Brèves de congrès

Faut-il faire une échoendoscopie bilio-pancréatique précoce dans la pancréatite aiguë idiopathique ?

Sujet

L’étiologie des pancréatites aigües (PA) reste indéterminée dans environ 30% des cas. Cette étude propose de déterminer l’impact d’une échoendoscopie bilio-pancréatique (EEBP) précoce lorsque le diagnostic étiologique reste à établir.

Méthode

184 patients admis pour PA idiopathique ont été inclus de manière consécutive dans cette étude monocentrique sur une durée de 6 ans. Une EEHBP a été réalisée dans les 24h de l’admission à l’aide d’un échoendoscope linéaire.

Résultat

L’EEBP permet de poser un diagnostic étiologique chez 110 patients parmi 158 (26 patients exclus). Les causes les plus fréquentes étaient lithiasique chez 60 patients, liée à une pancréatite chronique chez 25 patients, tumorale chez 11 patients, secondaire à une ascaridiase biliaire chez 9 malades et de cause indéterminée chez 48 patients. Le sludge observé de manière précoce était imputé à une étiologie biliaire, l’examen étant trop précoce pour provenir d’autres causes.

Conclusion

Cette étude suggère qu’une EEBP précoce serait utile pour préciser l’étiologie chez près de 60% des PA initialement étiquetées idiopathiques ce qui entraine des conséquences thérapeutiques importantes. L’étiologie la plus fréquente est biliaire. Il était détecté 6% de tumeurs évitant ainsi un retard diagnostic préjudiciable. Cette étude plaide pour un changement de la stratégie diagnostique dans cette situation.

Benosman Hedi (Paris)
Huppertz Jérôme (Strasbourg)

La radiofréquence oesophagienne, résultats d’une étude multicentrique dans « la vraie vie »

Sujet

La radiofréquence (RF) combinée à la résection endoscopique des lésions visibles est un traitement possible des dysplasies de haut voire de bas grade (DHG et DBG) et de certains adénocarcinomes sur endobrachyoesophage (EBO). Le but de cette étude était d’évaluer les résultats de la RF dans une étude multicentrique « de la vraie vie ».

Méthode

Il s’agit d’une étude multicentrique prospective belge réalisée entre Février 2008 et Août 2015.
Le critère de jugement principal était la rémission endoscopique complète (RC) de la dysplasie et de la métaplasie intestinale (MI). Les critères de jugement secondaires étaient la survenue de complication.
Avant la RF, les lésions individualisables étaient retirées par mucosectomie, puis la RF était réalisée en une ou plusieurs séances.

Résultat

279 patients ont été inclus avec 538 RF réalisées, dont 60% avaient une mucosectomie avant RF. Avant traitement, 89% des patients sont référés pour DHG/cancer. La longueur médiane de l’EBO était C2M5.
Initialement une RC est obtenue pour la MI et la dysplasie dans 89 et 94% des cas respectivement. Après un suivi médian de 23mois, il existe une récidive de MI chez 44% des patients et une récidive de dysplasie chez 13% (dont 71% avec DHG ou cancer). Une sténose est survenue chez 7% des patients.

Conclusion

La radiofréquence oesophagienne associée à la résection endoscopique est un traitement présentant une efficacité à 2 ans de 87% sur la dysplasie de haut grade et le cancer superficiel. L’EBO récidive dans près de 1 cas sur 2 à 2 ans.
Il ne semble pas raisonnable de ne pas suivre les patients après traitement par radiofréquence. Mais le taux de sténose étant beaucoup moins important que pour la résection endoscopique complète d’EBO, il semble raisonnable de proposer la RF pour les EBO étendus.

Diane Lorenzo, Paris

Résection endoscopique complète de l’endobrachyoesophage court associé à une dysplasie de haut grade ou un cancer. Résultats à long terme

Sujet

La résection endoscopique complète de l’oesophage de Barrett (RECOB) associé à une lésion (type cancer ou dysplasie de haut grade [DHG]) est une technique efficace dans 98% des cas à court terme. Cette étude avait pour but le suivi à long terme des patients ayant eu une résection complète d’un OB associée à un cancer ou une DBG.

Méthode

Tous les patients traités avec RECOB dans deux centres néerlandais, entre 2001 et 2014, pour des endobrachyoesophage (EBO) de moins de 5 cm avec DHG et/ou cancer (sans signes d’invasion) ont été inclus. La résection était faite par mucosectomie piece meal. Les patients ont été suivis à long terme par endoscopie, mais le rythme n’est pas précisé. Le critère de jugement principal était la récidive d’une DHG ou d’un cancer et la récidive d’un EBO endoscopique.

Résultat

Ont été inclus 73 patients d’âge moyen 66 ans, 50 présentait une DHG et 23 un cancer. La longueur médiane de l’EBO était C2M3. Après un suivi médian de 73mois et un nombre médian de 6 endoscopies, 13 (17%) patients ont présenté une récidive d’EBO dont 1 a eu un cancer (129 mois après résection initiale) et 12 une récidive d’EBO (médiane de récidive : 22 mois, deux patients ont eu une dysplasie de bas grade). En tout, 9 patients ont eu un deuxième traitement de l’EBO (dont 1 une chirurgie).

Conclusion

Cette étude montre l’efficacité à long terme de la résection endoscopique complète des oesophages de Barrett ≤ 5cm associé à une DHG ou à un cancer, avec une récidive de ces complications à 6 ans de 1%.
Les auteurs conseillent néanmoins de préférer la RECOB en cas d’EBO court au vue du risque de sténose (qui n’est pas connu à long terme dans leur étude).
Il faut néanmoins suivre les patients, puisque 12% ont nécessité un nouveau traitement de l’EBO ou de ses complications dans le suivi.

OP220 – LONG-TERM FOLLOW-UP RESULTS OF STEPWISE RADICAL ENDOSCOPIC RESECTION FOR BARRETT’S ESOPHAGUS WITH EARLY NEOPLASIA.

Diane Lorenzo, Paris

La réponse virologique soutenue (RVS) après traitement antiviral C sans interféron diminue l’hypertension portale (HTP)

Sujet

Il est prouvé que l’HTP augmente le risque de mortalité et de complications chez les cirrhotiques. Plusieurs travaux ont démontré la régression du gradient porto-systémique (GPH) après suspension du facteur vulnérant hépatique, mais les preuves de cette régression dans le VHC restent à prouver de manière formelle.

Méthode

Etude rétrospective incluant 104 patients infectés par VHC, avec une HTP prouvée, ayant eu un suivi par élastométrie et/ou gradient porto-systémique après une RVS grâce à un traitement antiviral sans interféron.

Résultat

Le GPH diminue significativement après une RVS grâce à un traitement antiviral sans interféron (-2.26 mmHg, p<0.001).
La chute du GPH est d’autant plus faible que l’HTP est élevée avant traitement.
On observait une diminution plus faible du GPH chez les patient cirrhotiques Child B par rapport aux Child A (HR:0.103; 95%CI:0.02-0.514; P=0.006).
Uns élastométrie après RVS inférieur à 12.4 kPa et supérieur à 25.3 kPa était respectivement prédictive de GPH inférieur ou supérieur à 10mmHg

Conclusion

Même si cette étude se base sur la simple élastométrie pour estimer le GPH, les résultats sont concordants avec les attentes de l’effet des nouveaux traitements antiviraux C sans interférons sur l’HTP.

Hedi BENOSMAN (Paris)

Résultats à long terme de l’anastomose iléo-rectale dans la RCH : une cohorte GETAID

Sujet

Environ 30% des patients atteints de RCH nécessiteront une chirurgie dans l’histoire de leur maladie. L’anastomose iléo-anale (AIA) avec poche rectale reste le traitement de référence mais l’anastomose iléo-rectale (AIR) peut être proposée chez certains patients sous réserve d’un suivi endoscopique régulier.
L’objectif de ce travail était d’étudier les résultats à long terme de l’AIR dans la RCH.

Méthode

Dans cette étude de cohorte multicentrique (13 centres du GETAID), 343 patients atteints de RCH ayant bénéficié d’une AIR entre 1960 et 2014 ont été inclus avec un suivi médian de 10,6 ans. L’échec d’AIR été défini par la survenue d’un cancer ou la nécessité d’une proctectomie complémentaire.

Résultat

Le taux d’échec d’AIR était 27% et 40% à 10 ans et 20 ans respectivement. La durée médiane de survie sans échec était de 26,8 ans. Deux tiers des proctectomies secondaires étaient pour récidive de RCH et 20% pour néoplasie. L’incidence de néoplasie était de 7% à 10 ans et 14% à 20 ans.
Le traitement par immunothérapie et TNF avant l’AIR était significativement associé à l’échec de l’AIR (HR=2.9). Au contraire, l’AIR pour colite aigue grave était un facteur favorable (HR=0.6).

Conclusion

La meilleure indication d’AIR semble être pour les patients présentant une colite aigue grave n’ayant jamais bénéficié d’un traitement par immunosuppresseur. Le taux de néoplasie observé confirme l’intérêt d’une surveillance du rectum restant.

Trilling Bertrand, Grenoble

Une coloscopie normale (bien conduite) suite à un test immunologique positif ne constitue pas un facteur d’inquiétude

Sujet

Un test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles (FIT) positif est prédictif d’un risque accru de néoplasie colorectale et/ou d’une lésion non-néoplasique. Environ 60% des patients avec FIT positif ont une coloscopie négative, c.a.d. sans néoplasie (FIT+ Colo-) mais d’autres lésions peuvent aussi être observées (diverticules,..). Le but de cette étude était d’identifier de possibles causes d’un FIT positif avec coloscopie négative et de décrire le taux de CRC après TI+ Colo-.

Méthode

Les sujtes invités à la première vague dépistage de Barcelone (2010- 2012) avec FIT+ Colo- ont été inclus rétrospectivement. Tout évènement gastroentérolgique EG (consultation et/ou examen) a été collecté à l’aide d’une base de données nationale ainsi que tout CRC invasif pendant un suivi médian de 50,6 mois. La causalité pour un FIT positif a été définie comme certaine (lésion lors de la colo), probable (≤6 mois après colo), possible (6-12 mois après colo) et peu probable (>12 mois après colo).

Résultat

Sur 2659 patients FIT+, 811 (30,5%; age 59.1 ± 0.4) étaient Colo-. Dans 12,6% une étiologie non-néoplasique était identifiée. Sur les 709 patients restants, 32 (4,5%) avaient un évènement gastroentérologique ultérieur probable (2), possible (4) et peu probable (26). L’âge, le sexe, le dosage immunologique d’Hb, les comorbidités et le traitement anticoagulant/AAG n’étaient pas associés avec une prévalence d’EG. 3 patients ont présenté un CCR stade III 11-28 mois après la coloscopie.

Conclusion

La majorité (83%) des patients FIT+ Colo- n’ont pas de lésion pouvant expliquer ce résultat. De ces patients 96% ne présentent pas d’éventements gastroentérologiques ultérieurs. Le taux de CCR dans les suites d’un FIT positif avec coloscopie négative est bas (0,36%).

Huppertz Jérôme (Strasbourg)

Exérèse ou préservation du mesorectum lors de la proctectomie chez les patients atteints de MICI

Sujet

Les suites post opératoires de la proctectomie dans le contexte d’une MICI sont fréquemment compliquées d’abcès pelvien ou de fistules. La préservation du mesorectum avec une dissection au contact du rectum (DCR) permettrait de limiter cette morbidité en cas de pathologie bénigne par rapport l’exérèse totale du mesorectum (TEM) en réduisant l’espace mort. L’objectif de ce travail était d’étudier la cicatrisation périnéale entre les patients atteints de MC ou de RCH.

Méthode

Les patients atteints de MICI bénéficiant d’un coloproctectomie ou d’une proctectomie étaient inclus dans cette étude (2005-2015). Les critères de jugement étaient le taux de complications postopératoire périnéales et le taux de cicatrisation. Les cellules du mesorectum étaient analysés puisqu’il semblerait que les tissus adipeux dans la MC sont associés à la pathologie par des macrophages dont le potentiel de cicatrisation est altéré. Ceux-ci seraient différentes entre la MC et la RCH.

Résultat

L’étude a inclus 49 patients (17 RCH/42MC). Dans la RCH, le taux de complications périnéales et le taux de cicatrisation à 6 mois étaient significativement favorables (vs MC) et il n’y avait pas de différence selon la technique de dissection utilisée. Dans la MC, le taux de complications périnéales et cicatrisation à 1 mois étaient significativement moins favorables en cas de DCR. Le profil macrophagique dans le mesorectum était pro inflammatoire.

Conclusion

Les auteurs concluent que dans la MC, la TME devrait être systématique en cas de proctectomie malgré la bénignité de la malade puisque l’atteinte inflammatoire du mesorectum pourrait rendre la cicatrisation moins favorable.

Trilling Bertrand, Grenoble

Traitement endoscopique de la gastroparésie, rêve ou réalité ?

Sujet

La gastroparésie est une maladie fréquente (4% de la population) qui altère la qualité de vie. Peu de traitements efficaces sont disponibles. La pylorotomie vise à diminuer l’obstacle pylorique et à améliorer la vidange gastrique de ces patients. Cette étude est la plus grosse série unicentrique de POEM (per oral endoscopic myotomy) gastrique (POEMg). Son but est d’évaluer les résultats de cette nouvelle technique.

Méthode

Il s’agit d’une série de patients ayant une gastroparésie sévère réfractaire au traitement médical. Les patients ont été inclus sur les données d’une scintigraphie gastrique et d’un score clinique de gastroparésie (GCSI).
Le POEMg comporte les étapes suivantes réalisées avec un triangle knife: incision muqueuse à 5cm du pylore, création d’un tunnel jusqu’à l’arc pylorique, pylorotomie sur 3cm, fermeture muqueuse. Le critère de jugement principal était l’amélioration du score GCSI à 3 mois.

Résultat

L’étude comporte 25 patients ayant une gastroparésie d’étiologie : idiopathique (64%), diabétique (24%) et post opératoire (12%). La durée moyenne de procédure était 48 min. La faisabilité était de 100% avec un aspect reproductible de l’arche pylorique avant myotomie. Une efficacité clinique était présente chez 76% des patients avec une amélioration du G-CSI (p<0.001). Elle était meilleure pour la gastroparésie idiopathique (92%). Il y a eu 2 complications (1 abcès, 1 hémoragie)

Conclusion

Le POEM gastrique semble être un traitement efficace de la gastroparésie sans complications majeures, notamment chez les patients non diabétiques. Une étude de plus grande ampleur et un suivi à long terme des patients permettront de mieux positionner cette technique très prometteuse parmi les options thérapeutiques.

Diane Lorenzo, Paris

Est-il préférable de reprendre précocement les anticoagulants et antiagrégants après une hémorragie digestive ?

Sujet

Il est toujours difficile de statuer sur la poursuite ou l’arrêt des d’anticoagulants (AC) ou des antiagrégants (AA) en cas d’hémorragie digestive, du fait de l’impacte sur la récidive hémorragique, du risque vasculaire et du décès. Le rapport bénéfice/risque de la poursuite de ces traitements n’est pas clairement établi.

Méthode

Cette étude rétrospective multicentrique observationnelle sur 5 ans a évalué le taux de récidive hémorragique, d’évènement vasculaire et de décès chez des patients traités par AC et d’AA ayant développé une hémorragie digestive sévère, ainsi que l’impacte de la stratégie thérapeutique après l’hémorragie.

Résultat

Parmi les 774 patients inclus, on note 40% d’effets secondaires liés aux AC/AA avec une mortalité de 26%. La reprise des traitements après un évènement hémorragique était associée à un plus haut risque de récidive hémorragique (3.5 vs 24%, p<0.001) mais un risque plus faible de décès (43.7% vs 19.9% p<0.001). La reprise précoce des traitements (moins de 7 jours) diminue le risque vasculaire (p=0.02) sans différence sur le risque hémorragique par rapport à la reprise tardive.

Conclusion

Cette étude semble suggérer qu’il est préférable de reprendre précocement les AA/AC dès de la première semaine suivant une hémorragie digestive, du fait d’une mortalité moindre, mais au prix de sur-risque hémorragique.
« Il vaut mieux arrêter une hémorragie que de mourir d’ischémie »

Hedi BENOSMAN (Paris)

Résultats cliniques ≥ 2 ans après myotomie endoscopique perorale (POEM) : une étude rétrospective multi-centrique encourageante

Sujet

La myotomie endoscopique perorale cherche à pallier les symptômes de l’achalasie en réduisant la pression du sphincter inférieur de l’œsophage (SIE). Les données actuelles montrent une réponse à court terme élevée (82-100%). En revanche, les données de long terme sont limitées.

Méthode

Cette étude vise à décrire les réponses au long terme avec un suivi d’au moins 2 ans et les facteurs associés avec un échec clinique tardif. Une revue rétrospective multi-centrique dans 10 centres tertiaires (3 US, 4 Europe, 3 Asie) a été entreprise. Une réponse clinique était définie par une réduction du score d’ Eckardt de ≤3.

Résultat

179 patients ont été inclus, avec 100% de succès technique et un suivi médian de 30 mois. Le succès clinique était de 91% (161/179) à ≥ 24 mois. Les non-répondeurs étaient plus jeunes (44 ± 8 versus 49 ± 16 ans, p 0.03) et avaient un ATCD de dilatation pneumatique (DP) (11 (61%) versus 54 (33%), p 0.03). En analyse multivariée, un ATCD de DP est un facteur indépendant d’échec thérapeutique. Un reflux symptomatique est retrouvé dans 24%, une œsophagite asymptomatique dans 15% des cas.

Conclusion

Le POEM est une technique sûre avec un excellent succès clinique au long cours. Moins de 10% des patients avec une réponse à 6 mois avaient une récidive de symptômes à 2 ans. Un ATCD de dilatation pneumatique est associée à un échec thérapeutique. Le reflux symptomatique survient dans un quart des cas et l’œsophagite asymptomatique dans 15%.

Huppertz Jérôme (Strasbourg).

Le Pace Maker gastrique est-il efficace dans la prise en charge des vomissements chroniques ?

Sujet

Les vomissements réfractaires restent aujourd’hui un challenge thérapeutique, avec peu de traitement efficace. Des données encourageantes ont été publiées sur le pace maker gastrique (PMg) mais d’autres études sont contradictoires. Un large essai contrôlé multicentrique randomisé en double aveugle chez les patients présentant des vomissements réfractaires associés ou non à la gastroparésie a été réalisé pour confirmer ou non l’efficacité de PMg.

Méthode

Tout patient avec des vomissements chroniques (> 12 mois) réfractaires, idiopathique ou associée à un diabète ou post-chirurgie, était éligible. Après une période de sélection de 4 mois pour évaluer les symptômes, les patients ont été implantés avec un PMg (ENTERRA). L’étude était réalisée en double aveugle et en cross over, le PM étant en phase OFF puis ON pour la moitié des patients; et en phase ON puis OFF pour l’autre moitié. Le critère principal était la fréquence des vomissements.

Résultat

Dans 19 centres, 172 patients (femmes: 66%), 45 +/- 12 ans, ont été inclus. Le score de vomissements était significativement meilleur au cours de la phase «ON» que de la phase « OFF » (p <0,001). Le bénéfice symptomatique a été observée chez les patients diabétiques et non diabétiques; et était plus important en cas de gastroparésie (p <0,009). Ces résultats n'ont pas été associés à une amélioration de la qualité de vie.

Conclusion

Le PMg réduit significativement la fréquence des vomissements réfractaires au traitement médical à la fois chez les patients diabétiques et non diabétiques, sans améliorer la qualité de vie.
Il s’agit d’une nouvelle option thérapeutique pour ces patients dont la place exacte reste à définir.

Lorenzo Diane, Paris

Prédiction de la probabilité de succès d’une résection sous muqueuse gastrique endoscopique (RSD) à l’aide d’un modèle Bayésien

Sujet

En cas de cancer superficiel de l’estomac superficiel, prédire la probabilité de résection complète par approche endoscopique permet de définir au mieux l’approche thérapeutique (résection endoscopique curative d’emblée ou résection chirurgicale. Celle-ci est décidé en fonction de facteurs dont il est difficile d’évaluer la synergie de ces facteurs. L’objectif de ce travail était de développer un outil d’aide au clinicien permettant de prédire le taux de réussite d’une résection endoscopique .

Méthode

A partir de 254 RSD, les facteurs de risque statistiquement associés à la qualité de résection (critères japonais) et au saignement post RSD ont été déterminés en analyse uni variée à partir des antécédents des patients (ASA, sexe, anticoagulants,..) et les paramètres de la tumeur ( localisation, taille, morphologie,…). L’utilisation d’inférences Bayésiennes (modèle de probabilité hiérarchique) a permis de créer un outil de prédiction de qualité de résection.

Résultat

Dans l’expérience des investigateurs, la résection etait complète dans 85% des cas. A partir de l’analyse uni variée, l’âge >63ans, le sexe masculin, le score ASA, le type histologique, la morphologie plane ou polypoïde de la tumeur et la taille > 2cm étaient significativement associés à une résection incomplète.

Conclusion

Ce travail a l’intérêt de présenter un nouvel outil permettant d’aider l’endoscopiste à identifier les cas pour lesquels une RSD ne semble pas indiqué. On peut seulement regretter que les auteurs ne semblent pas avoir encore évalué ce nouvel outil.

Trilling Bertrand Grenoble

Faut-il utiliser une sonde doppler endoscopique pour le traitement des ulcères à fort risque de récidive hémorragique ?

Sujet

La classification de Forrest guide la prise en charge endoscopique des ulcères. Le risque de récidive après un traitement endoscopique « classique » d’une lésion ayant un fort risque de nouveau saignement (Forrest Ia, Ib, IIa, Dieulafoy) est encore d’environ 20%. Le but de cette étude était d’évaluer la valeur ajoutée de l’utilisation d’une sonde endoscopique de doppler (SED) sur la diminution des récidives hémorragiques.

Méthode

La SED se place au contact de la lésion à traiter et permet de détecter le flux sanguin sous muqueux. Ainsi elle permet de guider la pose des clips (on les pose pour que disparaisse le signal doppler).
Cette étude randomisée bicentrique américaine compare la prise en charge classique (clips et/ou coagulation et/ou injection de sérum adrénaliné) avec la prise en charge guidée par la SED.
Le critère de jugement principal était la récidive hémorragique à J30, récidive définie par la perte de deux

Résultat

148 patients ont été inclus, 76 dans le groupe « classique » et 72 dans le groupe « DEP ». L’utilisation de la SED a été faisable dans 100% des cas.
Il y a une récidive hémorragique à J30 chez 26% des patients dans le groupe standard vs 11% dans le groupe SED (p= 0.02).
Quatre patients ont été opérés, tous dans le groupe prise en charge « classique » (p<0.05). Une perforation d’ulcère est survenue dans le groupe prise en charge "classique".
Pas de données sur la mortalité à 30jours.

Conclusion

Pour les ulcères hémorragiques présentant un risque élevé de resaignement, il faut envisager un traitement guidé par DEP. Néanmoins ces résultats méritent d’être confirmés par d’autres études par d’autres équipes.

Lorenzo Diane, Paris

Une nouvelle mesure préventive de la pancréatite post Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) : L’hyperhydratation par Ringer lactate ?

Sujet

La pancréatite aigüe (PA) est la plus fréquente et la plus grave des complications après une CPRE. Sa fréquence varie entre 1.6 et 15.7%. L’hyperhydratation par Ringer lactate (RL) a montré un effet protecteur sur la PA post CPRE d’après des études de faible effectif.

Méthode

L’étude prospective contrôlée randomisée en double aveugle, incluait toutes les CPRE consécutives dans un centre. L’objectif primaire était l’incidence de la PA post-CPRE à 24h. Les objectifs secondaires étaient la sévérité de la PA, la VPN de l’amylase et lipase 4h après la CPRE.
Les patients étaient randomisés dans un bras hyperhydratation ou dans un bras hydratation standard. La lipase et l’amylase étaient prélevées à 4h et 24h

Résultat

Parmi les 75 procédures, il y avait une tendance à un taux plus faible de PA post CPRE dans le groupe hyperhydratation par rapport au groupe hydratation standard (5.3% Vs 13.5%, p=0.204). Les PA semblaient moins sévères dans le groupe hyperhydratation. Seul l’injection du Wirsung était associé à une PA dans cette étude (28% Vs 7.1%, p=0.016). Un taux de l’amylase <2N et de lipase <3N à 4h avait une VPN de PA de 100%. Il n’a pas été rapporté de complication de l’hyperhydratation.

Conclusion

Cette étude suggère que l’hyperhydratation par RL réduirait le taux de PA post CPRE ainsi que la sévérité même si la différence n’est pas significative, probablement par manque de puissance selon l’auteur. Par ailleurs le dosage de l’amylase et de la lipase à 4h confirme leur bonne VPN de PA.
Cette étude, à la méthodologie robuste, offre une piste pour ajouter l’hyperhydratation aux mesures préventives de la PA post CPRE

Hedi BENOSMAN (Paris)
Jérôme HUPPERTZ (Strasbourg)

Comparaison du traitement endoscopique et d’une approche combinée radiologique/chirurgicale dans la surinfection de nécrose pancréatique

Sujet

La surinfection de nécrose est une complication potentiellement mortelle de la pancréatite aiguë et nécessite un traitement interventionnel. L’approche combinée radiologique et chirurgicale est un traitement de référence en remplacement de la nécrosectomie ouverte. Le traitement endoscopique est une technique prometteuse. Un essai randomisé, multicentrique (essai TENSION) a été entrepris pour comparer les deux approches.

Méthode

Les patients avec surinfection de nécrose ont été randomisés dans les groupes radiologique/chirurgical (drainage percutané +/- débridement rétropéritonéal vidéo-assisté) ou endoscopique (drainage +/- nécrosectomie endoscopiques). L’objectif primaire était la complication majeure ou le décès pendant un suivi de 6 mois. Les objectifs secondaires étaient la fistule pancréatique, la durée d’hospitalisation (DMS) ou les coûts.

Résultat

98 patients de 19 centres néerlandais ont été intégrés dans l’étude. L’objectif primaire a été atteint dans 10/51 patients du groupe endoscopique (20%) et 13/49 patients du groupe radiologique/chirurgical (p=0,35). Il n’y avait pas de différence concernant les sous-groupes de l’objectif primaire. L’incidence de fistule pancréatique (5% versus 32%; p=0.001) et la DMS (médian 36 jours versus 69 jours ; p=0,03) étaient réduits et le coût moyen diminué de 19% dans le groupe endoscopique.

Conclusion

L’essai TENSION ne montre pas de supériorité de l’approche endoscopique dans le traitement de la surinfection de nécrose pancréatique concernant la morbité grave ou la mortalité. Néanmoins le traitement endoscopique réduit le taux de fistule pancréatique, la durée d’hospitalisation et les coûts.

Huppertz Jérôme, Strasbourg et Benosman Hédi, Paris

Le dosage intra-biliaire de Calprotectine aiderait au dépistage de lésions précancéreuses dans la Cholangite sclérosante primitive (CSP)

Sujet

La CSP expose l’épithélium biliaire à une inflammation chronique et à une prolifération cellulaire accrue, ce qui augmente le risque de cholangio-carcinome (CCK) chez les patients CSP. Le CCK est la principale cause de mortalité chez ces patients, d’autant plus qu’il est une contre-indiaction à la transplantation hépatique (TH) et qu’il est très difficile à diagnostiquer et à surveiller. Cette étude propose de détecter des signes précoces de dysplasie biliaire afin d’indiquer une TH précoce.

Méthode

L’objectif primaire était d’évaluer l’inflammation biliaire comme facteur de risque de dysplasie et de CCK chez des patients souffrant de CSP.
210 patients avec une CSP prouvée ont été inclus pour une CPRE de surveillance. Après cathétérisme biliaire, on recueillait et analysait la Calprotectine biliaire et le rapport de neutrophiles / cellules épithéliales. Le bilan hépatique était prélevé pendant la CPRE.

Résultat

La présence de dysplasie ou de CCK était associée à un taux plus élevé de Calprotectine biliaire.
Le risque de dysplasie était associé à la sévérité de la maladie biliaire ainsi qu’à l’inflammation biliaire (évaluée par le score de neutrophiles intra-biliaire, à la Calprotectine biliaire et à un CA 19-9 élevé).

Conclusion

La calprotectine biliaire semble utile pour détecter les lésions dysplasiques. L’inflammation biliaire était corrélée aux neutrophiles à la cytologie ainsi qu’à la calprotectine biliaire et au CA19-9.
Ce travail fournit une nouvelle approche de surveillance de lésion pré-cancéreuse dans la CSP utilisant des variables intra-biliaire faciles à prélever lors de CPRE de surveillance et qui permettrait d’identifier les patients à haut risque, éligibles à la TH avant l’apparition de lésions invasives

Hedi BENOSMAN, (Paris)

La destruction thermique des marges de résection de mucosectomie prévient les récidives d’adénome

Sujet

La mucosectomie endoscopique (EMR) de lésions planes coliques >20mm peut se compliquer de récidives d’adénomes dans 15-30% des cas lors de la première coloscopie de contrôle (CC1). Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité de la destruction thermique des marges de la mucosectomie pour réduire le taux de récidive.

Méthode

De juin 2012 à janvier 2015, l’étude randomisée prospective multi-centrique avait comme objectif primaire la récidive endoscopique et histologique lors de la CC1. Au terme de l’EMR complète les patients étaient randomisés en deux groupes (destruction thermique à l’aide du bout de l’anse versus aucun autre traitement). La CC1 a été réalisé à M5-6 avec photos et biopsies de la cicatrice.

Résultat

359 lésions >20mm ont été traités dans 4 centres. 267 patients ont réalisé la CC1. Les récidives endoscopiques et histologiques étaient significativement réduites dans le groupe actif (8/138 (5.8%) versus 26/129 (20.2%). Il n’y avait pas de différence significative en termes de complications.

Conclusion

La destruction thermique des marges de mucosectomie à l’aide du bout de l’anse diathermique est une technique simple et réduit d’approximativement 4 fois le risque de récidive après mucosectomie d’une lésion plane colique >20mm.

Huppertz Jérôme, Strasbourg

Réactions immuno-allergiques au biosimilaire de l’infliximab (CP-P13)

Sujet

Les traitements anti-TNF sont à l’origine de réactions immuno-allergiques (12-20% ACCENT 1 et 2). Le CT-P13 (Inflectra, Remsina) est un biosimilaire de l’infliximab. Il y a peu de données sur ses éventuels effets secondaires précoces.

Méthode

Il s’agit d’une étude prospective, observationnelle, multicentrique ayant inclut des patients porteurs d’une Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin (MICI) en Hongrie et en République Tchèque. Le dosage des taux sériques ainsi que des anticorps anti-CP-P13 étaient réalisés à l’inclusion et avant chaque perfusion. Une période de wash out de l’infliximab de 12 mois était réalisée. L’objectif principal de l’étude était d’identifier la fréquence des réactions immuno-allergiques (RI).

Résultat

384 patients ont été inclus. 7,3% des patients ont présenté des RI au CP-P13. Les symptômes les plus fréquents étaient : le flush, la dyspnée et la douleur thoracique.
L’utilisation préalable d’anti-TNF (p< 0,001) et la présence d’anticorps anti-CP-P13 (p< 0,001) étaient des facteurs prédictifs de survenue des RI.

Conclusion

7% des malades avec MICI ont une réaction immuno-allergique avec l’anti CP-P13. L’utilisation préalable d’anti-TNF et la présence d’anticorps anti-CP-P13 étaient des facteurs prédictifs de leur survenue dans cette étude.

Rabilloud Marie-Laure (VANNES)

Le Filgotinib : un traitement oral dans la Maladie de Crohn

Sujet

Le Filgotinib (FIL) est un inhibiteur spécifique de la Janus kinase de type 1 (JAK 1) de forme orale. Son efficacité dans d’autres maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde a été démontrée. Qu’en est-il pour la Maladie de Crohn (MC)?

Méthode

Il s’agit d’une étude multicentrique de phase II contrôlée contre placebo. Les patients atteints de MC modérée à sévère étaient tirés au sort selon un schéma 3 :1 et recevaient 200mg de FI ou le placebo (PBO) pendant 10 semaines. L’objectif principal était une rémission clinique (CDAI< 150) à S10. Les objectifs secondaires étaient le score PRO2, la qualité de vie (IBDQ), la réponse biologique (CRP normalisée), endoscopique (diminution du SES-CD d’au moins 50%) et histologique.

Résultat

La rémission clinique était obtenue chez 47% des patients sous FIL versus 23% dans le groupe PBO (p= 0,007) à S10. Il y avait une amélioration significative du score PRO2 (p= 0,03), de la qualité de vie (IBDQ, p= 0,005) et du score histopathologique (p= 0,04) avec le FIL versus PBO à S10.En revanche, il n’y avait pas de différence significative de réponse biologique et endoscopique.

Conclusion

Dans cette étude, l’inhibition de JAK1 avec le Fligotinib par voie orale permettait une rémission clinique à S10 pour la moitié des patients porteurs d’une MC modérée à sévère.

Rabilloud Marie-Laure (VANNES)

Intérêt du monitoring des taux résiduels de Vedolizumab

Sujet

Le Vedolizumab (VDZ) est efficace chez les patients porteurs de maladie de Crohn (MC) et de Rectocolite hémorragique (RCH) modérée à sévère. Le monitoring des taux résiduels de Vedolizumab est-il associé à la réponse clinique, biologique et endoscopique ?

Méthode

Etude de centre tertiaire, prospective incluant 75 patients (49 MC et 26 UC). Les taux résiduels de VDZ (TR) étaient effectués par un test ELISA « maison » à S2, S6, S10, S14 et S22. La réponse clinique a été corrélée aux concentrations de VDZ. La réponse biologique est définie par une décroissance de la CRP> ou = à 50%. La rémission endoscopique était évaluée par une rectosigmoïdoscopie à S10- S14 dans la RCH (score de Mayo<1) et par iléocoloscopie à à S22-SS6 dans la MC (absence d’ulcération).

Résultat

Il y avait une grande variabilité interindividuelle des TR de VDZ (S10 (23.6 ug/ml [12.0 -37.7]).
Il y avait une corrélation significative entre les TR de VDZ et la rémission clinique mais uniquement chez les patients atteints de RCH (p= 0,02).
La rémission endoscopique chez les patients RCH était significativement associée à des TR de VDZ plus élevé à S6 (p= 0,02).
Pour les patients porteurs d’une MC, seule la réponse biologique chez les patients répondeurs à S6 était corrélée à des TR de VDZ

Conclusion

Cette étude montre qu’il y a une corrélation entre les TR et la réponse clinique, biologique et endoscopique dans la RCH. Dans la MC, seule la rémission biologique est corrélée aux TR.
Cette communication et la suivante (B Ungar, Tel Aviv) montrent que la corrélation entre les TR de VDZ et la réponse est moins nette qu’avec les anti TNF.

Rabilloud Marie-Laure (VANNES)

Résection iléocæcale laparoscopique versus Infliximab (IFX) dans le traitement de la maladie de Crohn (MC) iléale terminale réfractaire aux immunosuppresseurs. L’essai multicentrique randomisé LIRIC

Sujet

Les anti TNF sont proposés aux patients atteints de MC avec une iléite terminale réfractaire aux immunosuppresseurs. Bien souvent, la chirurgie n’est proposée qu’en dernier recours. Le but de ce travail était de comparer l’IFX à la résection iléocæcale laparoscopique, en termes de qualité de vie, morbidité et coût.

Méthode

Dans cet essai multicentrique (33 centres néerlandais et anglais), les patients atteints de MC iléale terminale non sténosante (Le critère de jugement principal était l’Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) à 1 an.

Résultat

Entre Mai 2008 et Octobre 2015, 143 patients ont été inclus. A un an, la différence moyenne sur l’IBDQ était de 5,8 points en faveur de la chirurgie sans atteindre la significativité (p=0,28). En utilisant un score de qualité de vie général, le SF36 (critère secondaire), la qualité de vie était supérieure dans le bras chirurgie. Le taux de réadmission hospitalière était similaire. Le coût à 1 an était significativement plus faible dans le bras chirurgie.

Conclusion

Cet essai académique répond à une question importante. Ses résultats étaient très attendus. Au vu de ces résultats, la résection iléocæcale ne parait pas inférieure à l’IFX dans le traitement de la maladie de Crohn iléale terminale réfractaire aux immunosuppresseurs. Elle peut être considéré comme une alternative thérapeutique.

Trilling Bertrand, Grenoble

Facteurs prédictifs de non réponse ou de perte de réponse aux anti TNF

Sujet

Une proportion élevée de patients atteints de Maladie de Crohn (MC) et de Rectocolite Hémorragique (RCH) est exposée aux anti TNF (Infliximab IFX ou Adalibumab ADA).
Cependant, l’échec primaire (10-40%) et la perte de réponse (50%) sont fréquents en pratique.
Existe t-il des facteurs prédictifs de non réponse ou de perte de réponse aux anti-TNF?

Méthode

Cohorte multicentrique, rétrospective de patients porteurs d’une MC et d’une RCH sous IFX ou Adalibumab ADA de 2009 à 2013.
Sont considérés en échec/perte de réponse, les patients hospitalisés ou opérés, en poussée ou s’aggravant, nécessitant une augmentation de dose ou l’introduction d’une corticothérapie/immunosuppresseur dans les 4 mois suivant l’initiation du traitement.
L’échec secondaire est défini comme la persistance des symptômes 4 mois après l’introduction du traitement.

Résultat

1195 patients inclus dont 55% de MC et 45% de RCH avec un délai moyen de 4,4 ans pour la MC et de 3,4 ans pour la RCH.
Au total, 22% des patients sont en échec primaire et 71% en échec secondaire dans les 4 mois suivant l’introduction du traitement.
Les facteurs prédictifs de non/ perte de réponse sont ; pour la MC : le nombre d’éxonérations par jour (p= 0,04) et une CRP élevée (p= 0,03), pour la RCH : la présence de rectorragies (p= 0,04) et la sévérité de l’atteinte endoscopique (p= 0,02).

Conclusion

Dans cette cohorte, la majorité des patients sont en réponse sous optimale. Le nombre d’exonérations et une CRP élevée dans la MC ; l’absence de rectorragie et la sévérité de l’atteinte endoscopique dans la RCH sont associés à un risque plus élevé de réponse suboptimale.

Rabilloud Marie-Laure (VANNES)

Prévention de l’infection du liquide d’ascite : l’administration hebdomadaire de ciprofloxacine aussi efficace que l’administration quotidienne de norfloxacine !

Sujet

L’infection spontanée du liquide d’ascite (ILA) est l’une des complications les plus graves de la cirrhose, avec un taux de récidive élevé, estimé à 70% à un an. Selon les recommandations, la prophylaxie consiste en l’administration quotidienne de 400 mg de norfloxacine. Le but de cette étude de non-infériorité est de démontrer que l’administration hebdomadaire de 750 mg de ciprofloxacine, moins coûteuse et plus pratique, est aussi efficace que l’administration quotidienne de norfloxacine.

Méthode

Essai clinique prospectif randomisé incluant 124 patients en 2 groupes (N et C). Critères d’inclusion: ascite pauvre en protides (≤ 15 g/L) ou antécédent d’ILA, et absence d’infection lors de l’inclusion (PNN dans l’ascite < 250/mm3). Les deux groupes étaient comparables et ont été suivis pendant 12 mois, avec comme objectif principal la prévention de l’ILA à 1 an. Objectifs secondaires : survie à 1 an, survenue d’une infection autre que l’ILA ou d’une autre complication de la cirrhose.

Résultat

Objectif principal : aucune différence significative n’a été relevée entre les 2 groupes: 4,8% d’ILA à 1 an dans le groupe N vs 3,2% dans le groupe C (p=0,6). Il en est de même lors de l’analyse en sous-groupe des patients à haut risque (≤ 15 g/L de protides dans l’ascite et Child >9 ou défaillance rénale) : respectivement 8,3% (n=2/24) vs 5,3% (n=1/19) (p=0,2). Objectifs secondaires : absence de différence significative pour chaque objectif pré-cité.

Conclusion

L’administration hebdomadaire de ciprofloxacine peut donc être considérée comme une option aussi efficace que l’administration quotidienne de norfloxacine, que ce soit en prophylaxie primaire ou secondaire, et pourrait être privilégiée en raison de son coût moindre et de son côté pratique.Attention cependant à la compliance chez les patients ayant une cirrhose alcoolique bien différents des patients coréens avec cirrhose virale B!

Julie Bertrand, Marseille

Les statines diminuent-elles le risque d’hémorragie par rupture de varice chez le patient cirrhotique ?

Sujet

La rupture de varices est l’une des principales causes de décès dans la cirrhose, actuellement prévenue par les béta-bloquants et/ou la ligature. Il est admis que les statines diminuent la progression de la fibrose et l’hypertension portale mais pourraient-elle diminuer le risque de rupture de varices chez le cirrhotique ?

Méthode

Etude de cohorte taïwanaise à partir du registre national d’assurance maladie (139.738 patients avec cirrhose virale B entre 1997 et 2009). 2 groupes comparables de 2.222 patients, traités ou non par statine, appariés selon l’âge, le sexe, la présence d’ascite/encéphalopathie hépatique, ont été comparés. Le suivi débute à l’introduction du traitement par statine jusqu’au premier épisode hémorragique par rupture de varice, la sortie du registre ou la fin de l’étude (12/2009).

Résultat

L’hémorragie par rupture de varice est significativement moins fréquente dans le groupe traité par statine: 2,2% vs 13,2% (p<0,001), et ce d’autant plus que les doses sont élevées et la durée du traitement augmente. A noter: un plus grand nombre de patients dans ce groupe est également sous béta-bloquants (16,3% vs 8,2%, p<0,001), et moins de CHC (6,3% vs 14,7%, p<0,001). 25 patients du groupe sans statine ont déjà été ligaturés contre seulement 4 patients du groupe statine (p<0,001).

Conclusion

Un traitement par statine est un facteur protecteur indépendant pour l’hémorragie par rupture de varices chez le patient cirrhotique viral B, et ce d’autant plus que la dose est élevée et le traitement ancien dans cette étude de population en prévention primaire ou secondaire.

Julie Bertrand, Marseille.

L’anatomopathologie pour prédire la mortalité dans la NASH

Sujet

La NASH est devenue la pathologie hépatique la plus fréquente dans le monde, et l’on sait que les patients atteints d’une NASH sévère ont une mortalité augmentée ; cependant, en raison de son caractère hétérogène et de la progression lente de la maladie, l’identification de marqueurs pronostiques précis est difficile et nécessite un suivi prolongé. L’impact du score SAF (Stéatose-Activité-Fibrose) sur la mortalité a été donc étudiée dans une cohorte de patients ayant ce suivi prolongé.

Méthode

Les biopsies hépatiques de 139 patients d’un registre de suivi ayant une NASH prouvée histologiquement ont été relues selon le score SAF puis classées en fonction d’un index combinant activité et fibrose, en NASH légère, modérée ou sévère. La valeur prédictive du score SAF pour la mortalité a été étudiée grâce à un modèle de régression de type Cox, ajusté selon l’âge, l’IMC et la présence d’un diabète. Le suivi médian était de 26,3 ans (1,7-40,8).

Résultat

35 patients ont une maladie légère ou modérée, et 69 une maladie sévère. 70 décès (toute cause confondue) ont été observés, respectivement 11 (31%), 18 (51%) et 41 (59%). Les analyses univariées et multivariées démontrent une élévation significative de la mortalité dans le groupe NASH sévère comparativement aux 2 autres groupes. Cependant, si l’on exclut les patients F3-F4, et que l’on se base seulement sur l’activité de la maladie,la différence entre les groupes n’est plus significative.

Conclusion

Cette étude démontre l’importance de la mesure histologique de la fibrose dans la NASH, notamment à l’aide du score SAF, car il s’agit d’un marqueur pronostique de mortalité globale du patient.

Julie Bertrand, Marseille.

Dépistage du CHC chez le patient cirrhotique VHC traité avec RVS : attention au diabète !

Sujet

Le traitement de l’hépatite C diminue le risque de carcinome hépatocellulaire (CHC) mais ne l’annule pas donc il est actuellement recommandé de continuer la surveillance échographique semestrielle. Le but de cette étude était d’évaluer l’incidence et les facteurs de risques du CHC chez les patients VHC ayant une fibrose sévère (F3) ou une cirrhose (F4), traités avec succès en RVS.

Méthode

399 patients atteints d’un VHC avec fibrose sévère (55%) ou cirrhose (45%) traités avec succès ont été suivis durant une période médiane de 7,8 ans grâce au registre national suédois.

Résultat

Durant le suivi, 17 patients ont développé un CHC, avec une incidence de 0,15/100 personne-années (PA) pour les F3 et 0,95/100PA pour les F4. L’analyse multivariée grâce au modèle de Cox a montré que le diabète était un facteur de risque significatif du CHC chez ces patients, avec un hazard ratio de 6,3. Chez les patients F4 diabétiques, le risque de CHC était plus élevé (3,6/100PA), et ce surtout lors des 3 premières années du suivi : 7/100PA vs 1,5/100PA.

Conclusion

Le diabète est un facteur de risque important de CHC chez les patients cirrhotiques VHC traités avec succès en RVS, et le risque de développer un CHC chez ces patients est surtout important durant les 3 premières années du suivi. Par contre, les patients F3 avec RVS n’ont qu’un faible risque de développer un CHC, donc la question de poursuivre la surveillance chez ces patients peut actuellement se poser et nécessite des études complémentaires.

Julie Bertrand, Marseille.

Une consommation légère à modérée d’alcool pourrait être tolérée chez les patientes coinfectées VIH-VHC

Sujet

Une consommation d’alcool modérée réduit le risque cardio-vasculaire dans la population générale. La consommation éthylique est fréquente chez les patients VHC, et reconnue comme étant un facteur aggravant la fibrose hépatique lorsqu’elle est importante, surtout chez les femmes. Mais ce risque est-il le même lors d’une consommation dite plus raisonnable? Cette étude évalue les effets à long terme de la consommation d’alcool dans une cohorte de femmes coinfectées VIH-VHC.

Méthode

Au cours de consultations semestrielles, la consommation d’alcool fut identifiée comme absente, légère (< 4 unités d’alcool par semaine), modérée (4-7) ou importante (>7). Un suivi médian de 7 ans (3-12) a été effectué, stoppé en cas d’introduction d’un traitement anti-viral C ou d’une charge virale C indétectable. La fibrose fut évaluée par le test non invasif Fib-4 qui combine l’âge, les taux de transaminases et de plaquettes. Les scores Fib-4 initiaux étaient similaires dans les 4 groupes.

Résultat

Sur 684 patientes, 27% déclaraient une consommation légère, 7% modérée, 20% importante et 46% inexistante. Les facteurs associés à une élévation significative de la fibrose étaient une consommation importante, l’âge, une charge virale du VIH élevée et l’ethnie hispanique, alors qu’être afro-américaine et avoir un traitement anti-rétroviral étaient des facteurs protecteurs. La consommation légère à modérée d’alcool n’était pas associée à la progression de la fibrose dans cette étude.

Conclusion

Dans cette importante cohorte de patientes coinfectées, une consommation légère ou modérée d’alcool ne semble pas aggraver la fibrose. Par contre on confirme l’effet délétère de la consommation importante d’alcool lors d’une hépatopathie chronique. Une réduction de la consommation (4 verres/semaine) plutôt qu’une abstinence serait probablement mieux acceptée chez cette population et pourrait être envisagée si ces résultats se confirment.

Julie Bertrand, Marseille.

Hepatite delta : pas mieux que l’interféron pour prévenir le risque de décompensation et la progression de la maladie

Sujet

L’infection par l’hépatite Delta reste la forme la plus sévère d’hépatite virale . L’interféron pégylé alpha (PEG-IFNa) est efficace dans seulement 25-30% des patients avec des effets secondaires fréquents . Le but de cette étude était d’évaluer la prise en charge l’hépatite delta selon 3 différentes stratégies: absence de traitement antiviral spéfifique, les analogues nucléos(t)iques seuls et un traitement à base d’interféron (+/-NUC).

Méthode

136 patients ont été analysés dans une cohorte rétrospective de 350 patients suivie à Hanovre de 1987 et 2012.Il présentaient une infection delta pour laquelle un suivi minimal de 6 mois était disponible (suivi médian 5,2 ans). 45 % des patients étaient cirrhotiques à l’inclusion. Le critère principal de jugement était la survenu d’un événement durant le suivi: épisode de décompensation hépatique (ascite, encéphalopathie, rupture de varice), d’un CHC, la transplantation et le décès.

Résultat

29% des patients n’ont pas été traités, 38% ont été traités par IFNa, et 33% par NUC seuls. Les patients traités IFNa ont présenté significativement moins d’événements que ceux traités par NUC (p <0,01) ou non traités (p <0,01). Les patients présentant une RVS après IFNa (42% 18/43) tiraient bénéfice du traitement en termes de survie sans décompensation comparé aux 2 autres groupes (p =0,02), ainsi qu’aux non-répondeurs à IFNa (p =0,1) sans bénéfice de l’adjonction de NUC

Conclusion

Un traitement par IFNa de l’hépatite delta permet, de diminuer le risque de survenue d’une décompensation. Sa durée optimale reste à définir. Les NUC seuls ou en association avec l’IFNa ne semblent pas avoir d’intérêt dans cette indication.

Fares Nadim Lyon

Le risque infectieux dans l’hépatite alcoolique aiguë sévère et son impact sur la mortalité des patients

Sujet

L’hépatite alcoolique aiguë (HAA) sévère (Maddrey ≥ 32), comme toute défaillance hépatique, augmente le risque infectieux. Cette étude prospective, basée sur la cohorte STOPAH (prednisolone vs pentoxifylline) a pour buts d’évaluer la prévalence de l’infection au cours de l’HAA et d’évaluer son impact sur l’efficacité du traitement et la mortalité.

Méthode

Au cours de l’étude STOPAH, des signes cliniques et biologiques d’infection ont été recherchés à l’inclusion, de manière hebdomadaire durant l’hospitalisation puis à chaque consultation de suivi. 1092 patients ont été suivis jusqu’à 120 jours après la fin du traitement par prednisolone (40mg/j/4 semaines). Les infections incidentes (II) correspondaient aux infections apparues lors de la période de suivi. Les patients non-répondeurs (NR) au traitement avaient un score de Lille > 0.45.

Résultat

11,6% des patients étaient infectés à l’inclusion, ceci ne modifiait pas la réponse au traitement, le taux d’II ou la mortalité. 28,3% avaient une II (délai médian = 13 jours), dont 1/3 sévère (ep pulmonaire), plus souvent les NR. L’II augmentait le risque de NR et de manière indépendante la mortalité à court terme (p<0,001). La prednisolone augmentait le taux d’infection tardive > J7 et la mortalité des patients infectés, mais réduisait la mortalité à court terme des patients non infectés à J7.

Conclusion

L’II au cours de l’HAA sévère augmente la mortalité à court terme des patients, même en cas de réponse au traitement confirmée par le score de Lille. L’II précoce (< J7) augmente le taux de NR, cependant dans certains cas la non-réponse pourrait être liée à une infection non dépistée et non à l’échec de la prednisolone.Rechercher l’infection bactérienne à l’admission et durant l’hospitalisation est primordial.

Julie Bertrand, Marseille.

Un sur-risque de cancer colo-rectal et du col de l’utérus sous traitement au long cours par NUC chez les patients chinois VHB par comparaison aux patients non traités

Sujet

Il existe des données contradictoires concernant le risque de survenue à long terme de tumeurs malignes extra-hepatiques sous traitement par analogues nucléos(t)idiques au cours de l’hépatite chronique B. Le but de ce travail chinois était de déterminer, au sein d’une large cohorte, les taux d’incidence de diverses tumeurs malignes chez les patients VHB chroniques sous NUC par rapport à ceux qui ne sont pas traités.

Méthode

Il s’agit d’une étude de cohorte nationale utilisant la base de données Hospital Authority entre 2000 et 2012. Le critère principal de jugement était la survenue d’une tumeur maligne autre que le CHC. Une analyse de Landmark à 3 ans a été utilisée pour évaluer le risque relatif de survenu d’un cancer comparé au groupe de patients non traités après ajustement des deux groupe par un score de propension.

Résultat

44 494 patients VHB (39712 non traités et 4782 traités) ont été inclus dans l’analyse avec un suivi médian de 4,4 ans. Les cancers les plus fréquents étaient dans l’ordre décroissant d’incidence poumon, colon/rectum, rein/appareil urinaire, lymphome, col de l’utérus et sein. Après ajustement, ils existait un sur-risque de cancer colorectal chez les patients traités par NUC ( HR 2.17 p=0.029), particulièrement chez les femmes (HR 5.78 p=0.003) ainsi que de cancer du col (HR 7,33 p=0.007).

Conclusion

Le traitement par NUC n’augmente pas l’incidence globale des cancers dans cette large cohorte asiatique. Pour ce qui est du cancer du colon et du col de l’utérus il existe un sur-risque significatif. Les auteurs préconisent un dépistage régulier pour ces deux tumeurs chez les patient(e)s recevant un traitement par NUC.

Fares Nadim Lyon

Les probiotiques, un traitement efficace de l’encéphalopathie hépatique minime

Sujet

L’encéphalopathie hépatique minime (EHM), fréquente au cours de la cirrhose, compromet le pronostic et altère la qualité de vie des patients. Les effets secondaires du lactulose, pris au long cours, limitent son utilisation. Cette étude prospective en double aveugle, randomisée contre placebo, a étudié le rôle potentiel d’un probiotique, le Lactobacillus plantarum 299v.

Méthode

Sur 18 mois, 142 patients cirrhotiques sans EH clinique (EHC) ont été évalués par un test psychométrique (NCT) et un test neurophysiologique (BAEP). L’EHM était définie par au moins un test anormal. Pendant 12 semaines, les patients ont reçu 2 fois par jour le probiotique à la posologie de 1010 unités par sachet ou le placebo.

Résultat

72 patients (55%) ont été randomisés (62 H, 57 ans, OH 58%, MELD 10). 37 ont reçu le probiotique et 35 le placebo. A S12, l’EHM avait disparu chez 21 patients (57%) du groupe probiotique versus 3 (8,6%) du groupe placebo (p < 0,001). Les taux sériques de NH3 avaient diminué uniquement dans le groupe probiotique (p = 0,015). Aucun épisode d’EHC n’a été noté dans le groupe probiotique versus 6 dans le groupe placebo (17%). L’observance était excellente (> 80%), de même que la tolérance (2 arrêts).

Conclusion

Un traitement par probiotique, le Lactobacillus plantarum 299v, pourrait être efficace pour traiter l’EHM. Ces résultats méritent d’être confirmés sur un plus grand effectif avec un suivi plus long.

BARGE Sandrine, Aulnay-Sous-Bois

L’hépatite aiguë sévère liée au paracétamol : une pathologie de la femme

Sujet

L’histoire naturelle selon le sexe est bien établie pour la majorité des hépatopathies chroniques.. Cette étude rétrospective américaine a étudié l’impact du sex ratio surl’ALF (acute liver failure) liée au paracétamol.

Méthode

Les patients avec ALF liée au paracétamol, inclus entre Janvier 2000 et Juillet 2015 dans la cohorte prospective ALFSG (Acute Liver Failure Study Group), ont été analysés.

Résultat

Parmi les 1066 patients, 74% était des femmes. Elles étaient plus âgées que les hommes (37 vs 33 ans), consommaient moins d’alcool et avaient plus de pathologie psychiatrique (60% vs 47%) sans différence sur l’intention de suicides. Alors que les paramètres biologiques étaient plus inquiétants chez l’homme (ALT, MELD), les défaillances d’organes étaient plus fréquentes chez la femme (respiratoire, neurologique). A J21, la survie globale (76%) et sans TH (68%) était similaire.

Conclusion

L’ALF liée au paracétamol est plus fréquente chez la femme, suggérant une toxicité différente du paracétamol selon le sexe. Bien que les défaillances d’organes soient plus fréquentes chez la femme, le pronostic était identique dans les 2 sexes.

BARGE Sandrine, Aulnay-Sous-Bois

MELD > 25 : Attention aux Béta-bloquants non cardiosélectifs !

Sujet

La prévalence de la cardiomyopathie du cirrhotique (CC) est inconnue. Alors que les bêta-bloquants non cardiosélectifs (NSBBs) semblent délétères chez certains patients ayant une cirrhose sévère, leur impact sur la dysfonction cardiaque n’a pas été évalué. Cette étude rétrospective monocentrique française tente de les préciser.

Méthode

Entre 1998 et 2013, 1166 patients cirrhotiques évalués pour une première TH ont été analysés. L’hémodynamique était explorée par cathétérisme cardiaque droit. La CC était définie par un index de travail systolique du VG (LVSWI) < 50 g-min-m/m2

Résultat

584 patients (66% H, 53 ans, OH 46%, MELD 17, ascite réfractaire 33%, NSBBs 51%) étaient inclus. La prévalence de la CC était de 35%, indépendante de l’âge, de la cause de la cirrhose et du MELD. Parmi les patients avec MELD > 25, seuls ceux sous NSBBs avaient un LVSWI anormal et une réponse cardiaque à l’état hypercinétique diminuée. Parmi les 227 patients avec LVSWI anormal, le décès sur liste était plus fréquent chez les patients sous NSBBs (p = 0,04), indépendamment du MELD.

Conclusion

La cardiomyopathie du cirrhotique concerne 1/3 des patients en attente de TH. La diminution de LVSWI, qui est un bon marqueur de performance cardiaque, permettrait de discuter l’intérêt d’un traitement par NSBBs. Celui-ci semble délétère chez les patients avec MELD > 25.

BARGE Sandrine, Aulnay-Sous-Bois

L’élastométrie par résonance magnétique (MRE) : le nouveau venu dans l’évaluation non invasive de la fibrose et de la stéatose dans la NAFLD

Sujet

Une nouvelle approche non invasive d’élastométrie par IRM (élastométrie par résonance magnétique ou MRE) est en développement pour l‘évaluation de la fibrose sur NAFLD. Cette technique semble également intéressante pour l’évaluation de la stéatose.
Dans ce travail Japonais les auteurs ont cherché à comparer cette technique innovante aux tests habituels clinico-biologiques ainsi qu’à l’élastométrie classique avec la sonde M.

Méthode

142 patients avec une NAFLD confirmée histologiquement ont été inclus dans cette étude transversale. Tous les sujets de l’étude étaient évalués par 5 systèmes de notation clinico-biologiques différents ( FIB-4 index, NAFLD fibrosis score, APRI, rapport ASAT/ALAT, et le score BARD). Les patients bénéficiaient également d’une élastométrie et d’une IRM avec la technologie MRE. Les courbes ROC ont été générées pour la comparaison des aires sous la courbe (AUROC).

Résultat

Parmi les systèmes d’évaluation clinico-biologiques le FIB4 avait la meilleure performance diagnostique pour les différents stades de fibrose notamment pour une fibrose F≥2 avec une aire sous la courbe de 0,83 comparable à celle de l’élastométrie avec sonde M (0,82). l’EMR avait une meilleure valeur diagnostique de la fibrose à tous les stades (F≥2 0,89 p<0.01). La valeur diagnostique de l’IRM était aussi meilleure que l’utilisation du CAP pour la recherche d’une stéatose (0.90 vs 0.73 p<0.001)

Conclusion

Dans la NAFLD la mesure de l’élastométrie par IRM (EMR) pour la recherche d’une fibrose hépatique présente une précision diagnostique meilleure que les scores biologiques ainsi que l’élastométrie avec la sonde M, quel que soit le stade de fibrose. Cette technique est aussi plus performante pour l’évaluation de la stéatose que utilisation du CAP. Elle pourrait devenir une alternative à la biopsie hépatique lorsque les tests classiques ne sont pas contributifs.

Fares Nadim Lyon

Le dépistage semestriel du CHC améliore la survie chez les patients atteints de cirrhose virale compensée

Sujet

Au cours de la cirrhose, la surveillance échographique semestrielle est recommandée pour le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC). Alors qu’aucune étude n’a réellement étudié l’efficacité de cette stratégie, cette étude multicentrique française a évalué l’impact de ce dépistage chez les patients atteints de cirrhose virale compensée.

Méthode

Tous les patients atteints de cirrhose virale (VHB, VHC), prouvée histologiquement, Child Pugh A, sans antécédent de décompensation ou de CHC, inclus dans la Cohorte prospective CirVir, ont été analysés. Une bonne observance du dépistage était définie par la réalisation d’une échographie dans un délai de surveillance < 7 mois.

Résultat

Entre Mars 2006 et Juin 2012, 1671 patients ont été inclus (H 67%, 55 ans, VHC 79%, VHB 19%, VHB-VHC 2%). Avec un suivi médian de 59,7 mois, 216 patients ont développé un CHC (unique 64%, ≤ 3 cm 80%, critères de Milan 81%, traitement curatif 67%). L’observance du dépistage était de 60%. Les facteurs associés à un traitement curatif était : absence d’antécédent de décompensation et observance du dépistage. La survie globale était meilleure chez les patients bien dépistés (53 vs 25 mois, p=0,017).

Conclusion

Chez les patients atteints de cirrhose virale compensée, un dépistage échographique semestriel permet de faire un diagnostic de carcinome hépatocellulaire à un stade précoce, accessible à un traitement curatif et améliore la survie.

BARGE Sandrine, Aulnay-Sous-Bois

La combinaison ABT-493 + ABT-530 : la fin des problèmes pour les patients infectés par le VHC de génotype 3 ?

Sujet

Le VHC de génotype 3 (GT3) reste difficile à traiter. Un traitement de 12 semaines par ABT-493 (inhibiteur de protéase NS3/4A) et ABT-530 (inhibiteur de NS5A) semble très efficace chez les patients naïfs GT3 sans cirrhose (SURVEYOR-II Part1). SURVEYOR-II Part 2 (étude de phase 2 multicentrique) a évalué l’efficacité de ce traitement chez les patients avec cirrhose compensée. Un traitement plus court a été évalué chez les patients sans cirrhose.

Méthode

Les patients naïfs GT3 sans cirrhose ont reçu pendant 8 semaines ABT-493 (300 mg) + ABT-530 (120 mg), une fois par jour. Les patients avec cirrhose compensée ont été randomisés pour recevoir cette bithérapie avec ou sans RBV (800mg). La présence de variants résistants (RAVs) NS3 ou NS5A a été recherchée.

Résultat

29 patients sans cirrhose ont été inclus (52% H, 47 ans, 31% F2-F3, 46% RAVs). La RVS 12 était de 97% sans échec virologique (1 retrait à S6, ARN indétectable). 76% ont eu des effets indésirables (EI) légers (céphalée, asthénie) et aucun EI sévère. 48 patients avec cirrhose (65% H, 55 ans, 37,5% RAVs) ont été inclus. La RVS 12 était de 100%, avec ou sans RBV. 85% ont eu des EI (plus fréquent avec la RBV). 3 EI sévères dont 1 attribué aux DAAs + RBV (trouble délirant : patient sous amphétamines)

Conclusion

Chez les patients naïfs infectés par le VHC de génotype 3, un traitement par ABT-493 et ABT-530 de 8 semaines en l’absence de cirrhose et de 12 semaines en cas de cirrhose, parait efficace et sûr. Ces résultats doivent être confirmés dans une plus large cohorte.

BARGE Sandrine, Aulnay-Sous-Bois

Les patients atteints d’une hépatite C chronique ont un taux de mortalité 5 fois plus élevé que la population générale en Suède.

Sujet

Le registre national de Suède compte environ 9 millions de personnes, parmi lesquelles 0,36% sont atteintes d’une hépatite C (VHC) chronique. En 2003, le taux de mortalité des patients VHC chronique avait été évalué à 5,8 fois plus important que celui la population générale. Ce chiffre a-t-il évolué 10 ans après ?

Méthode

Dans cette étude observationnelle réalisée entre 1997 et 2013, tous les patients VHC chronique du registre national de Suède (n=44.413), ont été inclus, et appariés au reste de la population en fonction de l’âge, du sexe, du lieu de résidence et de l’année d’inclusion, avec un ratio de 1 patient VHC pour 5 patients contrôles. On notait 66% d’hommes avec un âge moyen de 44 ans. Les données concernant la mortalité et ses causes ont été relevées dans le registre national des décès de Suède.

Résultat

Le taux de patients VHC chronique décédés durant cette période était significativement plus élevé que celui de la population générale : 28 vs 6 décès/1000 personne-années (p<0,0001). Cause du décès : extrahépatique 25%, cancer 23%, cardio-vasculaire 20%, digestive 12%, infectieuse 11% et autre 9%. Chez 27% des patients VHC chronique, la cause du décès était directement liée au foie (cirrhose, CHC).

Conclusion

Le taux de mortalité des patients suédois atteints d’une hépatite C chronique est élevé, environ 5 fois plus important que celui de la population générale, ce qui légèrement mieux qu’en 2003 (RR 5,8). Environ 1/3 des patients va décéder d’une complication hépatique, mais les causes extrahépatiques, digestives et infectieuses sont également fréquentes.

Julie Bertrand, Marseille

Alfapump : efficace pour le traitement de l’ascite refractaire chez les patients non candidats à la transplantation, au TIPS ou en attente de transplantation. Mais prudence concernant la tolérance.

Sujet

L’ Alfapump (AP) est un système implantable qui transfère directement l’ascite du péritoine vers la vessie au moyen d’une pompe sous-cutanée.Le but de cette étude était de comparer par un essai randomisé l’Alfapump à la paracentèse dans le traitement de l’ascite réfractaire

Méthode

49 patients avec ascite réfractaire nécessitant régulièrement des paracentèses de grand volume (LVP), ont été inclus dans cette étude multicentrique et randomisé pour recevoir soit l’Alfapump (AP) ou des paracentèses à la demande (LVP) avec perfusion d’albumine. Le critère principal de jugement était le temps jusqu’à la première ponction après inclusion. Les critères secondaires concernaient la tolérance rénale et le risque infectieux

Résultat

L’Alfapump a été implantée chez 24 et 25 patients ont poursuivis les paracentèses avec perfusion d’albumine. A 1 mois, l’Alphapump diminuait significativement le recours à une paracentèse (AP 0.13 vs LVP 0,75 ) ainsi que le nombre médian de paracentèse (AP 0,2 vs LVP 1,4 p<0,0001). A 6 mois Il n’y avait pas de différence de survie entre les groupes en terme d’effets secondaires graves mais une tendance pour l’Alfapump à plus de poussées d’insuffisance rénale et d’hyponatrémie résolutives .

Conclusion

Ces résultats suggèrent que le système Alfapump réduit le recours à la paracentèse dans l’ascite réfractaire. les effets secondaires mériteraient d’être prévenus. Ce système ne modifiant pas l’histoire naturelle de la maladie mais pourraient entrainer une amélioration de la qualité de vie des patients.

Fares Nadim Lyon

Le vedolizumab, nouvelle molécule thérapeutique dans les MICI : une action digestive mais également hépatique sur la CSP !

Sujet

La cholangite sclérosante primitive est une maladie auto-immune rare associée dans ≈80% des cas à une MICI. Aucune thérapeutique ne s’est avérée efficace pour empêcher sa progression. Le vedolizumab est un anticorps anti-intégrine α4β7 récemment utilisé dans les MICI. Il empêche le recrutement des lymphocytes activés au niveau de l’endothélium du tube digestif. Or, les ligands d’α4β7 sont aussi présents sur l’endothélium hépatique : le VZB pourrait-il également agir à ce niveau dans la CSP ?

Méthode

27 patients atteints d’une CSP associée à une MICI modérée à sévère (RCH n=17, Crohn n=10), non cirrhotiques, sans sténose biliaire ou angiocholite

Résultat

Une réduction significative d’au moins 50% des PAL fut observée chez 63% des patients (p<0.001). Celle-ci précédait souvent l’amélioration de la MICI. Aucun EI sévère n’a été rapporté. La fatigue transitoire (n=6) et l’érythème au point d’injection (n=2) étaient les plus fréquents. Il n’y a eu aucun cas d’infection. 2 patients ont été colectomisés en raison de l’absence d’amélioration de leur MICI sous vedolizumab.

Conclusion

Cette étude préliminaire sur un faible nombre de patients semble montrer un bénéfice hépatique du traitement par vedolizumab lorsque la MICI est associée à une CSP, grâce à une action spécifique de cet anticorps anti-intégrine sur l’inflammation biliaire liée à son mécanisme d’action, et ce sans effet indésirable significatif.

Julie Bertrand, Marseille.

L’endothéline1: le Graal du biomarquer prédictif de réponse au sorafénib dans le CHC avancé ?

Sujet

Ancun biomarqueur prédictif d’une réponse au sorafenib dans le carcinome hépatocellulaire (CHC) n’a été identifié jusqu’à présent. C’était l’objectif de ce travail coréen.

Méthode

Des biomarqueurs ont été cherchés au sein de bases informatiques de lignées de CHC. Les molécules cibles, issues de ce screening, ont été testé in vitro sur des lignées de CHC avant d’être testées au sein d’une cohorte prospective d’entrainement (74 patients) puis dans une cohorte de validation (40 patients). L’analyse a été réalisée sur coupe histologique et dans le sérum afin de mener des corrélations avec les données de survie (survie globale et sans progression)

Résultat

L’endothéline-1 (EDN1) était la molécule qui a semblée in vitro, la plus intéressante. Les patients présentant une faible expression de EDN1 avaient une meilleure réponse au sorafenib par comparaison à ceux qui avaient une expression élevée ( 72,2,6% vs 2,7% p <0,0001). Ces données étaient confirmées dans la cohorte de validation avec une AUROC à 0,91.

Conclusion

L’expression histologique de l’EDN1 semble être un bon marqueur de réponse au sorafénib et pourrait à terme servir de biomarqueur permettant de cibler les meilleurs candidats. Cela nécessite une validation externe dans une large cohorte. Par contre l’intérêt du dosage plasmatique et la cinétique de ce marqueur sous traitement n’ont pas encore été établi.

Fares Nadim Lyon

Hépatite C aiguë de génotype 1 : Un traitement court de 6 semaines par SOFOSBUVIR / LEDIPASVIR est efficace

Sujet

Dans le traitement de l’hépatite virale C (VHC) aiguë, l’efficacité et la tolérance des traitements sans interféron sont peu connues. Cette étude pilote prospective multicentrique allemande (HepNet Acute HCV IV) a évalué un traitement par Sofosbuvir (SOF) / Ledipasvir (LDV) chez des patients infectés par le VHC de génotype 1 (GT1) ayant une hépatite aiguë.

Méthode

Les patients présentant une infection VHC aiguë GT1 ont tous reçu un traitement de 6 semaines par SOF / LDV. Le caractère aigu de l’infection était défini par une possible exposition au virus dans les 4 mois, l’apparition documentée d’anticorps anti-VHC et/ou des ALAT >10N sans autre cause retrouvée (VIH, VHB, VHA, médicament).

Résultat

De Novembre 2014 à Octobre 2015, 20 patients ont été inclus (H 60%, 46 ans, GT1a 55%, transmission sexuelle 55%, ALAT 463 U/l, Bilirubine 41 μmol/l, ARN 4.9 log10 UI/ml). La RVS 12 était de 100%. Une charge virale élevée à baseline était associée à une cinétique de décroissance virale retardée, sans impact sur la RVS 12. Dès la 4éme semaine, 85% des patients avaient une biologie normalisée (ALAT et bilirubine). Les troubles digestifs (20%) et l’asthénie (15%) étaient les EI les plus fréquents.

Conclusion

Un traitement de 6 semaines par SOF / LDV parait efficace et bien toléré chez les patients présentant une infection virale C aiguë de génotype 1 suggérant l’intérêt d’un traitement encore plus court. Le traitement était associé à une amélioration rapide des symptômes de l’hépatite aiguë et de la biologie. Cependant, avec une clairance virale spontanée entre 10 et 50%, le coût-bénéfice d’une telle stratégie devrait être évalué.

BARGE Sandrine, Aulnay-Sous-Bois

Les génériques à bas coût des nouveaux antiviraux directs: un dilemme médical, éthique et sociétal !

Sujet

Les couts des antiviraux directs empêchent l’accès au traitement du VHC dans de nombreux pays. Or les génériques du sofosbuvir, du ledipasvir et du daclatasvir sont produits en quantité dans certains pays et vendus à un prix inférieur à 1% du prix en Occident. Selon la loi australienne, les individus ont le droit d’importer 3 mois de traitement pour un usage personnel. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de ces génériques importés par les patients en Australie

Méthode

Il s’agit d’un travail prospectif mené dans 2 centres australiens. La qualité des génériques du sofosbuvir (SOF), du ledipasvir (LDV), et du daclatasvir (DCV) et la ribavirine (RBV) importés a été évaluée et confirmée en chromatographie en phase liquide (HPLC) et par résonance magnétique nucléaire (RMN). Les patients ont été évalués avant traitement, aux semaines 4, 8, 12 / et en fin de traitement puis pour SVR 4 et SVR 12.

Résultat

419 patients on été traités, dont 187 SOF/LDV, 20 SOF/LDV/RBV, 183 SOF/DCV et 26 SOF/DCV/ RBV. Dans cette série de patients de la « vraie vie australienne » 30% avaient une cirrhose; 64% étaient de génotype 1, 5% de génotype 2, 28% de génotype 3 et 3% de génotype 4, 5 ou 6. Sur la base de l’analyse intermédiaire la RVS 12 était comparable à celle des essais cliniques utilisant le princeps avec une SVR 12 autour de 96,2%

Conclusion

L’utilisation des nouveaux antiviraux directs contre l’hépatite C sous forme de génériques semble sure et efficace avec une efficacité comparable à celle des molécules princeps. En coutant moins de 1000 dollars le traitement complet, ils nous interrogent sur un modèle de santé et sur la place de l’industrie pharmaceutique. Traiter le monde entier, au sens propre serait possible demain!

Fares Nadim Lyon

Échec aux AAD dans la vraie vie : combien et quel est le taux de réussite d’un nouveau traitement ?

Sujet

Les anti-viraux d’action directe (AAD) permettent l’obtention d’une RVS chez plus de 90% des patients infectés par le VHC. Cependant, si l’échec du traitement est évalué à environ 7% des patients dans les études d’approbation des AAD, ce chiffre est probablement supérieur dans la vraie vie en partie lié à l’émergence de variants résistants du VHC.

Méthode

310 patients (≈80% de patients G1 et 13% G3, parmi lesquels ≈53% cirrhotiques), ont été inclus à partir d’une base de données européenne constituée de patients VHC résistants aux AAD. L’échec du traitement était survenu entre S8 et S24. La présence de variants résistants (RAV) fut prouvée par séquençage direct des gènes NS3, NS5A et NS5B, avec 90% de RAV chez les G1 vs 39% chez chez les G3. On notait ≈56% d’échec à une 1ère ligne par PEG/RBV+/-IP.

Résultat

49 patients G1 avaient reçu SOF/SMV±RBV, 29 SOF/DCV±RBV, 90 SOF/LDV±RBV, et 27 la 3D±RBV. Les patients G3 avaient été traités par SOF/DCV±RBV (n=20), SOF/LDV±RBV (n=15) ou SOF/RBV (n=33). 28% des patients G1 et G3 ont été de nouveau traités (dont 74% cirrhotiques). G1: les échecs de SOF/SMV furent traités par 3D ou SOF/LDV. G3: traitement de sauvetage par 24 semaines de SOF/DCV+RBV. 91% des G1 et 100% des G3 ont ainsi obtenu une RVS.

Conclusion

Cette large étude « dans la vraie vie », montre l’obtention de taux de RVS très satisfaisants (91% G1/100% G3) chez des patients en échec de traitement aux AAD, pour qui le nouveau traitement a été déterminé selon l’identification de RAV. Le bénéfice de l’ajout de RBV et/ou d’une durée de traitement de 24 semaines demeure cependant indéterminé.

Julie Bertrand, Marseille

Traitement par SOFOSBUVIR / VELPATASVIR + GS-9857 chez les patients infectés par le VHC en échec de DAAs : un nouvel espoir

Sujet

Les patients en échec de traitement par DAAs ont des options thérapeutiques limitées. Les résultats de 2 études de phase 2 utilisant sofosbuvir, velpatasvir et GS-9857 chez des patients en échec ont été présentés.

Méthode

Les patients en échec virologique à un traitement antérieur ont été inclus.Les patients G1, 3 et 4 avaient reçu un traitement par AAD. Les patients G2 avaient été traités par PegIFN et ribavirine. Un shéma thérapeutique de 12 semaines par sofosbuvir (400mg), velpatasvir (400mg) et GS-9857 (100mg), a été administré. L’objectif principal était la RVS 12. Au moment de l’échec virologique, l’apparition de variants résistants NS5A, NS3 et NS5B a été recherchée.

Résultat

128 patients ont été inclus (75% H, 48% F4, 21% sans DAA, 49% G1, 16% G2, 27% G3, 5% G4, 2% G6). Des variants résistants étaient détectés chez 60% (20% NS5A, 15% NS3, 2% NS5B, 23% multiples). La RVS 12 était obtenue chez 99% des patients. Un seul patient (F4, G3, variants résistants NS5A) a rechuté (RVS 8). Les effets indésirables (EI) fréquents (> 10%) étaient : céphalées, asthénie et troubles digestifs. Un EI sévère (gastro-entérite) et 1 interruption (S9) ont été notés.

Conclusion

L’association SOFOSBUVIR / VELPATASVIR + GS-9857 parait une option efficace et bien tolérée chez les patients en échec d’AAD. L’impact de la présence de variants résistants sur la réponse virologique semble limité.

BARGE Sandrine, Aulnay-Sous-Bois

La thrombose porte est fréquente au cours de la cirrhose Child Pugh (CP) B et C

Sujet

Au cours de la cirrhose, la prévalence et les facteurs de risque de survenue d’une thrombose veineuse portale (TVP) sont mal connus. Cette étude prospective multicentrique italienne tente de les préciser.

Méthode

À partir d’un registre national (PRO-LIVER), tous les patients atteints de cirrhose ont été inclus, sur une période de 6 mois.

Résultat

753 patients cirrhotiques (68% H, 64 ans, 44% virus, 25% alcool, 47% CP B/C, 20% CHC), issus de 43 centres, ont été inclus. Après 2 ans de suivi, 126 patients (17%) avaient une TVP. Les facteurs prédisposants étaient : antécédent de TVP, CP B/C, CHC, antécédent d’hémorragie et âge. Alors que la majorité des TVP était incomplète (95%), l’ascite était le mode de révélation chez la moitié des patients. 43% était asymptomatiques. La majorité des patients n’a reçu aucun traitement spécifique (64%).

Conclusion

Au cours de la cirrhose, la TVP est fréquente, particulièrement chez les patients Child Pugh B/C. La prise en charge thérapeutique, qui semble le plus souvent contemplative, doit être plus finement étudiée. Au vu des données récentes de la littérature, l’intérêt d’un traitement anticoagulant doit être évalué de manière prospective.

BARGE Sandrine, Aulnay-Sous-Bois

Au cours de l’ACLF, la transplantation hépatique doit se discuter dès la première semaine

Sujet

Au cours de l’acute-on-chronic liver failure (ACLF), la mortalité à court terme est très élevée (50% à J28). La transplantation hépatique (TH) améliore la survie. Le délai idéal pour y recourir a été étudié dans cette étude prospective observationnelle multicentrique d’Asie-Pacifique.

Méthode

Entre Octobre 2009 et Juillet 2015, 1021 patients avec ACLF, issus de 40 centres, ont été inclus. L’objectif principal était d’identifier les facteurs prédictifs de survie à J28. Le délai idéal pour recourir à la TH était un des objectifs secondaires. Les critères de non elligibilité à la TH étaient liés à la présence d’un sepsis et/ou au nombre de défaillances d’organes.

Résultat

L’hépatite alcoolique aigue qui était la principale cause d’ACLF (60%) était associée à un moins bon pronostic. La mortalité à J7 et J28 était de 23% et 44%, respectivement, dont 50% au cours de la première semaine. La TH était indiquée chez 56% des patients à J0 (1/3 éligibles) et 36% à J7 (2/3 éligibles). Au cours de la première semaine, les paramètres associés à une mortalité à J28 de 80-100% étaient : MELD > 27, bilirubine > 376 μmol/l, EH grade III-IV, INR > 2.5.

Conclusion

La mortalité est très élevée au cours de l’ACLF, particulièrement lors de la première semaine. La TH doit être discutée d’emblée en tenant compte des valeurs et de la cinétique de la bilirubine, de l’encéphalopathie hépatique, de l’INR et du MELD.

BARGE Sandrine, Aulnay-Sous-Bois

Dépistage et prévention de la réinfection à VHC chez les hommes homosexuels VIH + : une urgence !!

Sujet

Chez les hommes VIH+, homosexuels a été décrite une forte prévalence de l’infection à VHC,acquise par voie sexuelle.On ne connait toutefois pas suffisamment l’incidence de l’hépatite C dans cette population en Europe et notamment les cas de réinfection après traitement. Le but de cette étude était de décrire l’incidence de la réinfection par le VHC en Europe de l’Ouest après traitement ou clearance spontanée du VHC.

Méthode

il s’agit d’un travail rétrospectif descriptif qui reprend une cohorte multicentrique au sein du Réseau européen de AIDS (NEAT), comprenant l’Allemagne, l’Autriche, la France et le Royaume-Uni.

Résultat

606 patients VIH+ et guéris d une infection à VHC ont été inclus. 149 (24,6%) ont présenté une réinfection à VHC durant le suivi. Par la suite 47/87 (54%) ont présenté une deuxième ,4 patients une troisième enfin un patient une quatrième réinfection. L’incidence globale de réinfection était de 7,6/100 personnes-années (pa); soit 25 % à 3 ans; plus élevée chez les patients qui avait été initialement traités (8,4/100 pa) que chez ceux qui avaient éliminé spontanément le virus (4,6/100 pa).

Conclusion

Au regard de ces résultats préoccupants , la réinfection par le VHC doit être recherchée dans cette population de patients VIH+ homosexuels et guéris de l’infection à VHC. Des mesures de dépistage (surveillance de la virémie à VHC ) et de prévention sont nécessaires.

Fares Nadim Lyon

Évaluer l’hypertension portale après obtention d’une RVS: une place pour l’élastometrie ?

Sujet

Chez les patients cirrhotiques VHC, il est important d’étudier l’évolution de l’HTP après obtention d’une RVS par les antiviraux directs. C’est le but de ce travail autrichien qui a étudié l’évolution de l’HTP par la mesure directe du gradient porto systémique (HVPG) et sa corrélation avec la mesure de l’élastometrie hépatique.

Méthode

Parmi les 104 patients inclus,100 ont présenté une RVS (96%). Tous ont eu une mesure du gradient et une élastométrie avant traitement. Après la RVS, 60 ont eu une nouvelle mesure du gradient et une élastométrie et 40 n’ont eu qu’une élastométrie seule. 3 sous-groupes ont été constitués en fonction du gradient : HTP sub-clinique (6 <HVPG<10mmHg), HTP cliniquement significative (10 <HVPG< 15mmHg) et HTP prononcée (HVPG >16mmHg ).

Résultat

Une amélioration du gradient était retrouvée dans les 3 sous groupes d’étude. Chez les patients avec HTP prononcée, l’amélioration était toutefois hétérogène et limitée. En analyse multivariée seul le score Child Pugh était associé à la diminution du gradient (CPT B vs A HR 0.1 p=0.006). L’élastométrie offrait des performances intéressantes principalement chez les patients avec HTP significative avec un seuil pour éliminer une HTP significative à 12,4 kPa (Sé 100% Spé 69%).

Conclusion

L’obtention d’une RVS améliore l’hypertension portale quelque soit la sévérité de celle-ci.
L’utilisation de l’élastometrie pour une evaluation non invasive de l’évolution de l’HTP semble pertinente avec des seuils qui restent à définir et à valider dans de plus larges études.

Fares Nadim Lyon

La 3D +/- ribavirine transforme l’essai dans  » la vrai vie » chez le patient génotype 1 avec fibrose sévère

Sujet

Dans les essais de phase III, l’association paritaprevir / ritonavir / ombitasvir, dasabuvir avec ou sans ribavirine (3D ± R) s’est montrée efficace avec l’obtention d’une RVS12 > 95% chez les patients non cirrhotiques mais aussi chez ceux qui présentaient une cirrhose. Il s’agissait, dans ce travail, de valider ces résultats des essais « dans la vraie vie » chez les patients de génotype 1 avec fibrose sévère.

Méthode

12 centres en Israël ont inclus 661 patients de génotype 1 avec fibrose F3 ou F4. Le critère principal de jugement était la SVR à la semaine 12, les critères secondaires étaient la tolérance (effets secondaires graves, arrêts de traitement).

Résultat

410 (62%) patients étaient atteints de cirrhose, en majorité de génotype1b (93%). L’analyse a porté sur 416 des 663 patients avec une SVR12 de 99% (412/416), identique chez les patients F3 et F4 . 25 patients (3.8 %) ont présenté un effet secondaire grave : anémie sévère (11), infection (5). 20 patients (3%) ont interrompu le traitement prématurément dont 8 en raison d’une décompensation de la cirrhose chez des patients de Child B, ou ayant un antécédent de décompensation.

Conclusion

Dans « la vrai vie » le traitement par 3D ± R est très efficace chez le patients avec fibrose sévère y compris chez ceux avec une cirrhose constituée, permettant d’obtenir une SVR12 de 99%.
Le traitement semble sûr à condition de respecter les contre indications au traitement (cirrhose décompensée).

Nadim Fares Lyon

Une nouvelle place pour le Sorafenib : en néo-adjuvant avant la transplantation hépatique ?

Sujet

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est devenue l’une des indications les plus fréquentes de transplantation hépatique (TH) or en raison de la pénurie de greffons, le délai d’attente sur liste de TH expose au risque de progression tumorale et donc de sortie de liste. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’effet du Sorafenib chez les patients cirrhotiques avec CHC en attente de TH.

Méthode

Cette étude monocentrique a inclus tous les patients inscrits sur liste de TH entre 2010 et 2014 pour CHC (n=139) et traités par Sorafenib (n=38). Le Sorafenib avait été débuté soit pour éviter la progression tumorale des patients en échec thérapeutique soit en dehors d’un projet de TH initial avec constatation secondaire d’une réponse radiologique permettant l’inscription. Avant le sorafenib, 89% des patients avaient été traités de façon multimodale (chimio-embolisation majoritairement).

Résultat

38 patients avec en moyenne 1,8 nodule de CHC, de taille cumulative: 39 mm ont reçu du Sorafenib avant la TH (700mg/j pendant 7,4 mois). Le Sorafenib a du être réduit de dose ou interrompu chez respectivement55% et 11% des patients, 27 patients (71%) sont sortis de liste pour progression tumorale, 11 ont été transplantés (29%). Chez ces derniers, les critères mRECIST montrent 9% de réponse complète, 27.5% de réponse partielle, 36% de stabilité et 27.5 % de progression sans morbidité spécifique

Conclusion

Le Sorafenib en néo-adjuvant pourrait permettre de diminuer la progression tumorale chez les patients cirrhotiques avec CHC inscrits sur liste d’attente de transplantation hépatique. D’autres études sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse.

Lubret H
P.145: Intérêt du Sorafénib en situation néo-adjuvante pour carcinome hépatocellulaire en attente de transplantation hépatique

Résultats préliminaires prometteurs pour le traitement des cirrhoses virales C graves traitées par Daclatasvir et Sofosbuvir

Sujet

Les données d’efficacité et de tolérance des antiviraux directs restent limitées chez les patients avec cirrhose virale C décompensée qui constituent 8% des indications de transplantation hépatique (TH) en France. L’obtention d’une éradication virale C pourrait permettre d’améliorer la fonction hépatique et éviter dans certains cas la TH. Le but de ce travail est donc de décrire l’efficacité et la tolérance de la combinaison daclatasvir+sofosbuvir chez ces patients.

Méthode

Les patients présentant une cirrhose virale C grave ont été traité par daclatasvir (DCV 60mg) et Sofosbuvir (SOF 400mg) en ATU depuis 2014 (12 ou 24 semaines). L’ajout de ribavirine (RBV) était laissé à la discrétion des prescripteurs. Les objectifs étaient d’évaluer la réponse virologique soutenue à 12 semaines post-traitement (RVS12) et l’évolution de la fonction hépatique sur les variations des scores de Child et MELD.

Résultat

Sur 330 patients, en situation de cirrhose décompensée ,197 ont été analysés. Les patients étaient majoritairement traités par DCV+SOF pendant 24 semaines (84%) avec ou sans ribavirine. La RVS12 était de 77% et 73% respectivement pour les Child B et C. Les taux de RVS les plus bas ont été obtenus pour le génotype 3. Les scores MELD et Child s’amélioraient tous deux (pour le score de Child chez 68% des patients).

Conclusion

Le traitement par daclatasvir+sofosbuvir +/- ribavirine pendant 12 à 24 semaines est efficace chez les malades ayant une cirrhose virale C décompensée.

Ordan Marie-Amélie (Reims)

Pharmacocinétique et MICI : est-ce vraiment utile ?

Sujet

Les signes objectifs d’inflammation ont une faible corrélation avec les symptômes au cours de la maladie de Crohn (MC). Les taux résiduels d’infliximab (IFX) pourraient permettre de proposer une adaptation thérapeutique rapide et pertinente. Le but de cette étude est de comparer l’efficacité d’un traitement de la MC par IFX ajusté sur les symptômes à 2 autres schémas ajustés sur les biomarqueurs et le taux résiduels d’IFX (TRI).

Méthode

Il s’agit d’u essai contrôlé, randomisé , multicentenaire qui a inclut entre 2012 et 2014 des adultes ayant une MC active et des signes inflammatoires (CRP, Calprotectine) avec présence d’ulcères en endoscopie, naifs de biothérapie.Tous étaient traités à l’inclusion par combothérapie un an. En entretien, 3 bras : doses de IFX ajustées en utilisant les TRI avec paliers d’augmentation de 2,5mg/kg (A) , paliers de 5mg/kg (B) et doses ajustées selon les symptômes (3).

Résultat

122 patients avec MC précoce et active ont été inclus. Le critère de jugement principal (rémission clinique sans corticoïdes, maintenue entre S 22 et S 54 et cicatrisation endoscopique à S 54) était atteint chez 40% des patients du groupe A, 38% des patients du groupe B et 42,5% des patients du groupe C sans différence significative.

Conclusion

Au cours de la maladie de Crohn, un traitement par IFX basé sur les taux résiduels du médicament n’est pas plus efficace qu’un traitement basé sur les symptômes. Une augmentation de dose d’IFX par paliers de 2,5mg/kg ou de 5 mg/kg en fonction des taux résiduels d’IFX donne les mêmes résultats.

Romain CORMONS, Bordeaux

Pronostic de la CSP: intérêt d’associer le Fibroscan à l’IRM

Sujet

La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie cholestatique rare au pronostic très variable. Les auteurs ont déjà montré la valeur pronostique d’un score IRM simple ainsi que de l’élastométrie hépatique par Fibroscan chez les patients atteints de CSP. Le but de cette étude était d’évaluer si l’IRM et le Fibroscan peuvent être complémentaires pour prédire le pronostic des malades atteints de CSP.

Méthode

Cette étude rétrospective a inclus tous les malades suivis pour CSP dans un centre pour lesquels on disposait d’une IRM biliaire et d’un résultat de Fibroscan dans un intervalle maximal de 6 mois. Le score IRM incluait les paramètres suivants: dilatation des voies biliaires intra-hépatiques, dysmorphie, hypertension portale ,cotés de 0 à 5. Le critère de jugement principal était la survie sans événement gave (décès, transplantation, décompensation de cirrhose, angiocholite, cancer du foie).

Résultat

80 patients ont été inclus: âge moyen 39 ans, 66% d’hommes, 82% de MICI. Le suivi moyen était de 3,9 ans [1-8,4]. Tous les patients étaient sous acide ursodésoxycholique. 29% des patients ont présenté un événement grave. L’élastométrie hépatique (Fibroscan) et le score IRM étaient significativement associés au risque de survenue d’événement grave avec des seuils respectifs à 8,1 kPa et 3. La combinaison de ces 2 facteurs augmentait la performance pronostique (HR:4,8, p=0,004).

Conclusion

Le Fibroscan et l’IRM pourraient être des outils complémentaires pour évaluer le pronostic des patients atteints de CSP.

Lemoinne Sara (Paris)

Un médicament prometteur, le pasiréotide, dans le traitement des angiodysplasies digestives

Sujet

Les angiodysplasies peuvent être responsables d’hémorragies digestives récidivantes et dans certains cas d’un saignement restant inaccessible au traitement endoscopique. L’objectif principal de cette étude multicentrique, prospective, randomisée, promue par la SFED, était d’évaluer les besoins transfusionnels chez les patients présentant des saignements récidivants dus à des angiodysplasies traités par un nouvel analogue de la somatostatine, le Pasiréotide, vs placebo.

Méthode

Les patients présentant une hémorragie digestive récidivante liée à des angiodysplasies, en échec de traitement endoscopique, avec un besoin transfusionnel d’au moins 6 culots globulaires au cours des 6 mois précédent l’inclusion pouvaient être randomisés et recevaient 1 injection mensuelle IM de Pasiréotide 60 mg ou de placebo pendant 6 mois. Une évaluation clinique et biologique mensuelle était réalisée pendant les 6 mois du traitement puis trimestriellement pendant la surveillance (6 mois).

Résultat

21 patients ont été randomisés (Pasiréotide n=10, placebo n=11). Le besoin transfusionnel au cours de la période d’intervention était en moyenne de 21+/-17 culots globulaires chez les 9 patients du groupe placebo et de 4+/-4 culots globulaires chez les 8 patients du groupe Pasiréotide (p=0.0015). La variation du besoin transfusionnel médian entre la période d’observation et la période d’intervention était de 1 [-30 :9] vs 8 [0 :11] culots globulaires (p=0,011).

Conclusion

Cette étude randomisée montre pour la 1ère fois, l’efficacité du Pasiréotide dans la réduction significative du besoin transfusionnel lié aux hémorragies digestives par angiodysplasies non contrôlées par l’endoscopie. Un essai randomisé prospectif de phase III devrait permettre de confirmer ces résultats.

Dulery charlotte (Nantes)

La plexite myentérique comme facteur prédictif de récidive post-opératoire dans la maladie de Crohn ?

Sujet

La récidive post-opératoire après résection intestinale reste un problème majeur dans la maladie de Crohn. Il a été suggéré que la plexite myentérique (présence de cellules inflammatoires à l’intérieur ou au contact des plexus nerveux) pourrait favoriser la récidive post-opératoire.
Le but de ce travail était de rechercher si la présence d’une plexite myenterique était associée à une récidive post-opératoire.

Méthode

Les patients consécutifs opérés au CHU de Clermont-Ferrand d’une résection intestinale avec anastomose iléocolique entre 1986 et 2015 ont été inclus. La récidive post-opératoire endoscopique, clinique et chirurgicale était évaluée et les pièces opératoires étaient examinées rétrospectivement à la recherche d’une plexite au niveau des marges de résection proximale.

Résultat

Au total, 75 patients ont été inclus. Après ajustement sur les facteurs de risque reconnus (tabac, lésions ano-périnéales, antécédent de résection, résection > 50 cm et phénotype fistulisant), la présence d’une plexite myentérique était le seul facteur de risque de récidive endoscopique (HR 8,83 IC95% [1,6 – 48,6 ]) et la présence d’une plexite myentérique avec au moins un lymphocyte ou un PNN était associée à une augmentation du risque de récidive post-opératoire clinique.

Conclusion

La présente d’une plexite myentérique est associée à un surrisque de récidive post-opératoire endoscopique et clinique. Différencier les patients à haut risque de récidive permettrait d’adapter le délai avant réalisation d’une coloscopie de contrôle à la recherche d’une récidive post-opératoire.

Julien Kirchgesner, Paris

Quelles sont les facteurs d’échec à long terme d’anastomose iléo-rectale chez les patients atteints de rectocolite hémorragique ?

Sujet

Jusqu’à 30% des patients atteints de recto-colite hémorragique (RCH) nécessitent une colectomie au cours du suivi. Si la réalisation d’une anastomose iléo-anale (AIA) est recommandée, l’anastomose iléo-rectale (AIR) reste régulièrement pratiquée. L’objectif était de déterminer l’incidence et les déterminants d’échec d’AIR.

Méthode

La période d’inclusion s’étendait de 1960 à 2014 à partir d’un registre dans les centres du GETAID. Les échec d’AIR étaient définis par la réalisation d’une proctectomie secondaire et/ou la survenue de cancer rectal. L’analyse était basée sur un modèle de Cox uni et multivarié.

Résultat

343 patients ont été inclus avec un suivi médian de 10,6 ans post AIR. Les taux d’échec
de l’AIR étaient estimés à 27,0% à 10 ans et à 40,0% à 20 ans.
Un traitement préalable à la colectomie par immunosuppresseur et anti TNF était associé indépendamment à un échec d’AIR. La colectomie pour colite aiguë sévère était un facteur indépendamment associé à un risque diminué de proctectomie secondaire.
Le risque cumulé de cancer rectal était estimé à 3,1% à 10 ans et à 7,2% à 20 ans.

Conclusion

L’AIR est un mode de rétablissement de continuité digestive à haut risque d’échec après colectomie
pour RCH et doit être évitée en cas de cancer/dysplasie lors de la colectomie ou après échec de plusieurs lignes de traitements immunosuppresseurs.

Julien Kirchgesner, Paris

Fistules crohniennes et devenir sous anti TNF

Sujet

Peu de description du devenir des fistules luminales sous anti TNF (risque d’abcès et traitement chirurgical souvent préféré) en comparaison aux données plus importantes des fistules entéro-cutanées (atteinte ano-périnéale).

Méthode

Etude observationnelle rétrospective monocentrique, Inclusion de l’ensemble des patients ayant une maladie de Crohn traitée par anti TNF pour une fistule digestive luminale. Étaient évalués : le taux de survenue de chirurgie, la disparition des trajets fistuleux en imagerie.

Résultat

107 patients, suivi médian de 3,5 ans 50% ont été opérés pour : fistule 60%, sténose 20% ou tumeur ou péritonite.
30% de complication sous anti TNF
2,8% ont présentés un cancer sur le trajets fistuleux (délai d’évolution élevé de la maladie).
La présence de trajets fistuleux complexes, taux d’Hg<12, 5g/dl, Albuminémie <35g/L : étaient prédictifs d’un recours à la chirurgie

Conclusion

La moitité des patients ayant des fistules luminales sous anti TNF seront opérés. En cas de lésions fistuleuses évoluant depuis de nombreuses années, il faut discuter la chirurgie (risque tumoral).

M. BOURDELOIE, Besançon

Manométrie ano-rectale haute résolution 3D : Une mise au placard pour la défécographie ?

Sujet

La manométrie anorectale est l’exploration fonctionnelle de référence de la dyschésie. Des troubles de la statique pelvienne parfois associés nécessitent un bilan morphologique complémentaire par défécographie (DC). La manométrie anorectale haute résolution 3 dimensions (MHR3D) pourrait permettre un bilan en un temps de l’ensemble de ces anomalies fonctionnelles et anatomiques.

Méthode

Cette étude rétrospective cherchait à évaluer l’intérêt de la MHR3D dans la mise en évidence des procidences rectales internes (PRI). Tous les patients présentant une PRI sur une défécographie de moins de 6 mois étaient inclus et bénéficiaient d’une MHR3D. La PRI était définie en MHR3D comme une zone de pression surajoutée à la zone d’hyperpression anale visualisée lors des efforts de poussée.

Résultat

Dix patients ont été inclus. Toutes les procidences rectales internes vues en défécographie étaient visualisées en MHR3D. Les diagnostics, fait en défécographie, de périnée descendant (8/10), de rectocèle (8/10) et d’entérocèle (5/10) étaient également retrouvés en MHR3D.

Conclusion

Cette étude suggère que la MHR3D est capable de visualiser les PRI et différents autres troubles de la statique pelvienne et rentre en concurrence direct avec la défécographie traditionnelle. Des études à plus grande échelle sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

LE MOUEL Jean-Philippe (Amiens)

Désescalade thérapeutique dans les MICI : un début de réponse

Sujet

De nombreuses questions restent en suspens dans les MICI comme celle de la désescalade thérapeutique chez les patients en rémission clinique durable et traités par combothérapie. Le but de ce travail est d’évaluer l’évolution clinique et pharmacocinétique après diminution de moitié de la dose d’azathioprine (AZA) par rapport à des patients l’ayant continué à la même dose ou l’ayant arrêté.

Méthode

Etude prospective ayant inclus des patients suivis pour MICI entre juillet 2013 et 2015 traités depuis au moins un an par combothérapie IFX-AZA naïfs d’IS et d’anti-TNF préalables et en rémission profonde depuis au moins 6 mois. 3 groupes ont été suivis pendant 1 an : un avec diminution de moitié de l’AZA (A), un avec poursuite de la combothérapie (B) et un avec arrêt de l’AZA (C).

Résultat

81 patients ont été inclus. Sur le plan pharmacocinétique, la moyenne des taux résiduels d’IFX restaient stables à l’inclusion et après un an de suivi pour le groupe A (baisse de l’AZA) et B (combothérapie) alors qu’ils baissaient significativement dans le groupe C (arrêt de l’AZA). Sur le plan clinique,11% des patients du groupe A, 8,5% des patients du groupe B et 30% des patients du groupe C ont présenté une rechute clinique (p=0,025).

Conclusion

La diminution de l’AZA après un traitement par combothérapie IFX-AZA initiale dans les MICI n’est pas associée à une évolution clinique ou pharmacologique de l’IFX péjorative par rapport à un maintient de l’AZA à pleine dose mais améliore la tolérance. Cette stratégie est préférable à un arrêt de l’AZA tant cliniquement et pharmacologiquement. Reste à savoir si cette diminution de dose aura un retentissement sur les risques oncologiques de ce traitement.

Romain CORMONS, Bordeaux

L’ARFI : un outil simple et non invasif pour évaluer le stade de fibrose hépatique chez les patients avec maladie alcoolique du foie

Sujet

Il existe des méthodes non invasives d’évaluation de la fibrose et de la cirrhose dans la maladie alcoolique du foie (MAF),mais non validées.L’objectif de ce travail était d’évaluer les performances de l’élastographie par ultrasons par ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) pour déterminer le stade de fibrose d’une MAF en comparaison à la biopsie.

Méthode

Étude prospective multicentrique. Les patients hospitalisés pour sevrage alcoolique programmé ou en urgence et présentant une MAF (ASAT > 1,5N sans autre explication) étaient inclus. L’étude de la fibrose était faite par ARFI (moyenne de 10 mesures) et biopsie (score METAVIR) le même jour, dans les 10 jours suivant le début du sevrage. Les seuils optimaux d’ARFI, les sensibilités,spécificités, ont été déterminés pour les stades F > ou = 2, F > ou = 3, F =4.

Résultat

82 patients ont été analysés.La sensibilité (Se) et spécificité (Sp) était :
pour F>ou=2 : Se 82,4% et Sp 83,3% [0,73-0,94] avec un seuil de 1,63 m/s
pour F>ou=3 : Se 82,4% et Sp 78,5% [0,69-0,89] avec un seuil de 1,84 m/s
pour F=4 : Se 92,3% et Sp 81,6% [0,72-0,90] avec un seuil de 1,94 m/s

Conclusion

L’ ARFI est une technique precise, non invasive , simple ,sensible et spécifique pour évaluer le stade de fibrose hépatique chez les patients atteints d’une MAF.

Ordan Marie-Amélie (Reims)

Caractérisation des néoplasies colorectales MMR-déficientes dans les maladies inflammatoires chroniques intestinales à partir de la cohorte CESAME

Sujet

Les mécanismes physiopathologiques liés à la survenue d’une néoplasie colique chez les patients atteints de MICI restent mal connus. L’azathioprine, par son mode d’action, pourrait constituer un risque dans la survenue d’une néoplasie colique MMR-déficiente. L’objectif était d’évaluer l’association entre la survenue d’une néoplasie colique MMR déficente et la prise d’azathioprine.

Méthode

A partir de la cohorte CESAME (19 486 malades inclus entre mai 2004 et juin 2005 et suivis jusqu’à fin 2007), toutes les lésions colorectales néoplasiques ont été incluses. Le statut MMR-déficient était déterminé par étude immunohistochimique des protéines MMR MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2. La prise d’azathioprine était recueillie à l’inclusion dans la cohorte.

Résultat

Huit néoplasies colorectales MMR-déficientes et 118 néoplasies MMR-proficientes ont été identifés. Aucun des 38 malades ayant reçu de l’azathioprine n’a développé de néoplasie MMR-déficiente, par comparaison à 8 des 63 malades n’ayant pas reçu d’azathioprine ; p=0,023.
Toutes les néoplasies MMR-déficientes étaient situées dans des zones du cadre colorectal atteintes par la MICI, plus fréquemment chez les malades atteints de rectocolite hémorragique (p=0,05).

Conclusion

La prise d’azathioprine ne semble pas constituer un facteur de risque pour l’émergence de
néoplasies colorectales MMR-déficientes compliquant les MICI. D’autres mécanismes, en
particulier l’inflammation, sont à envisager pour expliquer la survenue de néoplasies coliques MMR-déficientes chez les malades atteints de MICI.

Julien Kirchgesner, Paris

L’importance de traiter les lésions inflammatoires du rectum et de l’anus

Sujet

Les lésions ano-périneales (LAP) sont un marqueur de sévérité de la maladie de Crohn luminale, associées à une évolution invalidante et aggravant le pronostic fonctionnel de nos patients: douleur, incontinence anale, retentissement sexuel important. Mais que savons nous de leur épidémiologie en population?

Méthode

Entre 1994 et 1997, tous les cas incidents de maladie de Crohn en Bretagne ont été récencés. Les données cliniques, endoscopiques, radiologiques et histologiques ont été recueillis.

Résultat

272 patients ont été suivis sur 12,8 ans. La probabilité cumulée à 15 ans de survenue d’une LAP était de 21% et celle de survenue d’une maladie fistulisante de 15%. Le sexe, l’age, le tabac, le phénotype luminal n’étaient pas associés à la survenue de LAP. Par contre, L’atteinte iléale était un facteur protecteur sur l’apparition de LAP (HR: 0,53). La présence d’ulcération rectale (HR: 2,1), ou d’ulcération anale (HR: 2,1) étaient prédictifs de l’apparition de fistule anoperineale.

Conclusion

Ces LAP sont fréquentes au cours de la maladie de Crohn. La présence de lésions primaires ano rectales augmente le risque de survenue de LAP en particulier fistulisante: il est donc nécessaire de les traiter activement

Mathilde GAUTIER
Rennes

Crohn et récidive post opératoire : une coloscopie peut tout changer !

Sujet

Comme tout le monde le sait, la chirurgie ne guérit pas la maladie de Crohn. Il est donc fréquent d’observer des récidives post opératoires pouvant entraîner de nouvelles résections chirurgicales. Depuis l’étude POCER, il est admis qu’une stratégie basée sur l’endoscopie en post opératoire permet de diminuer significativement le taux de RPO endoscopique à 18 mois. Qu’en est il du risque de RPO clinique et chirurgicale ?

Méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique ayant inclus des patients entre 1986 et 2015. La RPO endoscopique était définie par un score de Rutgeerts ≥ i2. La RPO clinique était définie comme la réapparition des symptômes ayant conduit à une hospitalisation ou à une modification thérapeutique. La RPO chirurgicale était définie comme la réapparition des symptômes nécessitant une résection intestinale.

Résultat

161 patients ont été inclus, le délai médian entre chirurgie et endoscopie était de 9,5 mois. Près de 3/4 des patients inclus dans le groupe « stratégie basée sur l’endoscopie » ont eu une escalade thérapeutique en cas de RPO endoscopique. En analyse multivariée, une stratégie basée sur l’endoscopie était associée à une nette diminution du risque de RPO clinique (OR : 0,4), et de nouvelle intervention chirurgicale (OR 0,3).

Conclusion

Une stratégie post-opératoire basée sur l’endoscopie systématique dans l’année suivant la chirurgie devrait être adoptée chez tous les patients ayant une résection intestinale pour leur maladie de Crohn puisqu’elle est associée à une diminution du risque de RPO clinique et chirurgicale à moyen et long terme.

Romain CORMONS, Bordeaux

MICI et néoplasie colique : Quels sont les facteurs prédictifs ?

Sujet

Les patients suivis pour MICI ont un risque augmenté de néoplasie colique justifiant une surveillance régulière par coloscopie. L’originalité de ce travail est de rechercher les déterminants cliniques, endoscopiques et histologiques de première néoplasie colique chez les patients suivis pour MICI et ayant bénéficié d’une coloscopie de surveillance sans néoplasie identifiée.

Méthode

Tous les patients consécutifs ayant eu au moins 2 coloscopies à l’hôpital Saint Antoine entre le 01/01/1996 et le 31/03/2015, dont la première avec réalisation de biopsies ne retrouvant pas de dysplasie ont été inclus.

Résultat

404 patients ayant eu 1236 coloscopies ont été inclus. Le risque de première néoplasie colique était augmenté en cas de cholangite sclérosante primitive (CSP) (OR : 6,26), de présence de polynucléaire neutrophile (OR : 8,77) et de distorsion glandulaire (OR : 8,09) sur les biopsies. A l’inverse, un effet protecteur était associé à un traitement par 5-ASA (OR : 0,27) et thiopurines (OR : 0,18).

Conclusion

Le risque de première néoplasie colique après une coloscopie sans dysplasie est associé à la présence de CSP, à la persistance d’une inflammation aiguë (PNN) et d’une inflammation résiduelle (distorsion glandulaire) sur les biopsies. L’utilisation de 5ASA et thiopurines est associée à une diminution du risque. Le choix des intervalles entre 2 coloscopies de surveillance après une coloscopie de surveillance sans dysplasie pourrait tenir compte de ces paramètres.

Romain CORMONS, Bordeaux

Corticoïdes : la solution pour prévenir les sténoses œsophagiennes après résection endoscopique étendue ?

Sujet

Les dissections sous muqueuses (ESD) et mucosectomie (EMR) étendues de l’œsophage peuvent se compliquer de sténoses secondaires. Le but de cette étude était d’évaluer l’apport de la corticothérapie orale dans la prévention de ces sténoses.

Méthode

Entre juillet 2013 et septembre 2015, les patients ayant bénéficié d’une corticothérapie orale préventive dans les suites d’une EMR étendue (au moins hemicirconférentielle) pour endobrachyoesophage (EBO) dysplasique ou carcinome sur EBO ont été inclus rétrospectivement. La posologie initiale de corticoïdes était de 30 mg avec décroissance progressive sur 8 semaines.

Résultat

31 patients ont été inclus: 13 avec dysplasie de bas grade, 16 avec adénocarcinome intramuqueux, un adénocarcinome pT1Sm1 et 1 adénocarcinome pT1sm2. La taille moyenne de l’EBO était C3M5. Seulement 4 patients (13%) ont développe une sténose avec un suivi médian de 10 mois.

Conclusion

Le taux de sténoses post EMR est inférieur à celui rapporté dans la littérature (17 à 88%). L’instauration d’une corticothérapie décroissante semble donc intéressante en prophylaxie primaire de résections endoscopiques étendues de l’œsophage.

Mathilde GAUTIER
Rennes

Lésions ano-rectales et infections sexuellement transmissibles : LE RETOUR !

Sujet

L’incidence des infections sexuellement transmissibles (IST) ne cesse de progresser. Chlamydia trachomatis (CT) et Neisseria gonorrhoeae (NG) représentent les principaux germes impliqués dans les anorectites. Connaitre les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de ces infections est fondamental pour mettre en place une riposte efficace.

Méthode

Cette étude rétrospective a inclus tous les patients ayant présenté une symptomatologie anorectale avec réalisation d’un écouvillonnage rectal, entre janvier 2013 et mars 2015, à l’hôpital St Joseph. Les données épidémiologiques, cliniques et microbiologiques étaient secondairement recueillis.

Résultat

441 prélèvements rectaux ont été réalisés dont 221 étaient positifs (50,1 %). 109 étaient positifs à CT (49,3 %), 70 à NG (31,7 %) et 42 mixtes (19 %). La population infectée était exclusivement masculine, avec un âge moyen de 36 ans et majoritairement homosexuelle (95 %). 46,6 % des patients étaient VIH +. Aucune résistance aux cyclines ou à la ceftriaxone n’était détectée.

Conclusion

Nous assistons à une recrudescence des atteintes anorectales liées aux IST. La population masculine, jeune, homosexuelle, VIH + est particulièrement à risque. Les infections à gonocoque et chlamydiae sont fréquentes, et les formes mixtes non exceptionnelles, justifiant d’une double antibiothérapie. Le dépistage des co-infections chez ces patients et chez leurs partenaires doit devenir un réflexe !

LE MOUEL Jean-Philippe (Amiens)

Un pouvoir insoupçonné du Lactulose : prévention de l’infection à Clostridium Difficile

Sujet

Les patients cirrhotiques sont à risque d’infection à Clostridium Difficile (CD), notamment via le traitement par inhibiteur de la pompe à protons, qui leur est couramment prescrit. Ces patients sont souvent traités par lactulose pour traiter l’encéphalopathie hépatique (EH) or le lactulose diminue la croissance de CD. L’objectif de cette étude était donc d’évaluer l’influence du traitement par lactulose sur l’infection à CD chez le patient cirrhotique.

Méthode

Cette étude prospective monocentrique a inclus 231 patients hospitalisés avec cirrhose et EH. Le diagnostic d’infection à CD a été fait par la présence de toxine de CD dans les selles. Le groupe de patients cirrhotiques avec infection à CD (n=17) a été comparé à celui des cirrhotiques sans infection à CD (n= 214).

Résultat

Par rapport aux patients sans infection à CD, les patients avec infection à CD avaient un âge plus élevé, une antibiothérapie, un syndrome hépato-rénal, et étaient moins souvent traités par lactulose. En analyse multivariée, les facteurs favorisants l’infection à CD étaient l’antibiothérapie et le syndrome hépato-rénal, le seul facteur protecteur vis à vis de la survenue d’une infection à CD était le lactulose, OR=0,32 [0,13-0,8].

Conclusion

Chez les cirrhotiques hospitalisés, le lactulose pourrait être un traitement préventif de l’infection à Clostridium Difficile.

Lemoinne Sara (Paris)

Comment prenez-vous en charge les cholangites biliaires primitives (CBP) en pratique courante ?

Sujet

La prise en charge des malades atteints de CBP, l’efficacité et la tolérance du traitement par acide ursodésoxycholique (AUDC) n’ont pas été décrits dans des conditions de pratique courante en France.

Méthode

Etude prospective multicentrique (17 hépato-gastro-entérologues exerçant au CHU, 19 à l’hôpital général (CHG), 12 en secteur libéral ( SL)). Les patients avec cholestase chronique (PAL > 1,5 fois la limite supérieure de la normale (LSN) et GGT > 3 fois la LSN depuis au moins 6 mois) traités par AUDC depuis moins de 6 mois étaient inclus. Les données cliniques, biologiques et morphologiques étaient recueillies avant le traitement et 6 et 12 mois après le début du traitement.

Résultat

89/163 patients inclus avaient une CBP
Le diagnostic reposait sur le dosage des AMA (78/89 positifs).La PBH était faite chez 57 AMA + et 10 AMA – (dont 23 fibroses avancées) plus fréquente en CHU ,L’évaluation non invasive de la fibrose chez 34 patients. L’IRM était faite dans 54%
A 6 et 12mois:la fatigue et le prurit avaient diminué,et la plupart des malades étaient répondeurs au traitement
La tolérance était correcte . A 6 mois,on notait 2 cas de diarrhées résolutives et 1 prise de poids

Conclusion

La prise en charge et l’évolution sous AUDC des CBP sont globalement satisfaisantes en pratique courante. Des progrès sont à réaliser dans le diagnostic notamment en diminuant les examens morphologiques et en favorisant l’élastométrie initiale pour l’évaluation de la fibrose, et dans l’évaluation du traitement en dosant notamment la bilirubinémie.

Ordan Marie-Amélie (Reims)

Alcool et VHC : Rien ne sert de traiter le virus si votre patient n’est pas sevré !

Sujet

Plusieurs données ont clairement montré que l’éradication du virus C permettait d’améliorer le pronostic des patients atteints d’une cirrhose virale C. Néanmoins les patients alcoolo-dépendants étaient le plus souvent exclus de ces travaux. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’effet de la consommation d’alcool sur le pronostic des patients avec cirrhose C.

Méthode

Ce travail a porté sur une cohorte de 341 patients cirrhotiques infectés par le virus C, hospitalisés entre 2006 et 2015. A été calculé l’âge moyen de survenue d’une complication de la cirrhose (décompensation ou carcinome hépatocellulaire) en fonction de l’éradication virale et en tenant compte de la dépendance à l’alcool.

Résultat

33% des patients sontalcoolo-dépendants. A la fin du suivi, une éradication virale est obtenue chez 13% des patients. Chez les patients non alcoolo-dépendants, l’éradication virale permet de repousser l’âge moyen de survenue d’une complication de la cirrhose de 72 ans à 86 ans. Par contre, chez les patients alcoolo-dépendants, l’éradication virale ne retarde pas l’âge de survenue d’une complication hépatique.

Conclusion

Chez les patients cirrhotiques alcoolo-dépendants, le pronostic hépatique n’est pas amélioré par l’éradication du virus C. Ces résultats suggèrent que le traitement antiviral C doit obligatoirement être associé à un sevrage en alcool chez les cirrhotiques.

Lemoinne Sara (Paris)

La videocapsule œsophagienne, une moyen d’éviter la réalisation d’une FOGD chez l’enfant en cas d’hypertension portale

Sujet

La FOGD est l’examen de référence pour rechercher la presence de varices œsophagiennes (VO) chez l’adulte ou chez l’enfant. Cette étude avait pour but d’evaluer les performances de la videocapsule œsophagienne (VCO) chez l’enfant pour évaluer les signes d’hypertension portale (HTP).

Méthode

Les enfants inclus devaient avoir une HTP et/ou une cirrhose. La VCO après un test au bonbon et la FOGD étaient réalisées dans un délai de 1 semaine. Le critère principal était la sensibilité (SE) d’un examen par VCO par rapport à la FOGD sous AG. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les autres performances diagnostiques de ce test, la présence de varices gastriques et de gastropathie d’HTP, la tolérance et la faisabilité de l’examen.

Résultat

81 enfants ont été inclus, 16 récusés pour échec du test au bonbon. Concernant la présence de VO, la SE de la VCO était de 90,5%, SP de 100%, VPP 100%, VPN 75%, avec un indice Kappa de concordance entre la VCO et la FOGD de 0,842. Tous les patients preferaient la VCO à la FOGD, aucune rētention de la capsule n’est survenue.

Conclusion

La VCO semble avoir de bonnes performances diagnostiques pour rechercher des signes d’HTP chez l’enfant avec une bonne tolerance. Une des limites de la technique est la mauvaise visualisation des varices gastriques.

CO.139 La video capsule oesophagienne: une methode non invasive et fiable pour le diagnostic et la surveillance des varices oesophagiennes chez l’enfant.

Dulery charlotte (Nantes)

Endosponge : une idée pour prévenir une perforation duodénale

Sujet

La dissection sous muqueuse (DSM) des adénomes duodénaux se développe de plus en plus mais avec un risque perforatif non négligeable favorisé par l’autodigestion de la paroi par les enzymes pancréatiques. L’utilisation de l’Endosponge pourrait permettre la prévention des perforations duodénales après DSM.

Méthode

Cas clinique : une femme de 61 ans, résection d’un adénome par DSM dans le cadre d’une polypose adénomatose familiale. Une plage de 3x4cm au niveau du genu inferius a été disséqué, avec mise en place d’une Endosponge en aspiration à 50mmHg extériorisé par voie transanale, et laissé 4 jours.

Résultat

La gastroscopie de contrôle après un jeune de 4 j a montré une cicatrisation en cours, permettant le retrait de l’Endosponge. Second contrôle à 9 j : pas de complication.

Conclusion

L’Endosponge pourrait constituer un outil de prévention de la perforation post DSM duodénale. Cette technique nécessite cependant d’être évaluée au cours d’un essai contrôlé.

M. Bourdeloie, Besançon

Saignement hémorroïdaire : Quand l’embolisateur s’en mêle !

Sujet

Le saignement chronique est le principal symptôme de la maladie hémorroïdaire, constituant pour un bon nombre de patients une gène au quotidien. Les plexus vasculaires hémorroïdaires sont alimentés par les artères rectales supérieures. Un afflux sanguin excessif semblant majorer les saignements, emboliser ces artères nourricières apparaît comme une alternative thérapeutique intéressante.

Méthode

L’objectif de l’étude est d’évaluer la tolérance et l’efficacité de l’embolisation des artères rectales supérieures. Les patients présentant un saignement hémorroïdaire chronique et une contre indication (relative) aux thérapeutiques conventionnelles (trouble de l’hémostase, échec chirurgical, MICI) sont inclus. Une embolisation super-sélective par coils est alors réalisée. Un score de sévérité du saignement a été mis au point pour évaluer l’efficacité.

Résultat

Trente patients ont bénéficié de l’embolisation. Le succès technique est de 93 %, sans complication. Après un suivi moyen de 6 mois, le succès clinique, est de 70 % après une seule embolisation, montant à 83% après réalisation d’une autre séance. La technique n’a aucune efficacité sur le prolapsus hémorroïdaire.

Conclusion

L’embolisation des artères rectales supérieures semble être une nouvelle approche pour le traitement des saignements chroniques hémorroïdaires. Cette technique est sûre et pourrait être une alternative aux thérapeutiques habituelles. D’autres études sont maintenant nécessaires pour positionner ce traitement dans l’algorithme de prise en charge.

LE MOUEL Jean-Philippe (Amiens)

Après éradication du virus C, surveillez de près les cirrhotiques qui ont des comorbidités !

Sujet

Aujourd’hui, nous disposons de nouveaux médicaments bien tolérés pour traiter efficacement le virus C, y compris chez les patients cirrhotiques. Une fois le virus C éradiqué (SVR), le patient cirrhotique n’est pour autant pas guéri et reste à risque de complications hépatiques, notamment de carcinome hépatocellulaire (CHC). Le but de cette étude est d’identifier des facteurs pronostiques chez les patients cirrhotiques après éradication virale C.

Méthode

Cette étude, menée dans 35 centres français a inclu des patients avec une cirrhose histologiquement prouvée, liée au virus C, Child A, n’ayant jamais présenté de décompensation (cohorte CirVir). Les patients étaient suivis de façon prospective tous les 6 mois en recueillant la survenue des événements suivants: décompensation de la cirrhose (ascite, hémorragie,encéphalopathie hépatique), CHC, événement cardiovasculaire, cancer extra-hépatique.

Résultat

1323 patients (55 ans, 63% d’hommes) ont été suivis pendant 21 mois. A la fin du suivi, 50% sont guéris du virus C. Cette éradication virale diminue le risque de complications hépatiques (décompensation de cirrhose et CHC) mais aussi d’événement cardiovasculaire. Chez les patients avec éradication virale, les comorbidités (alcool, surpoids, dyslipidémie, NAFLD) augmentent le risque d’événement cardiovasculaire mais aussi de complications hépatiques (en particulier le risque de CHC).

Conclusion

Chez les patients avec cirrhose virale C chez qui le virus a pu être éradiqué, le risque de complication hépatique persiste et est dépendant des comorbidités en particulier de la présence d’une NAFLD, qui peut être facilement repérée par une gGT élevée. Ce sont ces patients qu’il faudra surveiller de près, notamment pour le dépistage du CHC.

Lemoinne Sara (Paris)

L’endocan : enfin un facteur pronostique de récidive tumorale du petit CHC sur cirrhose après ablation percutanée par radiofréquence

Sujet

Le CHC traité par radiofréquence (RF) récidive dans 70% des cas à 5 ans. Les récidives sont liées à des nodules satellites et/ou une microinvasion vasculaire qu’il n’est pas possible d’analyser après traitement par RF du fait de l’absence de pièce opératoire à analyser. L’endocan est un protéoglycane exprimé par les cellules endothéliales du stroma tumoral. L’objectif de cette étude est de valider l’apport pronostique de ce biomarqueur dans les récidives de CHC unifocaux traités par RF.

Méthode

Etude prospective multicentrique. Les patients atteints de CHC uninodulaires, de taille < 5 cm, naïf de tout traitement antérieur, traité par RF étaient inclus. L’expression immunohistochimique de l’endocan était analysé par un anticorps anti-endocan humain sur des biopsies. Le critère de jugement principal était le temps à récidive globale (locale et/ou à distance).

Résultat

148 patients ont été inclus entre 2011 et 2015. La durée médiane de suivi était de 27 mois. La durée médiane de récidive était de 13 mois. Sur 138 biopsies, 85 (62%) exprimaient l’endocan. La récidive globale était observée chez 104 patients (70%). Le temps médian à récidive était de 14,5mois dans le groupe endocan vs 19,5mois dans le groupe n’exprimant pas l’endocan (p = 0,035). Le seul facteur indépendant lié à la récidive était l’expression de l’endocan (HR 1,66 [1,06-2,61], p = 0,028).

Conclusion

L’expression de l’endocan par le stroma tumoral des CHC uni-nodulaires de moins de 5 cm est un marqueur pronostique de récidive globale après traitement par radiofréquence. Ce biomarqueur reproductible et de faible coût pourrait donc s’intégrer aux stratégies de prise en charge thérapeutique du CHC.

Ordan Marie-Amélie (Reims)

Irrigations trans-anales : peut on identifier les répondeurs ?

Sujet

L’irrigation trans-anale (ITA) est un système d’irrigation étanche indiqué dans le traitement de la constipation et de l’incontinence anale. A l’heure actuelle, il existe peu de données concernant les facteurs prédictifs de succès et de poursuite du traitement.

Méthode

Etude rétrospective monocentrique chez 117 patients ayant beneficié d’un systeme d’ITA, mis en place lors d’une consultation de suivi avec éducation thérapeutique. Patients inclus entre 2009 et 2015.

Résultat

Sur les 117 patients, 58 avaient une pathologie neurologique et 59 une pathologie digestive autre. 9 perdus de vue. 64 patients (55%) poursuivaient les ITA avec un suivi médian de 8 mois (1-72) et 53 realisaient la procédure de manière autonome. 49 patients (42%) jugeaient la procédure comme globalement efficace. Aucun facteur prédictifs de poursuite ou d’efficacité du traitement n’a été retrouvé.

Conclusion

L’observance de la technique des ITA est décevante. On ne retrouve pas de facteur prédictif de poursuite ou d’efficacité du traitement. Il faut très certainement mieux sélectionner les candidats pour l’ITA et adapter notre suivi des patients en les accompagnant mieux et en renforçant leur motivation.

GAUTIER Mathilde .
Rennes

La technique de pose de gastrostomie (GPE) influence-t-elle la survenue de greffes métastatiques péristomiales ?

Sujet

La pose de GPE prophylactique avant traitement de cancer de la sphère oro-pharyngée est recommandée. Cependant, il a été observé des métastases cutanées péristomiales secondairement à la pose de GPE dont la physiopathologie est mal connue et l’influence des différentes techniques de pose reste à définir.

Méthode

Etude de cohorte rétrospective menée entre 2001 et 2013 qui compare la survenue de métastases cutanées péristomiales après pose de gastrostomie sans contact tumoral (PULL avec protection par diverticuloscope ou tumeur réséquée et PUSH introducer) et pose de gastrostomie avec contact tumoral (PULL classique avec tumeur en place).

Résultat

Sur les 430 pose de GPE, 9 cas de greffe métastatique sont constatées, toutes à la suite d’une technique induisant un contact tumoral. La médiane de survenue était de 13 mois. Le retrait de la sonde ne diminuait pas le risque de survenue de métastase secondaire car 66% des patients ne l’avaient déjà plus au moment du diagnostic.

Conclusion

Le support nutritionnel avant traitement des cancers de la sphère oro pharyngée ne doit pas être abandonné. Mais les procédures sans contact tumoral doivent être privilégiées.

Laura Calavas, Lyon

Intervention de Malone: la solution pour la constipation réfractaire, l’incontinence fécale sévère et après amputation abdomino-périnéale ?

Sujet

L’intervention chirurgicale de Malone consiste en la réalisation d’une neo appendicectomie iléale permettant des lavements coliques antérogrades. L’efficacité de la technique a été prouvée dans le traitement de l’incontinence fécale et de la constipation, mais essentiellement chez des patients neurologiques et chez l’enfant. Le but de l’étude était de définir les suites immédiates et les résultats fonctionnels après intervention de Malone, quelle qu’en soit l’indication.

Méthode

Etude monocentrique,(CHU de Toulouse), rétrospective descriptive. 135 patients consécutifs opérés entre 1999 et 2015 (54 pour cause fonctionnelle: 25 constipations et 29 incontinences / 81 pour motif carcinologique). Patients suivis par auto-questionnaires, consultations post-opératoires et consultations de stomathérapie. 1 patient perdu de vue.

Résultat

Les complications précoces ont été faibles: 7 complications liées à l’orifice de Malone et 1 fistule ileo colique. A long terme, 27 patients (21,5%) ont du être repris chirurgicalement pour stenose ou éventration peri stomiale. 66 patients se plaignaient de pertes diurnes (48,9%) et 15 de pertes nocturnes (11,1%). Apres un suivi moyen de 43 mois, 111 patients continuaient de réaliser les lavements.

Conclusion

L’intervention de Malone apparaît efficace dans la constipation, l’incontinence anale ou après
amputation abdomino perineale avec colostomie périnéale. Un message fort est que l’observance de la méthode est bonne contrairement à d’autres techniques. Par contre, elle n’est pas denuée d’effets secondaires. Il apparaît nécessaire d’améliorer encore la technique (simplification? utilisation de bio matériaux).

GAUTIER Mathilde Rennes

Un logiciel d’auto-formation à la dissection sous-muqueuse (ESD) : une révolution dans l’apprentissage de la technique ?

Sujet

La stratégie de formation actuelle à l’ESD consiste à la somme de connaissances théoriques, formation sur modèles animaux, compagnonnage d’experts. Cette stratégie n’étant pas accessible à tous, des méthodes d’auto-formation pourraient compléter cette formation : films de procédures, logiciels dédiés d’auto-formation ?

Méthode

Etude prospective comparative, avec 39 étudiants français et japonnais inexpérimentés en ESD, randomisés en 2 groupes d’outil de formation virtuelle (logiciel d’auto-formation versus film de procédure sans explication). Un étudiant était considéré comme « formé » quand il réussissait plus de 80% des 30 procédures imposées.
On étudiait la qualité et la taille de la résection, la durée et les complications de la procédure.

Résultat

Le taux de succès des résections était plus important dans le groupe logiciel (71%) que dans le groupe film (61%) avec un taux de complication et des durées de procédure similaires dans les 2 groupes. Il a été observé une progression dans les 2 groupes mais celle-ci était plus marquée dans le groupe logiciel. En effet, on a remarqué une stagnation dans le groupe film qui pourrait s’expliquer par un désintéressement de l’étudiant en l’absence d’explication.

Conclusion

Cette étude ouvre donc des perspectives concernant le perfectionnement de la formation en ESD : le logiciel d’auto-formation améliore la qualité des résections par rapport au film de procédures et permettrait aux étudiants d’acquérir un niveau satisfaisant avant le compagnonnage d’experts sans le remplacer.

Bérénice Petit, Lyon

Cellules gliales entériques et cellules souches tumorales coliques, un peu de fondamental…

Sujet

Les cellules gliales entériques (CGE) sont reconnues comme ayant un rôle clef dans la régulation de la prolifération, perméabilité et la réparation de l’épithélium sain.
Mais quel est leur rôle sur les cellules souches tumorales coliques (CSC) ?

Méthode

Modèle de xenogreffe permettant de comparer le comportement des CSC de culture en présence des CGE après greffe sous cutanée chez des souris immunodéprimées.

Résultat

La charge tumorale est augmentée chez les souris xénogreffées CSC + CGE vs CSC seule (p<0,05).
Il semble que les CGE par l’augmentation de la sécrétion des prostaglandines de type 2 (PGE2) stimulent la prolifération des CSC via le récepteur EP4.
Des données préliminaires suggèrent qu’un antagoniste du récepteur EP4 bloque l’activation des CSC par les CGE.

Conclusion

Les CGE sont une composante majeur du micro-environnement dans les cancers colorectaux.
La compréhension de leur rôle dans la tumorogénèse pourrait ouvrir de nouvelles voies thérapeutiques…

S. Vales (Nantes)

CO.123

Sigrand Julie (Marseille)
Rabilloud Marie-Laure (Vannes)

Dissection sous-muqueuse, oui mais à quel prix !

Sujet

Technique efficace, permettant d’emporter en un seul bloc des lésions superficielles tumorales importantes, la dissection sous-muqueuse ne fait pas cependant l’objet d’une cotation spécifique dans la CCAM, et le prix de séjour ne peut être comparé à celui des gestes endoscopiques habituels. Quel est donc le coût réel d’un séjour pour dissection sous muqueuse (prix des dispositifs médicaux+coût du séjour hospitalier) vs GHM.

Méthode

Etude prospective monocentrique, comparant le coût total du séjour (matériel+hôtellerie) aux coûts moyens réels des gestes à partir des données de 2013. La recette perçue par l’établissement est obtenue via le groupe homogène de séjour GHS.

Résultat

26 patients inclus : 65% lésion rectale, 15% oesophagienne, 20% gastrique.
Durée moyenne de procédure 160min. Les séjours sont répartis dans 8 GHM. Coût d’hospitalisation : 568 euros, coût matériel : 1008 euros, tout GHM confondus moyenne des coûts de séjours : 2976 euros, moyenne des recette par séjour : 2729 euros. Pour l’ensemble des procédure l’établissement présente un déficit de 6423 euros.

Conclusion

Pour encourager ces techniques moins morbides et moins coûteuses pour la société que la résection chirurgicales pour ces lésions superficielles, il faut que les établissements de santé hôpitaux ne soient pas déficitaires et donc obtenir une cotation adapté de ces gestes.

BOURDELOIE Marion Besançon

Un nouveau biomarqueur pronostique dans le cancer gastrique métastatique: les cellules tumorales circulantes (CTC) ?

Sujet

Les CTC comme facteur pronostique sont déjà validés dans d’autres cancers (sein, CCRm).
Il existe une hétérogénéité dans les seuils proposés selon les types tumoraux.
L’objectif de cette étude est de déterminer le seuil pronostique de CTC, dans l’adénocarcinome gastrique métastatique à J0 et J28 du début de la chimiothérapie.

Méthode

Etude ancillaire MEGA (PRODIGE 17-ACCORD 20) sur 134 patients, traités par chimiothérapie à base de 5FU et Oxaliplatine, HER2 négatif.
Les CTC sont mesurées chez 106 patients, avant traitement et après 2 cycles de chimiothérapie selon la méthode CellSearch Veridex brevetée.

Résultat

La présence de CTC à J0 est associée à une moins bonne survie globale: 16,9 versus 11,1 mois (p=0,01); survie sans progression: 7,6 versus 5,6 mois (p=0,03) pour un seuil discriminant de CTC> 2.
Ce seuil est un facteur pronostic indépendant en analyse multivariée. Après traitement, à J28, les résultats sont encore plus probants: survie globale à 17,9 versus 5,4 mois (p=0,004); survie sans progression: 8,3 versus 2,8 mois (p=0,0001).

Conclusion

Un seuil de CTC>2 est un facteur pronostic fort dans le cancer gastrique métastatique avec une cinétique intéressante. Sa place reste à définir dans la prise en charge de nos patients.

Sigrand Julie (Marseille)
Rabilloud Marie-Laure (Vannes)

Combinaison technique du tunnel et de la contre traction par clip : solution technique pour les dissection œsophagiennes ?

Sujet

La dissection sous muqueuse endoscopique (ESD) est le traitement de référence des cancers superficiels oeophagiens. Cependant, cette technique est complexe et l’exposition de la sous muqueuse est un point clef. Il convient donc de trouver des artifices techniques pour l’améliorer. La contre traction par clip semble une bonne solution.

Méthode

Etude prospective bi-centrique menée sur 1 an jusqu’en décembre 2015.
26 patients ont été inclus et traités par ESD avec la technique du tunnel + clip. Cette technique consistait à exposer la sous-muqueuse des berges latérales à la fin de la réalisation du tunnel par la pose d’un clip sur le pôle oral, attaché à un fil de suture et un contre poids de 10g.
La qualité de la résection (monobloc, R0, curative) et sa vitesse ont été analysées.

Résultat

26 dissections ont été réalisées par 4 jeune opérateurs, 100% en monobloc, 94,4% R0 et 83,3% curatives. La durée moyenne de procédure était de 141 minutes. Il n’y a pas eu de perforation.

Conclusion

La technique d’ESD avec tunnel et contre traction par clip est une technique efficace, sûre, et facile qui permet une standardisation de la dissection œsophagienne. De plus, c’est un gain de temps.

Laura Calavas, Lyon

MICI, médecins et malades : un décalage ?

Sujet

La cicatrisation muqueuse endoscopique est devenue l’objectif principal à atteindre au cours des MICI. Ceci signifie un recours plus fréquent à l’endoscopie mais aussi à d’autres biomarqueurs non invasifs. Le but de cette étude était d’étudier l’acceptabilité et l’utilité des différents examens de suivi des MICI du point de vue des patients.

Méthode

Etude prospective, transversale et multicentrique ayant inclus de manière consécutive pendant 6 semaines des patients ayant une MICI. Les données étaient recueillies par auto questionnaires avec évaluation par échelle visuelle analogique (EVA) de l’acceptabilité et de l’utilité des différents examens.477 questionnaires ont été analysés.

Résultat

Pour les patients avec maladie de Crohn, les examens les mieux acceptés étaient le prélèvement sanguin (EVA 9,4) et l’échographie (EVA 9,4). A l’inverse, la rectosigmoïdoscopie (RSS) était l’examen le moins acceptable (EVA 4,4). La coloscopie et l’examen des selles avaient une acceptabilité intermédiaire. Les prélèvements sanguins et la coloscopie étaient les examens les plus utiles alors que la RSS était le moins utile. Les résultats étaient similaires pour la RCH.

Conclusion

La rectosigmoïdoscopie, examen utile et anodin pour le médecin n’est pas vu du même œil par les patients. Cette étude montre qu’il est indispensable d’améliorer la qualité de l’information délivrée aux patients et d’optimiser les conditions de réalisation de cet examen pouvant être traumatisant pour les patients.

Romain CORMONS (Bordeaux)

TIPMP et leur surveillance, les tous premiers résultats

Sujet

Découverte fortuitement de plus en plus fréquemment, les tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) ont une prévalence qui avoisine les 15% pour les patients d’une moyenne d’âge de 70 ans. Leur risque de dégénérescence varie de 3 à 18%, mais les modalités de surveillance sont mal connues.

Méthode

TEAM-P est une étude prospective multicentrique. Sont inclus : les TIPMP des canaux secondaires sans signe de dégénérescence, avec un schéma de surveillance annuel comprenant TDM+/- EEH+/-IRM en fonction de la taille (des dilatations) et de la présence de facteur de risque.Sont recueillies les données cliniques, morphologiques tous les ans pendant 5 ans. Il s’agit ici d’une analyse intermédiaire à 2 an.

Résultat

1290 patients inclus sur 58 centres, d’âge médian de 64 ans, 30% d’hommes.
77% découvert fortuitement, 14% de pancréatite aigue, 9% de douleur abdominale atypique. 24% de fumeurs (20 paquets années).8% d’ATCD familiaux de cancers de pancréas.Lésions céphaliques predominantes, 12 mm, bourgeon (1%), calcification (2%), 10% mucus. A 1 an : 1,3% apparition de pancréatite aigue, un patient opéré pour carcinome in situ; à ans 5,5% d’apparition de diabète.

Conclusion

Résultats trop précoces pour voir apparaître des lésions chez des patients qui sont au début de leur surveillance. Par ailleurs l’âge moyen est assez jeune par rapport à l’âge d’apparition moyen du cancer. L’étude se poursuit.

BOURDELOIE Marion Besançon

Une nouvelle maladie pour l’hépato-gastroentérologue : le LPAC syndrome

Sujet

Le LPAC syndrome (Low Phospholipid Associated Cholelithiasis) est une maladie lithiasique d’origine génétique récemment décrite qui reste mal connue et donc sous-diagnostiquée. Le but de cette étude était d’évaluer la prise en charge de ce syndrome au sein des hôpitaux généraux (ANGH).

Méthode

12 hôpitaux généraux ont participé à cet observatoire incluant 103 patients sur une période d’un an . Le diagnostic de LPAC syndrome a été fait devant une lithiase biliaire symptomatique associée à au moins 1 élément parmi les suivants : début des symptômes avant 40 ans, lithiase intra-hépatique, ATCD familial de lithiase biliaire au 1er degré,de cholestase gravidique , récidive après cholécystectomie.

Résultat

Il s’agit de femmes(88%), d’âge moyen 33 ans, avec un délai médian de 7,5 ans entre les 1 ers symptômes et le diagnostic. Les complications observées étaie: colique hépatique, pancréatite aigue, angiocholite, cholécystite aiguë. L’échographie montre un aspect de queues de comètes intra hép, reconnues par un expert. 53% des patients ont une mutation du gène ABCB4, 14% du gène ABCB11. Tous les patients ont été traités par acide ursodésoxycholique (16mg/kg/j) permettant une rémission .

Conclusion

Devant une femme jeune avec lithiase biliaire, il est important de penser au LPAC syndrome. Le diagnostic sera étayé par une échographie hépatique faite par un radiologue expert. La présence d’une mutation génétique n’est pas indispensable au diagnostic et ne doit pas retarder le début du traitement qui n’est pas la cholécystectomie mais l’ acide ursodésoxycholique, qui est efficace et bien toléré.

Lemoinne Sara (Paris)

La stimulation électrique gastrique : une solution thérapeutique aux vomissements réfractaires

Sujet

Plusieurs études ouvertes ont suggéré que la stimulation electrique gastrique (SEG) réduirait la sévérité des nausées et des vomissements réfractaires, que les symptômes soient associés ou non à une gastroparésie. Les études contrôlées, menées sur de courtes séries de patients uniquement gastroparétiques, sont beaucoup moins démonstratives. L’objectif de cette étude était de tester l’efficacité de la SEG dans un essai contrôlé multicentrique à grande échelle.

Méthode

Les patients inclus souffraient de vomissements chroniques (> 12 mois), réfractaires, de nature idiopathique, post-chirurgicale ou compliquant un diabète et avec perte de poids. l’étude était en cross-over sur 8 mois avec une période «ON» et une période «OFF» respectivement de 4 mois chacune. L’étude était en double aveugle. Les malades étaient revus à 5 et 9 mois. Les critères de jugement étaient le score de vomissements allant de 0 à 4 et la qualité de vie (score GIQLI).

Résultat

172 patients inclus (72 diabétiques). La vidange gastrique était ralentie chez 133 patients. A la fin de l’étude 30.9 % étaient améliorés, 52.3 % inchangés et 16.8 % aggravés. L’amélioration du score de vomissements était plus marquée en période «ON» qu’en période «OFF» (p<0.001). L’effet symptomatique de la stimulation était plus fréquent en cas de gastroparésie qu’en cas de vidange gastrique normale (p = 0.056). Le score GIQLI n’était pas différent entre les 2 périodes.

Conclusion

La SEG réduit la fréquence des vomissements chez des patients diabétiques ou non, réfractaires à tout traitement médicamenteux, elle parait donc être une option thérapeutique intéressante. Le cout du dispositif et l’absence de remboursement à ce jour limitent sa diffusion.

CO. 93 Stimulation électrique gastrique (SEG) pour vomissements réfractaires : résultats d’une étude contrôlée multicentrique en double aveugle

Dulery charlotte (Nantes)

Faut-il corriger une thrombopénie ou un TP bas avant une séance de ligature de varices oesophagiennes ?

Sujet

A ce jour, il n’existe pas de recommandation concernant la ligature de varices oesophagiennes (LVO) en présence de troubles de l’hémostase. L’hémorragie par chute d’escarre est une complication rare (3-7%) mais grave (mortalité jusqu’à 14%) dont les facteurs de risques ont été peu étudiés. L’objectif de ce travail est donc d’évaluer ce risque hémorragique en fonction de paramètres d’hémostase mesurés en routine.

Méthode

Etude exposés/non exposés rétrospective monocentrique de patients avec hypertension portale cirrhotique. Le bilan d’hémostase est prélevé avant chaque LVO.
Les patients exposés sont répartis en 4 groupes :
Groupe 1 : TP < 50% et Pq < 50G/L
Groupe 2 : TP < 50% et Pq > 50G/L
Groupe 3 : TP > 50% et Pq < 50G/L
Les patients non exposés sont le groupe 4 : TP > 50% et Pq > 50G/L
Le critère est l’évènement hémorragique (EH) dans les 6 semaines post-LVO.

Résultat

154 patients ayant eu au moins une LVO entre 2008 et 2014 ont été inclus. 454 séances de LVO ont été pratiquées. 50 EH se sont produits pour 45 séances (10%) : groupe 1 : 22%, groupe 2 : 18%, groupe 3 : 0%, groupe 4 : 6%. 20 EH étaient dus à une chute d’escarre (4%). Le groupe 4 a présenté moins d’EH par chute d’escarre que les 3 autres réunis (groupe 1 : 7; groupe 2 : 5; groupe 3 : 0; groupe 4 : 8). En analyse univariée, un TP < 50% est associé aux EH par chute d'escarre.

Conclusion

Il n’existe pas d’augmentation du risque hémorragique par chute d’escarre après LVO en cas de thrombopénie < 50G/L. Un TP < 50% est associé à un risque plus important d'hémorragie par chute d'escarre, mais peut-être seulement du fait de la gravité de la cirrhose. Aucune donnée ne permet donc d'affirmer la nécessité de corrections d'une thrombopénie ou d'un TP bas avant une séance de LVO.

Ordan Marie-Amélie (Reims)

Test Hémoccult positif : exploration non invasive pour les patients réfractaires ?

Sujet

Le dépistage du cancer colorectal (CCR) repose actuellement sur le test Hémocult II. 13 % des patients positifs ne réalisent pas leur coloscopie malgré un processus de relance systématique. Laisser ces patients à risque de cancer sans prise en charge est particulièrement perturbant pour les gastro-entérologues que nous sommes. Proposer une exploration colique non invasive parait être une idée pertinente chez des patients parfois effrayer à l’évocation du mot coloscopie.

Méthode

Les patients ayant déjà bénéficié d’une procédure complète de relance après un test Hémoccult II positif dans les départements du Rhône (« ADEMAS 69 ») et de la Loire (« VIVRE) ont été ciblés. Les patients ont été randomisé entre une proposition de vidéo-capsule colique ou de coloscopie virtuelle. L’étude a pour buts d’évaluer le taux de réponse des patients, leur participation et les conséquences thérapeutiques.

Résultat

756 patients ont été inclus, avec 378 propositions de capsule colique et 378 coloscopies virtuelles. Au final, seul 8,4 % de ces patients ont répondu positivement à la relance. De plus, l’exploration virtuelle n’est finalement réalisée que chez 64% de cette petite fraction. En cas d’indication à la coloscopie après ces examens, 71,4 % des patients refusent l’endoscopie. A noter que la participation ne dépend pas du type d’exploration non invasive proposée.

Conclusion

Malgré l’envi de ne laisser personne sur le bord de la route du dépistage, nous devons reconnaître notre impuissance face à une fraction de la population. Mais ne désespérons pas !!! Il nous faut poursuivre nos efforts d’éducation et d’explication, pour amener le plus grand nombre à comprendre l’intérêt du dépistage du cancer colorectale.

LE MOUEL Jean-Philippe (Amiens)

L’embolisation splénique pourrait diminuer l’encéphalopathie hépatique après pose de TIPS

Sujet

L’hypertension portale (HTP) peut être efficacement traitée par la mise en place d’un TIPS. . L’embolisation splénique réalisée de façon concomitante à la pose du TIPS pourrait avoir 2 avantages: 1) diminuer le retour veineux splanchnique, rediuire l’hyper débit et les complications cardiaques,autoriser la mise en place d’un TIPS de calibre réduit 2)corriger la thrombopénie

Méthode

La pose du TIPS a été réalisée de façon élective pour prévention de la récidive hémorragique, ascite réfractaire, ou réduction de l’HTP avant chirurgie abdominale. L’embolisation splénique partielle a été réalisée pour préparation à la transplantation hépatique, nécessité de corriger la thrombopénie avant un geste invasif ou indication au TIPS chez un patient avec ATCD d’EH ou fonction hépatique trop précaire pour l’autoriser. Le calibre du TIPS était choisi pour obtenir un gradient <12mmHg.

Résultat

20 patients traités par TIPS + embolisation splénique et ont été appariés avec 40 patients ayant reçus un TIPS seul dans le même centre sur la même période. Par rapport aux patients avec TIPS seul,les patients avec TIPS+ embolisation ont pu bénéficié d’un TIPS de plus petit calibre, ont présenté moins d’EH (15% vs 27,5%) et corrigeaient davantage leur thrombopénie (+180% vs -10%). La fréquence des complications précoces (en particulier cardiaques) n’était pas différente entre les 2 groupes.

Conclusion

L’embolisation splénique lors de la pose de TIPS pourrait permettre de diminuer la survenue d’EH après TIPS en permettant la mise en place d’un shunt de plus petit calibre. Ces résultats préliminaires doivent être confirmés.

Lemoinne Sara (Paris)

Les statines n’améliorent pas l’efficacité du Sorafénib dans le CHC

Sujet

Les statines possèdent des propriétés anti-tumorales qui ont été démontrées dans des modèles animaux de carcinome hépatocellulaire (CHC). De plus, des études suggèrent que les patients avec CHC traités par statines auraient une survie supérieure à ceux qui ne prennent pas de statines. Le but de cette étude était donc d’évaluer l’impact de l’association d’une statine au Sorafenib sur la survie des patients atteints de CHC.

Méthode

Il s ‘agit d’une étude multicentrique de phase III, randomisée, contrôlée incluant des patients avec cirrhose Child A et CHC, non éligible à un traitement curatif ou à une chimio-embolisation ou évolutif après traitement spécifique. Les malades ont reçu soit : Sorafenib 800mg/j + pravastatine 40mg/j ,soit Sorafenib seul.

Résultat

323 patients ont été inclus entre 2010 et 2013. La médiane de survie globale était de 10,7 mois [7,7-14,3] dans le groupe pravastatine+Sorafenib versus 10,5 mois [8,2-12,4] dans le bras Sorafenib seul. différence sur la survie globale entre les 2 groupes: HR=1,00 [0,79-1,28].La survie sans progression n’était pas différente entre les 2 groupes (5,3 mois versus 4,9 mois).

Conclusion

L’ajout d’une statine au Sorafenib n’améliore pas la survie des patients atteints de CHC, Child-Pugh A.

Lemoinne Sara (Paris)

Ne vous déplacez plus la nuit d’astreinte pour les oesophagites caustiques !

Sujet

Les limites de l’endoscopie dans l’appréciation de l’extension intra-pariétale des lésions de nécrose caustique peuvent avoir des conséquences délétères. Cette étude avait pour but d’analyser l’apport de la tomodensitométrie dans ce contexte.

Méthode

Etude monocentrique, prospective. Les patients référés pour ingestion de caustiques ont eu une endoscopie digestive et une TDM à l’entrée. Ont été analysé la fiabilité de l’endoscopie et de la TDM pour le diagnostic de nécrose transmurale, confirmée par l’anatomopathologie. En endoscopique, une nécrose transmurale était suspectée en présence de lésions de grade 3b et en TDM en cas d’impossibilité d’individualiser la paroi digestive et d’absence de prise de contraste pariétale après injection.

Résultat

120 patients (59 H, 44 ans) inclus. Une intervention en urgence était réalisé chez 24 patients et une résection digestive chez 16. Il existait une nécrose transmurale sur 9 des 11 pièces d’oesophagectomie et sur toutes (16) les pièces de gastrectomie. Un algorithme basé sur la seule TDM aurait évité 19 esophagectomies et 16 laparotomies exploratrices, par rapport à un algorithme basé sur l’endoscopie.

Conclusion

La prise en charge des lésions après ingestion de caustique pourrait être réalisée en se basant exclusivement sur la TDM. La place de l’endoscopie est à redéfinir. Elle parait utile dans le suivi du patient en cas de prise en charge médicale et notamment pour orienter la réalimentation.

Dulery charlotte (Nantes)

La manométrie oesophagienne permet-elle de prédire la réponse au POEM ?

Sujet

La myotomie endoscopique est un traitement efficace pour l’achalasie. Sa place exacte au sein des différents traitements existants reste encore à définir. Le but de l’étude est de déterminer l’effet de la myotomie sur l’activité contractile œsophagienne définie en manométrie de haute résolution et de chercher des facteurs prédictifs de réponse au traitement.

Méthode

Trente six patients présentant une achalasie non traitée antérieurement et adressés pour myotomie endoscopique ont été inclus. Une manométrie haute résolution est réalisée avant la myotomie et 3 mois après. Les données de manométrie étudiées sont : pression de repos de la jonction œso-gastrique (JOG), pression de relaxation intégrée (PRI), présence d’une pressurisation pan-œsophagienne. Les symptômes sont évalués avec le score d’Eckardt.

Résultat

Parmi les patients inclus, 6 ont une achalasie de type I, 23 de type II, 3 de type III et 4 un variant. Après myotomie, la pression de relaxation de la JOG était normalisée dans 91% des cas. Des contractions œsophagiennes sont observées après myotomie chez tous les patients avec une achalasie de type III ou un variant, 48% chez les type II et aucun chez les type I. 83% de succès de la myotomie. Aucun facteur prédictif de réponse au traitement n’est retrouvé (clinique ou manométrique).

Conclusion

La myotomie endoscopique entraine une diminution significative de la pression de la jonction œso- gastrique et est associée à une restauration de l’activité contractile œsophagienne chez la moitié des patients avec une achalasie de type II. Il n’y a pas de facteur prédictif clinique ou manométrique de la réponse au traitement dans cette étude.

Dulery charlotte (Nantes)

La diminution de la masse musculaire est-elle un facteur prédictif de mortalité chez les cirrhotique en attente de transplantation hépatique ?

Sujet

La dénutrition est un facteur pronostic indépendant de la cirrhose.Les critères HAS ne sont pas applicables (l’ascite fausse le poids,l’hypoalbuminémie est fréquente).La diminution de la masse musculaire mesurée par l’index de masse musculaire squelettique est un facteur de mortalité indépendant mais nécessite des compétences spécifiques.L’objectif est d’évaluer si la mesure de l’index d’épaisseur du psoas (IEP) est un facteur indépendant de mortalité chez les cirrhotiques en attente de greffe.

Méthode

Etude observationnelle monocentrique rétrospective. Les patients inscrits sur liste de transplantation hépatique entre 2007 et 2012 étaient inclus. Le scanner réalisé dans les 3mois suivant l’inscription sur liste de transplantation hépatique (TH) était analysé pour rechercher un IEP axial (IEAP) et transversal (IETP) bas (EAP et ETP rapportés à la taille < 16,8mm/m). Le critère de jugement principal était la survenue du décès ou la sortie de liste pour aggravation.

Résultat

309 patients ont été inclus. Au terme d’une durée moyenne de 7mois sur liste de TH, 18% des patients sont décédés. Les facteurs de mortalités étaient, en analyse univariée : le score Child, le MELD, l’ascite réfractaire, la créatininémie élevée, l’hyponatrémie et l’IETP ; et en analyse multivariée : la créatininémie élevée et l’IETP. La diminution de 1mm/m de l’IETP diminue de 1,17 fois la survie.
De plus, la mesure de l’IETP est simple et reproductible.

Conclusion

L’index d’épaisseur transversal du psoas mesuré sur une coupe de scanner est un outil simple et reproductible significativement associé à la mortalité chez les patients cirrhotiques sur liste de TH.

Ordan Marie-Amélie (Reims)

Aspiration ou capillarité ?

Sujet

La technique par aspiration est la référence dans la ponction des lésions solides du pancréas, mais la technique par capillarité (slow pull) récente donne des résultats contradictoires.

Méthode

Sélection des lésions >20mm, ponction réalisée par un seul endoscopiste avec une aiguille de 22G fenêtrée :
-premier passage par aspiration
-deuxième passage par aspiration ou par capillarité
Evaluation : taux diagnostic, cellurarité, présence de microfragments, et contamination sanguine.

Résultat

98 patients inclus prospectivement, lésion 25+/-3 mm :
84% d’ ADK, 5% de tumeurs neuroendocrines, 6% de PCC.
Premier passage par aspiration contributif : 96,9%,
Second passage par capillarité contributif : 97,9%
Second passage par aspiration contributif : 90,2%; (p =NS)
Par capillarité : plus forte cellularité, plus de microfragments

Conclusion

Les deux techniques sont équivalentes. Il faut adapter la technique de ponction au type de tumeur (tumeur fibreuse, densité de la vascularisation…). A l’avenir le développement d’aiguille de plus gros diamètre moins rigide devrait permettre l’obtention de meilleur prélèvements.

BOURDELOIE Marion Besançon

Les mutations BRAF V600E et KRAS exon 2: facteurs pronostiques dans le CCR de stade III ?

Sujet

Le statut KRAS est connu comme marqueur de résistance aux anti-EGFR chez les patients porteurs d’un CCR métastatique.
BRAF V600E est reconnu comme un facteur de mauvais pronostic chez les patients métastatiques.
Qu’en est-il des patients en adjuvant?

Méthode

Etude ancillaire de 3934 tumeurs issues de 2 grandes études de phase III avec extraction de l’ADN tumoral et analyse du statut MSI en immunohistochimie.
Les patients traités par FOLFOX seul ou en association au Cetuximab sont répartis en 3 groupes: BRAF muté, KRAS muté et double Wild-Type (dWT).
L’objectif principal est d’évaluer l’association entre statut mutationnel, temps jusqu’à récidive, survie après rechute et survie globale.

Résultat

Chez les patients MSS (56% dWT, 37% KRAS muté exon 2, 7% BRAF muté), la survie globale à 3 ans est de 91%, 86% et 74% respectivement (p<0,0001). La moitié des patients rechutent à 1 an, 2,09 ans et 2,57 ans selon leur statut: BRAF muté, KRAS muté et dWT.
Ces résultats restent significatifs après ajustement sur les facteurs pronostiques reconnus.
Chez les patients MSI, le statut mutationnel n’est pas un facteur pronostic.

Conclusion

Le statut BRAF V600E et KRAS sur l’exon 2 dans le CCR de stade III est un facteur pronostic uniquement chez les patients MSS.

Sigrand Julie (Marseille)
Rabilloud Marie-Laure (Vannes)

Chitinase 3-like 1 : un concurrent sérieux à la calprotectine fécale !

Sujet

La cicatrisation muqueuse endoscopique (CME) est un objectif majeur des les MICI. La calprotectine fécale (fCAL) a montré une bonne corrélation avec les scores d’activité endoscopique et une bonne efficacité pour détecter une CME. Ses performances sont discutées en cas d’atteinte iléale isolée. La chitinase 3-like 1 (CHI3L1) exprimée dans de nombreuses cellules inflammatoires est augmentée à la fois dans des modèles murins et humains de colite.

Méthode

86 patients atteints de MICI ont été recrutés de manière consécutive et prospective. Tous ont eu un prélèvement de selles et une iléo coloscopie avec calcul du CDEIS ou du score endoscopique mayo. La CHI3L1 était quantifiée par méthode ELISA.

Résultat

Dans la MC, la CHI3L1 et la fCAL étaient bien corrélées au CDEIS . Parmi les patients avec atteinte iléale pure, la corrélation avec le CDEIS semblait meilleure pour la CHI3L1 (r = 0,78) que pour la fCAL (r = 0,62). Le seuil de 15 ng/g permettait une détection des ulcérations avec une Se de 100% et une Sp de 64% contre une Se de 90% et une Sp de 59% pour la fCAL avec un seuil de 250 ug/g. Dans la RCH, le seuil utilisé de CHI3L1 est de 6 ng/g avec des résultats comparables à ceux dans la MC.

Conclusion

La chitinase 3-like 1 fécale est un marqueur de détection d’activité endoscopique aussi fiable que la calprotectine fécale dans les MICI, voir même supérieure en cas d’atteinte iléale pure. Reste à évaluer sa capacité à prédire les rechutes et la réponse thérapeutique.

Romain CORMONS (Bordeaux)

L’infiltrat lymphocytaire : un nouveau biomarqueur pronostic chez les es patients atteint de CCR de stade III traités par FOLFOX +/- Cetuximab en adjuvant ?

Sujet

L’intensification de la chimiothérapie adjuvante chez les patients porteurs d’un CCR de stade III ne semble pas justifier (étude PETACC8). La question d’un allègement de la chimiothérapie reste en suspend. Le statut MSI est un facteur de bon pronostic. Il semble que l’infiltrat lymphocytaire (IL) de ce type de tumeur est plus important.
A l’heure de la médecine personnalisée, il est nécessaire de mieux évaluer les facteurs prédictifs de récidive : l’infiltrat lymphocytaire a t-il sa place?

Méthode

Etude translationnelle, prospective sur 1220 patients atteints d’un CCR de stade III traités en adjuvant par FOLFOX +/- Cetuximab.
L’objectif principal était d’évaluer la survie sans récidive à 2 ans en fonction de l’IL fort ou faible en anatomopathologie par une technique automatisée (brevetée).

Résultat

Sur les 1220 patients analysés, 19,8% avait un IL élevé, 64,8% un IL faible et 15,5% n’étaient pas évaluable.
La rechute à 2 ans était plus faible chez les patients avec un IL fort (14,4%) et que chez ceux avec un IL faible (21,1%), (p=0,02).
En analyse multivariée, on retrouvait comme facteurs pronostiques indépendants: le statut pTNM, le statut Kras, le degré de différenciation et l’IL

Conclusion

Cette étude semble valider l’évaluation automatisée de l’IL en anatomopathologie comme facteur pronostic de récidive à 2 ans des CCR de stade III.
Ce biomarqueur, reproductible, n’est pas encore commercialisé mais breveté.

Sigrand Julie (Marseille)
Rabilloud Marie-Laure (Vannes)

Chirurgie du cancer du rectum après radio-chimiothérapie : OUI MAIS QUAND ?

Sujet

L’hypertension portale (HTP) peut être efficacement traitée par la mise en place d’un TIPS. . L’embolisation splénique réalisée de façon concomitante à la pose du TIPS pourrait avoir 2 avantages: 1) diminuer le retour veineux splanchnique, rediuire l’hyper débit et les complications cardiaques,autoriser la mise en place d’un TIPS de calibre réduit 2)corriger la thrombopénie

Méthode

La pose du TIPS a été réalisée de façon élective pour prévention de la récidive hémorragique, ascite réfractaire, ou réduction de l’HTP avant chirurgie abdominale. L’embolisation splénique partielle a été réalisée pour préparation à la transplantation hépatique, nécessité de corriger la thrombopénie avant un geste invasif ou indication au TIPS chez un patient avec ATCD d’EH ou fonction hépatique trop précaire pour l’autoriser. Le calibre du TIPS était choisi pour obtenir un gradient <12mmHg.

Résultat

20 patients traités par TIPS + embolisation splénique et ont été appariés avec 40 patients ayant reçus un TIPS seul dans le même centre sur la même période. Par rapport aux patients avec TIPS seul,les patients avec TIPS+ embolisation ont pu bénéficié d’un TIPS de plus petit calibre, ont présenté moins d’EH (15% vs 27,5%) et corrigeaient davantage leur thrombopénie (+180% vs -10%). La fréquence des complications précoces (en particulier cardiaques) n’était pas différente entre les 2 groupes.

Conclusion

L’embolisation splénique lors de la pose de TIPS pourrait permettre de diminuer la survenue d’EH après TIPS en permettant la mise en place d’un shunt de plus petit calibre. Ces résultats préliminaires doivent être confirmés.

LE MOUEL Jean-Philippe (Amiens)

Le dépistage du CHC chez les patients atteints de cirrhose virale compensée : une surveillance semestrielle à ne pas négliger !

Sujet

Le dépistage semestriel du CHC est recommandé chez les patients cirrhotiques. L’objectif de ce travail est d’étudier l’impact du respect de cette recommandation sur l’accessibilité aux traitements curatifs et sur le pronostic global des patients ayant une cirrhose virale C.

Méthode

Dans cette étude de cohorte sur 35 centres français .Les critères d’inclusions sont une cirrhose histologiquement prouvée,virale B et/ou C,compensée (Child-Pugh A),sans antécédent de complication hépatique Le respect du dépistage était jugé par un délai entre les deux derniers examens d’imagerie précédent le diagnostic de CHC< 7mois ou >7mois.

Résultat

Entre 2006 et 2012, 1671 patients ont été inclus. Le suivi médian était de 60 mois. Un CHC a été détecté chez 216 patients dont 157 (81%) remplissaient les critères de Milan. 129 (67%) ont reçu un traitement curatif. Le délai < 7 mois entre 2 imageries était respecté chez 129 patients (60%). En analyse multivariée, le délai > 7 mois était un facteur prédictif de décès, de diagnostic de CHC en dehors des critères de Milan et d’accès à un traitement curatif.

Conclusion

Le respect d’un intervalle de dépistage du CHC au maximum semestriel est un facteur prédictif indépendant de diagnostic précoce, d’accès à un traitement curatif et de survie chez les patients avec cirrhose virale C compensée

Ordan Marie-Amélie (Reims)

Le volvulus su sigmoïde : état des lieux

Sujet

Troisième cause d’occlusion chez l’adulte, quelles sont les modalités de prise en charge et le devenir des patients.

Méthode

Etude rétrospective menée entre janvier 2008 et octobre 2014, le diagnostic de volvulus sigmoidien était clinico-radiologique avec une prise en charge endoscopique, une évaluation de l’efficacité à court terme et dans le suivi : durée d’hospitalisation, récidives, recours à la chirurgie, causes de mortalité.

Résultat

83 patients inclus, âge moyen de 72 ans, 48% institutionnalisés et 33% des patients étaient grabataires.
Exsufflation avec détorsion endoscopique était efficace dans 94% des cas, 23% de récidive à court terme c’est à dire J4 en moyenne.
Durant le suivi (21 mois) : 51% des patients sont décédés. 68% récidive (en moyenne 3 fois), 43% (32 patients) opérés : 7 en urgence (mortalité 4 soit 57% morbidité 2 soit 29%), 25 en prévention de récidive (mortalité : 2 soit 8% et morbidité 6 soit 24%).

Conclusion

Le volvulus du sigmoide survient chez des patients âgés, fragiles. La coloexsufflation est efficace mais le taux de récidive est élevé. Il s’agit d’une pathologie grave avec une mortalité et une morbidité élevées

Conclusion

Le volvulus du sigmoide survient chez des patients âgés, fragiles. La coloexsufflation est efficace mais le taux de récidive est élevé. Il s’agit d’une pathologie grave avec une  mortalité et une morbidité élevées

Bourdeloie M.