L’association du Propanolol et de la Rifaximine est plus efficace que le Propanolol en monothérapie dans la diminution du gradient de pression hépatique et aide à réduire la dose des bêta bloquants non sélectifs (étude pilote)

Position du problème

Les Bêta bloquants sont le seul traitement médical pour diminuer la pression porte, mais leur action est parfois insuffisante (< 50%) et leurs effets secondaires limitent leur utilisation (diminution de la survie en cas d’ascite réfractaire).
La translocation bacterienne intestinale et la libération d’endotoxines augmentent la pression portale dans la cirrhose et sont responsable de plusieurs complications (infection, ascite, encéphalopathie…)
Cette étude évalue l’association d’un décontaminant digestif, la rifaximine (antibiotique non absorbable) au propanolol sur la diminution de la pression portale.

Méthode

65 patients avec cirrhose avancée ont été inclus entre janvier 2011 et juillet 2013, et randomisés en 2 groupes: Propanolol en monothérapie et combinaison propanolol-rifaximine.
Dans le groupe Bêta bloquant en monothérapie (n=48):il était réalisé une titration du propanolol jusqu’a une dose maximale de 320mg/j avec comme objectif une réduction de 25% de la fréquence cardiaque.
Dans le groupe traitement combiné la titration des bêta bloquants était réalisée en fonction de la fréquence cardiaque jusqu’à dose maximale de 160mg/j et de rifaximine à 1200mg/j
Le gradient de pression portale a été mesuré au début et après 3 mois de traitement, ainsi que les tests biologiques (cytokines et marqueurs pro inflammatoires).
La réponse thérapeutique a été définie par une baisse de la pression portale supérieure ou égale à 20% ou un gradient inferieur à 12mmhg
La pression artérielle, la fréquence cardiaque et les effets secondaires ont été aussi rapportés.

Résultat

La pression portale diminuait significativement dans les 2 groupes:Groupe propanolol seul: de 17+-3.9 mmhg à 13.5+-4.1 mmhg, Groupe traitement combiné: de16.7+-3.6 mmhg à 10.9+-4.7 mmhg p<0.001), mais la meilleure réponse thérapeutique était retrouvée dans le 2éme groupe: 82.4% vs 50%, p=0.018.
La dose moyenne de propanolol prise était de 152+-59mg vs 127+-32 mg, (p=0.033) et la diminution de la fréquence cardiaque était moins importante dans le groupe traitement combiné.
La diminution des cytokines proinflammatoires était aussi significativement plus importante dans le 2éme groupe.

Conclusion

L’association du Propanolol et la Rifaximine a un effet plus important sur la diminution du gradient de pression hépatique par rapport au propanolol seul, permettant l’utilisation des bêta bloquants à moindre dose avec moins d’effets secondaires. Un des mécanismes supposés de la rifaximine est la diminution significative des marqueurs inflammatoires de la translocation bactérienne. L’ajout de la rifaximine pourrait être une solution en cas d’échec du traitement par bêtabloquants.

Soon Koo Baik – Corée du sud

Bellati Sara