donc un point central du traitement chirurgical qui n’a pour objectif ni la normali­sation anatomique ni l’allongement de l’espérance de vie. La question est donc de choisir son arme en fonction de la cible. Lecture critique des données disponibles Les recommandations sont basées sur les données de la littérature. Elles sont construites à partir de publications sélectionnées sur leur qualité méthodologique. Avec les méta analyses, elles permettent de formuler des conseils de pratique standardisés, sous forme soit d’un catalogue de solutions, soit d’un arbre décisionnel [1]. Mais la praticité reste imparfaite face à ­l’extrême diversité des situations cliniques. La rigueur méthodologique ne signifie pas nécessairement que les critères de sélection des patients – donc l’indication opératoire – soient pertinents. Ainsi, même dans des essais randomisés à fort niveau de preuve, les critères de sélection les plus courants sont : un diagnostic (maladie hémorroïdaire) sans autre précision ; le grade de la maladie selon l’échelle dite de Goligher ; dans ce cas l’indication est exclusivement basée sur une anomalie anatomique, le prolapsus, et ne concerne que la ­maladie interne ; l’échec des traitements préalables ; voire un score peu référencé (Hemorrhoids Severity Score). Les résultats sont exploités après regroupement, toutes indications confondues. De ce fait, ce qui altère individuellement la…