L’Endoscopie à l’UEGW

Une grande partie des communications orales ou posters avaient pour sujet les techniques d’amélioration de détection des polypes coliques. En effet, plus de 30% des polypes ne seraient pas vus lors d'une coloscopie classique. Une meilleure détection des polypes permettrait de diminuer la survenue des cancers d’intervalle.

Une méta-analyse avait pour objectif d’évaluer l’effet de la chromoendoscopie sur la détection des polypes coliques. 3714 patients parmi 14 études étaient inclus. Le taux de détection était significativement meilleur pour les polypes avancés mais aussi pour les polypes hyperplasiques ou inférieurs à 5mm. Les questions en suspens restent le surcoût engendré par cette technique ainsi que son impact réel sur le devenir des patients (P724, Mohammed et al).

Une étude prospective monocentrique avec 300 patients montrait que l’utilisation de la coloration virtuelle I-SCAN lors de l’exploration du colon droit améliorait significativement le taux de détection d’adénomes au prix d’un temps d’examen supplémentaire de 2 minutes et 30 secondes (P714, Neumann et al).

Une des raisons de mauvaise détection des polypes est l'angle de vision restreint d’un coloscope standard et l'impossibilité de voir derrière les haustrations ou dans un angle. Un nouveau coloscope permet d'avoir une vision à 330° : Full Spectrum Endoscopy (Fuse). L'étude de Siersemaet al (OP285) a montré la supériorité de la technique Fuse en terme de détection de polypes par rapport à la coloscopie traditionnelle (CS).97 patients ont été randomisés en 2 groupes : 1 – coloscopie traditionnelle puis coloscopie grand angle 2 – coloscopie grand angle puis coloscopie traditionnelle.La coloscopie grand angle a permis de trouver 78% de polypes supplémentaires contre 10% pour la CS. Le taux de polypes méconnus était de 7% pour le FUSE contre 41% pour la CS. Le temps de montée de l'examen était identique dans les 2 groupes mais le temps de retrait était significativement plus élevé pour le grand angle (6,2 contre 5,6 minutes).

Une étude avec un design identique (OP286, Shpaket al) a évalué la technique du ballon (NaviAid^TM G-EYE). Un ballonnet placé à l’extrémité du coloscope est gonflé lors de la descente de l’appareil pour « aplatir » les haustrations et ainsi visualiser de manière homogène la muqueuse colique. La coloscopie-ballon a permis de trouver 115% de polypes supplémentaires (23 polypes) contre 4% pour la CS (1 polype).

Dans l’étude de Gralneket al (OP228-LB5), 185 patients avaient une coloscopie standard puis FUSE le même jour pour dépistage. La technique FUSE a permis de trouver 20 polypes supplémentaires parmi 15 patients. Le rythme de surveillance (prochaine coloscopie) s’en trouvait raccourci pour 9 d’entre eux, ce qui montre l’impact pratique du FUSE.

Une étude japonaise s’est intéressée à l’histoire naturelle des polypes de moins de 6mm ou « diminutive polyps » (P 171, Mizunoet al). 207 diminutive polyps ont été objectivés chez 112 patients et surveillés pendant une durée moyenne de 8 ans. 20% des polypes ont augmenté de taille (3,2 +/-1mm). 80% n’ont pas évolué. Lors de l’analyse histologique , 1 polype était en dysplasie de haut grade (catégorie 4 de Vienne) et 23 en dysplasie de bas grade. Cette étude démontre la croissance très lente de ces polypes (aucun n’a dépassé 1cm en 5ans de suivi) et leur nature bénigne.Cela vient corroborer l’attitude « Resect and Discard » (exérèse sans analyse histologique) qui pourrait s’appliquer à ce type de polypes à condition d’être certain qu’ils ne contiennent pas de contingent adénomateux. L’étude de Neumann et al (OP 287) a évalué l’I-SCAN pour l’analyse des diminutive polyps en temps réel. Les polypes adénomateux étaient diagnostiqués avec une sensibilité, spécificité, VPN et VPP de 92%, 89%, 89% et 92% respectivement ce qui est en faveur de l’utilisation de cette coloration virtuelle pour appliquer la méthode « Resect and Discard ».

Bilio-pancréatique

La pancréatite aigue est la complication la plus fréquente de la CPRE avec un taux de survenue de 1 à 10% selon les séries. Ce chiffre peut s’élever à 30% en présence de facteurs de risque (sexe féminin, dysfonction du sphincter d’Oddi, antécédent de pancréatite, pré-coupe avant sphinctérotomie, injection du canal pancréatique). L’administration rectale de 100mg d’indométacine ou diclofénacavant ou juste après la CPRE est la seule mesure ayant montré une efficacité pour réduire le taux de pancréatite post-CPRE1. Cette donnée est totalement confirmée par une méta-analyse avec un Odds-Ratio de 0,47(IC 0,35 à 0,62) et sans effet indésirable (OP 209, Libuitet al).

Pour la prise en charge de la compression biliaire secondaire à une pancréatite chronique calcifiante, la mise en place d’une prothèse biliaire métallique totalement couverte ou 3 prothèses plastiques pour une durée de 6 mois donnait des résultats comparables en terme d’efficacité à long terme sur un suivi de 2ans avec un taux de récidive de 6%. Le taux de migration spontanée des stents était faible et non significativement différent (OP 394, Halttunenet al). Les résultats préliminaires d’une étude prospective multicentrique européenne (36 patients inclus dont 22 pour sténose biliaire sur PCC) montrait aussi que la mise en place d’une prothèse biliaire totalement couverte (GORE^TMVIABIL^TM) était une option simple et efficace (OP 393, Schmidt et al).

Les recommandations européennes préconisent la réalisation de lithotripsie extra-corporelle +/- combinée à l’extraction endoscopique des fragments pour les patients avec pancréatite chronique douloureuse associée à des calculs de plus de 5mm dans le canal de Wirsung ². Une étude s’est intéressée à l’efficacité de la lithotripsie extra-corporelle (LEC) dans une large série de patients (1006) avec de volumineux calculs dans le canal de Wirsung et douleur abdominale chronique. L’objectif de la LEC était de fragmenter les calculs puis ces fragments étaient retirés lors d’une CPRE (clairance complète des calculs dans 76% des cas). Les critères de jugement lors du suivi étaient la douleur et la qualité de vie. La douleur était améliorée chez 84% des patients entre 6 et 24mois, 68% entre 24 et 60mois et 60% au-delà. La qualité de vie était significativement améliorée (OP 119, Tandanet al).

Dans 10% des cas, les techniques classiques d’extraction des calculs biliaires se soldent par un échec. La lithotripsie intra-corporelle en vision directe sous cholangioscopie a été testé chez 90 patients en échec de traitement après plus de 2 CPRE. Le taux de réussite d’extraction des calculs par cette procédure associée aux autres techniques (macrodilatation ampullaire et lithotripsie mécanique) était de 88% ce qui suggère son intérêt chez les patients en échec de traitement (OP 397, Lhekarajuet al).

Capsule

La réalisation d’une vidéocapsule est recommandée pour l’exporation des saignements digestifs occultes ³.

La vidéocapsule à vision axiale (Pillcam^TM) et celle à vision à 360° (Capsovision^TM) ont été comparées pour l’exploration de saignement digestif occulte dans une étude prospective multicentrique française. 60 patients ont ingéré les 2 capsules à une heure d’intervalle. Le rendement diagnostique (découverte de la lésion responsable du saignement) était comparable pour les 2 capsules (82% et 85%). La capsule à 360° Capsovion détectait toutefois plus de lésions que la capsule axiale (108 contre 85, p = 0.001) mais au prix d’un temps de lecture plus long (32minutes contres 26.2 minutes, p = 0.002). Les auteurs concluent à une efficacité comparable des 2 techniques (OP 429, Pioche et al).

Dans les MICI, l’indication de vidéocapsule reconnue par l’HAS est la suspicion forte de MICI (signes cliniques + anémie, élévation de la CRP) et négativité de l’iléocoloscopie et d’une imagerie du grêle. La capsule était évaluée chez 242 patients répartis en 2 groupes : 1 – suspicion de MICI ; 2 – MICI connue mais apparition de nouveau symptôme ou bilan d’extension. La réalisation de la vidéocapsule permettait de porter le diagnostic de maladie de Crohn chez 38% des patients du groupe A et objectivait une atteinte non connue de la maladie qui engendrait une modification thérapeutique chez 30% des patients du groupe B (OP 430, Marquez et al).

Lorsque la coloscopie est incomplète (4 à 25% des cas), la visualisation de la totalité du colon nécessite l'emploi d'une autre technique telle que le coloscan ou plus récemment la vidéocapsule colique. Une étude prospective acomparé le rendement diagnostique de ces 2 examens pour la détection des polypes.100 patients ont été inclus après échec d'une coloscopie.Des polypes significatifs ont été détectés chez 20 patients avec une rentabilité supérieure pour la vidéocapsule pour les polypes entre 6 et 9mm. Par contre Il n'existait pas de différence entre les deux examens pour les polypes de plus de 10mm (OP 431, Spada et al).

Endomicroscopieconfocale.

L’année dernière, une étude prospective montrait que la cholangioscopie avec biopsies dirigées permettait d’améliorer le diagnostic des sténoses biliaires par rapport aux biopsies à l’aveugle et cytobrossage4. Cette année, une étude prospective bicentrique avait pour objectif d’évaluer les performances de l’endomicroscopieconfocale dans le diagnostic des sténoses biliaires. L'endomicroscopieconfocale permet d’obtenir une « histologie in vivo » en montrant des images de néovascularisation anarchique caractéristiques de transformation maligne (critères de Miami ⁵). L’endomicroscopieconfocale était effectuée chez 61 patients avec sténose biliaire. Les résultats étaient comparés à l'histologie définitive obtenue par les biopsies ou lors de la chirurgie. L’endomicroscopieconfocale associée au cytobrossage et biopsies permettait d’améliorer le rendement diagnostique avec une valeur prédictive positive de 91%, valeur prédictive négative de 100% et concordance avec l’histologie définitive de 93% (OP 036, Caillolet al).

L’endomicroscopieconfocale était également utilisée dans la caractérisation des kystes pancréatiques avec la découverte d’un signe : le réseau vasculaire superficiel, dont la présence avait une excellente spécificité et valeur prédictive positive pour le diagnostic de cystadénome séreux pancréatique avec une excellente variabilité intra et inter-observateur (OP 035, Napoléon et al).

Son utilisation était également rapportée dans les MICI. Un nouveau score était créé : IBD-Mucosal Healing Score basé sur le nombre de cryptes et leur distorsion architecturale. Ce score était parfaitement corrélé aux scores de réponse bio-clinique et permettait de vérifier la cicatrisation muqueuse in vivo (OP 167, Hundorfeanet al).

Hypertension portale

Une étude prospective pilote avait pour objectif d’évaluer l’efficacité d’une poudre hémostatique (Hemospray^TM) dans le saignement actif par rupture de varices oesophagiennes ou gastriques. Neuf patients avec saignement actif sur rupture de varices étaient inclus. Le saignement a été stoppé dans tous les cas par l’application de poudre hémostatique durant l’endoscopie. On n’observait pas de récidive hémorragique à 24 heures et pas de mortalité à 15 jours (OP 057, Ibrahim et al). Néanmoins, des études randomisées contrôlées seraient nécessaires pour évaluer correctement l’efficacité et la sécurité de cette technique. Son intérêt dans l’hypertension portale résiderait dans l’arrêt d’un saignement réfractaire aux techniques habituelles dans l’attente de la mise en place d’un TIPS.

La même équipe a obtenu des résultats identiques lors de la prise en charge de rupture de varice duodénale chez 2 patients. L’application de poudre hémostatique a permis de stopper le saignement actif puis une deuxième endoscopie a été effectuée dans les 24heures pour compléter le geste hémostatique selon les recommendations habituelles (OP 307, Ibrahim et al).

Bibliographie

1. Dumonceau JM, Andriulli A, Deviere J, Mariani A, Rigaux J, Baron TH, Testoni PA. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis. Endoscopy 2010;42:503-15.

2. Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, Dominguez-Munoz JE, Poley JW, Arvanitaki M, Costamagna G, Costea F, Deviere J, Eisendrath P, Lakhtakia S, Reddy N, Fockens P, Ponchon T, Bruno M. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2012;44:784-800.

3. de Leusse A, Vahedi K, Edery J, Tiah D, Fery-Lemonnier E, Cellier C, Bouhnik Y, Jian R. Capsule endoscopy or push enteroscopy for first-line exploration of obscure gastrointestinal bleeding? Gastroenterology 2007;132:855-62; quiz 1164-5.

4. Manta R, Frazzoni M, Conigliaro R, Maccio L, Melotti G, Dabizzi E, Bertani H, Manno M, Castellani D, Villanacci V, Bassotti G. SpyGlass single-operator peroral cholangioscopy in the evaluation of indeterminate biliary lesions: a single-center, prospective, cohort study. Surg Endosc 2013;27:1569-72.

5. Wallace M, Lauwers GY, Chen Y, Dekker E, Fockens P, Sharma P, Meining A. Miami classification for probe-based confocal laser endomicroscopy. Endoscopy 2011;43:882-91.

Pierre Berlioux, Service d’Hépatogastroenterologie,
Hôpital Purpan Place du Docteur Baylac

TSA 40031 31059 Toulouse cedex 9