<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<rss version="2.0"
	xmlns:content="http://purl.org/rss/1.0/modules/content/"
	xmlns:wfw="http://wellformedweb.org/CommentAPI/"
	xmlns:dc="http://purl.org/dc/elements/1.1/"
	xmlns:atom="http://www.w3.org/2005/Atom"
	xmlns:sy="http://purl.org/rss/1.0/modules/syndication/"
	xmlns:slash="http://purl.org/rss/1.0/modules/slash/"
	>

<channel>
	<title>FMC-HGE</title>
	<atom:link href="http://www.fmcgastro.org/feed/" rel="self" type="application/rss+xml" />
	<link>http://www.fmcgastro.org</link>
	<description>Association Française de Formation Médicale Continue en Hépato-Gastro-Entérologie</description>
	<lastBuildDate>Wed, 16 May 2012 07:11:46 +0000</lastBuildDate>
	<language>en</language>
	<sy:updatePeriod>hourly</sy:updatePeriod>
	<sy:updateFrequency>1</sy:updateFrequency>
	<generator>http://wordpress.org/?v=3.2.1</generator>
		<item>
		<title>Les polypes gastriques &#8211; Discussion autour d’un cas clinique</title>
		<link>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/les-polypes-gastriques-discussion-autour-d%e2%80%99un-cas-clinique/</link>
		<comments>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/les-polypes-gastriques-discussion-autour-d%e2%80%99un-cas-clinique/#comments</comments>
		<pubDate>Mon, 16 Apr 2012 14:05:03 +0000</pubDate>
		<dc:creator>admin</dc:creator>
				<category><![CDATA[Textes]]></category>

		<guid isPermaLink="false">http://www.fmcgastro.org/?p=4153</guid>
		<description><![CDATA[Diaporama]]></description>
			<content:encoded><![CDATA[<div id="doc_links"><a href="/wp-content/uploads/file/ppt-2012/cas_clinique_polypes_gastriques.ppt" target="blank">Diaporama</a><!-- <a href="/wp-content/uploads/file/flash-2012/" target="blank">Vid&eacute;o</a> &#8211;></div>
]]></content:encoded>
			<wfw:commentRss>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/les-polypes-gastriques-discussion-autour-d%e2%80%99un-cas-clinique/feed/</wfw:commentRss>
		<slash:comments>0</slash:comments>
		</item>
		<item>
		<title>Les JFHOD 2012 sont terminées</title>
		<link>http://www.fmcgastro.org/postu-main/best-of-2012/les-jfhod-2012-sont-terminees/</link>
		<comments>http://www.fmcgastro.org/postu-main/best-of-2012/les-jfhod-2012-sont-terminees/#comments</comments>
		<pubDate>Mon, 19 Mar 2012 16:52:02 +0000</pubDate>
		<dc:creator>admin</dc:creator>
				<category><![CDATA[Best of 2012]]></category>

		<guid isPermaLink="false">http://www.fmcgastro.org/?p=4098</guid>
		<description><![CDATA[Sujet : Les JFHOD 2012 sont termin&#233;es ; nous esp&#233;rons que vous aurez appr&#233;ci&#233; cette information en continu sous forme de &#34;br&#232;ves&#34;, r&#233;dig&#233;es par de jeunes internes-reporters sp&#233;cialement invit&#233;s par la FMC-HGE pour cette occasion. Nous vous donnons rendez-vous l&#39;an prochain pour de nouvelles aventures. D&#39;ici l&#224; gardez un oeil sur votre application eFMC-HGE qui [...]]]></description>
			<content:encoded><![CDATA[<h1>Sujet :</h1>
<p>Les JFHOD 2012 sont termin&eacute;es ; nous esp&eacute;rons que vous aurez appr&eacute;ci&eacute; cette information en continu sous forme de &quot;br&egrave;ves&quot;, r&eacute;dig&eacute;es par de jeunes internes-reporters sp&eacute;cialement invit&eacute;s par la FMC-HGE pour cette occasion.</p>
<p>	Nous vous donnons rendez-vous l&#39;an prochain pour de nouvelles aventures. D&#39;ici l&agrave; gardez un oeil sur votre application eFMC-HGE qui sera r&eacute;guli&egrave;rement mise &agrave; jour pour de nouveaux services.</p>
<h1>&nbsp;</h1>
<p style="text-align: right;"><span style="color:#666;"><br />
	Auteur : Philippe Levy (Pr&eacute;sident) Patrice Pienkowski (Secr&eacute;taire G&eacute;n&eacute;ral) et Laurent Siproudhis<br />
	R&eacute;dacteur :<br />
	Date/Heure : 18 mar. 2012 &#8211; 15h00</p>
<p>	</span></p>
]]></content:encoded>
			<wfw:commentRss>http://www.fmcgastro.org/postu-main/best-of-2012/les-jfhod-2012-sont-terminees/feed/</wfw:commentRss>
		<slash:comments>0</slash:comments>
		</item>
		<item>
		<title>Editorial – POST’U 2012</title>
		<link>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/editorial-%e2%80%93-post%e2%80%99u-2012/</link>
		<comments>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/editorial-%e2%80%93-post%e2%80%99u-2012/#comments</comments>
		<pubDate>Mon, 19 Mar 2012 14:28:11 +0000</pubDate>
		<dc:creator>admin</dc:creator>
				<category><![CDATA[Textes]]></category>

		<guid isPermaLink="false">http://www.fmcgastro.org/?p=3636</guid>
		<description><![CDATA[La FMC-HGE est une structure originale fédérant des médecins libéraux, des centres hospitaliers généraux et universitaires dont le but est d’organiser la Formation Médicale Continue lors des Journées d’Hépatogastroentérologie et d’Oncologie Digestive (JFHOD). 

Sous la houlette du secrétaire général sortant de la SNFGE, Guillaume Cadiot, les JFHOD ont pris une ampleur nouvelle et considérable avec une augmentation de l’offre de formation sur les 4 jours et une intrication plus affirmée des journées scientifiques et de FMC qui permet à chacun d’y « faire son marché ». À l’heure de son départ, il nous faut le saluer chapeau bas et le féliciter pour son travail exceptionnel. 

Nul ne doute que d’autres évolutions viendront permettant à chacun selon ses pôles d’intérêt et de spécialisation de trouver son content. 

Tout ceci ne s’est pas fait tout seul du côté de la FMC-HGE. Cette association atteint la trentaine. 30 ans, c’est l’âge de la beauté, des désirs assouvis et assumés. C’est aussi l’âge de la maturité et de la construction de projets solides. La pérennité de cette association, l’amélioration constante de la FMCHGE qui réunit chaque année plusieurs milliers de congressistes francophones ont été rendues possible grâce à la longue chaîne d’administrateurs investis dans leur mission bénévole et… chronophage au service des autres. Au nom de tous, qu’ils en soient très vivement remerciés et gratifiés. ]]></description>
			<content:encoded><![CDATA[<div id="doc_links"><a href="/wp-content/uploads/file/pdf-2012/editorial-2012.pdf" target="blank">PDF</a> <a href="/wp-content/uploads/file/ppt-2012/discours_presidentiel.ppt" target="blank">Diaporama</a><!-- <a href="/wp-content/uploads/file/flash-2011/26/swf/index.htm" target="blank">Vid&eacute;o</a>&#8211;></div>
<p>La FMC-HGE est une structure originale f&eacute;d&eacute;rant des m&eacute;decins lib&eacute;raux, des centres hospitaliers g&eacute;n&eacute;raux et universitaires dont le but est d&rsquo;organiser la Formation M&eacute;dicale Continue lors des Journ&eacute;es d&rsquo;H&eacute;patogastroent&eacute;rologie et d&rsquo;Oncologie Digestive (JFHOD).&nbsp;</p>
<p>Sous la houlette du secr&eacute;taire g&eacute;n&eacute;ral sortant de la SNFGE, Guillaume Cadiot, les JFHOD ont pris une ampleur nouvelle et consid&eacute;rable avec une augmentation de l&rsquo;offre de formation sur les 4 jours et une intrication plus affirm&eacute;e des journ&eacute;es scientifiques et de FMC qui permet &agrave; chacun d&rsquo;y &laquo; faire son march&eacute; &raquo;. &Agrave; l&rsquo;heure de son d&eacute;part, il nous faut le saluer chapeau bas et le f&eacute;liciter pour son travail exceptionnel.&nbsp;</p>
<p>Nul ne doute que d&rsquo;autres &eacute;volutions viendront permettant &agrave; chacun selon ses p&ocirc;les d&rsquo;int&eacute;r&ecirc;t et de sp&eacute;cialisation de trouver son content.&nbsp;</p>
<p>Tout ceci ne s&rsquo;est pas fait tout seul du c&ocirc;t&eacute; de la FMC-HGE. Cette association atteint la trentaine. 30 ans, c&rsquo;est l&rsquo;&acirc;ge de la beaut&eacute;, des d&eacute;sirs assouvis et assum&eacute;s. C&rsquo;est aussi l&rsquo;&acirc;ge de la maturit&eacute; et de la construction de projets solides. La p&eacute;rennit&eacute; de cette association, l&rsquo;am&eacute;lioration constante de la FMCHGE qui r&eacute;unit chaque ann&eacute;e plusieurs milliers de congressistes francophones ont &eacute;t&eacute; rendues possible gr&acirc;ce &agrave; la longue cha&icirc;ne d&rsquo;administrateurs investis dans leur mission b&eacute;n&eacute;vole et&hellip; chronophage au service des autres. Au nom de tous, qu&rsquo;ils en soient tr&egrave;s vivement remerci&eacute;s et gratifi&eacute;s.&nbsp;</p>
<p>Le conseil d&rsquo;administration ne se contente pas d&rsquo;&eacute;tablir le programme. Il en pr&eacute;cise les objectifs p&eacute;dagogiques, corrige et am&eacute;liore la qualit&eacute; des textes produits par les experts et veille &agrave; la qualit&eacute; des communications orales.&nbsp;</p>
<p>En 2012, la FMC-HGE d&eacute;veloppera une application iPhone qui permettra un acc&egrave;s au programme, aux objectifs p&eacute;dagogiques et aux points forts des communications. Cette application s&rsquo;enrichira progressivement de multiples possibilit&eacute;s (push letters contenant les messages des meilleures communications aux JFHOD et &agrave; l&rsquo;UEGW, classifications, banques d&rsquo;images, algorithmes d&eacute;cisionnels, QCM de formation, etc.).&nbsp;</p>
<p>La FMC-HGE a aussi d&eacute;cid&eacute; de sensibiliser les jeunes coll&egrave;gues d&rsquo;une part en se rapprochant de la jeune association des internes en HGE qui est n&eacute;e il y a quelques mois, d&rsquo;autre part en finan&ccedil;ant la venue de 14 internes aux JFHOD et de plusieurs jeunes coll&egrave;gues en fin de formation &agrave; l&rsquo;UEGW.&nbsp;</p>
<p>La FMC-HGE collabore aussi avec les soci&eacute;t&eacute;s &eacute;trang&egrave;res notamment en Afrique Sub-saharienne et Afrique du Nord. Un enrichissement de notre collaboration avec l&rsquo;AGELA, association alg&eacute;roise de HGE lib&eacute;raux est en cours de n&eacute;gociation.&nbsp;</p>
<p>Puisque ce texte cl&ocirc;ture deux ans de passionnante pr&eacute;sidence, je ne peux pas ne pas remercier Pascale Rouvi&egrave;re, fid&egrave;le et merveilleuse secr&eacute;taire de la FMC-HGE dont la main ferme tient depuis de nombreuses ann&eacute;es la barre de notre association ainsi que les membres du bureau en la personne de Patrice Pienkowski, infatigable et rigoureux secr&eacute;taire g&eacute;n&eacute;ral, et Christian Bousti&egrave;re, tr&eacute;sorier plein d&rsquo;inventivit&eacute;.&nbsp;</p>
<p>Bon congr&egrave;s !&nbsp;</p>
<p style="text-align: right; ">Philippe L&eacute;vy<br />
	Pr&eacute;sident de la FMC-HGE</p>
]]></content:encoded>
			<wfw:commentRss>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/editorial-%e2%80%93-post%e2%80%99u-2012/feed/</wfw:commentRss>
		<slash:comments>0</slash:comments>
		</item>
		<item>
		<title>[Atelier] Les séquelles de la chirurgie d’exérèse du rectum</title>
		<link>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/atelier-les-sequelles-de-la-chirurgie-d%e2%80%99exerese-du-rectum/</link>
		<comments>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/atelier-les-sequelles-de-la-chirurgie-d%e2%80%99exerese-du-rectum/#comments</comments>
		<pubDate>Mon, 19 Mar 2012 14:24:19 +0000</pubDate>
		<dc:creator>admin</dc:creator>
				<category><![CDATA[Textes]]></category>

		<guid isPermaLink="false">http://www.fmcgastro.org/?p=3762</guid>
		<description><![CDATA[PDF Diaporama JLF&#160;Diaporama ALT]]></description>
			<content:encoded><![CDATA[<div id="doc_links"><a href="/wp-content/uploads/file/pdf-2012/tarrerias.pdf" target="blank">PDF</a> <a href="/wp-content/uploads/file/ppt-2012/Faucheron_V1_et_V2.pptx" target="blank">Diaporama JLF</a>&nbsp;<a href="/wp-content/uploads/file/ppt-2012/Tarrerias.pptx" target="blank">Diaporama ALT</a><!-- <a href="/wp-content/uploads/file/flash-2012/" target="blank">Vid&eacute;o</a> &#8211;></div>
<h1>Objectifs p&eacute;dagogiques</h1>
<ul>
<li>Au d&eacute;cours de cet enseignement, les participants doivent savoir reconna&icirc;tre les principales s&eacute;quelles de la r&eacute;section rectale avec anastomose, en comprendre les m&eacute;canimes et en conna&icirc;tre la prise en charge</li>
</ul>
<h1>Les diff&eacute;rentes techniques de chirurgie d&rsquo;ex&eacute;r&egrave;se du rectum</h1>
<p>L&rsquo;ex&eacute;r&egrave;se du rectum est indiqu&eacute;e essentiellement en cas de cancer bien s&ucirc;r, mais aussi dans certains cas de Maladie Inflammatoire Chronique de l&rsquo;Intestin ou, plus exceptionnellement, de troubles fonctionnels majeurs comme la maladie de Hirschsprung. Dans le premier cas, il faut assurer un curage ganglionnaire en emportant le m&eacute;sorectum. Dans tous les autres cas, la dissection se fait au contact de la musculeuse rectale, de mani&egrave;re &agrave; ne pas l&eacute;ser l&rsquo;innervation autonome du pelvis.</p>
<p>La marge distale sous la tumeur doit &ecirc;tre de 1 cm. Les techniques varient en fonction du si&egrave;ge de la tumeur : une tumeur du haut rectum, si&eacute;geant en pratique &agrave; plus de 10 cm de la marge anale et donc inaccessible au toucher, imposera une r&eacute;section ant&eacute;rieure du rectum suivie d&rsquo;une ana&shy;stomose colorectale moyenne ; une tumeur du moyen rectum sera trait&eacute;e par r&eacute;section ant&eacute;rieure du rectum suivie d&rsquo;une anastomose colorectale basse ; une tumeur du bas rectum rel&egrave;vera d&rsquo;une proctectomie totale suivie d&rsquo;une anastomose colo-anale, qu&rsquo;elle soit avec r&eacute;servoir en J, avec anastomose lat&eacute;ro-terminale, avec colo&shy;plastie transverse, ou directe ; une tumeur du tr&egrave;s bas rectum envahissant le sphincter imposera une amputation abdominop&eacute;rin&eacute;ale du rectum avec confection d&rsquo;une colostomie d&eacute;fi&shy;nitive. Certains experts proposent d&rsquo;autres techniques, pour des tumeurs du tr&egrave;s bas rectum n&rsquo;envahissant pas l&rsquo;appareil sphinct&eacute;rien : r&eacute;section du tiers sup&eacute;rieur du sphincter ou r&eacute;section inter sphinct&eacute;rienne.</p>
<p>Plus le sacrifice rectal sera important, plus les troubles fonctionnels digestifs seront invalidants. Dans sa forme compl&egrave;te, il s&rsquo;agit du &laquo;?syndrome de r&eacute;section rectale?&raquo;, qui associe &agrave; divers degr&eacute;s : une poly-exon&eacute;ration, une incontinence anale, une imp&eacute;riosit&eacute;, un fractionnement des selles et enfin une mauvaise discrimination des gaz et des selles. La r&eacute;alisation d&rsquo;un r&eacute;servoir colique en J est propos&eacute;e pour diminuer la fr&eacute;quence et la gravit&eacute; de ces troubles, mais parfois au prix de l&rsquo;addition d&rsquo;autres troubles fonctionnels comme la dysch&eacute;sie et les d&eacute;fauts d&rsquo;&eacute;vacuation par stase.</p>
<p>&Agrave; c&ocirc;t&eacute; de ces troubles induits par le sacrifice du rectum, d&rsquo;autres complica&shy;tions postop&eacute;ratoires peuvent conduire &agrave; d&rsquo;autres types de s&eacute;quelles : il s&rsquo;agit de la st&eacute;nose, qu&rsquo;elle soit &shy;simplement r&eacute;sum&eacute;e &agrave; un petit diaphragme anastomotique facilement dilat&eacute;, ou qu&rsquo;elle corresponde &agrave; une st&eacute;nose longue et tr&egrave;s scl&eacute;reuse telle que celle observ&eacute;e parfois apr&egrave;s irradiation et/ou apr&egrave;s fistule anastomotique.</p>
<p>Enfin, il n&rsquo;est pas exceptionnel de noter des douleurs anop&eacute;rin&eacute;ales, d&rsquo;origine cicatricielle, ou par corrosion en raison de fuites de selles, ou par l&eacute;sions neurologiques chirurgicales et/ou radiques.</p>
<h1>Physiopathologie des troubles fonctionnels apr&egrave;s proctectomie</h1>
<p>La principale s&eacute;quelle de la r&eacute;section du rectum est l&rsquo;incontinence anale dont la physiopathologie est multi&shy;factorielle et sa pr&eacute;sentation clinique vari&eacute;e. Elle concerne environ 1 patient sur 3[1]. Si les sympt&ocirc;mes s&rsquo;am&eacute;liorent progressivement pendant la premi&egrave;re ann&eacute;e apr&egrave;s la r&eacute;section, ils peuvent persister au-del&agrave; et devenir invalidants[1,2]. Le risque d&rsquo;incontinence est proportionnel au volume rectal r&eacute;s&eacute;qu&eacute;[3,4]. Il est donc plus fr&eacute;quent apr&egrave;s anastomose coloanale qu&rsquo;apr&egrave;s anastomose colorectale. La radioth&eacute;rapie pr&eacute;op&eacute;ratoire, lorsqu&rsquo;elle est r&eacute;alis&eacute;e, participe &agrave; ces s&eacute;quelles car elle aboutit &agrave; des l&eacute;sions des nerfs pudendaux, d&rsquo;autant plus facilement que la tumeur est volumineuse et bas situ&eacute;e. L&rsquo;incontinence f&eacute;cale est &shy;favoris&eacute;e par un volume tumoral important, une radioth&eacute;rapie pr&eacute;&shy;op&eacute;ratoire, une insuffisance sphinct&eacute;rienne pr&eacute;existante, une anastomose colo-&shy;rectale basse voire colo-anale, l&rsquo;existence d&rsquo;une fistule anastomotique, l&rsquo;absence de r&eacute;servoir colique et une scl&eacute;rose p&eacute;ri-anastomotique.</p>
<p>&Agrave; l&rsquo;inverse un r&eacute;servoir colique trop important, ou une st&eacute;nose anastomotique conduisent &agrave; des difficult&eacute;s d&rsquo;exon&eacute;ration. Cette dysch&eacute;sie est une autre s&eacute;quelle de la proctectomie. Le r&eacute;servoir colique est &eacute;lastique et d&eacute;pourvu des capacit&eacute;s r&eacute;flexes du rectum ; ainsi, un r&eacute;servoir de plus de 6 &agrave; 8 cm est source de dysch&eacute;sie[5].</p>
<p>La polyexon&eacute;ration est induite par la r&eacute;section de tube digestif, parfois tr&egrave;s &eacute;tendue vers le c&ocirc;lon, et par la perte de la fonction de r&eacute;servoir que repr&eacute;sente le rectum. Elle peut &ecirc;tre favo&shy;ris&eacute;e par une st&eacute;nose qui r&eacute;alise un obstacle &agrave; l&rsquo;&eacute;vacuation, entra&icirc;ne une &eacute;ventuelle pullulation, et une &eacute;vacuation par fractionnement.</p>
<p>La douleur est elle aussi multifactorielle : cicatrice chirurgicale, radio&shy;th&eacute;rapie avec parfois v&eacute;ritable &laquo;?plexite radique?&raquo;, pr&eacute;sence d&rsquo;une complication, iritation p&eacute;rianale par poly&shy;exon&eacute;ration de selles liquides, etc.</p>
<p>Les sympt&ocirc;mes secondaires &agrave; la proctectomie sont fr&eacute;quents dans la premi&egrave;re ann&eacute;e qui suit la chirurgie. Ils s&rsquo;am&eacute;liorent progressivement pendant cette p&eacute;riode, mais il ne faut pas s&rsquo;attendre &agrave; une am&eacute;lioration par la suite. Durant cette premi&egrave;re ann&eacute;e, il faut s&rsquo;attacher &agrave; &eacute;liminer une complication comme une st&eacute;nose anastomotique par formation d&rsquo;un anneau fibreux plus ou moins court facile &agrave; lever, une fistule anastomotique ou une r&eacute;cidive tumorale. Le suivi du patient doit donc &ecirc;tre rapproch&eacute;, clinique et endoscopique.</p>
<h1>Conduite &agrave; tenir en cas de s&eacute;quelles</h1>
<p>Au-del&agrave; de la premi&egrave;re ann&eacute;e et si toutes les complications chirurgicales ont &eacute;t&eacute; &eacute;limin&eacute;es, il faut proposer un bilan complet car plusieurs traitements sont possibles.</p>
<h1>Quel bilan en cas d&rsquo;incontinence postproctectomie ?</h1>
<p>L&rsquo;absence de r&eacute;servoir conduit le plus souvent &agrave; une imp&eacute;riosit&eacute; : d&egrave;s l&rsquo;arriv&eacute;e des selles dans le c&ocirc;lon rempla&ccedil;ant le rectum, le patient ressent un besoin imp&eacute;rieux d&rsquo;exon&eacute;rer, ce qui peut d&rsquo;ailleurs se traduire par une incontinence active s&rsquo;il ne peut le satisfaire. Cela se caract&eacute;rise en manom&eacute;trie anorectale par une microrectie avec volume maximum tol&eacute;rable tr&egrave;s bas. Le sphincter interne est parfois incomp&eacute;&shy;tent en cas d&rsquo;anastomose basse, surtout s&rsquo;il s&rsquo;agit d&rsquo;une r&eacute;section intersphinct&eacute;rienne qui emporte tout ou partie du sphincter interne. Le r&eacute;sultat est une b&eacute;ance anale et un tonus de repos bas en manom&eacute;trie anorectale.</p>
<p>Le sphincter externe est souvent atteint par le biais d&rsquo;une l&eacute;sion des nerfs pudendaux : dans ce cas, la contraction volontaire devient insuffisante en amplitude et en dur&eacute;e, tant au toucher qu&rsquo;en manom&eacute;trie anorectale. L&rsquo;examen clinique s&rsquo;attache aussi &agrave; tester la sensibilit&eacute; cutan&eacute;e (touch&eacute;-piqu&eacute;) et les r&eacute;flexes (clitoridosphinct&eacute;rien, cutan&eacute;osphinct&eacute;rien). Le toucher &laquo;?rectal?&raquo; permet de diff&eacute;rencier une incontinence &agrave; rectum plein d&rsquo;une incontinence &agrave; rectum vide.</p>
<h1>Le traitement m&eacute;dical de l&rsquo;incontinence f&eacute;cale apr&egrave;s proctectomie</h1>
<p>Dans l&rsquo;incontinence comme dans la dysch&eacute;sie, la base du traitement m&eacute;dical repose sur l&rsquo;obtention d&rsquo;une vacuit&eacute; du r&eacute;servoir en jouant sur le transit et sur les lavements &eacute;vacuateurs. Les selles doivent &ecirc;tre moul&eacute;es et pas trop fr&eacute;quentes : il faut donc proposer un traitement r&eacute;gulateur avec r&eacute;gime sans r&eacute;sidu mod&eacute;r&eacute; et plut&ocirc;t des mucilages que des PEG qui exposent au risque de selles liquides. En cas de diarrh&eacute;es, les ralentisseurs du transit sont utiles. Si le transit est r&eacute;gulier, la consistance des selles correcte, on favorise des &eacute;vacuations r&eacute;guli&egrave;res par des suppos &eacute;vacuateurs ou les lavements &agrave; l&rsquo;eau dont l&rsquo;utilisation doit &ecirc;tre quotidienne.</p>
<p>Un traitement m&eacute;dical optimal, permettant des selles moul&eacute;es, n&rsquo;est pas toujours suffisant et on peut alors proposer des obturateurs anaux. Ces obturateurs sont peu irritants et assez bien support&eacute;s mais ils sont inefficaces en cas de selles liquides.</p>
<p>En cas d&rsquo;hypocontinence anale (incon&shy;ti&shy;nence passive), les selles irritent la zone cutan&eacute;e source de br&ucirc;lures et prurit. Il faut s&rsquo;attacher &agrave; traiter ces l&eacute;sions par des r&egrave;gles hygi&eacute;niques : utilisation de savons surgras neutres, s&eacute;chage de la peau apr&egrave;s la toilette sans frotter, remplacer le papier toilette par des lingettes humides et en cas de l&eacute;sion, il faut utiliser les lotions ass&eacute;chantes et hydratantes voire des pommades cicatrisantes et anesth&eacute;siques locales et anti-inflammatoires (biafine, aloplastine, mytosil, titanor&eacute;ine &agrave; la lidoca&iuml;ne, etc). Les l&eacute;sions dermatologiques sont d&rsquo;autant plus fr&eacute;quentes que l&rsquo;&eacute;piderme est fragilis&eacute; par la radioth&eacute;rapie pr&eacute;op&eacute;ratoire.</p>
<h1>Que faire quand l&rsquo;incontinence persiste au del&agrave; d&rsquo;un an apr&egrave;s l&rsquo;intervention ?</h1>
<p>Beaucoup des sympt&ocirc;mes d&eacute;crits ci dessus disparaissent dans l&rsquo;ann&eacute;e qui suit l&rsquo;intervention mais dans 30?% des cas l&rsquo;incontinence persiste, conduisant &agrave; une situation d&rsquo;invalidit&eacute; parfois difficile &agrave; vivre pour les patients. Il est d&rsquo;usage alors de proposer une d&eacute;rivation des selles par colostomie finalement souvent bien v&eacute;cue par les patients quand les fuites sont trop fr&eacute;quentes ou par lavements coliques r&eacute;guliers ant&eacute;rogrades apr&egrave;s mise en place d&rsquo;une minicaecostomie iliaque (op&eacute;ration de Malone). Les patients font un lavage et une vidange &shy;compl&egrave;te du c&ocirc;lon tous les 2 &agrave; 3 jours obtenant ainsi un confort suffisant. La revue de la Cochrane publi&eacute;e en 2004[6] n&rsquo;a d&rsquo;ailleurs pas permis de montrer une meilleure qualit&eacute; de vie chez les patients ayant b&eacute;n&eacute;fici&eacute; d&rsquo;une anastomose colorectale par rapport &agrave; ceux qui ont recours &agrave; la colostomie. Une option plus r&eacute;cente est la neuromodulation des racines sacr&eacute;es : elle a &eacute;t&eacute; essay&eacute;e dans cette indication avec quelques bons r&eacute;sultats sur des &eacute;tudes qui ne comportent pas encore suffisamment de patients pour &ecirc;tre significatives. Mais pour des patients qui refusent la colostomie et qui souffrent d&rsquo;incontinence f&eacute;cale s&eacute;v&egrave;re, un test reste possible et l&rsquo;implantation envisageable si le test apporte plus de 50?% d&rsquo;efficacit&eacute; sur les scores d&rsquo;incontinence.</p>
<p>Lorsqu&rsquo;une st&eacute;nose longue et r&eacute;sistant &agrave; des s&eacute;ances de dilatations successives persiste, il est possible de &shy;proposer des interventions chirurgicales correctrices par voie abdominale et/ou basse, apr&egrave;s avoir bien s&ucirc;r &shy;&eacute;limin&eacute; une r&eacute;cidive locale par des &shy;biopsies.</p>
<h1>Conclusion</h1>
<p>Les patients sont inform&eacute;s du risque de troubles fonctionnels digestifs apr&egrave;s proctectomie. Les facteurs de risques d&rsquo;incontinence doivent &ecirc;tre recherch&eacute;s en pr&eacute;op&eacute;ratoire. Ce handicap peut &ecirc;tre trait&eacute; efficacement, avec de nombreuses options en fonction du bilan &eacute;tiologique, du mode de vie, et de la demande du malade.</p>
<h1>R&eacute;f&eacute;rences</h1>
<ol>
<li>Allal AS, Bieri S, Pelloni A, et al. Sphincter-sparing surgery after pre&shy;operative radioth&eacute;rapy for low rectal cancer: feasibility, oncologic results and quality of life outcomes. Br J Cancer 2000;82:1131-7.</li>
<li>Dehni N, Tiret E, Singland JD, et al. Long-term functional outcome after low anterior r&eacute;section: comparison of low colorectal anastomosis and colonic J-pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 41:817-22.</li>
<li>Bretagnol F, Troubat H, Laurent C, et al. Long-term functional results after sphincter-saving resection for rectal cancer. Gastroenterol Clin Biol 2004; 28:155-9.</li>
<li>Matzel KE, Stadelmaier U, Muehldorfer S, et al. Continence after colorectal reconstruction following r&eacute;section: impact of level of anastomosis. Int J Colorectal Dis 1997;12:82-7.</li>
<li>Lazorthes F, Gamagami R, Chiotasso P, et al. Prospective, randomized study comparaing clinical results between small and large colonic J-pouch following coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1997;40:1409-13.</li>
<li>Pachler J, Wille-Jorgensen P. Quality of life after rectal r&eacute;section for cancer, with or without permanent colostomy. Cochrane Database Syst rev 2005; 18(2):CD004323.</li>
</ol>
<h1>Les 4 points forts</h1>
<ul>
<li>Certaines options th&eacute;rapeutiques exposent &agrave; une incidence plus &eacute;lev&eacute;e de troubles fonctionnels apr&egrave;s proctectomie (anastomose basse, &shy;radioth&eacute;rapie).</li>
<li>Compte tenu de la s&eacute;v&eacute;rit&eacute; des troubles fonctionnels apr&egrave;s proctectomie, les informations doivent &ecirc;tre apport&eacute;es au patient en tenant compte des facteurs de risque pr&eacute;op&eacute;ratoires.</li>
<li>L&rsquo;incontinence f&eacute;cale persistant un an apr&egrave;s proctectomie doit faire &shy;l&rsquo;objet d&rsquo;un bilan fonctionnel et anatomique afin de mieux orienter la prise en charge th&eacute;rapeutique.</li>
<li>Quand le traitement m&eacute;dical est insuffisant, des alternatives chirurgicales mini invasives peuvent &ecirc;tre propos&eacute;es.</li>
</ul>
]]></content:encoded>
			<wfw:commentRss>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/atelier-les-sequelles-de-la-chirurgie-d%e2%80%99exerese-du-rectum/feed/</wfw:commentRss>
		<slash:comments>0</slash:comments>
		</item>
		<item>
		<title>[Atelier] La neuromodulation des racines sacrées : arrive-t-elle à maturité ?</title>
		<link>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/atelier-la-neuromodulation-des-racines-sacrees-arrive-t-elle-a-maturite/</link>
		<comments>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/atelier-la-neuromodulation-des-racines-sacrees-arrive-t-elle-a-maturite/#comments</comments>
		<pubDate>Mon, 19 Mar 2012 14:23:43 +0000</pubDate>
		<dc:creator>admin</dc:creator>
				<category><![CDATA[Textes]]></category>

		<guid isPermaLink="false">http://www.fmcgastro.org/?p=3767</guid>
		<description><![CDATA[PDF Diaporama]]></description>
			<content:encoded><![CDATA[<div id="doc_links"><a href="/wp-content/uploads/file/pdf-2012/leroi.pdf" target="blank">PDF</a> <a href="/wp-content/uploads/file/ppt-2012/LEROI-Presentation.ppt" target="blank">Diaporama</a><!-- <a href="/wp-content/uploads/file/flash-2012/" target="blank">Vid&eacute;o</a> &#8211;></div>
<h1>Objectifs p&eacute;dagogiques</h1>
<ul>
<li>Chez un patient consultant pour incontinence f&eacute;cale, quand lui &shy;proposer une stimulation des racines sacr&eacute;es&nbsp;?</li>
<li>Conna&icirc;tre la place de la stimulation des racines sacr&eacute;es dans &shy;l&rsquo;algorithme de prise en charge des patients incontinents f&eacute;caux</li>
<li>Conna&icirc;tre les principes de la &shy;technique de stimulation des racines sacr&eacute;es</li>
<li>Conna&icirc;tre les r&eacute;sultats de la stimulation des racines sacr&eacute;es sur &shy;l&rsquo;incontinence f&eacute;cale</li>
<li>Conna&icirc;tre les principales compli&shy;cations de la stimulation des racines sacr&eacute;es.</li>
</ul>
<h1>Technique de stimulation des racines sacr&eacute;es</h1>
<p>La stimulation des racines sacr&eacute;es est utilis&eacute;e depuis plus de 10&nbsp;ans pour le traitement de l&rsquo;incontinence f&eacute;cale. Il s&rsquo;agit de stimuler une des racines sacr&eacute;es, le plus souvent la troisi&egrave;me, &agrave; l&rsquo;aide d&rsquo;une &eacute;lectrode implant&eacute;e connect&eacute;e &agrave; un bo&icirc;tier de stimulation externe (Medtronic 3625, Interstim) pour un test temporaire de stimulation (Figure&nbsp;1). Au bout de 10 &agrave; 21&nbsp;jours de test, si la stimulation s&rsquo;est av&eacute;r&eacute;e &shy;efficace (c&rsquo;est-&agrave;-dire s&rsquo;il existe une r&eacute;duction d&rsquo;au moins 50&nbsp;% des &shy;accidents d&rsquo;incontinence f&eacute;cale et/ou des besoins exon&eacute;rateurs imp&eacute;rieux), l&rsquo;&eacute;lectrode est connect&eacute;e &agrave; un bo&icirc;tier (Stimulateur 3023, Interstim) implant&eacute; en position fessi&egrave;re haute (Figure 1). Les param&egrave;tres de &shy;stimu&shy;lation utilis&eacute;s sont les suivants&nbsp;: stimulation continue&nbsp;; fr&eacute;quence = 14-15Hz&nbsp;; dur&eacute;e du choc de stimulation = 210&nbsp;&micro;sec&nbsp;; intensit&eacute; = seuil de sensation du patient.</p>
<h1>Efficacit&eacute; &agrave; court et moyen terme de la stimulation des racines sacr&eacute;es</h1>
<p>Depuis 1995, date de publication de la premi&egrave;re &eacute;tude concernant la stimulation des racines sacr&eacute;es et l&rsquo;incontinence f&eacute;cale&nbsp;[1], de nombreuses s&eacute;ries de cas publi&eacute;es ont rapport&eacute; l&rsquo;effi&shy;cacit&eacute; de la stimulation sacr&eacute;e chez les patients incontinents f&eacute;caux, &agrave; la fois sur le nombre d&rsquo;&eacute;pisodes d&rsquo;incontinence f&eacute;cale, les scores de gravit&eacute; de l&rsquo;incontinence ainsi que les scores de qualit&eacute; de vie, &agrave; court et moyen terme. Trois &eacute;tudes randomis&eacute;es contr&ocirc;l&eacute;es ont confirm&eacute; ces r&eacute;sultats. La premi&egrave;re concernait uniquement deux patients&nbsp;[2], la seconde &eacute;tudiait l&rsquo;efficacit&eacute; de la stimulation sacr&eacute;e versus placebo, en double aveugle et en cross over, sur une courte p&eacute;riode, chez 34&nbsp;patients&nbsp;[3]. Dans ce dernier travail, le nombre d&rsquo;&eacute;pisodes d&rsquo;incontinence f&eacute;cale &eacute;tait significativement r&eacute;duit pendant la p&eacute;riode de stimulation &shy;versus la p&eacute;riode placebo. De plus, les patients choisissaient en majorit&eacute; la p&eacute;riode de stimulation par compa&shy;raison &agrave; la p&eacute;riode placebo, alors qu&rsquo;ils ne connaissaient pas le type de stimulation (active ou placebo) d&eacute;livr&eacute;e. La troisi&egrave;me &eacute;tude comparait l&rsquo;efficacit&eacute; de la stimulation des racines sacr&eacute;es &agrave; un traitement m&eacute;dical associant r&egrave;gles hygi&eacute;no-di&eacute;t&eacute;tiques, traitement m&eacute;dicamenteux et r&eacute;&eacute;ducation p&eacute;rin&eacute;ale, chez 120 patients souffrant d&rsquo;incon&shy;tinence f&eacute;cale, suivis pendant 12&nbsp;mois&nbsp;[4]. Cette &eacute;tude a &eacute;galement confirm&eacute; la sup&eacute;riorit&eacute; de la stimu&shy;lation sacr&eacute;e compar&eacute;e au traitement m&eacute;dical.</p>
<p>Au vu de ces r&eacute;sultats, une revue Cochrane, consacr&eacute;e &agrave; la stimulation sacr&eacute;e, conclut &agrave; l&rsquo;am&eacute;lioration de la continence f&eacute;cale au cours de la &shy;stimulation sacr&eacute;e chez certains patients pr&eacute;sentant une incontinence r&eacute;fractaire au traitement traditionnel&nbsp;[5]. Aussi, le consensus international actuel est de proposer la &shy;stimulation des racines sacr&eacute;es aux patients incontinents f&eacute;caux s&eacute;v&egrave;res (c&rsquo;est-&agrave;-dire au moins un accident avec perte de selles et/ou un besoin imp&eacute;rieux par semaine), r&eacute;fractaires aux traitements conventionnels (traitement m&eacute;dical, biofeedback) sans l&eacute;sion anatomique sphinc&shy;t&eacute;rienne consid&eacute;r&eacute;e comme signi&shy;ficative&nbsp;[6].</p>
<h1>Efficacit&eacute; &agrave; long-terme de la stimulation des racines sacr&eacute;es</h1>
<p>L&rsquo;efficacit&eacute; de la stimulation sacr&eacute;e &agrave; long terme, sur plus de 5 ans, des patients implant&eacute;s reste encore peu &eacute;tudi&eacute;e. Les r&eacute;sultats publi&eacute;s d&eacute;montrent que, lorsque la stimulation des racines sacr&eacute;es est efficace un an apr&egrave;s l&rsquo;implantation, son efficacit&eacute; semble se maintenir dans le temps&nbsp;[7-9]. Mais ces donn&eacute;es restent &agrave; confirmer sur de plus grands &shy;effectifs de patients.</p>
<p>&nbsp;</p>
<p><img alt="" src="/wp-content/uploads/image/texte_postu_2012/fig1_leroi_photoshop.jpg" /></p>
<h1>Crit&egrave;res pr&eacute;dictifs de l&rsquo;efficacit&eacute; de la stimulation des racines sacr&eacute;es</h1>
<p>Les caract&eacute;ristiques cliniques et para-cliniques des patients qui seront les meilleurs candidats pour la stimulation des racines sacr&eacute;es restent m&eacute;connues. Le test temporaire permet de s&eacute;lectionner les patients r&eacute;pondeurs au traitement, mais malgr&eacute; cela &shy;environ 20&nbsp;% &agrave; 30&nbsp;% &eacute;chapperont &agrave; la stimulation, le plus souvent au cours de la premi&egrave;re ann&eacute;e qui suit l&rsquo;implantation, sans raison &eacute;vidente. Jusqu&rsquo;&agrave; pr&eacute;sent les diff&eacute;rentes &eacute;tudes qui ont recherch&eacute; les facteurs pr&eacute;dictifs du succ&egrave;s du test temporaire ou de l&rsquo;implantation d&eacute;finitive du syst&egrave;me n&rsquo;ont pas permis d&rsquo;aboutir &agrave; un consensus sur les caract&eacute;ristiques cliniques ou paracliniques permettant de pr&eacute;dire le r&eacute;sultat de la stimulation sacr&eacute;e. Ont &eacute;t&eacute; &eacute;voqu&eacute;es comme facteurs pr&eacute;dictifs positifs, l&rsquo;existence de besoins exon&eacute;rateurs imp&eacute;rieux [10], d&rsquo;une neuropathie pudendale [11], la faible intensit&eacute; de stimulation n&eacute;cessaire pour obtenir une r&eacute;ponse motrice au cours du test [12]. Mais aucun de ces facteurs n&rsquo;appara&icirc;t de fa&ccedil;on r&eacute;p&eacute;t&eacute;e dans toutes ces &eacute;tudes, rendant difficile son interpr&eacute;tation. La connaissance de facteurs pr&eacute;dictifs est un enjeu pour les ann&eacute;es &agrave; venir car elle permettrait de r&eacute;duire le taux d&rsquo;&eacute;chec de la stimulation sacr&eacute;e. En effet, des &eacute;tudes r&eacute;centes ont &eacute;t&eacute; publi&eacute;es concernant l&rsquo;efficacit&eacute; de la stimu&shy;lation sacr&eacute;e en intention de traiter, prenant en compte les patients ne r&eacute;pondant pas au test de stimulation et les &eacute;checs secondaires. Dans ces conditions, le pourcentage de patients r&eacute;pondeurs (au moins 50&nbsp;% d&rsquo;am&eacute;&shy;lioration) est &eacute;valu&eacute; entre 50&nbsp;[8] et 70&nbsp;%&nbsp;[13].</p>
<h1>Indications et contre-indications de la stimulation sacr&eacute;e</h1>
<h2>Indications</h2>
<p>Les indications et contre-indications &laquo;&nbsp;traditionnelles&nbsp;&raquo; de la stimulation des racines sacr&eacute;es chez les patients incontinents f&eacute;caux utilis&eacute;es par les diff&eacute;rentes &eacute;quipes sont list&eacute;es dans le tableau&nbsp;1&nbsp;[14]. Ces indications ont &eacute;t&eacute; reprises, en majorit&eacute;, par la Haute Autorit&eacute; de Sant&eacute; (HAS), qui pr&eacute;cise que la stimulation est indiqu&eacute;e chez les patients ayant une incontinence f&eacute;cale par incomp&eacute;tence sphinc&shy;t&eacute;rienne, r&eacute;fractaire au traitement &shy;traditionnel, avec un sphincter anal externe intact (sans l&eacute;sion ou apr&egrave;s r&eacute;paration sphinct&eacute;rienne) ou un sphincter l&eacute;s&eacute; si la taille de la l&eacute;sion ne justifie pas de la r&eacute;paration sphinct&eacute;rienne. Par ailleurs l&rsquo;HAS d&eacute;conseille l&rsquo;utilisation de la stimulation sacr&eacute;e dans les conditions suivantes : 1/ malformation anorectale et pelvienne&nbsp;; 2/&nbsp;s&eacute;quelles de r&eacute;section rectale&nbsp;; 3/&nbsp;rectite radique et maladies inflammatoires chroniques de l&rsquo;intestin&nbsp;; 4/&nbsp;affections neurologiques ou &shy;maladie de syst&egrave;me av&eacute;r&eacute;e (scl&eacute;rose en plaques, parapl&eacute;gie, scl&eacute;rodermie, &hellip;). C&rsquo;est &agrave; ces conditions que la stimulation est actuellement prise en charge par &shy;l&rsquo;Assurance Maladie (Arr&ecirc;t&eacute; du 10&nbsp;mars 2011 relatif &agrave; l&rsquo;extension des indications du syst&egrave;me neuromodulateur des racines sacr&eacute;es (S3) implantable Interstim de la Soci&eacute;t&eacute; Medtronuc France SAS inscrit au chapitre&nbsp;4 du titre&nbsp;III de la liste des produits et &shy;prestations remboursables pr&eacute;vue &agrave; l&rsquo;article L.&nbsp;165-1 du code de la s&eacute;curit&eacute; sociale).</p>
<p>N&eacute;anmoins, depuis 1995, la stimu&shy;lation des racines sacr&eacute;es a &eacute;t&eacute; &eacute;valu&eacute;e chez des patients dont le type et/ou la cause de l&rsquo;incontinence &eacute;tait jusqu&rsquo;alors consid&eacute;r&eacute; comme &eacute;tant une contre-indication. Certaines de ces circonstances sont d&eacute;velopp&eacute;es &shy;ci-dessous.</p>
<p>Stimulation sacr&eacute;e et l&eacute;sion du sphincter anal externe&nbsp;: bien que le m&eacute;canisme d&rsquo;action de la stimulation sacr&eacute;e soit peu clair, il avait &eacute;t&eacute; &shy;sugg&eacute;r&eacute; que son efficacit&eacute; d&eacute;pendait de la restauration d&rsquo;une fonction sphinct&eacute;rienne normale. Dans ces conditions, il &eacute;tait logique que les patients pr&eacute;sentant une l&eacute;sion anatomique du sphincter anal externe significative soient consid&eacute;r&eacute;s comme de moins bons candidats pour ce traitement. Actuellement, il semble plus probable que la stimulation sacr&eacute;e am&eacute;liore la continence anale en modulant la motricit&eacute; colo-rectale [15] et/ou la sensibilit&eacute; rectale [14], voire le contr&ocirc;le c&eacute;r&eacute;bral des organes p&eacute;rin&eacute;aux [16]. Aussi, il n&rsquo;est pas &eacute;tonnant de constater que le succ&egrave;s de la stimulation des racines sacr&eacute;es semble ind&eacute;pendant de la pr&eacute;sence ou non d&rsquo;une l&eacute;sion du sphincter anal externe [17]. Mais cela reste &agrave; confirmer sur des cohortes de patients plus importantes avec un suivi &agrave; plus long terme.</p>
<p>Tableau 1. Indications et contre-indications de la stimulation des racines sacr&eacute;es dans l&rsquo;incontinence anale [14].</p>
<table align="center" border="1" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width: 100%;" summary="grtgt">
<tbody>
<tr>
<td>Indications</td>
</tr>
<tr>
<td>&ndash;au moins un accident d&rsquo;incontinence f&eacute;cale par semaine (&eacute;valu&eacute; &agrave; partir d&rsquo;un calendrier<br />
				des selles) ;<br />
				&ndash;absence de l&eacute;sion du sphincter anal externe avec ou sans r&eacute;paration pr&eacute;alable (indication<br />
				r&eacute;vis&eacute;e) ;<br />
				&ndash;&eacute;chec des traitements traditionnels (incontinence persistante malgr&eacute; disparition de la diarrh&eacute;e<br />
				lors de la prise d&rsquo;anti&shy;diarrh&eacute;iques ou biofeedback)</td>
</tr>
<tr>
<td>Contre-indications</td>
</tr>
<tr>
<td>&ndash;malformation anorectale cong&eacute;nitale ;<br />
				&ndash;chirurgie rectale r&eacute;cente (inf&eacute;rieure &agrave; 12 mois et 24 mois si chirurgie carcinologique) ;<br />
				&ndash;prolapsus rectal ;<br />
				&ndash;pathologie digestive organique chronique (exemple, pathologie inflammatoire intestinale) ;<br />
				&ndash;diarrh&eacute;e chronique r&eacute;fractaire au traitement m&eacute;dical ;<br />
				&ndash;troubles du transit associ&eacute;s &agrave; des douleurs abdominales ;<br />
				&ndash;stomie ;<br />
				&ndash;pathologie neurologique (neuropathie diab&eacute;tique, scl&eacute;rose en plaques, maladie de Parkinson)<br />
				(contre&shy;indication r&eacute;vis&eacute;e) ;<br />
				&ndash;complications h&eacute;morragiques ;<br />
				&ndash;grossesse en cours ;<br />
				&ndash;limitation anatomique &agrave; la mise en place de l&rsquo;&eacute;lectrode ;<br />
				&ndash;l&eacute;sions cutan&eacute;es susceptibles d&rsquo;entra&icirc;ner des complications infectieuses (sinus pilonidal) ;<br />
				&ndash;pathologie psychiatrique ;<br />
				&ndash;troubles de la compr&eacute;hension.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p>Stimulation sacr&eacute;e et chirurgie &shy;rectale&nbsp;: une chirurgie rectale r&eacute;cente contre-indique le recours &agrave; la stimulation sacr&eacute;e (Tableau&nbsp;2 ?)&nbsp;[14]. En ce qui concerne la stimulation sacr&eacute;e utilis&eacute;e &agrave; distance de la chirurgie, quelques &eacute;tudes tr&egrave;s pr&eacute;liminaires comportant un petit nombre de patients rapportent des r&eacute;sultats satisfaisants de la stimulation sacr&eacute;e chez des patients devenus incontinents anaux apr&egrave;s r&eacute;section rectale pour cancer, avec ou sans radioth&eacute;rapie associ&eacute;e [18-19].</p>
<p>Stimulation sacr&eacute;e et pathologie intestinale inflammatoire chronique&nbsp;: les pathologies intestinales inflammatoires chroniques font partie des contre-indications de la stimulation sacr&eacute;e (Tableau&nbsp;2 ???). Cette contre-indication a r&eacute;cemment &eacute;t&eacute; remise en question, puisque Vitton et&nbsp;al. ont implant&eacute; 5&nbsp;patients souffrant d&rsquo;incontinence anale secondaire &agrave; une &shy;maladie de Crohn (hors pouss&eacute;e &shy;inflammatoire), avec l&eacute;sions ano-p&eacute;rin&eacute;ales s&eacute;quellaires. Les auteurs rapportent une am&eacute;lioration significative de la continence anale des patients apr&egrave;s un suivi moyen de 14&nbsp;mois&nbsp;[20].</p>
<p>Stimulation sacr&eacute;e et pathologie neurologique&nbsp;: comme cela a d&eacute;j&agrave; &eacute;t&eacute; d&eacute;crit pour les troubles urinaires, &shy;plusieurs &eacute;tudes ont constat&eacute; une am&eacute;lioration de la continence anale chez les patients pr&eacute;sentant une pathologie neurologique [21-23]. Les patients test&eacute;s souffraient essentiel&shy;lement de l&eacute;sions m&eacute;dullaires incompl&egrave;tes (l&eacute;sion traumatique, vasculaire, scl&eacute;rose en plaques, spina bifida). Apr&egrave;s un suivi moyen de 35&nbsp;mois, Rosen et&nbsp;al. rapportaient une am&eacute;lioration significative des troubles de la continence anale chez 28 patients sur 36 test&eacute;s (78&nbsp;%) [21]. Pour certains, l&rsquo;existence d&rsquo;une l&eacute;sion neurologique p&eacute;riph&eacute;rique ou centrale incompl&egrave;te &agrave; l&rsquo;origine de l&rsquo;incontinence anale &shy;pourrait &ecirc;tre un facteur de bon pronostic pour le succ&egrave;s du traitement par &shy;stimulation sacr&eacute;e&nbsp;[11].</p>
<p>Stimulation sacr&eacute;e et double incontinence&nbsp;: bien que la stimulation sacr&eacute;e ait &eacute;t&eacute; initialement utilis&eacute;e pour le traitement de l&rsquo;incontinence &shy;urinaire, peu d&rsquo;&eacute;tudes se sont int&eacute;ress&eacute;es au traitement chez un m&ecirc;me patient, d&rsquo;une double incontinence anale et urinaire par imp&eacute;riosit&eacute;s &shy;associ&eacute;es&nbsp;[24]. Cette association est pourtant particuli&egrave;rement fr&eacute;quente et la stimulation des racines sacr&eacute;es serait un des seuls traitements &shy;disponibles pour traiter les deux &shy;probl&egrave;mes &agrave; la fois.</p>
<h2>Contre-indications</h2>
<p>Les principales contre-indications de la stimulation des racines sacr&eacute;es &shy;list&eacute;es dans les &eacute;tudes initiales, sont r&eacute;pertori&eacute;es dans le tableau&nbsp;2. Comme nous l&rsquo;avons vu pr&eacute;c&eacute;demment, &shy;l&rsquo;incontinence anale secondaire &agrave; une pathologie neurologique ne constitue plus une contre-indication absolue &agrave; la stimulation des racines sacr&eacute;es (m&ecirc;me si cette indication ne fait pas partie des recommandations de l&rsquo;HAS). Cependant, il est n&eacute;cessaire de prendre en compte, d&rsquo;une part, l&rsquo;&eacute;volutivit&eacute; de la pathologie neurologique, susceptible d&rsquo;entra&icirc;ner une d&eacute;gradation secondaire, rapide, des r&eacute;sultats de la stimulation sacr&eacute;e et, d&rsquo;autre part, la n&eacute;cessit&eacute; de r&eacute;aliser des IRM pour le diagnostic ou l&rsquo;&eacute;volutivit&eacute; de la pathologie neurologique. Or, la r&eacute;alisation d&rsquo;une IRM est une contre-indication relative chez les porteurs de stimulateurs des racines sacr&eacute;es implant&eacute;s et peut compliquer la prise en charge de ces patients. Dans ce cas, l&rsquo;indication de la stimulation sacr&eacute;e est &agrave; discuter en fonction des b&eacute;n&eacute;fices et des risques attendus.</p>
<h1>Complications de la stimulation des racines sacr&eacute;es</h1>
<p>La stimulation des racines sacr&eacute;es est&nbsp;une th&eacute;rapie peu invasive. Les complications sont estim&eacute;es entre 5&nbsp;et 26&nbsp;% des cas en fonction des &eacute;tudes n&rsquo;entra&icirc;nant une explantation du &shy;stimulateur que chez une minorit&eacute; des patients&nbsp;[25]. Les complications les plus fr&eacute;quentes sont&nbsp;: 1/&nbsp;les douleurs au site du bo&icirc;tier de stimulation, ou au niveau du c&acirc;ble de connexion ou de l&rsquo;&eacute;lectrode de stimulation&nbsp;; 2/&nbsp;l&rsquo;infection qui est, le plus souvent, superficielle et ne conduit pas, dans la majorit&eacute; des cas, &agrave; l&rsquo;explantation du mat&eacute;riel. Si une explantation est n&eacute;anmoins n&eacute;cessaire, il est possible d&rsquo;envisager une r&eacute;implantation secondaire&nbsp;; 3/&nbsp;la migration de l&rsquo;&eacute;lectrode. Il reste les complications &agrave; long terme moins bien d&eacute;crites dans la litt&eacute;rature faute de s&eacute;ries importantes publi&eacute;es.</p>
<h1>Conclusion</h1>
<p>La stimulation des racines sacr&eacute;es &shy;permet de traiter de fa&ccedil;on efficace des patients souffrant d&rsquo;incontinence f&eacute;cale s&eacute;v&egrave;re, r&eacute;fractaire aux traitements traditionnels. N&eacute;anmoins, les ann&eacute;es futures devront &ecirc;tre consacr&eacute;es &agrave; l&rsquo;&eacute;tude du devenir &agrave; long terme des patients en terme d&rsquo;efficacit&eacute; mais &eacute;galement de complications secondaires &agrave; l&rsquo;implantation, des m&eacute;canismes d&rsquo;action de la stimulation, de fa&ccedil;on &agrave; conna&icirc;tre les meilleurs candidats pour ce traitement et &agrave; optimiser les param&egrave;tres de stimulation. Ceci devrait permettre d&rsquo;aboutir &agrave; une &shy;th&eacute;rapie encore plus efficace et donc moins co&ucirc;teuse.</p>
<h1>R&eacute;f&eacute;rences</h1>
<ol>
<li>Matzel KE, Stadelmaier U, Hohenfellner&nbsp;M, Gall FP. Electrical stimulation of sacral spinal nerves for treatment of fecal incontinence. Lancet 1995;346:1124-27.</li>
<li>Vaizey CJ, Kamm MA, Roy AJ, Nicholls RJ. Double-blind crossover study of sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2000;43:298-302.</li>
<li>Leroi AM, Parc Y, Lehur PA, Mion F, Barth X, Rullier E, Bresler L, Portier G, Michot F; Study Group. Efficacy of sacral nerve stimulation for fecal incontinence: results of a multicenter double-blind crossover study. Ann Surg. 2005;242:662-9.</li>
<li>Tjandra JJ, Chan MK, Yeh CH, Murray-Green C. Sacral nerve stimulation is more effective than optimal medical therapy for severe fecal incontinence: a randomized, controlled study. Dis Colon Rectum. 2008;51:494-502.</li>
<li>Mowatt G, Glazener C, Jarrett M. Sacral nerve stimulation for fecal incontinence and constipation in adults: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn. 2008;27:155-61.</li>
<li>Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple C, Cottenden A, Davila W, de Ridder D, Dmochowski R, Drake M, Dubeau C, Fry C, Hanno P, Smith JH, Herschorn&nbsp;S, Hosker G, Kelleher C, Koelbl H, Khoury&nbsp;S, Madoff R, Milsom I, Moore&nbsp;K, Newman D, Nitti V, Norton&nbsp;C, Nygaard I, Payne C, Smith A, Staskin&nbsp;D, Tekgul S, Thuroff J, Tubaro&nbsp;A, Vodusek D, Wein A, Wyndaele JJ; Members of Committees; Fourth International Consultation on Incontinence. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29:213-40.</li>
<li>Michelsen HB, Thompson-Fawcett M, Lundby L, Krogh K, Laurberg S, Buntzen S. Six years of experience with sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2010;53:414-21.</li>
<li>Boyle DJ, Murphy J, Gooneratne ML, Grimmer K, Allison ME, Chan CL, Williams NS. Efficacy of sacral nerve stimulation for the treatment of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2011;54:1271-8.</li>
<li>Hollingshead JR, Dudding TC, Vaizey&nbsp;CJ. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence: results from a single centre over a 10-year period. Colorectal Dis. 2011;13:1030-4.</li>
<li>Leroi AM, Michot F, Grise P, Denis P. Effect of sacral nerve stimulation in patients with fecal and urinary &shy;incontinence. Dis Colon Rectum 2001;44:779-89.</li>
<li>Gourcerol G, Gallas S, Michot F, Denis&nbsp;P, Leroi AM. Sacral nerve stimulation in fecal incontinence: are there factors associated with success? Dis Colon rectum 2006;49:1-10.</li>
<li>Dudding TC, Par&egrave;s D, Vaizey JC, Kamm MA. Predictive factors for successful sacral nerve stimulation in the treatment of faecal incontinence: a 10-year cohort analysis. Colorect. Dis 2008;10:249-56.</li>
<li>Wexner SD, Coller JA, Devroede G, Hull T, McCallum R, Chan M, Ayscue&nbsp;JM, Shobeiri AS, Margolin D, England M, Kaufman H, Snape WJ, Mutlu E, Chua H, Pettit P, Nagle D, Madoff RD, Lerew DR, Mellgren A. Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: results of a 120-patient prospective multicenter study. Ann Surg. 2010;251:441-9.</li>
<li>Jarrett ME, Varma JS, Duthie GS, Nicholls RJ, Kamm MA. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence in the UK. Br J Surg 2004;91:755-61.</li>
<li>Vitton V, Abysique A, Gaige S, Leroi&nbsp;AM, Bouvier M. Colono&shy;sphincteric electromyographic responses to sacral root stimulation: evidence for a somatosympathetic reflex. Neurogastroenterol Motil 2008;20:407-16.</li>
<li>Dasgupta R, Critchley HD, Dolan RJ, Fowler CJ. Changes in brain activity following sacral neuromodulation for&nbsp;urinary retention. J Urol 2005;174:2268-72.</li>
<li>Boyle DJ, Knowles CH, Lunniss PJ, Scott SM, Williams NS, Gill KA. Efficacy of sacral nerve stimulation for fecal incontinence in patients with anal sphincter defects. Dis Colon Rectum. 2009;52:1234-9.</li>
<li>Jarrett ME, Matzel KE, Stosser M, Christiansen J, Rosen H, Kamm MA. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence following a rectosigmoid resection for colorectal cancer. Int J Colorect Dis 2005;20:446-51.</li>
<li>Holzer B, Rosen HR, Zaglmaier W, Klug R, Beer B, Novi G, Schiessel R. Sacral nerve stimulation in patients after rectal resection &ndash; preliminary report. J Gastrointest Surg 2008;12:921-5.</li>
<li>Vitton V, Gigout J, Grimaud JC, Bouvier M, Desjeux A, Orsoni P. Sacral nerve stimulation can improve continence in patients with crohn&rsquo;s disease with internal and external anal sphincter disruption. Dis Colon Rectum 2008;51:924-7.</li>
<li>Rosen HR, Urbarz C, Holzer B, Novi G, Schiessel R. Sacral nerve stimulation as a treatment for fecal incontinence. Gastroenterology 2001;121:536-41.</li>
<li>Jarrett ME, Matzel KE, Christiansen J, Baeten CG, Rosen H, Bittorf B, Stosser&nbsp;M, Madoff B, Kamm MA. Sacral nerve stimulation for fecal incontinence in patients with previous partial spinal injury including disc prolapse. Br J Surg 2005;92:734-9.</li>
<li>Gstaltner K, Rosen H, Hufgard J, Mark&nbsp;R, Schrei K. Sacral nerve stimulation as an option for the treatment of faecal incontinence in patients suffering from cauda equine syndrome. Spinal Cord 2008;46:644-7.</li>
<li>El-Gazzaz G, Zutshi M, Salcedo L, et&nbsp;al. Sacral neuromodulation for the treatment of fecal incontinence and urinary incontinence in female patients: long-term follow-up. Int J Colorect Dis 2009;24:1377-81.</li>
<li>Tjandra JJ, Lim JF, Matzel K. Sacral nerve stimulation: an emerging treatment for faecal incontinence. ANZ J Surg 2004;74:1098-06.</li>
</ol>
<h1>Les 5 points forts</h1>
<ul>
<li>La stimulation des racines sacr&eacute;es est un traitement efficace de &shy;l&rsquo;incontinence f&eacute;cale s&eacute;v&egrave;re, r&eacute;fractaire au traitement m&eacute;dical.</li>
<li>Sa prescription doit respecter les modalit&eacute;s pr&eacute;vues par la HAS.</li>
<li>La stimulation des racines sacr&eacute;es est envisag&eacute;e en cas d&rsquo;incontinence f&eacute;cale avec incomp&eacute;tence sphinct&eacute;rienne, secondaire &agrave; une neuropathie et/ou l&eacute;sion sphinct&eacute;rienne limit&eacute;e.</li>
<li>Les complications les plus fr&eacute;quentes sont l&rsquo;infection, les douleurs, les d&eacute;placements de sonde.</li>
<li>Les m&eacute;canismes d&rsquo;action de la stimulation et le devenir &agrave; long terme des patients stimul&eacute;s restent peu connus, un &eacute;chappement est possible.</li>
</ul>
]]></content:encoded>
			<wfw:commentRss>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/atelier-la-neuromodulation-des-racines-sacrees-arrive-t-elle-a-maturite/feed/</wfw:commentRss>
		<slash:comments>0</slash:comments>
		</item>
		<item>
		<title>Grossesse et MICI</title>
		<link>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/grossesse-et-mici/</link>
		<comments>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/grossesse-et-mici/#comments</comments>
		<pubDate>Mon, 19 Mar 2012 14:23:03 +0000</pubDate>
		<dc:creator>admin</dc:creator>
				<category><![CDATA[Textes]]></category>

		<guid isPermaLink="false">http://www.fmcgastro.org/?p=3701</guid>
		<description><![CDATA[<p>La maladie de Crohn (MC) et la rectocolite h&#233;morragique (RCH) ont une pr&#233;valence &#233;lev&#233;e chez les patients en &#226;ge de procr&#233;er. Avec une pr&#233;valence estim&#233;e &#224; 1 pour 1&#8201;000 habitants en France et en Europe, la MC atteint les deux sexes mais est l&#233;g&#232;rement plus fr&#233;quente chez la femme (sex ratio &#233;gal &#224; 1,2) avec un pic d&#8217;incidence entre 20 et 30 ans. La RCH est quant &#224; elle plus fr&#233;quente chez l&#8217;homme (sex ratio &#233;gal &#224; 0,8) et son incidence est constante entre 20 et 60 ans. De ce fait, un certain nombre de questions et d&#8217;incertitudes &#233;manent de cette population &#224; propos du risque de transmission de la MICI &#224; la descendance, de l&#8217;impact de la maladie et des traitements sur la fertilit&#233; et la capacit&#233; &#224; concevoir un enfant sain, de l&#8217;influence de la maladie sur le cours de la grossesse et le mode &#173;d&#8217;accouchement, et enfin de l&#8217;effet des traitements sur la grossesse, le d&#233;veloppement f&#339;tal et l&#8217;allaitement. Il est int&#233;ressant de noter que ces incertitudes am&#232;nent les patientes &#224; pr&#233;f&#233;rer parfois s&#8217;abstenir d&#8217;une grossesse en comparaison aux populations contr&#244;les non atteintes. Ces questions sont essentielles et nous y sommes en tant que soignants de plus en plus confront&#233;s, ce d&#8217;autant que l&#8217;incidence des MICI tend &#224; cro&#238;tre depuis ces derni&#232;res d&#233;cennies et que l&#8217;avanc&#233;e dans des traitements d&#8217;induction et de maintien en r&#233;mission de plus en plus efficaces permet actuellement d&#8217;encourager bon nombre des patientes &#224; ne pas r&#233;fr&#233;ner leur d&#233;sir de grossesse. Cette mise au point, conforme aux recommandations du consensus de l&#8217;European Crohn&#8217;s and Colitis Organisation [1], passe en revue les donn&#233;es r&#233;centes de la litt&#233;rature sur le sujet afin de nous permettre d&#8217;apporter une information &#233;clair&#233;e &#224; nos patientes.</p>
<h1>MICI et h&#233;r&#233;dit&#233;</h1>
<p>Un souci majeur exprim&#233; par les patientes d&#233;sirant une grossesse est le risque de transmission de la MICI &#224; la descendance. Les &#233;tudes de cohorte et registres familiaux ont permis &#173;d&#8217;observer que l&#8217;histoire familiale est le principal facteur de risque de d&#233;velopper une MICI. Lorsqu&#8217;un parent est atteint, les risques pour la descendance sont de 2 &#224; 13 fois plus importants que dans la population g&#233;n&#233;rale [2,&#8201;3,&#8201;4]. Ces risques de transmission sont plus importants dans la MC que dans la RCH et ont &#233;t&#233; estim&#233;s &#224; 5,2 % et 1,6 % pour la survenue respectivement d&#8217;une MC ou d&#8217;une RCH chez les descendants au premier degr&#233; d&#8217;un parent atteint. Ces risques sont encore plus importants dans la population juive et passent &#224; 7,8 % et 4,5 % respectivement en cas de MC ou de RCH. Si les deux parents sont atteints, le risque de survenue d&#8217;une MICI au cours de la vie s&#8217;&#233;l&#232;verait &#224; 36 % [5].</p>
<h1>MICI et fertilit&#233;</h1>
<p>La plupart des &#233;tudes ont montr&#233; que les hommes et les femmes atteints de MICI en phase quiescente et avant une chirurgie ont une fertilit&#233; &#233;gale &#224; celle de la population g&#233;n&#233;rale. La r&#233;duction des taux de natalit&#233; observ&#233;s au sein de la population MICI r&#233;sulterait plus vraisemblablement d&#8217;un choix d&#233;lib&#233;r&#233; de la part des patients que d&#8217;une baisse de fertilit&#233; li&#233;e &#224; la MICI. Dans la MC, selon les &#233;tudes de &#173;populations [6,&#8201;7], on estime le taux d&#8217;infertilit&#233; f&#233;minine &#224; 5-14 % chez les patientes en r&#233;mission, ce qui est similaire aux taux observ&#233;s dans la population g&#233;n&#233;rale. En revanche, une maladie active diminue significativement la fertilit&#233;, par le biais de l&#8217;inflammation qui peut toucher l&#8217;appareil ovarien et les annexes, d&#8217;&#233;ventuelles s&#233;quelles chirurgicales (adh&#233;rences) au niveau de la r&#233;gion pelvienne, d&#8217;une am&#233;norrh&#233;e secondaire qu&#8217;il n&#8217;est pas rare de rencontrer chez les patientes en pouss&#233;e prolong&#233;e, mais aussi de troubles sexuels (dyspareunie, troubles &#233;rectiles) fr&#233;quents en pr&#233;sence de l&#233;sions ano-p&#233;rin&#233;ales. Dans la RCH, une chute significative du taux de fertilit&#233; est observ&#233;e apr&#232;s une colo&#173;proctectomie chez la femme. Une m&#233;ta-analyse [8] a montr&#233; en effet une baisse importante du ratio de f&#233;condit&#233; (RF) (capacit&#233; &#224; concevoir par cycle menstruel en ayant des rapports sexuels non prot&#233;g&#233;s) apr&#232;s confection d&#8217;un r&#233;servoir il&#233;al en J et anastomose il&#233;o-anale (AIA), ce ratio passant de 1,01 (&#233;gal &#224; la population g&#233;n&#233;rale avant chirurgie) &#224; 0,20 (p&#8201;&#60;&#8201;0,001) apr&#232;s chirurgie (Fig. 1). Ces r&#233;sultats sont confirm&#233;s par d&#8217;autres &#233;tudes [9] qui montrent un taux d&#8217;infertilit&#233; passant de 13,3 % &#224; 38,6 % (p&#8201;&#60;&#8201;0,001) apr&#232;s AIA.</p>]]></description>
			<content:encoded><![CDATA[<div id="doc_links"><a href="/wp-content/uploads/file/pdf-2012/EP2_40_Seirafi.pdf" target="blank">PDF</a> <a href="/wp-content/uploads/file/ppt-2012/Def_SEIRAFI_MICI-et-Grossesse.ppt" target="blank">Diaporama</a><!-- <a href="/wp-content/uploads/file/flash-2012/" target="blank">Vid&eacute;o</a> &#8211;></div>
<h1>Objectifs p&eacute;dagogiques</h1>
<ul>
<li>Conna&icirc;tre le risque familial</li>
<li>D&eacute;crire les cons&eacute;quences de la MICI sur la fertilit&eacute;, la grossesse et le nouveau-n&eacute;</li>
<li>D&eacute;crire les cons&eacute;quences de la grossesse sur l&rsquo;&eacute;volutivit&eacute; de la MICI</li>
<li>Conna&icirc;tre les traitements pendant la grossesse</li>
<li>Savoir quand proposer une c&eacute;sarienne</li>
</ul>
<h1>Introduction</h1>
<p>La maladie de Crohn (MC) et la rectocolite h&eacute;morragique (RCH) ont une pr&eacute;valence &eacute;lev&eacute;e chez les patients en &acirc;ge de procr&eacute;er. Avec une pr&eacute;valence estim&eacute;e &agrave; 1 pour 1&thinsp;000 habitants en France et en Europe, la MC atteint les deux sexes mais est l&eacute;g&egrave;rement plus fr&eacute;quente chez la femme (sex ratio &eacute;gal &agrave; 1,2) avec un pic d&rsquo;incidence entre 20 et 30 ans. La RCH est quant &agrave; elle plus fr&eacute;quente chez l&rsquo;homme (sex ratio &eacute;gal &agrave; 0,8) et son incidence est constante entre 20 et 60 ans. De ce fait, un certain nombre de questions et d&rsquo;incertitudes &eacute;manent de cette population &agrave; propos du risque de transmission de la MICI &agrave; la descendance, de l&rsquo;impact de la maladie et des traitements sur la fertilit&eacute; et la capacit&eacute; &agrave; concevoir un enfant sain, de l&rsquo;influence de la maladie sur le cours de la grossesse et le mode &shy;d&rsquo;accouchement, et enfin de l&rsquo;effet des traitements sur la grossesse, le d&eacute;veloppement f&oelig;tal et l&rsquo;allaitement. Il est int&eacute;ressant de noter que ces incertitudes am&egrave;nent les patientes &agrave; pr&eacute;f&eacute;rer parfois s&rsquo;abstenir d&rsquo;une grossesse en comparaison aux populations contr&ocirc;les non atteintes. Ces questions sont essentielles et nous y sommes en tant que soignants de plus en plus confront&eacute;s, ce d&rsquo;autant que l&rsquo;incidence des MICI tend &agrave; cro&icirc;tre depuis ces derni&egrave;res d&eacute;cennies et que l&rsquo;avanc&eacute;e dans des traitements d&rsquo;induction et de maintien en r&eacute;mission de plus en plus efficaces permet actuellement d&rsquo;encourager bon nombre des patientes &agrave; ne pas r&eacute;fr&eacute;ner leur d&eacute;sir de grossesse. Cette mise au point, conforme aux recommandations du consensus de l&rsquo;European Crohn&rsquo;s and Colitis Organisation [1], passe en revue les donn&eacute;es r&eacute;centes de la litt&eacute;rature sur le sujet afin de nous permettre d&rsquo;apporter une information &eacute;clair&eacute;e &agrave; nos patientes.</p>
<h1>MICI et h&eacute;r&eacute;dit&eacute;</h1>
<p>Un souci majeur exprim&eacute; par les patientes d&eacute;sirant une grossesse est le risque de transmission de la MICI &agrave; la descendance. Les &eacute;tudes de cohorte et registres familiaux ont permis &shy;d&rsquo;observer que l&rsquo;histoire familiale est le principal facteur de risque de d&eacute;velopper une MICI. Lorsqu&rsquo;un parent est atteint, les risques pour la descendance sont de 2 &agrave; 13 fois plus importants que dans la population g&eacute;n&eacute;rale [2,&thinsp;3,&thinsp;4]. Ces risques de transmission sont plus importants dans la MC que dans la RCH et ont &eacute;t&eacute; estim&eacute;s &agrave; 5,2 % et 1,6 % pour la survenue respectivement d&rsquo;une MC ou d&rsquo;une RCH chez les descendants au premier degr&eacute; d&rsquo;un parent atteint. Ces risques sont encore plus importants dans la population juive et passent &agrave; 7,8 % et 4,5 % respectivement en cas de MC ou de RCH. Si les deux parents sont atteints, le risque de survenue d&rsquo;une MICI au cours de la vie s&rsquo;&eacute;l&egrave;verait &agrave; 36 % [5].</p>
<h1>MICI et fertilit&eacute;</h1>
<p>La plupart des &eacute;tudes ont montr&eacute; que les hommes et les femmes atteints de MICI en phase quiescente et avant une chirurgie ont une fertilit&eacute; &eacute;gale &agrave; celle de la population g&eacute;n&eacute;rale. La r&eacute;duction des taux de natalit&eacute; observ&eacute;s au sein de la population MICI r&eacute;sulterait plus vraisemblablement d&rsquo;un choix d&eacute;lib&eacute;r&eacute; de la part des patients que d&rsquo;une baisse de fertilit&eacute; li&eacute;e &agrave; la MICI. Dans la MC, selon les &eacute;tudes de &shy;populations [6,&thinsp;7], on estime le taux d&rsquo;infertilit&eacute; f&eacute;minine &agrave; 5-14 % chez les patientes en r&eacute;mission, ce qui est similaire aux taux observ&eacute;s dans la population g&eacute;n&eacute;rale. En revanche, une maladie active diminue significativement la fertilit&eacute;, par le biais de l&rsquo;inflammation qui peut toucher l&rsquo;appareil ovarien et les annexes, d&rsquo;&eacute;ventuelles s&eacute;quelles chirurgicales (adh&eacute;rences) au niveau de la r&eacute;gion pelvienne, d&rsquo;une am&eacute;norrh&eacute;e secondaire qu&rsquo;il n&rsquo;est pas rare de rencontrer chez les patientes en pouss&eacute;e prolong&eacute;e, mais aussi de troubles sexuels (dyspareunie, troubles &eacute;rectiles) fr&eacute;quents en pr&eacute;sence de l&eacute;sions ano-p&eacute;rin&eacute;ales. Dans la RCH, une chute significative du taux de fertilit&eacute; est observ&eacute;e apr&egrave;s une colo&shy;proctectomie chez la femme. Une m&eacute;ta-analyse [8] a montr&eacute; en effet une baisse importante du ratio de f&eacute;condit&eacute; (RF) (capacit&eacute; &agrave; concevoir par cycle menstruel en ayant des rapports sexuels non prot&eacute;g&eacute;s) apr&egrave;s confection d&rsquo;un r&eacute;servoir il&eacute;al en J et anastomose il&eacute;o-anale (AIA), ce ratio passant de 1,01 (&eacute;gal &agrave; la population g&eacute;n&eacute;rale avant chirurgie) &agrave; 0,20 (p&thinsp;&lt;&thinsp;0,001) apr&egrave;s chirurgie (Fig. 1). Ces r&eacute;sultats sont confirm&eacute;s par d&rsquo;autres &eacute;tudes [9] qui montrent un taux d&rsquo;infertilit&eacute; passant de 13,3 % &agrave; 38,6 % (p&thinsp;&lt;&thinsp;0,001) apr&egrave;s AIA. N&eacute;anmoins, il s&rsquo;agit principalement d&rsquo;infertilit&eacute; m&eacute;canique et la grossesse est finalement possible apr&egrave;s recours &agrave; la f&eacute;condation in vitro. Le choix logique d&rsquo;un abord par voie laparoscopique dans le but de r&eacute;duire le risque d&rsquo;adh&eacute;rences au niveau du pelvis a r&eacute;cemment d&eacute;montr&eacute; son efficacit&eacute; par rapport &agrave; la laparotomie [10]. Chez l&rsquo;homme, une chirurgie avec AIA peut mener dans certains cas &agrave; des &eacute;jaculations r&eacute;trogrades et plus rarement &agrave; des troubles &eacute;rectiles. Il est donc conseill&eacute; chez ces patients de faire pr&eacute;server le sperme avant le geste chirurgical. Certains m&eacute;dicaments aussi, notamment la sulfasalazine, peuvent interf&eacute;rer avec la fertilit&eacute; masculine, par le biais d&rsquo;une baisse r&eacute;versible de la motilit&eacute; et du compte de spermatozo&iuml;des. Cet effet est dose-d&eacute;pendante et en g&eacute;n&eacute;ral compl&egrave;tement r&eacute;versible apr&egrave;s 6 mois d&rsquo;arr&ecirc;t du traitement. Les autres classes d&rsquo;aminosalicyl&eacute;s ne sont pas concern&eacute;es par cet effet. Le m&eacute;thotrexate (MTX) est quant &agrave; lui &agrave; l&rsquo;origine d&rsquo;une oligospermie &eacute;galement r&eacute;versible apr&egrave;s arr&ecirc;t du traitement, qui devrait avoir lieu au moins 4 mois avant la conception. Il n&rsquo;a pas &eacute;t&eacute; d&eacute;crit &shy;d&rsquo;effet t&eacute;ratog&egrave;ne sur la descendance d&rsquo;hommes sous MTX &agrave; la conception.&nbsp;</p>
<p><img alt="" height="390" src="/wp-content/uploads/image/texte_postu_2012/Seirafi_F1.jpg" width="580" /></p>
<p class="legende_postu">Figure 1.&nbsp;Ratio de f&eacute;condit&eacute; chez des patients atteintes de RCH avant&nbsp;et apr&egrave;s le diagnostic, et apr&egrave;s AIA,&nbsp;compar&eacute; aux contr&ocirc;les sains [8]</p>
<h1>Cons&eacute;quence de la MICI&nbsp;sur le cours de la grossesse, l&rsquo;&eacute;volution f&oelig;tale&nbsp;et le pronostic n&eacute;o-natal</h1>
<p>De multiples &eacute;tudes de populations sugg&egrave;rent que la pr&eacute;sence d&rsquo;une MICI per se, ind&eacute;pendamment du niveau d&rsquo;activit&eacute;, s&rsquo;accompagne chez la femme d&rsquo;un risque accru de complications li&eacute;es &agrave; la grossesse [11,&thinsp;12&thinsp;,13,&thinsp;14]. En effet, le risque de pr&eacute;maturit&eacute; (naissance avant 37 SA), de petit poids &agrave; la naissance (poids &lt;&thinsp;2&thinsp;500 g) et de retard de croissance intra-ut&eacute;rin semble augment&eacute; chez les patientes avec une MC ou une RCH comparativement &agrave; la population g&eacute;n&eacute;rale, il en est de m&ecirc;me que pour les pertes f&oelig;tales (fausses-couches spontan&eacute;es ou th&eacute;rapeutiques) [15]. &Agrave; noter qu&rsquo;il n&rsquo;a pas &eacute;t&eacute; d&eacute;crit de sur-risque de malformations cong&eacute;nitales chez ces patientes [16]. Une chirurgie de r&eacute;section ant&eacute;rieure et une atteinte il&eacute;ale seraient &eacute;galement des facteurs pr&eacute;dictifs de complications durant la grossesse [17,&thinsp;18]. Il est donc primordial d&rsquo;assurer &agrave; ces patientes un suivi obst&eacute;trical et un monitorage f&oelig;tal r&eacute;gulier, particuli&egrave;rement si la conception est survenue en p&eacute;riode d&rsquo;activit&eacute; de la maladie.</p>
<p>Concernant le risque de complications maternelles li&eacute;es &agrave; la grossesse et au travail (d&eacute;collement placentaire, &eacute;clampsie, placenta praevia, chorio&shy;amnionite,&thinsp;&hellip;), les donn&eacute;es &agrave; disposition ne sont pas assez concordantes pour permettre une conclusion claire.</p>
<p>Quant au pronostic n&eacute;o-natal des enfants n&eacute;s &agrave; terme, il ne semble pas alt&eacute;r&eacute; par la pr&eacute;sence d&rsquo;une MICI chez la m&egrave;re comme en t&eacute;moignent les scores APGAR, le taux de mortalit&eacute; n&eacute;onatale, d&rsquo;hospitalisation en unit&eacute;s de r&eacute;animation n&eacute;onatale, qui sont &eacute;gaux compar&eacute; &agrave; la descendance des patientes non atteintes de MICI [17]. Toute grossesse survenant chez une patiente atteinte de MICI doit &ecirc;tre consid&eacute;r&eacute;e comme pouvant &ecirc;tre une grossesse &agrave; risque, il est de ce fait essentiel d&rsquo;assurer un encadrement rapproch&eacute; &agrave; ces patientes, compos&eacute;e d&rsquo;une &eacute;quipe multidisciplinaire (gastro&shy;ent&eacute;rologue, obst&eacute;tricien, voire chirurgien colorectal ou proctologue) (Fig. 2).</p>
<p><img alt="" src="/wp-content/uploads/image/texte_postu_2012/Seirafi_F2.jpg" /></p>
<p class="legende_postu">Figure 2.&nbsp;Algorithme d&rsquo;information et de conseil pour les patientes avec souhait&nbsp;de grossesse (Recommandations ECCO [1])</p>
<h1>Cons&eacute;quence de la grossesse&nbsp;sur l&rsquo;&eacute;volution de la MICI</h1>
<p>Quand la conception a lieu en p&eacute;riode de quiescence de la MICI, le risque de survenue d&rsquo;une pouss&eacute;e en cours de grossesse est le m&ecirc;me que celui attendu chez une patiente MICI non enceinte [1] sur une p&eacute;riode de neuf mois. Ainsi, dans la RCH, une &eacute;tude [19] a rapport&eacute; un taux annuel d&rsquo;exacerbation de 34 % pendant la grossesse vs 32 % en dehors de la grossesse. Dans la MC &eacute;galement le taux &shy;d&rsquo;exacerbation pendant et en dehors de la grossesse &eacute;tait similaire [20]. En revanche, quand la grossesse survient en p&eacute;riode d&rsquo;activit&eacute; de la maladie, il est estim&eacute; que 2/3 des patientes vont garder une maladie active pendant la p&eacute;riode gestationnelle, parmi lesquelles 2/3 vont pr&eacute;senter une aggravation de la pouss&eacute;e. Il est donc primordial de sensibiliser les patientes &agrave; ce risque et de les convaincre &shy;d&rsquo;attendre une p&eacute;riode de r&eacute;mission avant d&rsquo;envisager une grossesse.</p>
<h1>Impact de la MICI sur&nbsp;le mode d&rsquo;accouchement</h1>
<p>Les patientes atteintes de MICI ont un risque augment&eacute; de c&eacute;sarienne [13]. Bien que la d&eacute;cision d&rsquo;avoir recours &agrave; une c&eacute;sarienne doit reposer sur des indications strictement obst&eacute;tricales, certaines conditions li&eacute;es &agrave; la MICI (la pr&eacute;sence de l&eacute;sions ano-p&eacute;rin&eacute;ales actives, une atteinte rectale active, une AIA), repr&eacute;sentent une contre-indication &agrave; un accouchement par voie basse. Ces situations sont donc une indication &agrave; la c&eacute;sarienne. Cette d&eacute;cision doit &ecirc;tre prise de fa&ccedil;on concert&eacute;e avec le gastroent&eacute;rologue ou le chirurgien colorectal, de fa&ccedil;on &agrave; fournir &agrave; l&rsquo;obst&eacute;tricien et &agrave; la patiente une connaissance pr&eacute;cise des risques de complications encourus au niveau du plancher pelvien et de l&rsquo;appareil sphinct&eacute;rien. La pr&eacute;sence de l&eacute;sions ano-p&eacute;rin&eacute;ales actives et/ou d&rsquo;une atteinte rectale d&rsquo;activit&eacute; mod&eacute;r&eacute;e ou s&eacute;v&egrave;re risquent en effet d&rsquo;&ecirc;tre aggrav&eacute;es lors d&rsquo;un accouchement par voie basse. Une &eacute;pisiotomie devrait par ailleurs &ecirc;tre &eacute;vit&eacute;e autant que possible &eacute;tant donn&eacute; le risque rapport&eacute; par une &eacute;tude [21] d&rsquo;apparition secondaire de LAP. L&rsquo;existence d&rsquo;une AIA repr&eacute;sente aussi une contre-indication &agrave; un accouchement par voie basse [1,&thinsp;22,&thinsp;23], pas tant en regard au risque de dommage au niveau du r&eacute;servoir il&eacute;al mais au risque de survenue de l&eacute;sions au niveau du sphincter anal, dont l&rsquo;int&eacute;grit&eacute; est d&eacute;terminante pour une bonne continence du r&eacute;servoir. &Agrave; noter que la pr&eacute;sence d&rsquo;une colostomie ou d&rsquo;une il&eacute;ostomie ne repr&eacute;sentent pas de contre-indication &agrave; un accouchement par voie basse.</p>
<h1>MICI et m&eacute;dicaments pendant la grossesse&nbsp;et l&rsquo;allaitement</h1>
<p>La survenue d&rsquo;une pouss&eacute;e en cours de grossesse est grev&eacute;e d&rsquo;un risque significatif de complications materno-f&oelig;tales, principalement de pr&eacute;maturit&eacute; et de petit poids de naissance, c&rsquo;est pourquoi l&rsquo;induction et le maintien d&rsquo;une r&eacute;mission pendant la conception et la p&eacute;riode gestationnelle doit &ecirc;tre la priorit&eacute; absolue en utilisant un traitement appropri&eacute;, m&ecirc;me si celui-ci doit &ecirc;tre intensif. Il est maintenant commun&eacute;ment admis que les traitements m&eacute;dicamenteux associ&eacute;s aux MICI devraient &ecirc;tre en g&eacute;n&eacute;ral poursuivis pendant la grossesse [1], &eacute;tant donn&eacute; que les b&eacute;n&eacute;fices pour la m&egrave;re et le f&oelig;tus d&rsquo;un maintien en r&eacute;mission d&eacute;passent largement les risques li&eacute;s aux traitements (tableau 1). Une mise &agrave; jour r&eacute;guli&egrave;re des effets des traitements au cours de la grossesse est facilement disponible sur le site <a href="http://www.lecrat.org" target="_blank">www.lecrat.org</a>.</p>
<table border="1" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width: 100%; ">
<tbody>
<tr>
<td>Sans risque d&eacute;montr&eacute;</td>
<td>Probablement sans risque</td>
<td>Contre-indiqu&eacute;</td>
</tr>
<tr>
<td>Aminosalicyl&eacute;s&nbsp;</td>
<td>Infliximab&nbsp;</td>
<td>Methotrexate</td>
</tr>
<tr>
<td>Sulfasalazine&nbsp;</td>
<td>Adalimumab&nbsp;</td>
<td>Thalidomide</td>
</tr>
<tr>
<td>Corticost&eacute;ro&iuml;des</td>
<td>Certolizumab</td>
<td>&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td>Azathioprine</td>
<td>Budesonide</td>
<td>&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td>6-Mercaptopurine</td>
<td>&nbsp;</td>
<td>&nbsp;</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p class="legende_postu">Tableau 1.&nbsp;S&eacute;curit&eacute; d&rsquo;emploi des traitements MICI en cours de grossesse&nbsp;(Recommandations ECCO [1])</p>
<h1>Aminosalicyl&eacute;s&nbsp;et sulfasalazine</h1>
<p>Tous les aminosalicyl&eacute;s (sulfasalazine, mesalamine, balsalazine) sont consid&eacute;r&eacute;s comme &eacute;tant sans risque pour la grossesse jusqu&rsquo;&agrave; une dose de 3 g/j. En effet des &eacute;tudes de cohorte et deux larges m&eacute;ta-analyses [24] n&rsquo;ont pas d&eacute;montr&eacute; &agrave; ces doses de risque accru en termes de complications de grossesse ou de t&eacute;ratog&eacute;nicit&eacute;. Une &eacute;tude [25] a toutefois rapport&eacute; un cas de n&eacute;phropathie f&oelig;tale avec insuffisance r&eacute;nale chez un nouveau-n&eacute; dont la m&egrave;re avait re&ccedil;u un traitement de m&eacute;salazine &agrave; la dose de 4 g/j puis 2 g/j entre la 4e et la 25e semaine d&rsquo;am&eacute;norrh&eacute;e. Les auteurs ont de ce fait propos&eacute; de faire une surveillance &eacute;chographique des reins du f&oelig;tus et l&rsquo;arr&ecirc;t du traitement en cas d&rsquo;anomalie. Parmi les aminosalicyl&eacute;s la sulfasalazine, compos&eacute; d&rsquo;un acide 5-aminosalicylique (5-ASA) associ&eacute; &agrave; un sulfamide la sulfapyridine, a un effet anti-folates potentiel pour lequel il est indiqu&eacute; d&rsquo;initier d&egrave;s la p&eacute;riode pr&eacute;-conceptionelle et pendant toute la dur&eacute;e de la grossesse une suppl&eacute;mentation en acide folique (2 mg/jour). Les aminosalicyl&eacute;s sont compatibles avec l&rsquo;allaitement (tableau 2), cependant de rares associations avec une diarrh&eacute;e chez le nourrisson ont &eacute;t&eacute; observ&eacute;es qui &shy;indiqueraient dans ces cas l&rsquo;arr&ecirc;t du traitement.</p>
<table border="1" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width: 100%; ">
<tbody>
<tr>
<td>Sans risque</td>
<td>Probablement sans risque&nbsp;</td>
<td>Risque peu connu&nbsp;</td>
<td>Contre-indiqu&eacute;</td>
</tr>
<tr>
<td>Aminosalicyl&eacute;s</td>
<td>Infliximab</td>
<td>Budesonide</td>
<td>Methotrexate</td>
</tr>
<tr>
<td>Sulfasalazine</td>
<td>Adalimumab</td>
<td>&nbsp;</td>
<td>Thalidomide</td>
</tr>
<tr>
<td>Corticost&eacute;ro&iuml;des</td>
<td>Certolizumab</td>
<td>&nbsp;</td>
<td>&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td>&nbsp;</td>
<td>Azathioprine/6-mercatopurine</td>
<td>&nbsp;</td>
<td>&nbsp;</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p class="legende_postu">Tableau 2.&nbsp;S&eacute;curit&eacute; d&rsquo;emploi des traitements MICI pendant l&rsquo;allaitement&nbsp;(Recommandations ECCO [1])</p>
<h1>Corticost&eacute;ro&iuml;des</h1>
<p>Tous les corticost&eacute;ro&iuml;des qu&rsquo;ils soient syst&eacute;miques, oraux ou topiques, peuvent traverser le placenta. Ils sont toutefois rapidement m&eacute;tabolis&eacute;s par le 11-hydroxyg&eacute;nase placentaire et convertis en m&eacute;tabolites moins actifs qui atteignent des concentrations moindres au niveau du sang f&oelig;tal. Globalement, leur utilisation est consid&eacute;r&eacute;e compatible avec la grossesse, de pr&eacute;f&eacute;rence les formes &agrave; courte dur&eacute;e de vie (prednisone, prednisolone et m&eacute;thylprednisolone) qui doivent &ecirc;tre pr&eacute;f&eacute;r&eacute;es aux formes &agrave; longue dur&eacute;e de vie (dexamethasone et beta&shy;methasone). Cependant des risques de malformation oro-faciale (bec de li&egrave;vre) ont &eacute;t&eacute; rapport&eacute;s dans certaines &eacute;tudes chez les enfants de patientes ayant re&ccedil;u des cortico&iuml;des durant le premier trimestre de grossess [26]. Ce risque est toutefois tr&egrave;s faible et n&rsquo;est pas confirm&eacute; par toutes les &eacute;tudes. Un risque accru de rupture pr&eacute;matur&eacute;e des membranes ainsi que d&rsquo;insuffisance cortico-surr&eacute;nalienne chez le nouveau-n&eacute; lorsque le traitement a eu lieu au dernier trimestre a &eacute;galement &eacute;t&eacute; rapport&eacute;. Bien que ces risques soient tr&egrave;s faibles, il convient n&eacute;anmoins d&rsquo;en informer la m&egrave;re et de lui expliquer qu&rsquo;ils sont largement contre-balanc&eacute;s par les b&eacute;n&eacute;fices &agrave; sortir d&rsquo;une pouss&eacute;e. La prednisone et la prednisolone sont compatibles avec l&rsquo;allaitement. Concernant le budesonide oral, il n&rsquo;y a pas beaucoup de donn&eacute;es disponibles sur la s&eacute;curit&eacute; de son emploi pendant la grossesse ou l&rsquo;allaitement, mais il est couramment utilis&eacute;.</p>
<h1>Azathioprine, 6-mercaptopurine</h1>
<p>Le 6-mercaptopurine (6-MP) et son pr&eacute;curseur l&rsquo;azathioprine (AZA) sont des analogues de purine qui passent le placenta. Des &eacute;tudes faites sur &shy;l&rsquo;animal ont mis en &eacute;vidence un risque de t&eacute;ratog&eacute;nicit&eacute; avec une fr&eacute;quence augment&eacute;e de becs de li&egrave;vre, d&rsquo;ano&shy;malies squelettiques ou urog&eacute;nitales. Cependant, la faible biodisponibilit&eacute; orale de ces m&eacute;dicaments (47 % pour l&rsquo;AZA et 16 % pour le 6-MP) associ&eacute;e au fait que le foie immature du f&oelig;tus manque de l&rsquo;enzyme inosinate pyrophosphorylase n&eacute;cessaire pour convertir l&rsquo;AZA en son m&eacute;tabolite actif le 6-MP, sont deux &eacute;l&eacute;ments qui conf&egrave;rent au f&oelig;tus une protection par rapport &agrave; un potentiel risque de toxicit&eacute; pendant la p&eacute;riode d&rsquo;organog&eacute;n&egrave;se. D&rsquo;ailleurs, le recul consid&eacute;rable que nous donnent les larges et rassurantes &eacute;tudes &shy;effectu&eacute;es sur les populations de trans&shy;plant&eacute;s et les populations rhumato&shy;logiques au b&eacute;n&eacute;fice d&rsquo;AZA, nous permet raisonnablement de consid&eacute;rer ces m&eacute;dicaments compatibles avec une utilisation pendant la grossesse. Dans la population de patientes MICI, les diff&eacute;rentes &eacute;tudes de populations [27] et principalement la cohorte de 215 grossesses de l&rsquo;&eacute;tude CESAME [28] n&rsquo;ont pas mis en &eacute;vidence de sur-risque des thiopurines pendant la grossesse notamment en ce qui concerne les malformations cong&eacute;nitales. L&rsquo;allaite&shy;ment sous analogues de purine est th&eacute;ori&shy;quement contre-indiqu&eacute; en raison du risque potentiel de my&eacute;lotoxicit&eacute;, d&rsquo;infections et de pancr&eacute;atite chez le nourrisson. &Eacute;tant donn&eacute; que la majeure partie du 6-MP est excr&eacute;t&eacute;e dans le lait maternel dans les 4 heures qui suivent la prise du traitement, certains auteurs ont propos&eacute; de d&eacute;caler l&rsquo;allaitement de 6 heures par rapport &agrave; la prise du traitement mais pas de le contre-indiquer &eacute;tant donn&eacute; les effets b&eacute;n&eacute;fiques potentiels de l&rsquo;allaitement. Chez l&rsquo;homme, il n&rsquo;est pas n&eacute;cessaire d&rsquo;interrompre le traitement avant la conception &eacute;tant donn&eacute; l&rsquo;absence d&rsquo;anomalie observ&eacute;e sur le spermogramme [29].</p>
<h1>Methotrexate (MTX)</h1>
<p>Ce m&eacute;dicament est hautement t&eacute;ratog&egrave;ne et formellement contre-indiqu&eacute; pendant la grossesse et l&rsquo;allaitement. Le MTX est un antagoniste de l&rsquo;acide folique et son utilisation pendant la phase d&rsquo;organog&eacute;n&egrave;se f&oelig;tale (6-8 semaines &agrave; partir de la conception) est associ&eacute;e &agrave; des malformations cong&eacute;nitales multiples (embryopathie au MTX). Une exposition plus tardive pendant le 2e et le 3e trimestre peut &ecirc;tre associ&eacute;e &agrave; une toxicit&eacute; et une mortalit&eacute; f&oelig;tale. Chez une patiente qui nourrit des projets de grossesse, le traitement devrait &ecirc;tre arr&ecirc;t&eacute; au moins 6 mois avant la conception en raison de la longue demi-vie du m&eacute;tabolite actif. Sinon, une m&eacute;thode contraceptive fiable doit &ecirc;tre de rigueur chez ces patientes. Si n&eacute;anmoins une conception devait avoir lieu accidentellement, une interruption th&eacute;rapeutique de grossesse doit &ecirc;tre propos&eacute;e.</p>
<h1>Thalidomide</h1>
<p>La thalidomide, de par ses effets anti-TNF et anti-angiog&eacute;niques peut &ecirc;tre une alternative th&eacute;rapeutique dans la MC r&eacute;fractaire aux traitements classiques. Il est toutefois hautement t&eacute;ratog&egrave;ne et formellement contre-indiqu&eacute; pendant la grossesse et l&rsquo;allaitement. Une double m&eacute;thode contraceptive doit &ecirc;tre prescrite chez ces patientes et d&eacute;but&eacute;e au moins un mois avant le d&eacute;but du traitement et poursuivi au moins un mois apr&egrave;s l&rsquo;arr&ecirc;t du &shy;traitement.</p>
<h1>Ciclosporine</h1>
<p>Nous avons peu de recul par rapport &agrave; l&rsquo;utilisation de la ciclosporine pendant la grossesse dans la population MICI. La plupart des donn&eacute;es nous sont fournies par les &eacute;tudes sur les transplant&eacute;s, qui reportent un taux augment&eacute; de pr&eacute;maturit&eacute; et de petit poids de naissance. Les &eacute;tudes de petits effectifs &agrave; disposition sur des patientes atteintes de RCH [30] vont dans ce sens, mais il est difficile de faire la part des choses entre l&rsquo;effet propre du m&eacute;dicament et la cons&eacute;quence de la pouss&eacute;e s&eacute;v&egrave;re ayant motiv&eacute; ce traitement. Il est en tous les cas admis qu&rsquo;en situation de colite aig&uuml;e grave en cours de grossesse, ce traitement repr&eacute;sente une meilleure alternative que celle d&rsquo;une colectomie qui est grev&eacute;e d&rsquo;un risque de mortalit&eacute; f&oelig;tale significatif.</p>
<h1>Les anti-TNF&alpha;</h1>
<p>L&rsquo;infliximab (IFX) et l&rsquo;adalimumab (ADA) sont des anticorps monoclonaux anti-IgG1 (chim&eacute;rique pour IFX et humanis&eacute; pour ADA) qui peuvent traverser activement la barri&egrave;re placentaire via des r&eacute;cepteurs f&oelig;taux sp&eacute;cifiques (FcRns). Ce transport d&eacute;bute d&egrave;s la fin du premier trimestre, mais il est de faible efficacit&eacute; au d&eacute;but de sorte que les taux f&oelig;taux d&rsquo;IgG totaux restent tr&egrave;s faibles jusqu&rsquo;&agrave; la fin du 2e trimestre. &Agrave; partir de la 30e semaine d&rsquo;am&eacute;norrh&eacute;e [31], le transport s&rsquo;intensifie et le passage placentaire devient important. Deux &eacute;tudes de cas dont une r&eacute;cente [32] ont permis de d&eacute;tecter des taux th&eacute;rapeutiques d&rsquo;IFX chez les nouveau-n&eacute;s de m&egrave;res chez qui le traitement avait &eacute;t&eacute; arr&ecirc;t&eacute; &agrave; la 26e semaine, et il est int&eacute;ressant de noter que chez ces &shy;nouveau-n&eacute;s, les taux d&rsquo;IFX &agrave; la naissance d&eacute;passaient ceux mesur&eacute;s chez la m&egrave;re. Il faut &eacute;galement tenir compte du fait que ces anticorps peuvent &shy;rester dans le sang du nouveau-n&eacute; jusque 6 mois apr&egrave;s la naissance, contre-indiquant formellement tout vaccin &agrave; base de microorganismes vivants ou att&eacute;nu&eacute;s, tels que la rougeole, la rub&eacute;ole, les oreillons, la varicelle et le BCG. Il est recommand&eacute; dans ces cas &shy;d&rsquo;attendre au moins 6 mois avant de proc&eacute;der &agrave; ces vaccinations ou apr&egrave;s un dosage n&eacute;gatif d&rsquo;anticorps dans le sang du nouveau-n&eacute;. Bien qu&rsquo;&agrave; 7 mois de vie, des taux normaux de lymphocytes B et T et une r&eacute;ponse vaccinale normale ont &eacute;t&eacute; mis en &eacute;vidence chez ces nouveau-n&eacute;s, l&rsquo;effet &agrave; long terme des anti-TNF sur le d&eacute;veloppement du syst&egrave;me immunitaire n&rsquo;est pas connu. Concernant les risques de complications materno-f&oelig;tales, les principaux registres &agrave; disposition [33,&thinsp;34,&thinsp;35,&thinsp;36] comprenant notamment l&rsquo;&eacute;tude r&eacute;cente du GETAID comportant la population MICI la plus large &eacute;tudi&eacute;e &agrave; ce jour (136 grossesses directement expos&eacute;es aux anti-TNF et 118 naissances vivantes), ne rapportent pas de sur-risque li&eacute; aux anti-TNF. Le taux de grossesses compliqu&eacute;es (pertes f&oelig;tales par fausses-couches ou interruption th&eacute;rapeutique de grossesse, pr&eacute;maturit&eacute;, complications m&eacute;taboliques/infectieuses) est de 30 % comprenant principalement des fausses-couches (9 %) et d&rsquo;accouchements pr&eacute;matur&eacute;s (20 %) parmi les grossesses men&eacute;es &agrave; terme, ce qui est comparable aux cohortes historiques de patientes MICI sans anti-TNF. Les complications n&eacute;o-natales varient entre 3 et 20 % dans ces &eacute;tudes. Sur la base de ce qui pr&eacute;c&egrave;de, il est recommand&eacute; pendant la grossesse de suspendre le traitement d&rsquo;IFX ou d&rsquo;ADA &agrave; la 30e semaine d&rsquo;am&eacute;norrh&eacute;e si et seulement si la patiente est en r&eacute;mission [1]. Dans le cas contraire, le traitement peut &ecirc;tre poursuivi jusqu&rsquo;&agrave; l&rsquo;accouchement, avec les pr&eacute;cautions qui s&rsquo;imposent concernant la vaccination de l&rsquo;enfant.&nbsp;</p>
<p>Le certolizumab (CTZ) est quant &agrave; lui un fragment PEGyl&eacute; Fab d&rsquo;un anticorps monoclonal humanis&eacute; anti-TNF&alpha; et non un anticorps humain entier IgG1. Il ne peut donc traverser le placenta que par diffusion passive. Son utilisation peut donc &ecirc;tre en &shy;th&eacute;orie poursuivie pendant toute la grossesse, d&rsquo;autant qu&rsquo;aucune issue de grossesse d&eacute;favorable ou effet t&eacute;ratog&egrave;ne n&rsquo;ont &eacute;t&eacute; rapport&eacute;s &agrave; ce jour. Toutefois, &eacute;tant donn&eacute; sa r&eacute;cente mise sur le march&eacute;, l&rsquo;exp&eacute;rience avec cette mol&eacute;cule pendant la grossesse est limit&eacute;e.</p>
<p>Concernant l&rsquo;allaitement, il n&rsquo;est pas clairement &eacute;tabli si les anti-TNF sont excr&eacute;t&eacute;s dans le lait maternel ou s&rsquo;ils sont absorb&eacute;s en cas d&rsquo;ingestion du lait maternel. N&eacute;anmoins les &eacute;tudes disponibles ne semblent pas rapporter de toxicit&eacute; des anti-TNF li&eacute;e &agrave; l&rsquo;allaitement, ce qui les rend compatibles avec l&rsquo;allaitement.</p>
<h1>Conclusion</h1>
<p>Les avanc&eacute;es th&eacute;rapeutiques majeures observ&eacute;es dans le domaine des MICI permettent &agrave; une large majorit&eacute; de patientes de concevoir et de mener une grossesse &agrave; terme dans de bonnes conditions de s&eacute;curit&eacute;. La condition requise &agrave; cela, et qui doit &ecirc;tre au centre de nos pr&eacute;occupations, est de sensibiliser les patientes &agrave; n&rsquo;envisager une grossesse qu&rsquo;en p&eacute;riode de r&eacute;mission, et &agrave; mettre tous les moyens en &oelig;uvre pour maintenir une r&eacute;mission pendant la p&eacute;riode gestationnelle. Le principal facteur de risque d&rsquo;&eacute;volution d&eacute;favorable pour la m&egrave;re et le f&oelig;tus &eacute;tant la survenue d&rsquo;une pouss&eacute;e en cours de grossesse, il est licite de &shy;traiter ces patientes de fa&ccedil;on intensive si n&eacute;cessaire, les b&eacute;n&eacute;fices attendus d&eacute;passant largement les risques potentiels li&eacute;s aux effets des traitements sur le cours de la grossesse et le f&oelig;tus. Comme nous venons de le voir, la majorit&eacute; des traitements utilis&eacute;s dans l&rsquo;induction et le maintien d&rsquo;une r&eacute;mission dans les MICI sont consid&eacute;r&eacute;s comme &eacute;tant &agrave; risque faible pour la m&egrave;re et le f&oelig;tus. Il persiste n&eacute;anmoins la question de l&rsquo;effet des traitements immunomodulateurs et anti-TNF sur le d&eacute;veloppement immunitaire &agrave; long terme du nouveau-n&eacute;.</p>
<h1>R&eacute;f&eacute;rences</h1>
<ol>
<li>Van der Woude JC, Kolacek S, Dotan I et al. European evidence-based consensus on reproduction in inflammatory bowel disease. Journal of Crohn&rsquo;s and Colitis 2010;4:493-510.</li>
<li>Mahadevan U. Fertility and Pregnancy in the patient with inflammatory bowel disease. Gut 2006;55(8):1198-206.</li>
<li>Orholm M, Fonager K, Sorensen HT et al. Risk of ulcerative colitis and Crohn&rsquo;s diseases among offspring of patients with chronic inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1999;94:3236-8.</li>
<li>Orholm M, Munkholm P, Langholz E et al. Familial occurrence of inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1991;324:84-8.</li>
<li>Bennet RA, Rubin PH, Present H et al. Frequency of inflammatory bowel disease in offspring of couples both presenting with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1991;100: 1638-43.</li>
<li>Baird DD, Narendranathan M, Sandler RS et al. Increased risk of preterm birth for women with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1990;99:987-94.</li>
<li>Hudson M, Flett G, Sinclair TS et al. Fertility and pregnancy in inflammatory bowel disease. Int J Gynaecol Obstet 1997;58:229-37.</li>
<li>Olsen KO, Juul S, Berndtsson I et al. Ulcerative colitis: female fecundity before diagnosis, during disease, and after surgery compared with a population sample. Gastroenterology 2002;122:15-9.</li>
<li>Johnson P, Richard C, Ravid A et al. female infertility after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Dis Colon rectum 2004;47:1119-26.</li>
<li>Bartels SA, D&rsquo;Hoore A, Cuesta MA et al. Better fertility preservation after laparroscopic restorative proctocolectomy: a cross-sectional study. Gut 2011;60(suppl 3):A48.</li>
<li>Fonager K, Sorensen HT, Olsen J et al. Pregnancy outcome for women with Crohn&rsquo;s disease: a follow up study based on linkage between national registries. Am J Gastroenterol 1998;93:2426-30.</li>
<li>Norgard B, Fonager K, Sorensen HT et al. Birth outcomes of women with ulcerative colitis: a nationwide Danish cohort study. Am J Gastroenterol 2000;95:3165-70.</li>
<li>Kornfeld D, Cnattingius S, Ekbom A. Pregnancy outcomes in women with inflammatory bowel disease: a population-based cohort study. Am J Obstet Gynecol 1997;177:942.</li>
<li>Cornish J, Tan E, Teare J et al. A meta-analysis on the influence of inflammatory bowel disease on pregnancy. Gut 2007;56:830.</li>
<li>Morales M, Berney T, Jenny A et al. Crohn&rsquo;s disease as a risk factor for the outcome of pregnancy. Hepato&shy;gastroenterology 2000;47:1595-8.</li>
<li>Stephansson O, Larsson H, Pedersen L et al. Crohn&rsquo;s disease is a risk factor for preterm birth. Clinical Gastroenterol Hepatol 2010;8:509.</li>
<li>Mahadevan U, Hakimian S. Pregnancy outcomes in women with inflammatory bowel disease: a population based cohort study. Gastroenterol 2005;128 (suppl 2):A322-3.</li>
<li>Moser MA, Okun NB, Mayes DC et al. Crohn&rsquo;s disease, pregnancy and birth weight. Am J Gastroenterol 2000;95: 1021-6.</li>
<li>Nielsen OH, Andreassen B, Bon&shy;desen S et al. Pregnancy in ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1983;18: 735-42.</li>
<li>Nielsen OH, Andreassen B, Bon&shy;desen S et al. Pregnancy in Crohn&rsquo;s disease. Scand J Gastroenterol 1984;19:724-32.</li>
<li>Brandt LJ, Estabrook SG, Reinus JF et al. Results of a survey to evaluate whether vaginal delivery and episiotomy lead to perineal involvement in women with Crohn&rsquo;s disease. Am J Gastroenterol 1995;90:1918-22.</li>
<li>Hahnloser D, Pemberton JH, Wolff BG et al. Pregnancy and delivery before and after ileal pouch-anal anasto&shy;mosis for inflammatory bowel disease: immediate and long term consequences and outcomes. Dis Colon Rectum 2004;47:1127-35.</li>
<li>Polle SW, Vlug MS, Slors JF et al. Effect of vaginal delivery on long term pouch function. Br J Surg 2006;93: 1394-401.</li>
<li>Moskovitz DN, Bodian C, Chapman ML et al. The effect on the fetus of medications used to treat pregnant inflammatory bowel disease patients. Am L Gastroenterol 2004;99:656-61.</li>
<li>Colombel JF, Brabant G, Gubler MC et al. Renal insufficiency in infant: side-effect of prenatal exposure to mesalazine. Lancet 1994;344:620-1.</li>
<li>Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology 2000;62:385-92.</li>
<li>Norgard B, Pedersen L, Fonager K et al. Azathioprine, mercaptopurine and birth outcome: a population-based cohort study. Aliment Pharmacol ther 2003;17:827-34.</li>
<li>Coelho J, Beaugerie L, Colombel J-F et al. Pregnancy outcome in patients with inflammatory bowel disease treated with thiopurines: cohort from the CESAME Study. Gut 2010;222893.</li>
<li>Dejaco C, Mittermaier C, Reinisch W et al. Azathioprine treatment and male fertility in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2001;121: 1048-53.</li>
<li>Branche J, Cortot A, Boureille A et al. Cyclosporine treatment of steroid-refractory ulcerative colitis during pregnancy. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1044-8.</li>
<li>Kane SV, Acquah LA. Placental transport of immunoglobulins: a clinical review for gastroenterologist who prescribe therapeutic monoclonal antibodies to women during conception and pregnancy. Am J Gastro&shy;enterol 2009;104:228-3.</li>
<li>Zelinkova Z, de Haar C, Pierik MJ et al. High intra-uterine exposure to infliximab following maternal anti-TNF treatment during pregnancy. Aliment Pharmacol Ther 2011.</li>
<li>Seirafi M, De Vroey B, Cosnes J et al (Getaid). Anti-TNF therapy in inflammatory bowel disease: a prospective cohort study from the GETAID. Gut 2011;60(Suppl. 3):A34.</li>
<li>Lichtenstein G, Feagan B, Russel D et al. Serious infections and mortality in association with therapies for Crohn&rsquo;s disease: TREAT Registry. Clinical Gastroenteroly and Hepatology 2006;4:621-30.</li>
<li>Schnitzler F, Fidder H, ferrante M et al. Outcome of pregnancy in women with inflammatory bowel disease treated with antitumor necrosis factor therapy. Inflamm Bowel dis 2011;17: 1846-54.</li>
<li>Katz JA, Antoni C, Keenan GF et al. Outcome of pregnancy in women receiving infliximab for the treatment of Crohn&rsquo;s disease and rheumatoid arthritis. Am J gastroenterol 2004;99: 2385-92.</li>
</ol>
<h1>Les 6 points forts</h1>
<ol>
<li>Anastomose il&eacute;o-anale au cours de la RCH : diminution de la fertilit&eacute;.</li>
<li>Une MICI m&ecirc;me quiescente est un facteur de risque de complications (pr&eacute;maturit&eacute;, petit poids de naissance, hypotrophie f&oelig;tale).</li>
<li>Une MICI active justifie d&rsquo;attendre une p&eacute;riode de r&eacute;mission avant &shy;d&rsquo;envisager une grossesse.</li>
<li>Les l&eacute;sions anop&eacute;rin&eacute;ales actives ou s&eacute;quellaires s&eacute;v&egrave;res et l&rsquo;anastomose il&eacute;oanale sont des indications de c&eacute;sarienne.</li>
<li>Le methotrexate et la thalidomide sont strictement contre-indiqu&eacute;s &shy;pendant la grossesse.</li>
<li>Si un anti-TNF a &eacute;t&eacute; poursuivi au-del&agrave; du 3e trimestre de la grossesse, l&rsquo;enfant ne doit pas recevoir de vaccin vivant avant au moins l&rsquo;&acirc;ge de 6 mois.</li>
</ol>
]]></content:encoded>
			<wfw:commentRss>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/grossesse-et-mici/feed/</wfw:commentRss>
		<slash:comments>0</slash:comments>
		</item>
		<item>
		<title>Tolérance aux biothérapies</title>
		<link>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/tolerance-aux-biotherapies/</link>
		<comments>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/tolerance-aux-biotherapies/#comments</comments>
		<pubDate>Mon, 19 Mar 2012 14:22:04 +0000</pubDate>
		<dc:creator>admin</dc:creator>
				<category><![CDATA[Textes]]></category>

		<guid isPermaLink="false">http://www.fmcgastro.org/?p=3776</guid>
		<description><![CDATA[<p>Au cours de la derni&#232;re d&#233;cennie, la prise en charge des patients atteints de maladie inflammatoire chronique de l&#8217;intestin (MICI), dont les deux &#173;entit&#233;s principales sont la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite h&#233;mor&#173;ragique (RCH), a &#233;t&#233; boulevers&#233;e par l&#8217;av&#232;nement des bioth&#233;rapies. En 2012, nous disposons dans notre pays de deux anticorps monoclonaux ciblant le Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-a) : l&#8217;infliximab (IFX) et l&#8217;adalimumab (ADA). Bien que ces mol&#233;cules soient r&#233;centes, leur prescription s&#8217;est rapidement &#233;tendue, notamment dans la MC. Ainsi, selon les donn&#233;es du registre aquitain des MICI recueillies en 2008-2009, 34 % des malades atteints de MC avaient d&#233;j&#224; re&#231;u au moins un anti-TNF et 10 % de ceux atteints de RCH [1]. &#224; l&#8217;inverse, &#173;plusieurs facteurs paraissent limiter une prescription encore plus large des anti-TNF au cours des MICI : leur prix, la dur&#233;e du traitement qui demeure inconnue, mais surtout les effets ind&#233;sirables potentiels qui sont redout&#233;s par les malades et parfois m&#234;me par leur gastroent&#233;rologue. Les anti-TNF ont donc fait l&#8217;objet d&#8217;une surveillance &#233;troite et nous disposons d&#8217;un recul de plus de 10 ans. Il faut enfin rappeler en pr&#233;ambule que la mortalit&#233; des MICI avoisine celle de la population g&#233;n&#233;rale. Nous verrons successi&#173;vement dans cette revue les mesures &#224; prendre avant de d&#233;buter un anti-TNF puis les diff&#233;rents effets ind&#233;&#173;sirables potentiels de ces mol&#233;cules.</p>
<h1>Quelles mesures prendre avant de d&#233;buter un traitement anti-TNF ?</h1>
<p>Outre les examens qui permettront de s&#8217;assurer la pertinence de l&#8217;indication du traitement par un anti-TNF, certaines mesures doivent &#234;tre syst&#233;matiques avant de d&#233;buter le traitement (pour la pratique, une checklist avant de d&#233;buter un traitement anti-TNF au cours d&#8217;une MICI est disponible sur les sites de la SNFGE &#8211; <a href="http://www.snfge.asso.fr/" target="_blank">http://www.snfge.asso.fr/</a> &#8211; et du GETAID &#8211; <a href="http://www.getaid.org/" target="_blank">http://www.getaid.org/</a>) (Figure 1) :</p>
<h2>&#201;liminer une infection aigu&#235; non contr&#244;l&#233;e (contre-indication absolue)</h2>
<p>Il peut tout d&#8217;abord s&#8217;agir d&#8217;une &#173;suppuration intra-abdominale ou &#173;ano-p&#233;rin&#233;ale en rapport avec la MC. Un examen clinique orient&#233; et une imagerie de coupe permettront de lever cette hypoth&#232;que.</p>
<p>Ensuite, toute infection bact&#233;rienne &#233;volutive doit &#234;tre d&#233;pist&#233;e par un examen clinique complet, un h&#233;mogramme, un dosage de la CRP voire un ECBU, et trait&#233;e avant de d&#233;buter le traitement anti-TNF.</p>
<h2>&#201;liminer une infection chronique &#224; risque de r&#233;activation grave (contre-indication absolue)</h2>
<p>Une infection chronique latente peut &#234;tre r&#233;activ&#233;e &#224; la faveur d&#8217;un traitement anti-TNF. A l&#8217;extr&#234;me, il peut s&#8217;agir d&#8217;une infection mortelle comme cela a &#233;t&#233; d&#233;crit avec la tuberculose ou l&#8217;h&#233;patite virale B [2,3].</p>
<p>Le d&#233;pistage de la tuberculose est indispensable avant d&#8217;instaurer un traitement anti-TNF. Il repose sur :</p>
<ul>
	<li>un interrogatoire &#224; la recherche d&#8217;un contage (ant&#233;c&#233;dent de tuberculose active ou latente chez le patient et dans son entourage proche, s&#233;jour en zone d&#8217;end&#233;mie) ;</li>
	<li>un test antituberculeux sp&#233;cifique : intradermor&#233;action (IDR) &#224; la tuberculine (Tubertest 5 U&#174;) consid&#233;r&#233;e comme positive si l&#8217;induration est &#8805; 5 mm, ou test s&#233;rique bas&#233; sur le relargage d&#8217;interf&#233;ron-g par les lymphocytes T au contact &#173;d&#8217;antig&#232;nes mycobact&#233;riens (QuantiFERON TB Gold&#174; ou T-SPOT TB&#174;). Bien qu&#8217;il existe quelques &#173;discordances, la r&#233;alisation d&#8217;un seul de ces deux tests suffit g&#233;n&#233;ralement, except&#233; lorsque le test s&#233;rique est ind&#233;termin&#233; (test ni positif ni n&#233;gatif) o&#249; une IDR sera n&#233;cessaire. &#224; ce jour, aucun des tests s&#233;riques n&#8217;est rembours&#233; par la s&#233;curit&#233; sociale (prix d&#8217;environ 85 e).</li>
	<li>une radiographie pulmonaire.</li>
</ul>]]></description>
			<content:encoded><![CDATA[<div id="doc_links"><a href="/wp-content/uploads/file/pdf-2012/laharie.pdf" target="blank">PDF</a> <a href="/wp-content/uploads/file/ppt-2012/Laharie.ppt" target="blank">Diaporama</a><!-- <a href="/wp-content/uploads/file/flash-2012/" target="blank">Vid&eacute;o</a> &#8211;></div>
<h1>Objectifs p&eacute;dagogiques</h1>
<ul>
<li>Conna&icirc;tre les mesures &agrave; prendre avant de d&eacute;buter un traitement</li>
<li>Conna&icirc;tre les r&eacute;actions au &shy;traitement</li>
<li>Conna&icirc;tre les complications infectieuses et la gestion du traitement en cas de survenue</li>
<li>Conna&icirc;tre les complications cutan&eacute;es, rhumatologiques, neurologiques</li>
<li>Prescription des anti-TNF et risque tumoral</li>
</ul>
<h1>Introduction</h1>
<p>Au cours de la derni&egrave;re d&eacute;cennie, la prise en charge des patients atteints de maladie inflammatoire chronique de l&rsquo;intestin (MICI), dont les deux &shy;entit&eacute;s principales sont la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite h&eacute;mor&shy;ragique (RCH), a &eacute;t&eacute; boulevers&eacute;e par l&rsquo;av&egrave;nement des bioth&eacute;rapies. En 2012, nous disposons dans notre pays de deux anticorps monoclonaux ciblant le Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-a) : l&rsquo;infliximab (IFX) et l&rsquo;adalimumab (ADA). Bien que ces mol&eacute;cules soient r&eacute;centes, leur prescription s&rsquo;est rapidement &eacute;tendue, notamment dans la MC. Ainsi, selon les donn&eacute;es du registre aquitain des MICI recueillies en 2008-2009, 34 % des malades atteints de MC avaient d&eacute;j&agrave; re&ccedil;u au moins un anti-TNF et 10 % de ceux atteints de RCH [1]. &agrave; l&rsquo;inverse, &shy;plusieurs facteurs paraissent limiter une prescription encore plus large des anti-TNF au cours des MICI : leur prix, la dur&eacute;e du traitement qui demeure inconnue, mais surtout les effets ind&eacute;sirables potentiels qui sont redout&eacute;s par les malades et parfois m&ecirc;me par leur gastroent&eacute;rologue. Les anti-TNF ont donc fait l&rsquo;objet d&rsquo;une surveillance &eacute;troite et nous disposons d&rsquo;un recul de plus de 10 ans. Il faut enfin rappeler en pr&eacute;ambule que la mortalit&eacute; des MICI avoisine celle de la population g&eacute;n&eacute;rale. Nous verrons successi&shy;vement dans cette revue les mesures &agrave; prendre avant de d&eacute;buter un anti-TNF puis les diff&eacute;rents effets ind&eacute;&shy;sirables potentiels de ces mol&eacute;cules.</p>
<h1>Quelles mesures prendre avant de d&eacute;buter un traitement anti-TNF ?</h1>
<p>Outre les examens qui permettront de s&rsquo;assurer la pertinence de l&rsquo;indication du traitement par un anti-TNF, certaines mesures doivent &ecirc;tre syst&eacute;matiques avant de d&eacute;buter le traitement (pour la pratique, une checklist avant de d&eacute;buter un traitement anti-TNF au cours d&rsquo;une MICI est disponible sur les sites de la SNFGE &ndash; <a href="http://www.snfge.asso.fr/" target="_blank">http://www.snfge.asso.fr/</a> &ndash; et du GETAID &ndash; <a href="http://www.getaid.org/" target="_blank">http://www.getaid.org/</a>) (Figure 1) :</p>
<p><img alt="" height="500" src="/wp-content/uploads/image/texte_postu_2012/fig1_laha.jpg" width="560" /></p>
<p class="legende_postu">Figure 1.&nbsp;Checklist avant de d&eacute;buter un traitement anti-TNF au cours d&rsquo;une MICI&nbsp;(disponible en int&eacute;gralit&eacute; sur les sites de la SNFGE et du GETAID)</p>
<h2>&Eacute;liminer une infection aigu&euml; non contr&ocirc;l&eacute;e (contre-indication absolue)</h2>
<p>Il peut tout d&rsquo;abord s&rsquo;agir d&rsquo;une &shy;suppuration intra-abdominale ou &shy;ano-p&eacute;rin&eacute;ale en rapport avec la MC. Un examen clinique orient&eacute; et une imagerie de coupe permettront de lever cette hypoth&egrave;que.</p>
<p>Ensuite, toute infection bact&eacute;rienne &eacute;volutive doit &ecirc;tre d&eacute;pist&eacute;e par un examen clinique complet, un h&eacute;mogramme, un dosage de la CRP voire un ECBU, et trait&eacute;e avant de d&eacute;buter le traitement anti-TNF.</p>
<h2>&Eacute;liminer une infection chronique &agrave; risque de r&eacute;activation grave (contre-indication absolue)</h2>
<p>Une infection chronique latente peut &ecirc;tre r&eacute;activ&eacute;e &agrave; la faveur d&rsquo;un traitement anti-TNF. A l&rsquo;extr&ecirc;me, il peut s&rsquo;agir d&rsquo;une infection mortelle comme cela a &eacute;t&eacute; d&eacute;crit avec la tuberculose ou l&rsquo;h&eacute;patite virale B [2,3].</p>
<p>Le d&eacute;pistage de la tuberculose est indispensable avant d&rsquo;instaurer un traitement anti-TNF. Il repose sur :</p>
<ul>
<li>un interrogatoire &agrave; la recherche d&rsquo;un contage (ant&eacute;c&eacute;dent de tuberculose active ou latente chez le patient et dans son entourage proche, s&eacute;jour en zone d&rsquo;end&eacute;mie) ;</li>
<li>un test antituberculeux sp&eacute;cifique : intradermor&eacute;action (IDR) &agrave; la tuberculine (Tubertest 5 U&reg;) consid&eacute;r&eacute;e comme positive si l&rsquo;induration est &ge; 5 mm, ou test s&eacute;rique bas&eacute; sur le relargage d&rsquo;interf&eacute;ron-g par les lymphocytes T au contact &shy;d&rsquo;antig&egrave;nes mycobact&eacute;riens (QuantiFERON TB Gold&reg; ou T-SPOT TB&reg;). Bien qu&rsquo;il existe quelques &shy;discordances, la r&eacute;alisation d&rsquo;un seul de ces deux tests suffit g&eacute;n&eacute;ralement, except&eacute; lorsque le test s&eacute;rique est ind&eacute;termin&eacute; (test ni positif ni n&eacute;gatif) o&ugrave; une IDR sera n&eacute;cessaire. &agrave; ce jour, aucun des tests s&eacute;riques n&rsquo;est rembours&eacute; par la s&eacute;curit&eacute; sociale (prix d&rsquo;environ 85 e).</li>
<li>une radiographie pulmonaire.</li>
</ul>
<p>En cas de tuberculose active, l&rsquo;anti-TNF ne pourra &ecirc;tre d&eacute;but&eacute; qu&rsquo;&agrave; la gu&eacute;rison ou apr&egrave;s un d&eacute;lai minimum de deux mois de traitement. En cas de tuberculose latente, un traitement antibiotique sera &eacute;galement n&eacute;cessaire et l&rsquo;anti-TNF pourra &ecirc;tre administr&eacute; trois semaines plus tard (recommandations AFSSAPS).</p>
<p>La r&eacute;activation virale de l&rsquo;HBV est l&rsquo;autre infection chronique &agrave; d&eacute;pister syst&eacute;matiquement avant la mise sous anti-TNF [4]. Une s&eacute;rologie B compl&egrave;te, incluant l&rsquo;antig&egrave;ne HBs, les anticorps anti-Hbs et anti-HBc et l&rsquo;ADN viral en cas de positivit&eacute; de l&rsquo;antig&egrave;ne HBs, est alors requise. Chez un malade non immunis&eacute;, la vaccination est recommand&eacute;e. Quand l&rsquo;antig&egrave;ne HBs est positif, un traitement pr&eacute;emptif par analogues nucl&eacute;osidiques doit &ecirc;tre d&eacute;but&eacute; au moins deux semaines avant l&rsquo;anti-TNF afin d&rsquo;&eacute;viter une r&eacute;acti&shy;vation grave voire mortelle [5].</p>
<h2>&Eacute;liminer une affection chronique &agrave; risque d&rsquo;aggravation sous anti-TNF</h2>
<p>Un traitement anti-TNF est susceptible de d&eacute;compenser plusieurs affections chroniques qui doivent &ecirc;tre pr&eacute;alablement recherch&eacute;es :</p>
<ul>
<li>infection VIH,</li>
<li>maladie d&eacute;my&eacute;linisante,</li>
<li>insuffisance cardiaque,</li>
<li>cancer (une tumeur solide dans les cinq derni&egrave;res ann&eacute;es constitue une contre-indication aux anti-TNF, &agrave; l&rsquo;exception des carcinomes baso-cellulaires et des cancers in situ du col ut&eacute;rin).</li>
</ul>
<p>Quand il existe une indication majeure aux anti-TNF, il s&rsquo;agit de situations qui doivent &ecirc;tre discut&eacute;es au cas par cas avec le sp&eacute;cialiste correspondant et surtout avec le malade.</p>
<h2>Autres pr&eacute;cautions</h2>
<p>Les affections suivantes ne constituent pas une contre-indication aux anti-TNF, si bien que leur d&eacute;pistage &agrave; &shy;l&rsquo;occasion du bilan pr&eacute;-th&eacute;rapeutique est optionnel et recommand&eacute; dans &shy;certaines conditions [5] :</p>
<ul>
<li>h&eacute;patite virale C,</li>
<li>infection &agrave; CMV (contre-indication temporaire en cas de localisation visc&eacute;rale notamment colique),</li>
<li>infection &agrave; EBV et &agrave; HSV,</li>
<li>infection &agrave; VZV (s&eacute;rologie conseill&eacute;e en l&rsquo;absence d&rsquo;ant&eacute;c&eacute;dent connu),</li>
<li>infection &agrave; HPV (examen gyn&eacute;cologique avec frottis cervical),</li>
<li>pneumocystose pulmonaire (ch&eacute;mo-pr&eacute;vention conseill&eacute;e chez les malades recevant trois immunomodulateurs simultan&eacute;ment),</li>
<li>tumeurs cutan&eacute;es (examen dermatologique annuel conseill&eacute;).</li>
</ul>
<h1>R&eacute;action au traitement</h1>
<p>Deux facteurs ont un r&ocirc;le pr&eacute;pond&eacute;rant dans la survenue de r&eacute;actions induites par les anticorps monoclonaux anti-TNFa :</p>
<ul>
<li>la voie d&rsquo;administration, intraveineuse pour l&rsquo;infliximab et sous-cutan&eacute;e pour l&rsquo;adalimumab,</li>
<li>l&rsquo;immunog&eacute;nicit&eacute; qui est li&eacute;e en grande partie au degr&eacute; d&rsquo;humanisation de l&rsquo;anticorps (l&rsquo;infliximab est un anticorps chim&eacute;rique humanis&eacute; &agrave; 75 % et l&rsquo;adalimumab est humanis&eacute; &agrave; 100 %).</li>
</ul>
<p>Il convient donc de distinguer les &shy;r&eacute;actions induites selon l&rsquo;anti-TNF administr&eacute;.</p>
<h2>R&eacute;actions &agrave; l&rsquo;infliximab</h2>
<p>Il existe deux types de r&eacute;actions &agrave; l&rsquo;infliximab selon leur d&eacute;lai de survenue par rapport &agrave; la perfusion : les r&eacute;actions imm&eacute;diates survenant &shy;pendant ou au d&eacute;cours de la perfusion et les r&eacute;actions retard&eacute;es qui arbi&shy;trairement apparaissent au moins 24-48 heures apr&egrave;s.</p>
<p>Les r&eacute;actions d&rsquo;hypersensibilit&eacute; imm&eacute;diate surviennent habituellement d&egrave;s les premi&egrave;res minutes de perfusion. Dans l&rsquo;exp&eacute;rience incomparable de l&rsquo;&eacute;quipe belge de Louvain (n = 682), 17 % des malades ont d&eacute;velopp&eacute; une r&eacute;action d&rsquo;hypersensibilit&eacute; imm&eacute;diate, en m&eacute;diane apr&egrave;s deux perfusions [6]. Les sympt&ocirc;mes &eacute;taient g&eacute;n&eacute;ralement mod&eacute;r&eacute;s (seuls deux malades ont &ecirc;tre hospitalis&eacute;s) et r&eacute;solutifs sous &shy;cortico&iuml;des et anti-anti-histaminiques, si bien que dans la plupart des cas la perfusion a pu &ecirc;tre r&eacute;alis&eacute;e en en r&eacute;duisant le d&eacute;bit. En d&eacute;finitive, &shy;l&rsquo;infliximab n&rsquo;a &eacute;t&eacute; abandonn&eacute; que chez 16 % des 115 malades ayant eu une r&eacute;action &agrave; la perfusion. Les &shy;r&eacute;sultats de ce centre pionnier dans les bioth&eacute;rapies ont &eacute;t&eacute; confirm&eacute;s en population. Ainsi, dans une cohorte nationale ayant repris tous les malades ayant re&ccedil;u de l&rsquo;infliximab au Danemark entre 1999 et 2005 pour une MICI, 17 % des malades (4,4 % des perfusions) ont d&eacute;velopp&eacute; une r&eacute;action d&rsquo;hypersensibilit&eacute; imm&eacute;diate conduisant &agrave; l&rsquo;interruption du traitement chez 16 % d&rsquo;entre eux [7]. La prise concomitante d&rsquo;un immunosuppresseur et l&rsquo;administration r&eacute;guli&egrave;re d&rsquo;infliximab r&eacute;duisent ce risque de r&eacute;action aigu&euml;. &agrave; l&rsquo;inverse, un traitement en &eacute;pisodique et la reprise de l&rsquo;infliximab apr&egrave;s une pause de plus de 50 semaines sont &agrave; risque de r&eacute;action d&rsquo;intol&eacute;rance, ce d&rsquo;autant que l&rsquo;infliximab est r&eacute;administr&eacute; par trois perfusions aux semaines 0-2-6 [8].</p>
<p>Les r&eacute;actions d&rsquo;hypersensibilit&eacute; &shy;retard&eacute;e surviennent dans un d&eacute;lai 1 &agrave; 14 jours apr&egrave;s la perfusion. Les &shy;sympt&ocirc;mes sont ceux d&rsquo;une maladie s&eacute;rique et associent de la fi&egrave;vre, des arthralgies, des myalgies et parfois un rash. Dans la s&eacute;rie de Louvain, elles ont &eacute;t&eacute; observ&eacute;es chez 7 % des malades, plus souvent chez des femmes et quand l&rsquo;infliximab &eacute;tait perfus&eacute; &agrave; la demande [6]. &agrave; la &shy;diff&eacute;rence des r&eacute;actions aigu&euml;s, 92 % des malades ayant d&eacute;velopp&eacute; une r&eacute;action retard&eacute;e ont d&ucirc; interrompre l&rsquo;infliximab, en raison d&rsquo;une intol&eacute;rance confirm&eacute;e et/ou d&rsquo;une perte de r&eacute;ponse.</p>
<h2>R&eacute;action &agrave; l&rsquo;adalimumab</h2>
<p>Des r&eacute;actions locales au point d&rsquo;injection sont observ&eacute;es chez 5 % des malades trait&eacute;s par adalimumab [9]. Il s&rsquo;agit le plus souvent d&rsquo;une douleur au site de l&rsquo;injection, parfois d&rsquo;une rougeur. Ces manifestations sont de courte dur&eacute;e et ne n&eacute;cessitent pas l&rsquo;interruption du traitement.</p>
<p>Les r&eacute;actions allergiques syst&eacute;miques &agrave; l&rsquo;adalimumab semblent exceptionnelles et aucun cas grave n&rsquo;a &eacute;t&eacute; signal&eacute; &agrave; ce jour.</p>
<h1>Nature et prise en charge des infections survenant sous anti-TNF</h1>
<p>Les MICI constituent en soi une situation d&rsquo;immunod&eacute;pression. En effet, selon le Center for Disease Control (CDC) d&rsquo;Atlanta, les MICI correspondent &agrave; une immunod&eacute;pression de cat&eacute;gorie 1 de la m&ecirc;me mani&egrave;re que les h&eacute;mopathies aigu&euml;s et chroniques ou les cancers [5]. Cette immuno&shy;d&eacute;pression est non seulement la cons&eacute;quence des traitements, a fortiori quand plusieurs immunomodulateurs sont associ&eacute;s, mais est aussi li&eacute;e &agrave; la maladie elle-m&ecirc;me et au terrain du patient (comorbidit&eacute;s, &acirc;ge).</p>
<p>Dans une revue Cochrane ayant r&eacute;cemment repris tous les essais men&eacute;s avec les traitements biologiques, la fr&eacute;quence des infections quelle que soit la bioth&eacute;rapie &eacute;tait identique &agrave; celle sous placebo [10]. Si les infections ne sont pas plus fr&eacute;quentes avec les anti-TNF, elles peuvent &ecirc;tre plus s&eacute;v&egrave;res. Selon la nature de l&rsquo;agent infectieux on distingue les infections banales des infections opportunistes.</p>
<h2>Une infection banale chez un malade immunod&eacute;prim&eacute;</h2>
<p>Lorsque l&rsquo;on &eacute;value le risque infectieux sous anti-TNF, la m&eacute;taanalyse compilant les 21 premiers essais randomis&eacute;s et contr&ocirc;l&eacute;s dans les MICI n&rsquo;identifie pas plus d&rsquo;infection sous traitement que sous placebo (2,09 % et 2,13 %, respectivement) [11]. Mais, il faut rappeler que les malades &shy;recrut&eacute;s dans ces &eacute;tudes ont &eacute;t&eacute; &agrave; la fois tr&egrave;s s&eacute;lectionn&eacute;s et tr&egrave;s surveill&eacute;s.</p>
<p>Les donn&eacute;es observationnelles provenant de centres experts ou d&rsquo;&eacute;tudes en population sont moins rassurantes. Ainsi, selon l&rsquo;exp&eacute;rience initiale des 500 premiers malades trait&eacute;s par infliximab &agrave; la Mayo Clinic, 41 d&rsquo;entre eux ont d&eacute;velopp&eacute; une infection li&eacute;e au traitement [12]. Dans 34 (83 %) cas, il s&rsquo;agissait d&rsquo;infections bact&eacute;riennes non opportunistes : pneumopathie, septic&eacute;mie, abc&egrave;s intra-abdominal ou ano-p&eacute;rin&eacute;al, cellulite, infection urinaire&hellip; Il faut alors souligner toute la gravit&eacute; de ces infections puisque quatre de ces malades sont morts. Parmi eux, une femme de 35 ans qui avait re&ccedil;u de l&rsquo;infliximab apr&egrave;s avoir &eacute;t&eacute; drain&eacute;e radiologiquement d&rsquo;un abc&egrave;s intra-abdominal a d&eacute;velopp&eacute; une suppuration intra-abdominale mortelle. De la m&ecirc;me mani&egrave;re, parmi les 217 malades trait&eacute;s par infliximab dans la cohorte de Stockholm, 11 cas d&rsquo;infections s&eacute;v&egrave;res ont &eacute;t&eacute; rapport&eacute;s, dont 2 cas mortels [13]. Ces deux d&eacute;c&egrave;s, cons&eacute;cutifs &agrave; une septic&eacute;mie et &agrave; une bronchite sont survenus chez des malades de 67 et 75 ans.</p>
<p>Un &acirc;ge sup&eacute;rieur &agrave; 65 ans est en effet un facteur de risque ind&eacute;pendant &shy;d&rsquo;infection s&eacute;v&egrave;re et de d&eacute;c&egrave;s sous anti-TNF comme l&rsquo;a montr&eacute; une &eacute;tude cas-t&eacute;moin italienne r&eacute;cemment publi&eacute;e (Figure 2) [14].</p>
<p>Dans l&rsquo;ensemble, les malades recevant un anti-TNF ne font pas plus d&rsquo;infection que les autres, mais des infections qui sont plus graves, ce d&rsquo;autant qu&rsquo;ils sont &acirc;g&eacute;s. En pratique et comme le recommande ECCO, une infection non contr&ocirc;l&eacute;e est une contre-indication absolue &agrave; l&rsquo;administration d&rsquo;un anti-TNF [15]. En corolaire, toute suspicion d&rsquo;infection bact&eacute;rienne chez un malade sous anti-TNF justifie un avis m&eacute;dical rapide et la suspension du traitement.</p>
<p><img alt="" height="312" src="/wp-content/uploads/image/texte_postu_2012/fig2_laha.jpg" width="580" /></p>
<p class="legende_postu">Figure 2.&nbsp;Risques d&rsquo;infection s&eacute;v&egrave;re, de cancer et de d&eacute;c&egrave;s sous anti-TNF&nbsp;en fonction de l&rsquo;&acirc;ge [14]&nbsp;</p>
<h2>Infections opportunistes (IO)</h2>
<p>Une IO est occasionn&eacute;e par un micro-organisme qui n&rsquo;a pas ou peu d&rsquo;effet pathog&egrave;ne en situation normale, mais qui est responsable d&rsquo;une infection grave &agrave; la faveur d&rsquo;une autre affection ou de son traitement [16]. Comme &shy;toujours, l&rsquo;&acirc;ge &eacute;lev&eacute;, la d&eacute;nutrition, les comorbidit&eacute;s et la s&eacute;v&eacute;rit&eacute; de la pathologie constituent des facteurs de risque ind&eacute;pendants et cumulatifs d&rsquo;IO. Encore faut-il rappeler que les MICI les plus s&eacute;v&egrave;res et les plus graves sont de facto celles qui justifient les traitements les plus lourds.</p>
<p>Le risque d&rsquo;IO n&rsquo;est pas l&rsquo;apanage des anti-TNF. Il existe quelque soit l&rsquo;immunomodulateur &ndash; cortico&iuml;de, immunosuppresseur ou anti-TNF &ndash; avec un odds ratio entre 3,3 et 4,4 selon les mol&eacute;cules. Plus que la nature du &shy;traitement administr&eacute;, ce sont les associations th&eacute;rapeutiques qui d&eacute;multiplient le risque d&rsquo;IO. Ainsi, comme cela a &eacute;t&eacute; observ&eacute; dans une &eacute;tude cas-t&eacute;moin de la Mayo Clinic, lorsque trois immunomodulateurs sont prescrits simultan&eacute;ment, le risque d&rsquo;IO devient maximal avec un odds ratio qui tend vers l&rsquo;infini [17].</p>
<p>La nature de ces IO est tr&egrave;s variable. L&rsquo;observatoire national fran&ccedil;ais RATIO a collig&eacute; entre 2004 et 2007 tous les cas d&rsquo;infections observ&eacute;es quelle que soit l&rsquo;indication et le type d&rsquo;anti-TNF, ce qui a permis de lister les micro-organismes responsables d&rsquo;IO dans notre pays (Figure 3) [18]. La tuber&shy;culose repr&eacute;sentait de tr&egrave;s loin la &shy;premi&egrave;re cause d&rsquo;IO. Comme cela a &eacute;t&eacute; observ&eacute; depuis le d&eacute;but des ann&eacute;es 2000, il est probable que la syst&eacute;matisation du d&eacute;pistage selon les modalit&eacute;s cit&eacute;es plus haut ait peu &agrave; peu r&eacute;duit le nombre de cas d&eacute;clar&eacute;s de tuberculose. Parmi les autres IO recens&eacute;es, il faut souligner la &shy;fr&eacute;quence des infections virales par les virus du groupe herpes (HSV, VZV, EBV et CMV), qui sont heureusement plus souvent des r&eacute;activations que des primo-infections qui peuvent alors &ecirc;tre tr&egrave;s s&eacute;v&egrave;res. Enfin, plusieurs micro-organismes occasionnant des pneumopathies parfois graves ont &eacute;t&eacute; d&eacute;tect&eacute;s chez des malades sous anti-TNF, au premier rang desquels figure Legionella pneumophila.</p>
<p><img alt="" height="492" src="/wp-content/uploads/image/texte_postu_2012/fig3_laha.jpg" width="580" /></p>
<p class="legende_postu">Figure 3.&nbsp;D&eacute;tail des 134 cas d&rsquo;infection opportuniste observ&eacute;s sous anti-TNF&nbsp;et d&eacute;clar&eacute;s dans l&rsquo;observatoire fran&ccedil;ais RATIO entre 2004 et 2007 [18]</p>
<p>BK : bacille de Koch ; VZV : varicella zoster virus ; CMV : cytom&eacute;galovirus ;&nbsp;MAC : Mycobacterium avium complex</p>
<h1>Complications dermatologiques, articulaires et neurologiques des anti-TNF</h1>
<p>L&rsquo;administration d&rsquo;un traitement &shy;anti-TNF est susceptible de g&eacute;n&eacute;rer des manifestations inflammatoires extra-digestives, que ce soient des atteintes dermatologiques, rhumatismales ou neurologiques. Leur description est r&eacute;cente et leur physiopathologie demeure mal connue.</p>
<h2>Manifestations dermatologiques paradoxales</h2>
<p>Selon l&rsquo;exp&eacute;rience de Louvain, 20 % des malades d&eacute;veloppent des l&eacute;sions dermatologiques sous anti-TNF. Celles-ci ont un retentissement significatif pour le patient et requi&egrave;rent un avis sp&eacute;cialis&eacute; dans 42 % des cas [6]. Outre des infections cutan&eacute;es opportunistes (candidose, r&eacute;activation HSV ou VZV, etc., &hellip;) et des vascularites, des &eacute;ruptions psoriasiformes et/ou ecz&eacute;matiformes ont &eacute;t&eacute; observ&eacute;es. Ces derni&egrave;res constituent une nouvelle entit&eacute; nosologique et sont regroup&eacute;es sous la terminologie de manifestations dermatologiques paradoxales dans la mesure o&ugrave; les anti-TNF ont d&eacute;montr&eacute; leur efficacit&eacute; dans le traitement du psoriasis s&eacute;v&egrave;re ou r&eacute;fractaire.</p>
<p>Une r&eacute;cente revue de la litt&eacute;rature sur le sujet a d&eacute;nombr&eacute; 127 cas de psoriasis induits ou r&eacute;activ&eacute;s sous anti-TNF entre 1990 et septembre 2007 [19]. La pr&eacute;valence de ces dermatoses paradoxales, toutes affections et anti-TNF confondus &eacute;tait de 0,6-5,3 %. Elles ont &eacute;t&eacute; observ&eacute;es avec tous les anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab et certolizumab pegol) et semblent &ecirc;tre un effet secondaire de cette classe th&eacute;rapeutique.</p>
<p>Plusieurs arguments sont en faveur de l&rsquo;imputabilit&eacute; des anti-TNF dans le d&eacute;clenchement de ces dermatoses paradoxales :</p>
<ul>
<li>apparition de la dermatose apr&egrave;s le d&eacute;but du traitement,</li>
<li>existence d&rsquo;un nombre &eacute;lev&eacute; de cas publi&eacute;s,</li>
<li>gu&eacute;rison &agrave; l&rsquo;arr&ecirc;t du traitement,</li>
<li>rechute de la dermatose lors de la reprise d&rsquo;un autre anti-TNF.</li>
</ul>
<p>La physiopathologie de ces manifestations paradoxales demeure non &shy;&eacute;lucid&eacute;e. Plusieurs pistes ont &eacute;t&eacute; &eacute;voqu&eacute;es et mettent en jeu un d&eacute;s&eacute;quilibre de la balance cytokinique au niveau cutan&eacute; secondaire &agrave; l&rsquo;activit&eacute; accrue des cellules dendritiques plasmo&shy;cyto&iuml;des dermiques et &agrave; une production d&rsquo;IL-17 [20].</p>
<p>Le GETAID a collig&eacute; une s&eacute;rie de 85 malades atteints de MICI (69 MC) ayant d&eacute;velopp&eacute; des dermatoses paradoxales s&eacute;v&egrave;res induites par les anti-TNF. Le diagnostic &eacute;tait &agrave; chaque fois certifi&eacute; par un dermatologue [5]. Il s&rsquo;agissait majoritairement de femmes (73 %) et un ant&eacute;c&eacute;dent personnel ou familial de dermatose inflammatoire &eacute;tait pr&eacute;sent dans 46 % des cas. Deux types de manifestations dermatologiques paradoxales &eacute;taient identifi&eacute;s. Les &eacute;ruptions psoriasiformes qui &eacute;taient les plus fr&eacute;quentes avaient des caract&eacute;ristiques s&eacute;miologiques particuli&egrave;res puisqu&rsquo;elles &eacute;taient localis&eacute;es au scalp, aux r&eacute;gions palmo-plantaires et aux plis (Figure 4). Les l&eacute;sions ecz&eacute;matiformes, plus rares, n&rsquo;avaient pas de localisation particuli&egrave;re.</p>
<p>La prise en charge de ces manifestations est difficile et reste assez empirique quand les l&eacute;sions sont &eacute;tendues et les traitements locaux inefficaces. Dans les formes les plus s&eacute;v&egrave;res, un arr&ecirc;t du traitement anti-TNF est &shy;parfois n&eacute;cessaire et doit alors &ecirc;tre d&eacute;cid&eacute; en concertation avec le dermatologue et le malade.</p>
<p><img alt="" height="897" src="/wp-content/uploads/image/texte_postu_2012/laharie-fig4.jpg" width="580" /></p>
<p class="legende_postu">Figure 4. Manifestations dermatologiques&nbsp;induites par les anti-TNF : l&eacute;sions&nbsp;&eacute;ryth&eacute;mato-squameuses plantaires (A) ;&nbsp;l&eacute;sions &eacute;ryth&eacute;mato-squameuses&nbsp;alop&eacute;ciantes du cuir chevelu (B)</p>
<h2>Manifestations articulaires paradoxales</h2>
<p>&agrave; l&rsquo;image des l&eacute;sions dermatologiques induites, des cas de rhumatismes &shy;paradoxaux ont &eacute;t&eacute; r&eacute;cemment d&eacute;crits sous anti-TNF. &agrave; l&rsquo;inverse des rhumatismes inflammatoires associ&eacute;s aux MICI qui r&eacute;pondent favorablement aux anti-TNF, il s&rsquo;agit ici de mani&shy;festations qui apparaissent sous &shy;traitement.</p>
<p>Dans la s&eacute;rie de Louvain (1 300 patients trait&eacute;s par infliximab et adalimumab pour une MICI), 21 (1,6 %) patients (17 avec une MC et 4 une RCH) ont d&eacute;velopp&eacute; une symptomatologie &shy;rhumatismale, g&eacute;n&eacute;ralement &agrave; type de polyarthralgies p&eacute;riph&eacute;riques. Il &shy;existait une l&eacute;g&egrave;re pr&eacute;pond&eacute;rance f&eacute;minine (62 %) [21]. Des anticorps antinoyau &eacute;lev&eacute;s, au-del&agrave; de 1/640e, &eacute;taient d&eacute;tect&eacute;s chez 15 de ces malades et 17 avaient des anticorps anti-DNA. Lors de l&rsquo;apparition des sympt&ocirc;mes articulaires, l&rsquo;infliximab&eacute;mie r&eacute;siduelle &eacute;tait quantifiable, avec une m&eacute;diane de 6,32 &micro;g/mL et il n&rsquo;y avait pas de corr&eacute;lation avec la pr&eacute;sence d&rsquo;anticorps anti-infliximab. Plusieurs &eacute;tudes ont d&eacute;j&agrave; montr&eacute; par le pass&eacute; que les malades trait&eacute;s par anti-TNF d&eacute;veloppaient des auto-anticorps, en particulier des anticorps antinoyau et des anti-DNA, faisant craindre la &shy;survenue de manifestations lupiques induites [22,23]. Toutefois, cette s&eacute;rie est la premi&egrave;re &agrave; d&eacute;crire ces mani&shy;festations articulaires paradoxales &agrave; l&rsquo;instar des effets dermatologiques observ&eacute;s. La prise en charge th&eacute;ra&shy;peutique de ces rhumatismes induits n&rsquo;est pas codifi&eacute;e &agrave; ce jour.</p>
<h2>Manifestations neurologiques</h2>
<p>Plusieurs cas d&rsquo;aggravation ou &shy;d&rsquo;apparition de maladies d&eacute;my&eacute;linisantes, au premier rang desquelles la scl&eacute;rose en plaques, ont &eacute;t&eacute; signal&eacute;s chez des malades recevant des anti-TNF [24]. Lorsque de telles manifes&shy;tations surviennent sous anti-TNF, le traitement est habituellement interrompu par principe de pr&eacute;caution.</p>
<h1>Anti-TNF et cancer</h1>
<p>La mortalit&eacute; des MICI &eacute;tant voisine de celle de la population g&eacute;n&eacute;rale, le risque d&rsquo;induire une affection maligne par les anti-TNF constitue une crainte majeure. De nombreux travaux se sont pench&eacute;s sur cette question essayant d&rsquo;y r&eacute;pondre soit par des &eacute;tudes de cohorte et soit par des &eacute;tudes cas-t&eacute;moin.</p>
<h2>Essais contr&ocirc;l&eacute;s randomis&eacute;s</h2>
<p>Selon la m&eacute;taanalyse de Peyrin-Biroulet et coll. qui a repris les donn&eacute;es de 21 essais conduits avec les anti-TNF ayant recrut&eacute; un total de 5 356 malades atteints de MICI, il n&rsquo;&eacute;tait pas identifi&eacute; plus d&rsquo;affections malignes sous traitement que sous placebo [11].</p>
<p>Les m&eacute;taanalyses des essais cliniques men&eacute;s chez des malades trait&eacute;s pour polyarthrite rhumato&iuml;de ou psoriasis arrivaient aux m&ecirc;mes conclusions.</p>
<h2>&Eacute;tudes de cohorte</h2>
<p>Les donn&eacute;es provenant des &eacute;tudes cohortes sont &eacute;galement rassurantes. Ainsi, dans les deux plus grandes s&eacute;ries disponibles d&eacute;j&agrave; mentionn&eacute;es pr&eacute;c&eacute;demment, peu de cas de cancers ont &eacute;t&eacute; observ&eacute;s : 23 &agrave; Louvain et 4 au Danemark [6,7]. Bien qu&rsquo;il s&rsquo;agisse d&rsquo;&eacute;tudes de cohorte, les auteurs de ces &eacute;tudes ont tent&eacute; de pr&eacute;ciser le risque de d&eacute;velopper de cancer sous anti-TNF. Tenant compte de r&eacute;serves m&eacute;thodologiques quant &agrave; la comparaison avec un groupe t&eacute;moin non appari&eacute; et recrut&eacute; sur des crit&egrave;res &shy;diff&eacute;rents, il ne semblait pas exister un risque accru de cancer chez les malades trait&eacute;s par anti-TNF.</p>
<p>Parmi les cancers observ&eacute;s, il existait toutefois une proportion importante de cancers cutan&eacute;s non m&eacute;lanocytaires. Les carcinomes baso- et spino-cellulaires constituaient ainsi plus du tiers des cancers dans la s&eacute;rie belge.</p>
<h2>&Eacute;tudes cas-t&eacute;moin</h2>
<p>Les &eacute;tudes cas-t&eacute;moin sont le meilleur moyen de caract&eacute;riser le risque n&eacute;oplasique sous anti-TNF. Cependant, il faut souligner que de telles &eacute;tudes doivent avoir une taille suffisante et une dur&eacute;e d&rsquo;observation longue pour d&eacute;tecter un risque faible &agrave; mod&eacute;r&eacute;. Ainsi, il a fallu recruter pr&egrave;s de 20 000 patients atteints de MICI suivis pendant presque trois ans dans l&rsquo;&eacute;tude CESAME pour identifier un risque &shy;global accru de lymphome sous thiopurines et surtout pour caract&eacute;riser le sous-groupe de malades ayant le risque le plus &eacute;lev&eacute; [25].</p>
<p>&agrave; la demande des agences am&eacute;ricaine et europ&eacute;enne, les laboratoires &shy;commercialisant les anti-TNF ont d&ucirc; conduire de grandes &eacute;tudes observationnelles de phase IV. &agrave; ce jour, une seule a &eacute;t&eacute; publi&eacute;e dans une revue &agrave; comit&eacute; de lecture [26]. Il s&rsquo;agit de la cohorte TREAT qui a recrut&eacute; entre 1999 et 2004 en Am&eacute;rique du Nord 6 290 patients, dont 3 179 trait&eacute;s par infliximab. Les taux de cancer et de lymphome n&rsquo;&eacute;taient pas diff&eacute;rents entre les malades trait&eacute;s et les t&eacute;moins (Tableau 1).</p>
<p>Des &eacute;tudes ind&eacute;pendantes ont &eacute;ga&shy;lement tent&eacute; de pr&eacute;ciser quel &eacute;tait le risque de cancer sous anti-TNF. Une &eacute;tude multicentrique cas-t&eacute;moin &shy;italienne a recrut&eacute; entre 1999 et 2004 plus de 400 malades ayant une MC trait&eacute;e par infliximab appari&eacute;s &agrave; un groupe t&eacute;moin sur le sexe, l&rsquo;&acirc;ge, la dur&eacute;e et la localisation anatomique de la maladie et la prise associ&eacute;e d&rsquo;immunosuppresseurs [27]. Avec un recul m&eacute;dian de 6 ans, les taux de cancers observ&eacute;s &eacute;taient voisins : 3,9 % dans le groupe trait&eacute; et 4,2 % chez les t&eacute;moins (P = 0,95) (Figure 5). De plus, aucun type de cancer n&rsquo;&eacute;tait plus &shy;fr&eacute;quemment observ&eacute; dans le groupe trait&eacute; par l&rsquo;infliximab. Pour m&eacute;moire, &eacute;tant donn&eacute; la faible proportion de malades sous infliximab dans la cohorte nationale CESAME, il n&rsquo;&eacute;tait pas possible de d&eacute;terminer s&rsquo;il existait un risque de cancer li&eacute; aux anti-TNF dans cette &eacute;tude fran&ccedil;aise.</p>
<p>&agrave; ce jour, avec un recul de pr&egrave;s de 10 ans, il ne semble donc pas exister de surcro&icirc;t de cancers chez les malades trait&eacute;s par les anti-TNF. Cependant, comme cela a &eacute;t&eacute; observ&eacute; avec les immunosuppresseurs dans CESAME, on ne peut exclure l&rsquo;existence d&rsquo;un sous-groupe de malades &agrave; risque plus &eacute;lev&eacute; ou la survenue de cancers &shy;sp&eacute;cifiquement associ&eacute;s aux anti-TNF (cf. cancers cutan&eacute;s non m&eacute;lanocytaires sous immunosuppresseurs) [11].</p>
<table border="1" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width: 100%; ">
<tbody>
<tr>
<th>&nbsp;</th>
<th>Avec Infliximab</th>
<th>Sans Infliximab</th>
<th>Risque relatif (IC95)</th>
</tr>
<tr>
<td>Nombre de patients/ann&eacute;es</td>
<td style="text-align: center; ">3 272</td>
<td style="text-align: center; ">3 001</td>
<td style="text-align: center; ">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td>Mortalit&eacute; pour 100 patients/ann&eacute;es</td>
<td style="text-align: center; ">0,472&nbsp;</td>
<td style="text-align: center; ">0,472&nbsp;</td>
<td style="text-align: center; ">1,00 (0,64-0,56)</td>
</tr>
<tr>
<td>Cancers&nbsp;</td>
<td style="text-align: center; "><span style="text-align: -webkit-auto; ">0,582&nbsp;</span></td>
<td style="text-align: center; "><span style="text-align: -webkit-auto; ">0,532&nbsp;</span></td>
<td style="text-align: center; "><span style="text-align: -webkit-auto; ">1,10 (0,71-1,63)</span></td>
</tr>
<tr>
<td>Lymphomes&nbsp;</td>
<td style="text-align: center; "><span style="text-align: -webkit-auto; ">0,062&nbsp;</span></td>
<td style="text-align: center; "><span style="text-align: -webkit-auto; ">0,052&nbsp;</span></td>
<td style="text-align: center; "><span style="text-align: -webkit-auto; ">1,30 (0,36-5,03)</span></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p class="legende_postu">Tableau 1.&nbsp;Risque de cancer et de lymphome sous infliximab&nbsp;au cours de la maladie de Crohn : registre TREAT [26]</p>
<p><img alt="" height="500" src="/wp-content/uploads/image/texte_postu_2012/fig5_laha.jpg" width="510" /></p>
<p class="legende_postu">Figure 5.&nbsp;Courbe de survie sans cancer selon une &eacute;tude cas-t&eacute;moin&nbsp;&eacute;valuant le risque de cancer sous anti-TNF [27]</p>
<h1>Conclusion</h1>
<p>Les anti-TNF sont devenus un traitement essentiel des MICI, &agrave; la fois dans l&rsquo;obtention de la r&eacute;mission sans &shy;cortico&iuml;de que dans son maintien. Leur prescription justifie un bilan pr&eacute;alable rigoureux et id&eacute;alement une prescription concert&eacute;e, &agrave; l&rsquo;instar des chimioth&eacute;rapies anti-canc&eacute;reuses, dans la mesure o&ugrave; l&rsquo;on engage des patients souvent jeunes sur des traitements au long cours. Globalement, le taux &shy;d&rsquo;effet ind&eacute;sirable sous anti-TNF semble proche de celui des cortico&iuml;des et des immunosuppresseurs. Selon l&rsquo;exp&eacute;rience danoise, 47 % des malades trait&eacute;s par infliximab ont d&eacute;velopp&eacute; au moins un effet ind&eacute;sirable qui &eacute;tait consid&eacute;r&eacute; comme s&eacute;v&egrave;re dans 15 % des cas [7]. Il peut alors s&rsquo;agir d&rsquo;infections graves ou de manifestations paradoxales qu&rsquo;il faut savoir reconna&icirc;tre bien qu&rsquo;elles d&eacute;passent le domaine de la gastroent&eacute;rologie.</p>
<h1>R&eacute;f&eacute;rences</h1>
<ol>
<li>Laharie D, Leveque AM, Barberis C, Capdepont M, Beyssac R, Zerbib F. Impact of medical treatments on the clinical course of inflammatory bowel diseases (IBD): data from a French regional survey. Gastroenterology 2010;138:S1203.</li>
<li>Keane J, Gershon S, Wise RP, &shy;Mirabi&shy;le-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD, Siegel JN, Braun MM. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med. 2001;345:1098-104.</li>
<li>Esteve M, Saro C, Gonzalez-Huix F, Suarez F, Forne M, Viver JM. Chronic hepatitis B reactivation following infliximab therapy in Crohn&rsquo;s disease patients: need for primary prophylaxis. Gut 2004;53:1363-5.</li>
<li>Mindikoglu AL, Regev A, Schiff ER. Hepatitis B virus reactivation after cytotoxic chemotherapy: the disease and its prevention. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1076-81.</li>
<li>Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y, Conlon C, De Munter P, D&rsquo;Haens G, Domenech E, Eliakim R, Eser A, Frater J, Gassul M, Giladi M, Kaser A, Lemann M, Moreels T, Moschen A, Pollok R, Reinisch W, Schunter M, Stange EF, Tilg H, Van Assche G, Viget N, Vucelic B, Walsh A, Weiss G, Yazdanpanah Y, Zabana Y, Travis S, Colombel JF. European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of &shy;opportunistic infections in inflammatory bowel disease J Crohn Colitis 2009;3:47-91.</li>
<li>Fidder HH, Schnitzler F, Ferrante M, Noman M, Katsanos K, Segaert S, Van Assche G, Vermeire S, Rutgeerts P. Long-Term Safety of Infliximab for the treatment of Inflammatory Bowel Disease: A Single Center Cohort Study. Gut 2008.</li>
<li>Caspersen S, Elkjaer M, Riis L, Pedersen N, Mortensen C, Jess T, Sarto P, Hansen TS, Wewer V, Bendtsen F, Moesgaard F, Munkholm P. Infliximab for inflammatory bowel disease in Denmark 1999-2005: clinical outcome and follow-up evaluation of malignancy and mortality. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1212-7; quiz 1176.</li>
<li>Laharie D, Chanteloup E, Chabrun E, Subtil C, Kowo M, El Hanafi K, V DEL. The tolerance and efficacy of a postponed retreatment with infliximab in Crohn&rsquo;s disease primary responders. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:1240-8.</li>
<li>Baumgart DC, Grittner U, Steingraber A, Azzaro M, Philipp S. Frequency, phenotype, outcome, and therapeutic impact of skin reactions following initiation of adalimumab therapy: Experience from a consecutive cohort of inflammatory bowel disease patients. Inflamm Bowel Dis 2011.</li>
<li>Singh JA, Wells GA, Christensen R, Tanjong Ghogomu E, Maxwell L, Macdonald JK, Filippini G, Skoetz N, Francis D, Lopes LC, Guyatt GH, Schmitt J, La Mantia L, Weberschock T, Roos JF, Siebert H, Hershan S, Lunn MP, Tugwell P, Buchbinder R. Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and Cochrane overview. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD008794.</li>
<li>Peyrin-Biroulet L, Deltenre P, de Suray N, Branche J, Sandborn WJ, Colombel JF. Efficacy and safety of tumor necrosis factor antagonists in Crohn&rsquo;s disease: meta-analysis of placebo-controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:644-53.</li>
<li>Colombel JF, Loftus EV, Jr., Tremaine WJ, Egan LJ, Harmsen WS, Schleck CD, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. The safety profile of infliximab in patients with Crohn&rsquo;s disease: the Mayo clinic experience in 500 patients. Gastroenterology. 2004;126:19-31.</li>
<li>Ljung T, Karlen P, Schmidt D, Hellstrom PM, Lapidus A, Janczewska I, Sjoqvist U, Lofberg R. Infliximab in inflammatory bowel disease: clinical outcome in a popu&shy;lation based cohort from Stockholm County. Gut 2004;53:849-53.</li>
<li>Cottone M, Kohn A, Daperno M, Armuzzi A, Guidi L, D&rsquo;Inca R, Bossa F, Angelucci E, Biancone L, Gionchetti P, Ardizzone S, Papi C, Fries W, Danese S, Riegler G, Cappello M, Castiglione F, Annese V, Orlando A. Advanced age is an independent risk factor for severe infections and mortality in patients given anti-tumor necrosis factor therapy for inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:30-5.</li>
<li>Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lemann M, Soderholm J, Colombel JF, Danese S, D&rsquo;Hoore A, Gassul M, Gomollon F, Hommes D, Michetti P, O&rsquo;Morain C, Oresland T, Windsor AC, Stange EF, Travis S. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn&rsquo;s disease: current management. J Crohn Colitis 2010;4:28-62.</li>
<li>Symmers WS. Opportunistic Infections. The Concept of &ldquo;Opportunistic Infections&rdquo;. Proc R Soc Med 1965;58:341&ndash;6.</li>
<li>Toruner M, Loftus EV, Jr., Harmsen WS, Zinsmeister AR, Orenstein R, Sandborn WJ, Colombel JF, Egan LJ. Risk factors for opportunistic infections in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2008;134:929-36.</li>
<li>Salmon-Ceron D, Tubach F, Lortholary O, Chosidow O, Bretagne S, Nicolas N, Cuillerier E, Fautrel B, Michelet C, Morel J, Puechal X, Wendling D, Lemann M, Ravaud P, Mariette X. Drug-specific risk of non-tuberculosis opportunistic infections in patients receiving anti-TNF therapy reported to the 3-year prospective French RATIO registry. Ann Rheum Dis 2011;70:616-23.</li>
<li>Ko JM, Gottlieb AB, Kerbleski JF. Induction and exacerbation of psoriasis with TNF-blockade therapy: a review and analysis of 127 cases. J Dermatolog Treat 2009;20:100-8.</li>
<li>Seneschal J, Milpied B, Vergier B, Lepreux S, Schaeverbeke T, Taieb A. Cytokine imbalance with increased production of interferon-alpha in &shy;psoriasiform eruptions associated with antitumour necrosis factor-alpha treatments. Br J Dermatol 2009;161:1081-8.</li>
<li>Van Moerkercke W, Ackaert C, Kasran A, Ballet V, Gils A, Van Assche G, Rutgeerts P, Lories R, De Vlam K, Vermeire S. Severe auto-immune driven arthralgia as a new side effect in anti-TNF treated IBD patients? J Crohn Colitis 2010;4:S11.</li>
<li>Vermeire S, Noman M, Van Assche G, Baert F, Van Steen K, Esters N, Joossens S, Bossuyt X, Rutgeerts P. Autoimmunity associated with anti-tumor necrosis factor alpha treatment in Crohn&rsquo;s disease: a prospective cohort study. Gastroenterology 2003;125:32-9.</li>
<li>Beigel F, Schnitzler F, Paul Laubender R, Pfennig S, Weidinger M, Goke B, Seiderer J, Ochsenkuhn T, Brand S. Formation of antinuclear and double-strand DNA antibodies and frequency of lupus-like syndrome in anti-TNF-alpha antibody-treated patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2011;17:91-8.</li>
<li>Felekis T, Katsanos K, Christodoulou D, Asproudis I, Tsianos EV. Reversible bilateral optic neuritis after Infliximab discontinuation in a patient with Crohn&rsquo;s disease. J Crohns Colitis 2009;3:212-4.</li>
<li>Beaugerie L, Brousse N, Bouvier AM, Colombel JF, Lemann M, Cosnes J, Hebuterne X, Cortot A, Bouhnik Y, Gendre JP, Simon T, Maynadie M, Hermine O, Faivre J, Carrat F. Lymphoproliferative disorders in patients receiving thiopurines for inflammatory bowel disease: a prospective observational cohort study. Lancet 2009;374:1617-25.</li>
<li>Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD, Salzberg BA, Diamond RH, Chen DM, Pritchard ML, Sandborn WJ. Serious infections and mortality in association with therapies for Crohn&rsquo;s disease: TREAT registry. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:621-30.</li>
<li>Biancone L, Petruzziello C, Orlando A, Kohn A, Ardizzone S, Daperno M, Angelucci E, Castiglione F, D&rsquo;Inca R, Zorzi F, Papi C, Meucci G, Riegler G, Sica G, Rizzello F, Mocciaro F, Onali S, Calabrese E, Cottone M, Pallone F. Cancer in Crohn&rsquo;s Disease patients treated with infliximab: a long-term multicenter matched pair study. Inflamm Bowel Dis 2011;17:758-66.</li>
</ol>
<h1>Les 5 points forts</h1>
<ol>
<li>Un bilan syst&eacute;matique infectieux et cardio-vasculaire est indispensable avant de d&eacute;buter un anti-TNF.</li>
<li>Les anti-TNF n&rsquo;augmentent pas la fr&eacute;quence des infections chez les sujets de moins de 65 ans, mais leur s&eacute;v&eacute;rit&eacute;.</li>
<li>La mortalit&eacute; et la s&eacute;v&eacute;rit&eacute; des infections augmentent chez les sujets &acirc;g&eacute;s (+ de 65 ans).</li>
<li>Les manifestations paradoxales, qu&rsquo;elles soient dermatologiques ou &shy;rhumatismales, constituent un effet ind&eacute;sirable nouvellement d&eacute;crit avec les anti-TNF.</li>
<li>Avec un recul de plus de 10 ans, les anti-TNF ne semblent pas augmenter le risque de cancer.</li>
</ol>
]]></content:encoded>
			<wfw:commentRss>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/tolerance-aux-biotherapies/feed/</wfw:commentRss>
		<slash:comments>0</slash:comments>
		</item>
		<item>
		<title>Apport de la radiologie dans l’indication thérapeutique des MICI (hors lésions anopérinéales)</title>
		<link>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/apport-de-la-radiologie-dans-l%e2%80%99indication-therapeutique-des-mici-hors-lesions-anoperineales/</link>
		<comments>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/apport-de-la-radiologie-dans-l%e2%80%99indication-therapeutique-des-mici-hors-lesions-anoperineales/#comments</comments>
		<pubDate>Mon, 19 Mar 2012 14:20:45 +0000</pubDate>
		<dc:creator>admin</dc:creator>
				<category><![CDATA[Textes]]></category>

		<guid isPermaLink="false">http://www.fmcgastro.org/?p=3758</guid>
		<description><![CDATA[<p>L&#8217;&#233;valuation des l&#233;sions intestinales du gr&#234;le et du c&#244;lon est essentielle dans la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Si l&#8217;il&#233;ocoloscopie reste encore l&#8217;examen de r&#233;f&#233;rence pour l&#8217;&#233;va&#173;luation des l&#233;sions luminales de l&#8217;il&#233;on terminal et du c&#244;lon, il n&#8217;en demeure pas moins que des progr&#232;s specta&#173;culaires ont &#233;t&#233; accomplis dans le domaine de l&#8217;imagerie en coupe &#173;comportant l&#8217;&#233;chographie (ECT), la tomodensitom&#233;trie (TDM) et l&#8217;imagerie par r&#233;sonance magn&#233;tique (IRM) [1]. Dans la derni&#232;re d&#233;cade, l&#8217;am&#233;lio&#173;ration de la r&#233;solution temporelle et spatiale de la TDM et de l&#8217;IRM et &#173;l&#8217;apparition de s&#233;quences rapides &#173;pouvant &#234;tre r&#233;alis&#233;es le temps d&#8217;une apn&#233;e ont permis le d&#233;veloppement de ces techniques qui ont pour avantages la visualisation non seulement de la lumi&#232;re intestinale mais aussi de la paroi et des espaces p&#233;ridigestifs. Alors que ces techniques ont traditionnellement &#233;t&#233; utilis&#233;es pour la d&#233;tection des complications des MICI, une place croissante leur est donn&#233;e dans la reconnaissance des l&#233;sions inflammatoires, la pr&#233;diction et &#173;l&#8217;&#233;valuation de la r&#233;ponse au traitement, voire de l&#8217;obtention de la &#173;cicatrisation intestinale [2].</p>
<p>Les principaux facteurs d&#233;terminant la prise en charge th&#233;rapeutique des patients atteints de MICI sont le si&#232;ge des l&#233;sions, l&#8217;activit&#233; de la maladie, la pr&#233;sence de complications et &#173;l&#8217;&#233;volution sous traitement. Pour caract&#233;riser ces facteurs, les moyens disponibles sont l&#8217;&#233;valuation clinique et biologique, certains tests bio&#173;chimiques comme la calprotectine f&#233;cale [3], les explorations endoscopiques et les techniques d&#8217;imagerie [1]. L&#8217;apport de chacun de ces moyens dans l&#8217;aide &#224; la prise en charge &#173;th&#233;rapeutique est r&#233;capitul&#233; dans le tableau 1.</p>
<p>Le but de cette mise au point est de pr&#233;ciser l&#8217;apport de l&#8217;imagerie en coupe dans la prise en charge des patients atteints de MICI dans les formes s&#233;v&#232;res et/ou compliqu&#233;es, dans la d&#233;tection des l&#233;sions inflammatoires, des st&#233;noses, abc&#232;s et/ou fistules et dans l&#8217;&#233;valuation de la r&#233;ponse th&#233;rapeutique. Les l&#233;sions anop&#233;rin&#233;ales associ&#233;es &#224; la maladie de Crohn ne seront pas trait&#233;es.</p>
<p><span style="font-size:9px;">-&#8201;: non utile ; + int&#233;r&#234;t faible ; ++ : int&#233;r&#234;t moyen ; +++ : int&#233;r&#234;t majeur ; ? : int&#233;r&#234;t en cours d&#8217;&#233;valuation.</span></p>
<p class="legende_postu">Tableau 1.&#160;Principaux facteurs d&#233;terminant la prise en charge th&#233;rapeutique&#160;des patients atteints de MICI</p>
<h1>Place de l&#8217;imagerie dans le diagnostic et la gestion des pouss&#233;es s&#233;v&#232;res de rectocolite h&#233;morragique (RCH)</h1>
<p>Le diagnostic de pouss&#233;e s&#233;v&#232;re de RCH repose sur les classiques crit&#232;res de Truelove et Witts (&#62;&#8201;5 &#233;missions glairo-sanglantes par 24 heures et au moins l&#8217;un des 4 signes suivants&#8201;: pouls &#62; 90/mn, fi&#232;vre, h&#233;moglobine &#60;&#8201;10,5 g/dL, VS ou CRP &#62;&#8201;30). En &#173;pr&#233;sence de ces crit&#232;res, une hospitalisation en urgence est n&#233;cessaire pour confirmer l&#8217;existence d&#8217;une pouss&#233;e, diagnostiquer sa s&#233;v&#233;rit&#233; et &#233;liminer une complication. L&#8217;endoscopie colique reste l&#8217;examen de r&#233;f&#233;rence pour l&#8217;&#233;valuation de l&#8217;activit&#233; et de l&#8217;&#233;tendue des l&#233;sions, avec plusieurs avantages, notamment la visualisation directe de la muqueuse, la r&#233;alisation de biopsies pour l&#8217;&#233;tude anatomo&#173;pathologique, la recherche de CMV, la culture bact&#233;rienne. Dans les colites graves, une coloscopie courte est &#173;possible pour &#233;viter les contraintes et risques d&#8217;une coloscopie totale. Elle n&#233;cessite d&#8217;&#233;liminer pr&#233;alablement une complication, r&#244;le d&#233;volu &#224; l&#8217;imagerie.</p>
<p>L&#8217;imagerie aide &#233;galement &#224; &#233;valuer l&#8217;extension des l&#233;sions si l&#8217;endoscopie s&#8217;est cantonn&#233;e au rectosigmoide.</p>]]></description>
			<content:encoded><![CDATA[<div id="doc_links"><a href="/wp-content/uploads/file/pdf-2012/253_262_Bouhnik.pdf" target="blank">PDF</a> <a href="/wp-content/uploads/file/ppt-2012/BOUHNIK.ppt" target="blank">Diaporama</a><!-- <a href="/wp-content/uploads/file/flash-2012/" target="blank">Vid&eacute;o</a> &#8211;></div>
<h1>Objectifs p&eacute;dagogiques</h1>
<ul>
<li>Apport de l&rsquo;imagerie dans le diagnostic et la gestion des pouss&eacute;es s&eacute;v&egrave;re de RCH</li>
<li>Apport de l&rsquo;imagerie dans la d&eacute;tection des l&eacute;sions inflammatoires de la maladie de Crohn</li>
<li>Apport de l&rsquo;imagerie dans le traitement des st&eacute;noses de la maladie de Crohn</li>
<li>Apport de l&rsquo;imagerie dans la prise en charge des abc&egrave;s de la maladie de Crohn</li>
<li>Apport de l&rsquo;imagerie dans l&rsquo;&eacute;va&shy;luation de la r&eacute;ponse th&eacute;rapeutique</li>
</ul>
<p>L&rsquo;&eacute;valuation des l&eacute;sions intestinales du gr&ecirc;le et du c&ocirc;lon est essentielle dans la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Si l&rsquo;il&eacute;ocoloscopie reste encore l&rsquo;examen de r&eacute;f&eacute;rence pour l&rsquo;&eacute;va&shy;luation des l&eacute;sions luminales de l&rsquo;il&eacute;on terminal et du c&ocirc;lon, il n&rsquo;en demeure pas moins que des progr&egrave;s specta&shy;culaires ont &eacute;t&eacute; accomplis dans le domaine de l&rsquo;imagerie en coupe &shy;comportant l&rsquo;&eacute;chographie (ECT), la tomodensitom&eacute;trie (TDM) et l&rsquo;imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique (IRM) [1]. Dans la derni&egrave;re d&eacute;cade, l&rsquo;am&eacute;lio&shy;ration de la r&eacute;solution temporelle et spatiale de la TDM et de l&rsquo;IRM et &shy;l&rsquo;apparition de s&eacute;quences rapides &shy;pouvant &ecirc;tre r&eacute;alis&eacute;es le temps d&rsquo;une apn&eacute;e ont permis le d&eacute;veloppement de ces techniques qui ont pour avantages la visualisation non seulement de la lumi&egrave;re intestinale mais aussi de la paroi et des espaces p&eacute;ridigestifs. Alors que ces techniques ont traditionnellement &eacute;t&eacute; utilis&eacute;es pour la d&eacute;tection des complications des MICI, une place croissante leur est donn&eacute;e dans la reconnaissance des l&eacute;sions inflammatoires, la pr&eacute;diction et &shy;l&rsquo;&eacute;valuation de la r&eacute;ponse au traitement, voire de l&rsquo;obtention de la &shy;cicatrisation intestinale [2].</p>
<p>Les principaux facteurs d&eacute;terminant la prise en charge th&eacute;rapeutique des patients atteints de MICI sont le si&egrave;ge des l&eacute;sions, l&rsquo;activit&eacute; de la maladie, la pr&eacute;sence de complications et &shy;l&rsquo;&eacute;volution sous traitement. Pour caract&eacute;riser ces facteurs, les moyens disponibles sont l&rsquo;&eacute;valuation clinique et biologique, certains tests bio&shy;chimiques comme la calprotectine f&eacute;cale [3], les explorations endoscopiques et les techniques d&rsquo;imagerie [1]. L&rsquo;apport de chacun de ces moyens dans l&rsquo;aide &agrave; la prise en charge &shy;th&eacute;rapeutique est r&eacute;capitul&eacute; dans le tableau 1.</p>
<p>Le but de cette mise au point est de pr&eacute;ciser l&rsquo;apport de l&rsquo;imagerie en coupe dans la prise en charge des patients atteints de MICI dans les formes s&eacute;v&egrave;res et/ou compliqu&eacute;es, dans la d&eacute;tection des l&eacute;sions inflammatoires, des st&eacute;noses, abc&egrave;s et/ou fistules et dans l&rsquo;&eacute;valuation de la r&eacute;ponse th&eacute;rapeutique. Les l&eacute;sions anop&eacute;rin&eacute;ales associ&eacute;es &agrave; la maladie de Crohn ne seront pas trait&eacute;es.</p>
<table border="1" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width: 100%; ">
<tbody>
<tr>
<th>&nbsp;</th>
<th>Moyens cliniques et biologiques</th>
<th>Test biochimiques (calprotectine f&eacute;cale)</th>
<th>Examens endoscopiques</th>
<th>Imagerie en coupe</th>
</tr>
<tr>
<td>Topographie</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
<td style="text-align: center; ">++</td>
<td style="text-align: center; ">+++</td>
</tr>
<tr>
<td>Activit&eacute;</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">+++</td>
<td style="text-align: center; ">+++</td>
</tr>
<tr>
<td>Pr&eacute;sence de complications</td>
<td style="text-align: center; ">++</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
<td style="text-align: center; ">+++</td>
</tr>
<tr>
<td>&Eacute;volution apr&egrave;s traitemen</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">++</td>
<td style="text-align: center; ">?</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p><span style="font-size:9px;">-&thinsp;: non utile ; + int&eacute;r&ecirc;t faible ; ++ : int&eacute;r&ecirc;t moyen ; +++ : int&eacute;r&ecirc;t majeur ; ? : int&eacute;r&ecirc;t en cours d&rsquo;&eacute;valuation.</span></p>
<p class="legende_postu">Tableau 1.&nbsp;Principaux facteurs d&eacute;terminant la prise en charge th&eacute;rapeutique&nbsp;des patients atteints de MICI</p>
<h1>Place de l&rsquo;imagerie dans le diagnostic et la gestion des pouss&eacute;es s&eacute;v&egrave;res de rectocolite h&eacute;morragique (RCH)</h1>
<p>Le diagnostic de pouss&eacute;e s&eacute;v&egrave;re de RCH repose sur les classiques crit&egrave;res de Truelove et Witts (&gt;&thinsp;5 &eacute;missions glairo-sanglantes par 24 heures et au moins l&rsquo;un des 4 signes suivants&thinsp;: pouls &gt; 90/mn, fi&egrave;vre, h&eacute;moglobine &lt;&thinsp;10,5 g/dL, VS ou CRP &gt;&thinsp;30). En &shy;pr&eacute;sence de ces crit&egrave;res, une hospitalisation en urgence est n&eacute;cessaire pour confirmer l&rsquo;existence d&rsquo;une pouss&eacute;e, diagnostiquer sa s&eacute;v&eacute;rit&eacute; et &eacute;liminer une complication. L&rsquo;endoscopie colique reste l&rsquo;examen de r&eacute;f&eacute;rence pour l&rsquo;&eacute;valuation de l&rsquo;activit&eacute; et de l&rsquo;&eacute;tendue des l&eacute;sions, avec plusieurs avantages, notamment la visualisation directe de la muqueuse, la r&eacute;alisation de biopsies pour l&rsquo;&eacute;tude anatomo&shy;pathologique, la recherche de CMV, la culture bact&eacute;rienne. Dans les colites graves, une coloscopie courte est &shy;possible pour &eacute;viter les contraintes et risques d&rsquo;une coloscopie totale. Elle n&eacute;cessite d&rsquo;&eacute;liminer pr&eacute;alablement une complication, r&ocirc;le d&eacute;volu &agrave; l&rsquo;imagerie.</p>
<p>L&rsquo;imagerie aide &eacute;galement &agrave; &eacute;valuer l&rsquo;extension des l&eacute;sions si l&rsquo;endoscopie s&rsquo;est cantonn&eacute;e au rectosigmoide.</p>
<h1>Le m&eacute;gac&ocirc;lon toxique</h1>
<p>Le m&eacute;gac&ocirc;lon toxique est une complication grave des MICI coliques [4]. Le diagnostic peut &ecirc;tre suspect&eacute; cliniquement ou doit &ecirc;tre syst&eacute;matiquement recherch&eacute; en cas de pouss&eacute;e s&eacute;v&egrave;re par les techniques d&rsquo;imagerie. La dila&shy;tation du c&ocirc;lon sup&eacute;rieure &agrave; 6 cm en zone atteinte sur une radiographie d&#39;abdomen sans pr&eacute;paration (ASP) est le crit&egrave;re classique de m&eacute;gac&ocirc;lon toxique. L&#39;imagerie en coupe par TDM ou pour certains par ECT est une m&eacute;thode plus sensible de d&eacute;tection de complications, en cas de m&eacute;gac&ocirc;lon toxique (Figure 1) [5].</p>
<p>D&rsquo;autres signes radiologiques tels qu&rsquo;une distension du gr&ecirc;le ou de &shy;l&rsquo;estomac, des aspects d&#39;&icirc;lots muqueux r&eacute;siduels et d&#39;ulc&eacute;rations coliques creusantes chez les patients atteints de colite s&eacute;v&egrave;re doivent &ecirc;tre recherch&eacute;s [6,7].</p>
<p><img alt="" height="342" src="/wp-content/uploads/image/texte_postu_2012/bouhnik-fig1.jpg" width="580" /></p>
<p class="legende_postu">Figure 1. TDM apr&egrave;s injection de produit de contraste iod&eacute; (reconstructions coronale&nbsp;et coronale oblique) : colectasie transverse et colite s&eacute;v&egrave;re du c&ocirc;lon d&rsquo;aval&nbsp;avec &eacute;paississement pari&eacute;tal et hyperh&eacute;mie p&eacute;ridigestive</p>
<h1>La perforation colique</h1>
<p>Ici encore, la TDM a une sensibilit&eacute; largement sup&eacute;rieure &agrave; celle de l&rsquo;ASP, bien qu&rsquo;elle ne soit que de 85&thinsp;% dans cette situation [8]. Malgr&eacute; cette possibilit&eacute; de faux n&eacute;gatif &agrave; bien conna&icirc;tre, les recommandations standards sont de proposer une TDM chez les patients suspects de perforation en cas de MICI.</p>
<h1>Apport de l&rsquo;imagerie dans la d&eacute;tection des l&eacute;sions inflammatoires de la &shy;maladie de Crohn</h1>
<h2>C&ocirc;lon</h2>
<p>Dans une &eacute;tude prospective de l&rsquo;&eacute;quipe de Barcelone, les auteurs ont &eacute;valu&eacute; la pr&eacute;cision de la coloIRM dans le &shy;diagnostic de l&rsquo;activit&eacute; et de la s&eacute;v&eacute;rit&eacute; de la maladie de Crohn &agrave; localisation il&eacute;ocolique chez 50 patients [9]. Les patients &eacute;taient pr&eacute;par&eacute;s par une &shy;solution orale &agrave; base de poly&eacute;thyl&egrave;ne glycol (1&thinsp;500 &agrave; 2&thinsp;000 ml) et une &shy;solution rectale &agrave; base d&rsquo;eau (1&thinsp;000 &agrave; 2&thinsp;000 ml). L&rsquo;examen de r&eacute;f&eacute;rence &eacute;tait l&rsquo;il&eacute;ocoloscopie et le score utilis&eacute; le CDEIS (Crohn&rsquo;s disease endoscopic index of severity). Les signes radiologiques &eacute;taient l&rsquo;&eacute;paississement &shy;pari&eacute;tal, la prise de contraste de la paroi et la pr&eacute;sence d&rsquo;&oelig;d&egrave;me et &shy;d&rsquo;ulc&egrave;re. Le score IRM d&eacute;riv&eacute; (MaRIA&thinsp;: MAgnetic Resonance Index of Activity) &eacute;tait significativement corr&eacute;l&eacute; au CDEIS (Rh&ocirc; = 0,82 ; p &lt; 0,001) et avait une pr&eacute;cision diagnostique satisfaisante avec une aire sous la courbe ROC (AUROC) &agrave; 0,89 pour la d&eacute;tection d&rsquo;une maladie active. La corr&eacute;lation &eacute;tait &eacute;galement significative pour &shy;&eacute;valuer la s&eacute;v&eacute;rit&eacute; des l&eacute;sions. Dans une &eacute;tude de validation rapport&eacute;e par la m&ecirc;me &eacute;quipe, le MaRIA gardait les m&ecirc;mes performances diagnostiques, avec une AUROC &agrave; 0,93 pour le &shy;diagnostic de MC active.</p>
<p>L&rsquo;IRM colique avec s&eacute;quences de &shy;diffusion a &eacute;t&eacute; r&eacute;cemment &eacute;valu&eacute;e chez 96 patients suivis pour une MICI, dont 61 atteints de MC [10]. Cette IRM colique &eacute;tait r&eacute;alis&eacute;e sans aucune pr&eacute;paration orale ou rectale et l&rsquo;il&eacute;o&shy;coloscopie &eacute;tait utilis&eacute;e comme &shy;examen de r&eacute;f&eacute;rence. Le score IRM propos&eacute; &eacute;tait corr&eacute;l&eacute; aux diff&eacute;rents marqueurs clinico-biologiques d&rsquo;activit&eacute; de la MICI. Les auteurs ont ainsi d&eacute;montr&eacute; que la s&eacute;quence de diffusion avait une performance similaire &agrave; celle de la prise de contraste de gadolinium pour la d&eacute;tection de l&rsquo;inflammation. Cependant, la pr&eacute;cision &eacute;tait moins bonne dans la maladie de Crohn que dans la RCH. Ces r&eacute;sultats &shy;prometteurs, s&rsquo;ils &eacute;taient confirm&eacute;s, permettraient de proposer une technique moins invasive ne n&eacute;cessitant aucune pr&eacute;paration pr&eacute;alable et &eacute;vitant m&ecirc;me le recours &agrave; l&rsquo;injection de gadolinium dans l&rsquo;&eacute;valuation des pouss&eacute;es coliques de MICI.</p>
<h2>Intestin gr&ecirc;le</h2>
<p>Chez les patients atteints de MC, la m&eacute;taanalyse de Panes et al. a montr&eacute; que la sensibilit&eacute; de l&rsquo;ECT, de la TDM et de l&rsquo;IRM dans l&rsquo;&eacute;valuation de &shy;l&rsquo;activit&eacute; de la maladie &eacute;tait similaire (tableau 2) [11]. Les signes radiologiques caract&eacute;ristiques de la pr&eacute;sence d&rsquo;inflammation sont rapport&eacute;s dans le tableau 3 [12,13]. Il s&rsquo;agit principalement de l&rsquo;&eacute;paisseur pari&eacute;tale, de &shy;l&rsquo;intensit&eacute; et de l&rsquo;aspect (en couche ou homog&egrave;ne) du rehaussement pari&eacute;tal et du signe du peigne (hyperh&eacute;mie m&eacute;sent&eacute;rique) (Figure 2a,b,c). Il est int&eacute;ressant de noter que la pr&eacute;sence d&rsquo;ad&eacute;nopathies et la scl&eacute;rolipomatose ne sont pas associ&eacute;es &agrave; la pr&eacute;sence d&rsquo;inflammation. L&rsquo;inflammation peut s&rsquo;&eacute;tendre dans la graisse adjacente p&eacute;rintestinale et est alors associ&eacute;e &agrave; une augmentation de la CRP [14].</p>
<table border="1" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width: 100%; ">
<tbody>
<tr>
<th>&nbsp;</th>
<th>&nbsp;</th>
<th>ECT</th>
<th>TDM</th>
<th>IRM</th>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2">Activit&eacute; (inflammation)</td>
<td>Sensibilit&eacute;</td>
<td style="text-align: center; ">85 %</td>
<td style="text-align: center; ">81 %</td>
<td style="text-align: center; ">80 %</td>
</tr>
<tr>
<td>Sp&eacute;cificit&eacute;</td>
<td style="text-align: center; ">91 %</td>
<td style="text-align: center; ">88 %</td>
<td style="text-align: center; ">82 %</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2">St&eacute;nose</td>
<td>Sensibilit&eacute;</td>
<td style="text-align: center; ">79 %</td>
<td style="text-align: center; ">89 %</td>
<td style="text-align: center; ">89 %</td>
</tr>
<tr>
<td>Sp&eacute;cificit&eacute;</td>
<td style="text-align: center; ">92 %</td>
<td style="text-align: center; ">99 %</td>
<td style="text-align: center; ">94 %</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2">Fistule</td>
<td>Sensibilit&eacute;</td>
<td style="text-align: center; ">74 %</td>
<td style="text-align: center; ">70 %</td>
<td style="text-align: center; ">76 %</td>
</tr>
<tr>
<td>Sp&eacute;cificit&eacute;</td>
<td style="text-align: center; ">95 %</td>
<td style="text-align: center; ">97 %</td>
<td style="text-align: center; ">96 %</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2">Abc&egrave;s</td>
<td>Sensibilit&eacute;</td>
<td style="text-align: center; ">84 %</td>
<td style="text-align: center; ">84 %</td>
<td style="text-align: center; ">86 %</td>
</tr>
<tr>
<td>Sp&eacute;cificit&eacute;</td>
<td style="text-align: center; ">93 %</td>
<td style="text-align: center; ">97 %</td>
<td style="text-align: center; ">93 %</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p class="legende_postu">Tableau 2.&nbsp;Sensibilit&eacute;s et sp&eacute;cificit&eacute;s de l&rsquo;ECT, de la TDM et de l&rsquo;IRM dans le diagnostic de l&rsquo;inflammation et des complications de la maladie de Crohn, d&rsquo;apr&egrave;s la m&eacute;taanalyse de Panes et al. [11]</p>
<p><img alt="" height="708" src="/wp-content/uploads/image/texte_postu_2012/bouhnik-fig2.jpg" width="580" /></p>
<p><span style="font-size:9px;">a. Coupe coronale en pond&eacute;ration T1 apr&egrave;s injection de gadolinium : important &eacute;paississement pari&eacute;tal avec&nbsp;prise de contraste en cocarde, scl&eacute;rolipomatose ; b. Coupe coronale en pond&eacute;ration T1 apr&egrave;s injection de&nbsp;gadolinium : &eacute;paississement pari&eacute;tal, prise de contraste intense, signe du peigne ; c. Coupe axiale en pond&eacute;ration&nbsp;T2 : &eacute;paississement pari&eacute;tal, hypersignal relatif pari&eacute;tal ; d. Coupe coronale en pond&eacute;ration T1 apr&egrave;s&nbsp;injection de gadolinium : &eacute;paississement pari&eacute;tal, rehaussement pari&eacute;tal intense et fistule avec abc&egrave;s</span></p>
<p class="legende_postu">Figure 2.&nbsp;EnteroIRM : signes radiologiques caract&eacute;ristiques de la pr&eacute;sence d&#39;inflammation</p>
<table border="1" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width: 100%; ">
<tbody>
<tr>
<th>Signes IRM</th>
<th colspan="2">inflammationFibrose</th>
<th colspan="2">&nbsp;</th>
</tr>
<tr>
<th>&nbsp;</th>
<th>Zappa et al.</th>
<th>Punwani et al.&nbsp;</th>
<th>Zappa et al.&nbsp;</th>
<th>Punwani et al.</th>
</tr>
<tr>
<td>&Eacute;paisseur pari&eacute;tale</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
</tr>
<tr>
<td>Intensit&eacute; rehaussement pari&eacute;tal</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
</tr>
<tr>
<td>Aspect rehaussement pari&eacute;tal</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
</tr>
<tr>
<td>Signe du peigne</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">- (tendance)</td>
<td style="text-align: center; ">+</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
</tr>
<tr>
<td>Scl&eacute;rolipomatose</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
<td style="text-align: center; ">NE</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
<td style="text-align: center; ">NE</td>
</tr>
<tr>
<td>Ad&eacute;nopathies</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
<td style="text-align: center; ">-</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p><span style="font-size:9px;">NE : non &eacute;valu&eacute;</span></p>
<p class="legende_postu">Tableau 3.&nbsp;Signes IRM corr&eacute;l&eacute;s &agrave; l&rsquo;inflammation et &agrave; la fibrose dans la MC du gr&ecirc;le [12,13]</p>
<h1>Place de l&rsquo;imagerie dans le traitement des st&eacute;noses de maladie de Crohn</h1>
<p>La suspicion clinique d&rsquo;une st&eacute;nose intestinale, le plus souvent il&eacute;ale, doit &ecirc;tre document&eacute;e par un ou plusieurs examens radiologiques de l&rsquo;intestin qui permettront d&rsquo;orienter l&rsquo;attitude th&eacute;rapeutique (Figure 3). Id&eacute;alement, ces explorations devraient pr&eacute;ciser la nature inflammatoire ou fibreuse de la st&eacute;nose, son caract&egrave;re unique ou multiple, sa longueur et son retentissement sur le segment intestinal d&rsquo;amont [15]. Pour ces raisons, il est utile de disposer avant l&rsquo;endoscopie des renseignements fournis par l&rsquo;imagerie, pour conna&icirc;tre les caract&eacute;ristiques de l&rsquo;&eacute;ventuelle st&eacute;nose, notamment sa longueur, d&rsquo;autant qu&rsquo;une m&eacute;ta analyse a montr&eacute; que la dilatation &eacute;tait plus efficace en cas de st&eacute;nose mesurant moins de 40 mm [16].</p>
<p><img alt="" height="701" src="/wp-content/uploads/image/texte_postu_2012/bouhnik-fig3.jpg" width="580" /></p>
<p><span style="font-size:9px;">a. Coupe axiale en pond&eacute;ration T2 : dilatation en amont d&rsquo;une st&eacute;nose inflammatoire ; important &eacute;paississement&nbsp;pari&eacute;tal ; b. Coupe coronale en pond&eacute;ration T1 apr&egrave;s injection de gadolinium : dilatation importante&nbsp;en amont d&rsquo;une st&eacute;nose inflammatoire ; &eacute;paississement pari&eacute;tal important, prise de contraste marqu&eacute;e, signe&nbsp;du peigne ; c. Coupe coronale en pond&eacute;ration T2 : dilatation importante en amont d&rsquo;une st&eacute;nose non inflammatoire&nbsp;; &eacute;paississement mod&eacute;r&eacute; &agrave; 6 mm ; d. Coupe coronale en pond&eacute;ration T1 apr&egrave;s injection de gadolinium :&nbsp;dilatation importante en amont d&rsquo;une st&eacute;nose non inflammatoire ; prise de contraste tr&egrave;s mod&eacute;r&eacute;e, homog&egrave;ne,&nbsp;associ&eacute;e &agrave; un &eacute;paississement pari&eacute;tal mod&eacute;r&eacute;.</span></p>
<p class="legende_postu">Figure 3.&nbsp;Ent&eacute;roIRM : st&eacute;noses &agrave; pr&eacute;dominance inflammatoire et fibreuse</p>
<p>La m&eacute;taanalyse de Panes et al. a &shy;montr&eacute; que la sensibilit&eacute; de l&rsquo;ECT, de la TDM et de l&rsquo;IRM dans le diagnostic de st&eacute;nose compliquant une MC &eacute;tait respectivement de 79&thinsp;%, 89&thinsp;% et 89&thinsp;%, et la sp&eacute;cificit&eacute; de 92&thinsp;%, 99&thinsp;% et 94&thinsp;% (Tableau 2) [11]. N&eacute;anmoins, la &shy;possibilit&eacute; &eacute;lev&eacute;e de faux positifs par l&rsquo;ECT fait pr&eacute;f&eacute;rer un examen par TDM ou IRM dans cette situation.</p>
<p>L&rsquo;un des principaux &eacute;l&eacute;ments demand&eacute; aux techniques d&rsquo;imagerie en coupe face &agrave; une st&eacute;nose est de mesurer la composante inflammatoire et fibreuse. Dans la seule &eacute;tude publi&eacute;e &eacute;valuant l&rsquo;apport de la TDM dans cette situation avec comme juge de paix l&rsquo;examen anatomopathologique de la pi&egrave;ce &shy;op&eacute;ratoire, il &eacute;tait montr&eacute; que &shy;l&rsquo;&eacute;paisseur pari&eacute;tale, le rehaussement pari&eacute;tal, le signe du peigne et la pr&eacute;sence d&rsquo;ad&eacute;nopathies &eacute;taient corr&eacute;l&eacute;s &agrave; la pr&eacute;sence de l&eacute;sions inflammatoires anatomiques [17]. En revanche, aucun signe n&rsquo;&eacute;tait d&eacute;crit pour &eacute;valuer la composante fibreuse des l&eacute;sions, et seul l&rsquo;item &laquo; pr&eacute;sence ou absence de st&eacute;nose &raquo; &eacute;tait relev&eacute;. Ce flou &shy;s&rsquo;explique probablement par l&rsquo;absence de consensus sur la d&eacute;finition d&rsquo;une st&eacute;nose. Si cette d&eacute;finition peut &ecirc;tre relativement simple pour un endoscopiste qui notera r&eacute;tr&eacute;cissement non franchissable ou difficilement franchissable de la lumi&egrave;re intestinale, il n&rsquo;en est pas de m&ecirc;me pour les examens radiologiques o&ugrave; la d&eacute;finition n&rsquo;est pas consensuelle ; il s&rsquo;agit le plus souvent d&rsquo;un &eacute;paississement de la paroi intestinale (&gt; 4 mm) associ&eacute; &agrave; un r&eacute;tr&eacute;cissement de la lumi&egrave;re en regard, la notion de dilatation de l&rsquo;intestin gr&ecirc;le n&rsquo;&eacute;tant pas reconnue de fa&ccedil;on claire comme signe radiologique de st&eacute;nose, bien qu&rsquo;elle apparaisse dans certaines &eacute;tudes [18,19]. De plus, l&rsquo;ancienne opposition entre fibrose et inflam&shy;mation a &eacute;t&eacute; compl&egrave;tement remise en question dans un travail r&eacute;cent, &shy;portant sur 53 patients op&eacute;r&eacute;s pour maladie de Crohn ayant subi au &shy;pr&eacute;alable une IRM, dans lequel nous avons montr&eacute; qu&rsquo;il existait en fait une association positive et non pas inverse entre fibrose et inflammation, c&rsquo;est-&agrave;-dire que plus la composante anatomopathologique &laquo;&thinsp;fibrose&thinsp;&raquo; &eacute;tait &shy;importante, et plus la composante &laquo; inflammation &raquo; l&rsquo;&eacute;tait [13] (figure 4). Ce travail a retrouv&eacute; que les signes IRM significativement corr&eacute;l&eacute;s &agrave; &shy;l&rsquo;inflammation anatomique &eacute;taient l&rsquo;&eacute;paisseur pari&eacute;tale, l&rsquo;hypersignal en T2, l&rsquo;intensit&eacute; du rehaussement au temps parenchymateux, l&rsquo;aspect en couche de ce rehaussement, le signe du peigne et la pr&eacute;sence d&rsquo;abc&egrave;s et/ou fistule, alors que d&rsquo;autres signes tels la pr&eacute;sence de ganglions et la &shy;scl&eacute;rolipomatose ne l&rsquo;&eacute;taient pas. Les &shy;r&eacute;sultats, en ce qui concerne l&rsquo;inflammation, ont &eacute;t&eacute; confirm&eacute;s par d&rsquo;autres [12]. En revanche, les signes radiologiques que nous avons &shy;retrouv&eacute;s significativement associ&eacute;s &agrave; la pr&eacute;sence d&rsquo;une fibrose, &agrave; savoir l&rsquo;&eacute;paississement pari&eacute;tal, l&rsquo;hypersignal en T2, le signe du peigne et la pr&eacute;sence de fistules n&rsquo;ont pas &eacute;t&eacute; reproduits par d&rsquo;autres qui n&rsquo;ont pas retrouv&eacute; de &shy;corr&eacute;lation entre l&rsquo;&eacute;paisseur pari&eacute;tale et l&rsquo;hypersignal en T2 en cas de fibrose alors qu&rsquo;ils retrouvaient un aspect en couche [12]. Cette diff&eacute;rence peut &ecirc;tre li&eacute;e &agrave; des diff&eacute;rences entre les groupes &eacute;tudi&eacute;s&thinsp;: en particulier, Punwani et al. [12] ont utilis&eacute; seulement deux items de fibrose (pr&eacute;sent et absent) alors que nous en avons utilis&eacute; trois (grades 0, 1 et 2), et par ailleurs, ils ont utilis&eacute; trois items de type de rehaussement alors que nous n&rsquo;en avons utilis&eacute; que deux. Un travail d&rsquo;homog&eacute;n&eacute;isation est en cours.</p>
<p>Ainsi, les techniques d&rsquo;imagerie en coupe ont une bonne pr&eacute;cision pour la d&eacute;tection des st&eacute;noses et apportent des informations utiles &agrave; la prise en charge. Il est important de noter qu&rsquo;en cas de st&eacute;nose coexistent des l&eacute;sions inflammatoires et de fibrose et &eacute;tant donn&eacute; l&rsquo;absence de distinction fiable entre ces deux entit&eacute;s, il est g&eacute;n&eacute;ra&shy;lement consid&eacute;r&eacute; qu&rsquo;en pr&eacute;sence de signes inflammatoires, un traitement m&eacute;dical plut&ocirc;t que chirurgical peut &ecirc;tre propos&eacute; en premi&egrave;re ligne.</p>
<p>L&rsquo;&eacute;tude CREOLE conduite par le GETAID a pour but de rechercher des facteurs pr&eacute;dictifs en ent&eacute;roIRM (&plusmn; ECT de contraste) d&rsquo;&eacute;chec d&rsquo;un traitement par anti-TNF en cas de st&eacute;nose symptomatique du gr&ecirc;le compliquant une maladie de Crohn. Les r&eacute;sultats de cette &eacute;tude qui a inclus plus de 120 patients sont attendus d&eacute;but 2013 et devraient ainsi permettre d&rsquo;iden&shy;tifier radiologiquement les patients chez lesquels un traitement m&eacute;dical peut &ecirc;tre propos&eacute; plut&ocirc;t qu&rsquo;un &shy;traitement chirurgical (Bouhnik et al. communication personnelle).</p>
<p><img alt="" height="306" src="/wp-content/uploads/image/texte_postu_2012/Fig4_bou.jpg" width="580" /></p>
<p class="legende_postu">Figure 4.&nbsp;Inflammation et fibrose sont positivement corr&eacute;l&eacute;es dans les st&eacute;noses&nbsp;de maladie de Crohn [13]</p>
<h1>Apport de l&rsquo;imagerie dans la prise en charge des abc&egrave;s de la maladie de Crohn</h1>
<p>Les abc&egrave;s intra-abdominaux ou &shy;pelviens surviennent chez 10 &agrave; 30&thinsp;% des patients atteints de MC, secondairement &agrave; une inflammation trans&shy;murale de la paroi intestinale qui aboutit &agrave; une perforation avec sup&shy;puration intrap&eacute;riton&eacute;ale. La survenue d&rsquo;une telle complication est un &eacute;v&eacute;&shy;nement majeur dans l&rsquo;&eacute;volution de la MC augmentant sa morbidit&eacute; et &shy;exposant le patient &agrave; des compli&shy;cations septiques [19]. Chez un patient atteint de MC et pr&eacute;sentant une douleur abdominale inhabituelle associ&eacute;e &agrave; de la fi&egrave;vre, un abc&egrave;s intra-abdominal doit &ecirc;tre rapidement suspect&eacute;. En cas de suspicion d&rsquo;abc&egrave;s, le consensus europ&eacute;en sur le diagnostic et la prise en charge de la maladie de Crohn recommande la r&eacute;alisation d&rsquo;une TDM ou d&rsquo;une IRM (figure 2d), la pr&eacute;cision diagnostique de l&rsquo;ECT &eacute;tant plus faible [19]. Les sensibilit&eacute;s et sp&eacute;ci&shy;ficit&eacute;s des techniques d&rsquo;imagerie en coupe pour la d&eacute;tection des fistules et des abc&egrave;s compliquant une MC sont donn&eacute;es dans le tableau 2 [11]. La combinaison syst&eacute;matique de &shy;plusieurs modalit&eacute;s diagnostiques n&rsquo;am&eacute;liore pas significativement la pr&eacute;cision &shy;diagnostique pour la d&eacute;tection des abc&egrave;s intra-abdominaux, mais la TDM ou l&rsquo;IRM peut &ecirc;tre utilis&eacute;e pour &shy;confirmer des l&eacute;sions douteuses en ECT (consensus imaging in IBD, ECCO 2012).</p>
<p>La prise en charge initiale consiste &agrave; traiter l&rsquo;infection au moyen d&rsquo;antibiotiques &agrave; large spectre par voie intraveineuse associ&eacute;s &agrave; un drainage de la collection abc&eacute;d&eacute;e [20]. Le drainage radioguid&eacute; par voie percutan&eacute;e a d&eacute;montr&eacute; son efficacit&eacute; et sa moindre morbidit&eacute; par rapport au drainage chirurgical [21]. Il devra toujours &ecirc;tre envisag&eacute;, notamment si la collection d&eacute;passe 30 &agrave; 40 mm de grand axe et est accessible radiologiquement. Dans les autres cas, soit l&rsquo;antibioth&eacute;rapie seule est efficace et on en reste l&agrave;, soit ce n&rsquo;est pas le cas ou la collection est volumineuse et un drainage chirur&shy;gical doit &ecirc;tre envisag&eacute;. Lorsque &shy;l&rsquo;&eacute;volution de cette premi&egrave;re phase est favorable sous antibioth&eacute;rapie plus ou moins drainage, la plupart des auteurs recommandent un contr&ocirc;le de la &shy;r&eacute;solution compl&egrave;te de l&rsquo;abc&egrave;s par imagerie avec retrait du drain dans les quinze premiers jours.</p>
<p>Si cette prise en charge initiale est consensuelle et confirm&eacute;e par les r&eacute;centes recommandations de l&rsquo;European Crohn&rsquo;s &amp; Colitis Organisation (ECCO) (drainage radiologique ou chirurgical de l&rsquo;abc&egrave;s associ&eacute; &agrave; une antibioth&eacute;rapie), la suite &agrave; donner &agrave; cette complication reste controvers&eacute;e, et la proposition d&rsquo;une r&eacute;section chirurgicale de l&rsquo;intestin malade &agrave; &shy;distance n&rsquo;est propos&eacute;e que &laquo;&thinsp;si n&eacute;cessaire&thinsp;&raquo;, traduisant l&rsquo;absence totale de consensus obtenu dans cette situation (grade C) [20].</p>
<p>L&rsquo;utilisation des anti-TNFa (infliximab et adalimumab) chez les patients atteints de MC du gr&ecirc;le apr&egrave;s r&eacute;so&shy;lution compl&egrave;te de l&rsquo;abc&egrave;s pourrait repr&eacute;senter une alternative &agrave; la chirurgie. Ainsi, l&rsquo;&eacute;tude en cours du GETAID d&eacute;nomm&eacute;e &laquo; MICA &raquo; (Predictive Factors of Anti-TNF Failure in Luminal Crohn&rsquo;s Disease Complicated by Abscess: A multicenter, prospective, observational cohort study) a pour objectif d&rsquo;&eacute;valuer l&rsquo;efficacit&eacute; et la tol&eacute;rance d&rsquo;un traitement par anti-TNF d&eacute;but&eacute; imm&eacute;diatement au d&eacute;cours d&rsquo;un traitement par antibiotique et drainage radiologique en cas d&rsquo;abc&egrave;s abdominal compliquant une maladie de Crohn, avec pour objectifs l&rsquo;identification de facteurs IRM pr&eacute;dictifs de la r&eacute;ponse au traitement.</p>
<h1>Int&eacute;r&ecirc;t de l&rsquo;imagerie dans l&rsquo;&eacute;valuation de la r&eacute;ponse th&eacute;rapeutique</h1>
<p>L&rsquo;imagerie a la capacit&eacute; de confirmer la pr&eacute;sence de l&eacute;sions inflammatoires, m&ecirc;me lorsque les sympt&ocirc;mes sont absents ou &eacute;quivoques, et de fournir des mesures objectives de la r&eacute;ponse au traitement. En effet, m&ecirc;me en cas d&rsquo;am&eacute;lioration clinique, l&rsquo;inflam&shy;mation peut persister et &ecirc;tre d&eacute;tect&eacute;e par endoscopie et/ou imagerie. Ce point est d&rsquo;autant plus important qu&rsquo;il est maintenant d&eacute;montr&eacute; que la &shy;pr&eacute;sence ou la persistance de l&eacute;sions inflammatoires intestinales est un &shy;facteur de risque de pouss&eacute;e, d&rsquo;hospitalisation, de chirurgie et probablement de cancer rectocolique aussi bien au cours de la RCH que de la MC. En pratique clinique, c&rsquo;est actuellement l&rsquo;il&eacute;ocoloscopie qui est le plus souvent effectu&eacute;e pour d&eacute;tecter les l&eacute;sions inflammatoires intestinales, notamment car les marqueurs cliniques et biologiques sont insuffisants, en dehors peut-&ecirc;tre de la calprotectine f&eacute;cale [3] mais qui est actuellement peu utilis&eacute;e car non prise en charge. Aussi, si la cicatrisation muqueuse &eacute;valu&eacute;e par endoscopie peut &ecirc;tre consid&eacute;r&eacute;e comme un objectif &shy;th&eacute;rapeutique ultime au cours de la RCH qui est une affection localis&eacute;e &agrave; la muqueuse, celle-ci devrait &ecirc;tre consid&eacute;r&eacute;e comme l&rsquo;objectif minimal &agrave; atteindre chez les patients atteints de maladie de Crohn, qui est une maladie transmurale. Ceci sous entend que l&rsquo;&eacute;valuation de l&rsquo;am&eacute;lioration ou la gu&eacute;rison des l&eacute;sions devrait &shy;s&rsquo;accompagner d&rsquo;une normalisation de toute les l&eacute;sions de la paroi intestinale. Ce concept a donn&eacute; lieu &agrave; une &shy;recommandation de l&rsquo;IOIBD (Inter&shy;national Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases) publi&eacute;e en 2009 consid&eacute;rant qu&rsquo;un traitement efficace au cours des MICI ne doit pas se limiter &agrave; la cicatrisation des l&eacute;sions muqueuses, mais plut&ocirc;t viser la cicatrisation de l&rsquo;ensemble de la paroi intestinale [2]. Parall&egrave;lement &agrave; ceci, le d&eacute;veloppement des bioth&eacute;rapies et des immunosuppresseurs a accru le recours aux techniques d&rsquo;imagerie pour appr&eacute;cier l&rsquo;inflammation et son &eacute;volution au del&agrave; du champ de &shy;l&rsquo;endoscope. Des &eacute;tudes r&eacute;trospectives et prospectives &eacute;valuant l&rsquo;impact sur la prise en charge clinique de la d&eacute;couverte de l&eacute;sion non ou pauci symptomatiques par TDM ou IRM chez des patients atteints de MC ont estim&eacute; qu&rsquo;elle aboutissait &agrave; un changement de strat&eacute;gie chez environ 50&thinsp;% des patients [22,23]. De plus, les &shy;techniques d&rsquo;imagerie en coupe sont devenues un instrument de mesure incontournable dans certains essais th&eacute;rapeutiques internationaux prenant en compte la destruction intestinale et sa progression chez un patient donn&eacute; [24,25].</p>
<p>Une &eacute;tude r&eacute;trospective r&eacute;cente de la Mayo Clinic (Rochester, Minesotta, USA) r&eacute;alis&eacute;e chez 63 patients atteints de MC a &eacute;valu&eacute; l&rsquo;int&eacute;r&ecirc;t de la TDM dans le suivi des patients trait&eacute;s par infliximab [26]. L&rsquo;am&eacute;lioration &eacute;tait d&eacute;finie comme une diminution de l&rsquo;intensit&eacute; ou de la longueur de &shy;l&rsquo;atteinte l&eacute;sionnelle sans aggravation d&rsquo;autres param&egrave;tres. Les patients &eacute;taient class&eacute;s comme r&eacute;pondeurs (toutes les l&eacute;sions am&eacute;lior&eacute;es), r&eacute;pondeurs partiels (certaines l&eacute;sions am&eacute;lior&eacute;es) ou non-r&eacute;pondeurs (aggra&shy;vation ou absence de changements dans toutes les l&eacute;sions). Le temps m&eacute;dian entre la TDM initiale et le &shy;premier suivi TDM &eacute;tait de 356 jours (IQ 215-630). Vingt-huit (44&thinsp;%) patients &eacute;taient r&eacute;pondeurs, 12 (19&thinsp;%) &eacute;taient r&eacute;pondeurs partiels et 23 (37&thinsp;%) &eacute;taient non-r&eacute;pondeurs. La cicatri&shy;sation des l&eacute;sions se faisait sur un mode centrip&egrave;te (de l&rsquo;ext&eacute;rieur vers l&rsquo;int&eacute;rieur de la paroi) et jusqu&rsquo;&agrave; 25&thinsp;% des patients qui r&eacute;pondaient au traitement m&eacute;dical par infliximab avaient compl&egrave;tement normalis&eacute; le segment atteint. Seul le signe du peigne &eacute;tait associ&eacute; &agrave; la r&eacute;ponse au traitement. La r&eacute;ponse radiologique n&rsquo;&eacute;tait pas &shy;corr&eacute;l&eacute;e aux sympt&ocirc;mes, ni &agrave; l&rsquo;aspect endoscopique et &agrave; la CRP au moment de la seconde TDM. Les auteurs &shy;consid&eacute;raient que la TDM pourrait &ecirc;tre utilis&eacute;e comme une approche compl&eacute;mentaire pour identifier la gu&eacute;rison ou la cicatrisation pari&eacute;tale, l&rsquo;inflammation n&rsquo;&eacute;tant pas d&eacute;tect&eacute;e par les autres m&eacute;thodes disponibles.</p>
<p>Deux &eacute;tudes pr&eacute;sent&eacute;es en congr&egrave;s en 2011 et disponibles uniquement sous forme d&rsquo;abstract ont &eacute;valu&eacute; l&rsquo;int&eacute;r&ecirc;t de l&rsquo;imagerie dans la r&eacute;ponse au &shy;traitement au cours de la maladie de Crohn. L&rsquo;&eacute;quipe de Barcelone a ainsi montr&eacute; une variation du score IRM &laquo; MaRIA &raquo; corr&eacute;l&eacute;e &agrave; celle du CDEIS chez des patients recevant un traitement d&rsquo;induction par cortico&iuml;des et/ou anti-TNF au cours de la maladie de Crohn il&eacute;ocolique [27]. L&rsquo;&eacute;tude multicentrique ACTIF a soulign&eacute; le long d&eacute;lai n&eacute;cessaire &agrave; la normalisation de l&rsquo;imagerie apr&egrave;s traitement par anti-TNF chez les patients atteints de &shy;maladie de Crohn du gr&ecirc;le, avec dans 15&thinsp;% des cas l&rsquo;absence de restitution ad integrum des l&eacute;sions radiologiques, probablement en raison de la persistance des l&eacute;sions fibreuses [28]. Le score utilis&eacute; dans ce travail n&rsquo;a cependant jamais &eacute;t&eacute; valid&eacute; et un indice IRM destin&eacute; &agrave; &eacute;valuer l&rsquo;activit&eacute; inflam&shy;matoire de la maladie de Crohn du gr&ecirc;le est actuellement en cours de construction au sein du GETAID et devrait &ecirc;tre disponible en 2012 (Bouhnik et al. Communication personnelle). Il appara&icirc;t ainsi que l&rsquo;IRM et l&rsquo;ECT, m&eacute;thodes d&rsquo;imagerie en coupe non invasives et d&eacute;pourvues de rayonnement ionisants, pourraient &ecirc;tre &shy;utilis&eacute;es pour &eacute;valuer la gu&eacute;rison et/ou la r&eacute;ponse au traitement chez les patients atteints de MICI [1].</p>
<h1>Conclusion</h1>
<p>Les techniques d&rsquo;imagerie en coupe ont connu un essor consid&eacute;rable et sont devenues indispensables &agrave; la prise en charge des patients atteints de MICI. Ces techniques sont fiables pour &eacute;valuer la pr&eacute;sence de l&eacute;sions inflammatoires et les complications des MICI. Des travaux en cours visent &agrave; &eacute;valuer la reproductibilit&eacute; de ces signes, notamment afin de valider des scores radiologiques qui devraient permettre de mieux suivre l&rsquo;&eacute;volution des l&eacute;sions, et d&eacute;finir des facteurs pronostics pr&eacute;dictifs de l&rsquo;&eacute;volution sous traitement. Le rapport b&eacute;n&eacute;fice risque de ces techniques est tr&egrave;s largement en faveur de leur diffusion, avec un b&eacute;mol cependant pour la TDM, associ&eacute;e &agrave; un risque th&eacute;orique d&rsquo;irradiation trop importante chez ces patients souvent jeunes et n&eacute;cessitant des examens r&eacute;p&eacute;t&eacute;s, mais qui pourrait se lever par le d&eacute;veloppement de la TDM &agrave; faible radiation.</p>
<h1>R&eacute;f&eacute;rences</h1>
<ol>
<li>Fletcher JG, Fidler JL, Bruining DH, Huprich JE. New concepts in intestinal imaging for inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2011;140:1795-806.</li>
<li>D&rsquo;Haens GR, Fedorak R, Lemann M, Feagan BG, Kamm MA, Cosnes J, Rutgeerts PJ, Marteau P, Travis S, Scholmerich J, Hanauer S, Sandborn WJ. Endpoints for clinical trials evaluating disease modification and structural damage in adults with Crohn&rsquo;s disease. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1599-604.</li>
<li>Lewis JD. The utility of biomarkers in the diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease. Gastro&shy;enterology 2011;140:1817-26 e2.</li>
<li>Autenrieth DM, Baumgart DC. Toxic megacolon. Inflamm Bowel Dis 2011.</li>
<li>Imbriaco M, Balthazar EJ. Toxic &shy;megacolon: role of CT in evaluation and detection of complications. Clin Imaging 2001;25:349-54.</li>
<li>Benchimol EI, Turner D, Mann EH, Thomas KE, Gomes T, McLernon RA, Griffiths AM. Toxic megacolon in children with inflammatory bowel disease: clinical and radiographic &shy;characteristics. Am J Gastroenterol 2008;103:1524-31.</li>
<li>Caprilli R, Clemente V, Frieri G. Historical evolution of the mana&shy;gement of severe ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2008;2:263-8.</li>
<li>Maniatis V, Chryssikopoulos H, Roussakis A, Kalamara C, Kavadias S, Papadopoulos A, Andreou J, Stringaris K. Perforation of the &shy;alimentary tract: evaluation with computed tomography. Abdom Imaging 2000;25:373-9.</li>
<li>Rimola J, Rodriguez S, Garcia-Bosch O, Ordas I, Ayala E, Aceituno M, Pellise M, Ayuso C, Ricart E, Donoso L, Panes J. Magnetic resonance for assessment of disease activity and severity in ileocolonic Crohn&#39;s disease. Gut 2009;58:1113-20.</li>
<li>Oussalah A, Laurent V, Bruot O, Bressenot A, Bigard MA, Regent D, Peyrin-Biroulet L. Diffusion-weighted magnetic resonance without bowel preparation for detecting colonic inflammation in inflammatory bowel disease. Gut 2010;59:1056-65.</li>
<li>Panes J, Bouzas R, Chaparro M, Garcia-Sanchez V, Gisbert JP, Martinez de Guerenu B, Mendoza JL, Paredes JM, Quiroga S, Ripolles T, Rimola J. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn&#39;s disease. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:125-45.</li>
<li>Punwani S, Rodriguez-Justo M, Bainbridge A, Greenhalgh R, De Vita E, Bloom S, Cohen R, Windsor A, Obichere A, Hansmann A, Novelli M, Halligan S, Taylor SA. Mural inflammation in Crohn disease: location-matched histologic validation of MR imaging features. Radiology 2009;252:712-20.</li>
<li>Zappa M, Stefanescu C, Cazals-Hatem D, Bretagnol F, Deschamps L, Attar A, Larroque B, Treton X, Panis Y, Vilgrain V, Bouhnik Y. Which magnetic resonance imaging findings accurately evaluate inflammation in small bowel Crohn&#39;s disease? A retrospective comparison with surgical pathologic analysis. Inflamm Bowel Dis 2011;17:984-93.</li>
<li>Colombel JF, Solem CA, Sandborn WJ, Booya F, Loftus EV, Jr., Harmsen WS, Zinsmeister AR, Bodily KD, Fletcher JG. Quantitative measurement and visual assessment of ileal Crohn&#39;s disease activity by computed tomography enterography: correlation with endoscopic severity and C &shy;reactive protein. Gut 2006;55:1561-7.</li>
<li>Treton X, Stefanescu C, Attar A, Alves A, Zappa M, Bouhnik Y. [Ileal &shy;stenosis]. Gastroenterol Clin Biol 2007;31:387-92.</li>
<li>Hassan C, Zullo A, De Francesco V, Ierardi E, Giustini M, Pitidis A, Taggi F, Winn S, Morini S. Systematic review: Endoscopic dilatation in Crohn&#39;s disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1457-64.</li>
<li>Chiorean MV, Sandrasegaran K, Saxena R, Maglinte DD, Nakeeb A, Johnson CS. Correlation of CT enteroclysis with surgical pathology in Crohn&#39;s disease. Am J Gastroenterol 2007;102:2541-50.</li>
<li>Parente F, Maconi G, Bollani S, Anderloni A, Sampietro G, Cristaldi M, Franceschelli N, Bianco R, Taschieri AM, Bianchi Porro G. Bowel ultrasound in assessment of Crohn&#39;s disease and detection of related small bowel strictures: a prospective comparative study versus x ray and intraoperative findings. Gut 2002;50:490-5.</li>
<li>Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, van der Woude CJ, Sturm A, De Vos M, Guslandi M, Oldenburg B, Dotan I, Marteau P, Ardizzone A, Baumgart DC, D&#39;Haens G, Gionchetti P, Portela F, Vucelic B, Soderholm J, Escher J, Koletzko S, Kolho KL, Lukas M, Mottet C, Tilg H, Vermeire S, Carbonnel F, Cole A, Novacek G, Reinshagen M, Tsianos E, Herrlinger K, Bouhnik Y, Kiesslich R, Stange E, Travis S, Lindsay J. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn&#39;s disease: Special situations. J Crohns Colitis 2010;4:63-101.</li>
<li>Travis SP, Stange EF, Lemann M, Oresland T, Chowers Y, Forbes A, D&rsquo;Haens G, Kitis G, Cortot A, Prantera C, Marteau P, Colombel JF, Gionchetti P, Bouhnik Y, Tiret E, Kroesen J, Starlinger M, Mortensen NJ. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn&#39;s disease: current management. Gut 2006;55(Suppl 1):i16-35.</li>
<li>Gutierrez A, Lee H, Sands BE. Outcome of surgical versus percutaneous &shy;drainage of abdominal and pelvic &shy;abscesses in Crohn&#39;s disease. Am J Gastroenterol 2006;101:2283-9.</li>
<li>Bruining DH, Siddiki HA, Fletcher JG, Sandborn WJ, Fidler JL, Huprich JE, Mandrekar JN, Harmsen WS, Evans PE, Faubion WA, Hanson KA, Ingle SB, Pardi DS, Schroeder KW, Tremaine WJ, Loftus EV, Jr. Benefit of computed tomography enterography in Crohn&#39;s disease: Effects on patient management and physician level of confidence. Inflamm Bowel Dis 2011.</li>
<li>Messaris E, Chandolias N, Grand D, Pricolo V. Role of magnetic resonance enterography in the management of Crohn disease. Arch Surg 2010;145:471-5.</li>
<li>Pariente B, Cosnes J, Danese S, Sandborn WJ, Lewin M, Fletcher JG, Chowers Y, D&#39;Haens G, Feagan BG, Hibi T, Hommes DW, Irvine EJ, Kamm MA, Loftus EV, Jr., Louis E, Michetti P, Munkholm P, Oresland T, Panes J, Peyrin-Biroulet L, Reinisch W, Sands BE, Schoelmerich J, Schreiber S, Tilg H, Travis S, van Assche G, Vecchi M, Mary JY, Colombel JF, Lemann M. Development of the Crohn&#39;s disease digestive damage score, the Lemann score. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415-22.</li>
<li>Pariente B, Peyrin-Biroulet L, Cohen L, Zagdanski AM, Colombel JF. Gastroenterology review and perspective: the role of cross-sectional imaging in evaluating bowel damage in Crohn disease. AJR Am J Roentgenol 2011;197:42-9.</li>
<li>Bruining DH, Loftus EV, Jr., Ehman EC, Siddiki HA, Nguyen DL, Fidler JL, Hu&shy;prich JE, Mandrekar JN, Harmsen WS, Sandborn WJ, Fletcher JG. Computed tomography enterography detects intestinal wall changes and effects of treatment in patients with Crohn&#39;s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:679-683 e1.</li>
<li>Ord&aacute;s I, Ripolles JR, Garc&iacute;a-Bosch O, Rodr&iacute;guez S, Ayuso C, Ricart E, Paredes J, Panes J. Accuracy of MRI to Assess Therapeutic Responses and Mucosal Healing in Crohn&#39;s Disease. Gastroenterology 2011;140:S-73.</li>
<li>VanAssche G, Louis E, Everett S, Colombel J, Rahier J, Tolan D, Vanbeckevoort D, Meunier P, Ernst O, Rutgeerts P, Vermeire S, Aerden I, Oortwijn A, Ochsenk&uuml;hn T. Effects of Infliximab Therapy on Transmural Lesions Assessed by MRI Enteroclysis in Patients With Ileal Crohn&#39;s Disease: The ACTIF Study. Gastroenterology 2011;140:S-73.</li>
</ol>
<h1>Les 5 points forts</h1>
<ol>
<li>L&#39;imagerie en coupe par TDM est l&#39;examen de choix pour la d&eacute;tection des complications (colectasie, perforation) en cas de pouss&eacute;e s&eacute;v&egrave;re de colite inflammatoire.</li>
<li>Les signes radiologiques caract&eacute;ristiques de la pr&eacute;sence d&#39;inflammation de l&#39;intestin en IRM et TDM sont l&rsquo;&eacute;paississement pari&eacute;tal, le rehaussement pari&eacute;tal (intensit&eacute; et aspect stratifi&eacute;) et le signe du peigne (hyperh&eacute;mie m&eacute;sent&eacute;rique) ; la pr&eacute;sence d&rsquo;ad&eacute;nom&eacute;galies et la scl&eacute;rolipomatose ne sont pas associ&eacute;es &agrave; l&rsquo;inflammation.</li>
<li>Les examens radiologiques (&Eacute;chographie, TDM, IRM) &shy;permettent le plus souvent de porter le diagnostic de st&eacute;nose intestinale, de pr&eacute;ciser son caract&egrave;re unique ou multiple, sa longueur et son retentissement sur le segment intestinal d&rsquo;amont. Ils permettent d&rsquo;&eacute;valuer &shy;l&rsquo;importance de l&rsquo;inflammation, mais pas celle de la fibrose. De plus, il existe une &shy;corr&eacute;lation positive entre fibrose et inflammation.</li>
<li>En raison de ses performances et de sa disponibilit&eacute;, la TDM est l&#39;examen de choix pour le diagnostic d&#39;abc&egrave;s intra-abdominal.&nbsp;</li>
<li>Les r&eacute;sultats des examens d&#39;imagerie en coupe aboutissent &agrave; un &shy;changement de strat&eacute;gie th&eacute;rapeutique chez environ 50 % des patients atteints de MICI peu symptomatiques.</li>
</ol>
]]></content:encoded>
			<wfw:commentRss>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/apport-de-la-radiologie-dans-l%e2%80%99indication-therapeutique-des-mici-hors-lesions-anoperineales/feed/</wfw:commentRss>
		<slash:comments>0</slash:comments>
		</item>
		<item>
		<title>Actualité du diagnostic des MICI</title>
		<link>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/actualite-du-diagnostic-des-mici/</link>
		<comments>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/actualite-du-diagnostic-des-mici/#comments</comments>
		<pubDate>Mon, 19 Mar 2012 14:19:53 +0000</pubDate>
		<dc:creator>admin</dc:creator>
				<category><![CDATA[Textes]]></category>

		<guid isPermaLink="false">http://www.fmcgastro.org/?p=3749</guid>
		<description><![CDATA[<p>Le diagnostic de maladie inflam&#173;matoire chronique de l&#8217;intestin (MICI) est d&#8217;une actualit&#233; intemporelle. Aujourd&#8217;hui comme hier, le praticien est confront&#233; &#224; des diagnostics incertains ou difficiles. De plus, le trai&#173;tement actuel des MICI tend &#224; s&#8217;in&#173;tensifier selon une strat&#233;gie dite d&#8217;ascension rapide qui n&#233;cessite un diagnostic de certitude d&#232;s le d&#233;but de la prise en charge. Cela n&#233;cessite d&#8217;&#233;liminer les autres causes de maladies de l&#8217;intestin. Cette premi&#232;re &#233;tape franchie, il faut savoir que 5 ans apr&#232;s sa d&#233;couverte, le diagnostic de MICI est finalement r&#233;cus&#233; chez 6,2 %, 5,4 % et 22,5 % des patients initialement consid&#233;r&#233;s comme atteints de rectocolite h&#233;morragique (RCH), maladie de Crohn (MC) et colite inclass&#233;e respectivement [1]. Le diagnostic &#173;initial de MICI int&#232;gre donc un petit coefficient d&#8217;incertitude. De plus, une diarrh&#233;e, des douleurs abdominales, de la fi&#232;vre chez un patient atteint de MICI ne sont pas synonymes de pouss&#233;e de la maladie et peuvent r&#233;v&#233;ler une infection, une complication iatrog&#232;ne ou n&#233;oplasique. Le diagnostic de MICI est donc probl&#233;matique. Il peut &#234;tre d&#233;clin&#233; en trois situations : la pouss&#233;e inaugurale de MICI colique, de MC il&#233;ale ou il&#233;ocolique et la &#173;pouss&#233;e d&#8217;une MICI connue.&#160;</p>
<h1>Diagnostics diff&#233;rentiels d&#8217;une pouss&#233;e inaugurale de MICI colique [2,3]</h1>
<p>Les principaux diagnostics diff&#233;rentiels d&#8217;une pouss&#233;e inaugurale de MICI colique sont les colites infectieuses (bact&#233;riennes, virales, parasitaires), m&#233;dicamenteuses (aux AINS parti&#173;culi&#232;rement), isch&#233;miques, diverti&#173;culaires et syst&#233;miques (associ&#233;es au lupus, &#224; la polyang&#233;ite microscopique, au purpura rhumato&#239;de, &#224; la maladie de Wegener, &#224; la maladie de Behcet, &#8230;), les colites limit&#233;es au rectum et au sigmo&#239;de doivent &#234;tre distingu&#233;es du syndrome de l&#8217;ulc&#232;re solitaire du rectum, de l&#8217;endom&#233;triose et des MST.&#160;</p>]]></description>
			<content:encoded><![CDATA[<div id="doc_links"><a href="/wp-content/uploads/file/pdf-2012/carbonnel.pdf" target="blank">PDF</a> <a href="/wp-content/uploads/file/ppt-2012/CARBONNEL.ppt" target="blank">Diaporama</a><!-- <a href="/wp-content/uploads/file/flash-2012/" target="blank">Vid&eacute;o</a> &#8211;></div>
<h1>Objectifs p&eacute;dagogiques</h1>
<ul>
<li>Colite aigu&euml; inaugurale comment distinguer : MICI &agrave; d&eacute;but aigu/colite infectieuse/colite isch&eacute;mique.&nbsp;</li>
<li>Savoir distinguer une MC d&rsquo;une Tuberculose intestinale isol&eacute;e : &shy;&eacute;l&eacute;ments du diagnostic diff&eacute;rentiel, apport des tests s&eacute;rologiques de la tuberculose (Quantiferon) et de la PCR</li>
<li>Pouss&eacute;e aigu&euml; de MICI colique : comment identifier une surinfection en particulier &agrave; CMV ou &agrave; C.Difficile ?</li>
</ul>
<h1>Introduction</h1>
<p>Le diagnostic de maladie inflam&shy;matoire chronique de l&rsquo;intestin (MICI) est d&rsquo;une actualit&eacute; intemporelle. Aujourd&rsquo;hui comme hier, le praticien est confront&eacute; &agrave; des diagnostics incertains ou difficiles. De plus, le trai&shy;tement actuel des MICI tend &agrave; s&rsquo;in&shy;tensifier selon une strat&eacute;gie dite d&rsquo;ascension rapide qui n&eacute;cessite un diagnostic de certitude d&egrave;s le d&eacute;but de la prise en charge. Cela n&eacute;cessite d&rsquo;&eacute;liminer les autres causes de maladies de l&rsquo;intestin. Cette premi&egrave;re &eacute;tape franchie, il faut savoir que 5 ans apr&egrave;s sa d&eacute;couverte, le diagnostic de MICI est finalement r&eacute;cus&eacute; chez 6,2 %, 5,4 % et 22,5 % des patients initialement consid&eacute;r&eacute;s comme atteints de rectocolite h&eacute;morragique (RCH), maladie de Crohn (MC) et colite inclass&eacute;e respectivement [1]. Le diagnostic &shy;initial de MICI int&egrave;gre donc un petit coefficient d&rsquo;incertitude. De plus, une diarrh&eacute;e, des douleurs abdominales, de la fi&egrave;vre chez un patient atteint de MICI ne sont pas synonymes de pouss&eacute;e de la maladie et peuvent r&eacute;v&eacute;ler une infection, une complication iatrog&egrave;ne ou n&eacute;oplasique. Le diagnostic de MICI est donc probl&eacute;matique. Il peut &ecirc;tre d&eacute;clin&eacute; en trois situations : la pouss&eacute;e inaugurale de MICI colique, de MC il&eacute;ale ou il&eacute;ocolique et la &shy;pouss&eacute;e d&rsquo;une MICI connue.&nbsp;</p>
<h1>Diagnostics diff&eacute;rentiels d&rsquo;une pouss&eacute;e inaugurale de MICI colique [2,3]</h1>
<p>Les principaux diagnostics diff&eacute;rentiels d&rsquo;une pouss&eacute;e inaugurale de MICI colique sont les colites infectieuses (bact&eacute;riennes, virales, parasitaires), m&eacute;dicamenteuses (aux AINS parti&shy;culi&egrave;rement), isch&eacute;miques, diverti&shy;culaires et syst&eacute;miques (associ&eacute;es au lupus, &agrave; la polyang&eacute;ite microscopique, au purpura rhumato&iuml;de, &agrave; la maladie de Wegener, &agrave; la maladie de Behcet, &hellip;), les colites limit&eacute;es au rectum et au sigmo&iuml;de doivent &ecirc;tre distingu&eacute;es du syndrome de l&rsquo;ulc&egrave;re solitaire du rectum, de l&rsquo;endom&eacute;triose et des MST.&nbsp;</p>
<h1>Le diagnostic diff&eacute;rentiel entre MICI colique inaugurale et colite infectieuse</h1>
<p>Le diagnostic diff&eacute;rentiel entre MICI colique inaugurale et colite infectieuse est facile lorsque la coproculture est positive et que l&rsquo;&eacute;volution sous antibiotiques est rapidement favorable. Les principales causes de colites infectieuses appa&shy;raissent dans le Tableau 1. L&rsquo;aspect endoscopique ne permet pas de diff&eacute;rencier une pouss&eacute;e inau&shy;gurale de MICI colique d&rsquo;une colite infectieuse, &agrave; l&rsquo;exception notable de la colite pseudo&shy;membraneuse, sp&eacute;cifique du clostridium difficile. Les biopsies coliques sont en faveur d&rsquo;une MICI colique si elles montrent une distorsion des cryptes ou une plasmocytose basale mais ces signes peuvent manquer au d&eacute;but d&rsquo;une pouss&eacute;e. Il est alors utile de r&eacute;p&eacute;ter les biopsies quelques semaines plus tard. Une situation difficile est celle d&rsquo;un malade avec une coproculture positive qui ne r&eacute;pond pas aux anti&shy;biotiques. L&rsquo;association entre pouss&eacute;e inaugurale de MICI colique et colite infectieuse est possible : elle a &eacute;t&eacute; rapport&eacute;e pour la salmonellose, les infections &agrave; campylobacter jejuni, et &agrave; clostridium difficile. De plus, plusieurs &eacute;tudes longitudinales ont montr&eacute; qu&rsquo;une infection intestinale est un facteur de risque de MICI dans les mois ou les ann&eacute;es qui suivent. Une autre difficult&eacute; est celle des infections &agrave; germes qui ne sont pas diagnostiqu&eacute;es par la coproculture standard. C&rsquo;est le contexte clinique (retour d&rsquo;un pays d&rsquo;end&eacute;mie pour l&rsquo;amibiase, immunosuppression pour le CMV, syndrome h&eacute;molytique et ur&eacute;mique pour E. coli ent&eacute;ro h&eacute;morragique, prise r&eacute;cente d&rsquo;anti&shy;biotique pour Klebsiella oxytoca et clostridium difficile) qui orientera le diagnostic et induira les tests microbiologiques ou histologiques sp&eacute;cifiques.&nbsp;</p>
<table border="1" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width: 100%; ">
<tbody>
<tr>
<td>Bact&eacute;ries&nbsp;</td>
<td>Virus&nbsp;</td>
<td>Parasites&nbsp;</td>
<td>Levures</td>
</tr>
<tr>
<td>Salmonella&nbsp;</td>
<td>CMV</td>
<td>&nbsp;Entamoeba histolytica histolytica&nbsp;</td>
<td>Histoplasma</td>
</tr>
<tr>
<td>Clostridium difficile</td>
<td>Herp&egrave;s&nbsp;</td>
<td>Ballantidium Coli&nbsp;</td>
<td>Candida</td>
</tr>
<tr>
<td>Campylobacter jejuni&nbsp;</td>
<td>Ad&eacute;novirus</td>
<td>Strongylo&iuml;des stercoralis&nbsp;</td>
<td>Aspergillus</td>
</tr>
<tr>
<td>Shigella&nbsp;</td>
<td>&nbsp;</td>
<td>Schistosoma</td>
<td>&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td>Klebsiella oxytoca</td>
<td>&nbsp;</td>
<td>&nbsp;</td>
<td>&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td>E. Coli (EHEC et EIEC)</td>
<td>&nbsp;</td>
<td>&nbsp;</td>
<td>&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td>Yersinia Enterocolitica</td>
<td>&nbsp;</td>
<td>&nbsp;</td>
<td>&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td>BK</td>
<td>&nbsp;</td>
<td>&nbsp;</td>
<td>&nbsp;</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p class="legende_postu">Tableau 1.&nbsp;Agents infectieux &agrave; l&rsquo;origine de colites</p>
<h2>Les colites aux AINS [4]</h2>
<p>Les anti-inflammatoires non st&eacute;ro&iuml;diens sont la deuxi&egrave;me cause de colite m&eacute;dicamenteuse apr&egrave;s les antibiotiques. Les mol&eacute;cules les plus fr&eacute;quemment incrimin&eacute;es sont l&rsquo;ibuprof&egrave;ne, l&rsquo;indom&eacute;tacine et le naprox&egrave;ne. Les l&eacute;sions coliques induites par les AINS sont variables : colites aigu&euml;s de novo, colites &agrave; &eacute;osinophiles, colites isch&eacute;miques, colites microscopiques ou diverticulose colique compliqu&eacute;e. Les colites de novo posent avec le plus d&rsquo;acuit&eacute; le probl&egrave;me du diagnostic diff&eacute;rentiel avec une pouss&eacute;e inaugurale de MICI. Elles pr&eacute;dominent &agrave; l&rsquo;il&eacute;on, au c&ocirc;lon droit et au recto-&shy;sigmo&iuml;de et sont favoris&eacute;es par la prise d&rsquo;AINS &agrave; lib&eacute;ration prolong&eacute;e. Les sympt&ocirc;mes (diarrh&eacute;e sanglante et douleurs abdominales) peuvent survenir quelques jours, quelques mois ou quelques ann&eacute;es apr&egrave;s le d&eacute;but du traitement. Ces colites de novo peuvent se compli&shy;quer d&rsquo;h&eacute;morragie et de perforation. Endoscopiquement, on trouve une muqueuse &eacute;ryth&eacute;mateuse, ulc&eacute;r&eacute;e, parfois une st&eacute;nose ou un diaphragme. Les l&eacute;sions peuvent &ecirc;tre diffuses ou segmentaires. Les biopsies coliques montrent des l&eacute;sions non sp&eacute;cifiques. Les colites aigu&euml;s de novo aux AINS peuvent &ecirc;tre difficiles &agrave; diff&eacute;rencier d&rsquo;une pouss&eacute;e inaugurale de MICI, d&rsquo;autant plus qu&rsquo;une prise d&rsquo;AINS peut &ecirc;tre le facteur d&eacute;clenchant d&rsquo;une authentique MICI. L&rsquo;&eacute;volution favorable &agrave; l&rsquo;arr&ecirc;t des AINS est, en derni&egrave;re instance, le meilleur indice en faveur d&rsquo;une colite aigu&euml; aux AINS.</p>
<h2>La colite isch&eacute;mique</h2>
<p>Plus de 90 % des colites isch&eacute;miques surviennent chez des patients de plus de 70 ans ; elles sont dues le plus souvent &agrave; un bas d&eacute;bit dans le territoire de l&rsquo;art&egrave;re m&eacute;sent&eacute;rique inf&eacute;rieure. Dans la majorit&eacute; des cas, l&rsquo;&eacute;volution est favorable en quelques jours avec la restauration de la vol&eacute;mie. Ce sont les formes &agrave; rechutes, subaigu&euml;s ou chroniques qui posent avec la plus grande acuit&eacute; le probl&egrave;me du diagnostic diff&eacute;rentiel avec une pouss&eacute;e inaugurale de MICI. Celui-ci est fond&eacute; sur le contexte clinique, la coloscopie et la biopsies coliques. Le diagnostic de pouss&eacute;e inaugurale de MICI est rare apr&egrave;s 70 ans et celui de colite isch&eacute;mique doit &ecirc;tre syst&eacute;matiquement &eacute;voqu&eacute;. Chez les patients qui ont une colite isch&eacute;mique, la coloscopie montre une atteinte segmentaire, le rectum est le plus souvent &eacute;pargn&eacute;, l&rsquo;atteinte pancolique est rare. La muqueuse est p&acirc;le, il y a des h&eacute;matomes sous-muqueux, des ulc&eacute;rations &agrave; fond gris ou violine pr&eacute;dominant sur le bord m&eacute;sent&eacute;rique. Les biopsies perendoscopiques montrent un &oelig;d&egrave;me ou une h&eacute;morragie sous-muqueuse, parfois associ&eacute;s &agrave; une n&eacute;crose partielle et des ulc&eacute;rations muqueuses. Dans les formes subaigu&euml;s ou chroniques, des abc&egrave;s cryptiques et des pseudo&shy;polypes sont possibles. La pr&eacute;sence de sid&eacute;rophages, et de fibrose de la sous-muqueuse sont caract&eacute;ristiques de l&rsquo;isch&eacute;mie du c&ocirc;lon.</p>
<h2>La colite chronique diverticulaire [5]</h2>
<p>Il s&rsquo;agit d&rsquo;une colite chronique associ&eacute;e &agrave; une diverticulose. Elle est limit&eacute;e au sigmo&iuml;de et au c&ocirc;lon gauche. La colite segmentaire diverticulaire est &agrave; l&rsquo;origine d&rsquo;une diarrh&eacute;e, de rectorragies et de douleurs abdominales &eacute;voluant par pouss&eacute;es. La coloscopie montre une muqueuse &eacute;ryth&eacute;mateuse, granit&eacute;e, fragile, inflammatoire de fa&ccedil;on diffuse, parfois ulc&eacute;r&eacute;e, mais les orifices diverticulaires sont indemnes, &agrave; l&rsquo;inverse de la diverticulite o&ugrave; l&rsquo;inflammation a pour origine le diver&shy;ticule et s&rsquo;&eacute;tend secondairement &agrave; la muqueuse p&eacute;ri-diverticulaire. Cette inflammation de la muqueuse est &shy;limit&eacute;e aux segments diverticulaires contrairement &agrave; une pouss&eacute;e de RCH sur c&ocirc;lon diverti&shy;culaire, o&ugrave; l&rsquo;ensemble de la surface muqueuse est atteinte y compris au-del&agrave; de la zone des diverticules. Histologiquement, la colite segmentaire diverticulaire ressemble &agrave; une MICI avec un infiltrat inflammatoire, une distorsion des glandes, des abc&egrave;s cryptiques, parfois des granulomes. Mais il n&rsquo;y a pas de l&eacute;sion microscopique en dehors des segments atteints de diverticulose. Le traitement repose sur les salicyl&eacute;s, rarement sur une corticoth&eacute;rapie dans les formes les plus s&eacute;v&egrave;res.</p>
<h2>Les colites limit&eacute;es au rectum et au sigmo&iuml;de doivent &ecirc;tre distingu&eacute;es du syndrome de l&rsquo;ulc&egrave;re solitaire du rectum, de l&rsquo;endom&eacute;triose et des MST</h2>
<h3>Le syndrome de l&rsquo;ulc&egrave;re solitaire du rectum</h3>
<p>Le syndrome de l&rsquo;ulc&egrave;re solitaire du rectum survient chez l&rsquo;adulte jeune ayant des troubles de la statique &shy;pelvienne. Il se manifeste par des &shy;rectorragies, des &eacute;missions glaireuses, des douleurs pelviennes &agrave; type de pesanteur, et un syndrome rectal associant difficult&eacute;s, douleurs &agrave; l&rsquo;exon&eacute;ration et sensation de vidange incompl&egrave;te. Endoscopiquement, on peut trouver un aspect de rectite &eacute;ryth&eacute;mateuse suspendue ou diffuse, un ulc&egrave;re suspendu du rectum, voire une ou plusieurs l&eacute;sions ulc&eacute;r&eacute;es bourgeonnantes pseudo-polypo&iuml;des. Les l&eacute;sions sont g&eacute;n&eacute;ralement situ&eacute;es &agrave; la face ant&eacute;rieure du rectum entre 4 et 10 cm de la marge anale. &Agrave; la diff&eacute;rence d&rsquo;une pouss&eacute;e de RCH, les premiers centim&egrave;tres de muqueuse rectale sont souvent indemnes. Les biopsies r&eacute;alis&eacute;es en zone p&eacute;ri-l&eacute;sionnelle montrent une muqueuse rectale &eacute;paissie avec un aspect pseudo villeux par hyperplasie glandulaire, une prolif&eacute;ration de cellules musculaires lisses et de fibroblastes dans le chorion et une dissociation de la couche musculaire muqueuse par de la fibrose. Les troubles de la statique rectale doivent &ecirc;tre explor&eacute;s par manom&eacute;trie ano-&shy;rectale et rectographie dynamique [6].</p>
<h3>Les MST du rectum</h3>
<p>Les MST du rectum peuvent &ecirc;tre asymptomatiques (c&rsquo;est le cas dans 85 % infections rectales &agrave; gonocoque ou chlamydia) ou associ&eacute;es &agrave; un syndrome rectal, des rectorragies, des &eacute;missions glaireuses, des douleurs &shy;pelviennes, de la diarrh&eacute;e ou une constipation [7]. Des signes g&eacute;n&eacute;raux comme de la fi&egrave;vre, des arthralgies, ou des myalgies peuvent s&rsquo;y associer. L&rsquo;examen physique recherche des ad&eacute;nopathies inguinales (chlamydia, syphilis), des v&eacute;sicules cutan&eacute;es &eacute;voquant un herp&egrave;s ou un chancre. L&rsquo;endoscopie retrouve une muqueuse &oelig;d&eacute;mati&eacute;e, &eacute;ryth&eacute;mateuse, couverte d&rsquo;un exsudat mucopurulent, saignant au contact, parfois des ulc&eacute;rations ou une masse inflammatoire (dans la syphilis). Les l&eacute;sions se situent dans le rectum, mais peuvent s&rsquo;&eacute;tendre au sigmo&iuml;de. L&rsquo;&eacute;volution peut se faire vers la st&eacute;nose ou les fistules (chlamydia). Les agents infectieux en cause sont des virus (herp&egrave;s, CMV) et des bact&eacute;ries (gonocoque, chlamydia, syphilis). Le diagnostic repose sur les pr&eacute;l&egrave;vements rectaux, les biopsies de muqueuse rectale et les s&eacute;rologies. En attendant les r&eacute;sultats, un traitement empirique par c&eacute;phalosporine de 3e g&eacute;n&eacute;ration, macrolide ou cyclines et valaciclovir doit &ecirc;tre mis en route. L&rsquo;&eacute;volution sous antibiotiques est rapidement favorable. L&rsquo;&eacute;ventualit&eacute; d&rsquo;une MST survenant chez un patient atteint de MICI complique la d&eacute;marche diagnostique.</p>
<h2>La maladie de Behcet</h2>
<p>La maladie de Behcet peut &ecirc;tre difficile &agrave; distinguer d&rsquo;une premi&egrave;re pouss&eacute;e de MC quand l&rsquo;atteinte colique est au premier plan (3 &agrave; 25 %) : elle se &shy;pr&eacute;sente comme une colite ulc&eacute;r&eacute;e pr&eacute;dominant au c&aelig;cum. L&rsquo;atteinte anorectale est rare mais l&rsquo;atteinte oesophagienne est possible, de m&ecirc;me que la pr&eacute;sence d&rsquo;une st&eacute;nose ou d&rsquo;une fistule. Les manifestations syst&eacute;miques de la maladie (arthrite, atteinte cutan&eacute;e ou oculaire, aphtose bipolaire, buccale ou g&eacute;nitale) peuvent &ecirc;tre confondues avec les manifestations extra-digestives d&rsquo;une MC. La pr&eacute;sence d&rsquo;ASCA est retrouv&eacute;e chez 44 % des patients atteints de maladie de Behcet avec atteinte intestinale. L&rsquo;atteinte colique de la maladie de Behcet est caract&eacute;ris&eacute;e par des ulc&egrave;res de forme arrondie ou en carte de g&eacute;ographie, souvent uniques (2/3 des cas), profonds, &agrave; limites nettes et de grande taille (en moyenne de 2,9 cm dans une &eacute;tude cor&eacute;enne), l&rsquo;absence de l&eacute;sions aphto&iuml;des et pavimenteuses [8]. Des l&eacute;sions de vascularite peuvent &ecirc;tre retrouv&eacute;es sur les biopsies mais parfois aussi des granulomes sans n&eacute;crose cas&eacute;euse qui peuvent faire &eacute;voquer &agrave; tort une maladie de Crohn.</p>
<h1>Diagnostics diff&eacute;rentiels d&rsquo;une pouss&eacute;e inaugurale de MC ileale ou il&eacute;ocolique</h1>
<p>Les principaux diagnostics diff&eacute;rentiels d&rsquo;une MC il&eacute;ale ou il&eacute;ocolique sont les ent&eacute;rocolites infectieuses (notamment la tuberculose), m&eacute;dicamenteuses, isch&eacute;miques, les manifestations intestinales associ&eacute;es aux d&eacute;ficits immunitaires, aux d&eacute;ficits en compl&eacute;ment et &agrave; la granulomatose chronique &eacute;volutive, les maladies &shy;syst&eacute;miques, les l&eacute;sions intestinales minimes associ&eacute;es aux spondylarthropathies, l&rsquo;endom&eacute;triose, l&rsquo;appendicite et les tumeurs malignes. Lorsque la maladie est limit&eacute;e au p&eacute;rin&eacute;e, ce sont les fissures et fistules anales, les MST et le cancer. Comme dans le cas de la RCH, la fronti&egrave;re entre la MC et certains de ces diagnostics diff&eacute;rentiels n&rsquo;est pas &eacute;tanche. Des associations avec le syndrome de l&rsquo;intestin irritable, les ent&eacute;rocolites infectieuses, m&eacute;dicamenteuses, le cancer et le lymphome de l&rsquo;intestin ont &eacute;t&eacute; d&eacute;crites.&nbsp;</p>
<h2>La tuberculose intestinale (TI)</h2>
<p>En France, le diagnostic diff&eacute;rentiel entre MC et TI est souvent discut&eacute; chez les malades originaires d&rsquo;Afrique ou d&rsquo;Asie. Loin de nous, l&rsquo;Inde, la Chine et la Cor&eacute;e, qui sont traditionnellement des zones d&rsquo;end&eacute;mie tuberculeuse, acc&egrave;dent au d&eacute;veloppement et voient appara&icirc;tre la MC ; le diagnostic diff&eacute;rentiel y est aussi un probl&egrave;me fr&eacute;quent [9,10]. Celui-ci est facile si la TI est associ&eacute;e &agrave; une localisation pulmonaire ou p&eacute;riton&eacute;ale, plus difficile lorsqu&rsquo;elle est isol&eacute;e. Les l&eacute;sions intestinales de la TI atteignent la r&eacute;gion il&eacute;oc&aelig;cale dans 90 % des cas. Ces l&eacute;sions peuvent &ecirc;tre &agrave; l&rsquo;origine de st&eacute;noses, de masses et de perforations. Les &eacute;l&eacute;ments cliniques en faveur de la TI sont une fi&egrave;vre &eacute;lev&eacute;e sans abc&egrave;s, l&rsquo;absence de l&eacute;sion anop&eacute;rin&eacute;ale, l&rsquo;absence de rectorragies. L&rsquo;int&eacute;r&ecirc;t du dosage des ASCA est controvers&eacute;. Selon des auteurs indiens, la fr&eacute;quence des ASCA est de 60 %, similaire chez les malades atteints de MC et de TI. &Agrave; l&rsquo;inverse, dans une s&eacute;rie prospective cor&eacute;enne, l&rsquo;ASCA &eacute;tait positif chez 44 % des malades avec MC et 13 % de ceux qui ont une TI (p &le; 0,001). Dans la m&ecirc;me s&eacute;rie, le quantif&eacute;ron &eacute;tait positif chez 10 % des malades avec MC et 66 % de ceux atteints de TI (p &le; 0,001). La valeur pr&eacute;dictive positive de la combinaison ASCA positif/quantif&eacute;ron n&eacute;gatif pour le diagnostic de MC &eacute;tait de 91,4 %. Au scanner abdominal, la TI donne un &eacute;paississement asym&eacute;trique de l&rsquo;il&eacute;on associ&eacute; &agrave; des ganglions n&eacute;crotiques. Les aspects endoscopiques de la TI sont similaires &agrave; ceux de la MC : st&eacute;nose, aspect nodulaire de la r&eacute;gion il&eacute;oc&aelig;cale. L&rsquo;&oelig;sophage, l&rsquo;estomac, le recto&shy;sigmo&iuml;de et le canal anal sont bien moins souvent atteints dans la TI que dans la MC. La pr&eacute;sence de granulomes &eacute;pith&eacute;lio&iuml;des et giganto cellulaires avec de la n&eacute;crose cas&eacute;euse ou des bacilles acido-alcoolo r&eacute;sistants &agrave; la coloration de Ziehl-Neelsen n&rsquo;est retrouv&eacute;e que dans 30 % des cas, tout au plus. Des granulomes confluents, de grande taille (&gt; 200 &micro;m) et multiples (&gt; 5 par section) sont plus souvent retrouv&eacute;s dans la TI que dans la MC. Un diagnostic mol&eacute;culaire peut &ecirc;tre obtenu rapidement avec la PCR de Mycobacterium tuberculosis sur les biopsies muqueuses ou dans les selles mais elle n&rsquo;est positive que chez 40 &agrave; 75 % des patients atteints de TI. La positivit&eacute; de la culture des biopsies est l&rsquo;examen de r&eacute;f&eacute;rence mais prend 3 &agrave; 8 semaines.&nbsp;</p>
<p>Chez certains malades, le doute diagnostique entre MC et TI persiste. Si ces malades sont trait&eacute;s, de principe par antituberculeux, une r&eacute;mission clinique compl&egrave;te est obtenue chez 68 % et 92 % des malades avec TI &agrave; 3 mois et &agrave; 6 mois respectivement (vs 5 % et 17 % des malades avec MC). Tous les patients avec une TI ont eu une r&eacute;ponse partielle ou compl&egrave;te &agrave; 3 mois. Autrement dit, l&rsquo;absence de r&eacute;ponse apr&egrave;s 3 mois de traitement anti tuberculeux est en faveur de la MC. De plus, les patients avec MC n&rsquo;atteignent pas la r&eacute;mission endo&shy;scopique sous traitement antituber&shy;culeux.</p>
<h2>L&rsquo;isch&eacute;mie m&eacute;sent&eacute;rique</h2>
<p>L&rsquo;atteinte il&eacute;oc&aelig;cale ou il&eacute;ocolique droite peut &ecirc;tre observ&eacute;e chez les malades qui ont une isch&eacute;mie m&eacute;sent&eacute;rique subaigu&euml; ou chronique. Les branches il&eacute;ocoliques sont les plus longues des branches de l&rsquo;art&egrave;re m&eacute;sent&eacute;rique sup&eacute;rieure. Les territoires qu&rsquo;elles irriguent sont donc particuli&egrave;rement expos&eacute;s s&rsquo;il y a une st&eacute;nose ou une chute du d&eacute;bit dans les art&egrave;res m&eacute;sent&eacute;riques. Le terrain vasculaire, l&rsquo;aspect endoscopique (l&eacute;sions &agrave; fond violine ou noir&acirc;tre, exclusivement sur le bord m&eacute;sent&eacute;rique), l&rsquo;existence d&rsquo;une st&eacute;nose significative (&gt; 50 %) de deux des trois troncs art&eacute;riels &agrave; destin&eacute;e splanchnique permettent de diff&eacute;rencier la MC d&rsquo;une isch&eacute;mie m&eacute;sent&eacute;rique.</p>
<h1>Diagnostics diff&eacute;rentiels des pouss&eacute;es chez un malade atteint de MICI</h1>
<p>Un malade atteint de MICI qui a des sympt&ocirc;mes n&rsquo;a pas forc&eacute;ment une pouss&eacute;e de sa maladie. Il peut avoir une infection, une complication n&eacute;oplasique ou iatrog&egrave;ne (colites aux salicyl&eacute;s ou &agrave; la ciclosporine). Ces diagnostics doivent &ecirc;tre &eacute;voqu&eacute;s lorsque les sympt&ocirc;mes sont inhabituels, qu&rsquo;il y a une notion de contage ou que le malade ne r&eacute;pond pas au traitement. Nous nous limiterons au diagnostic diff&eacute;rentiel entre infection et pouss&eacute;e de MICI. Dans une s&eacute;rie r&eacute;trospective portant sur 197 patients qui ont eu 221 pouss&eacute;es, 8 % avaient eu une infection intercurrente ; la plus fr&eacute;quente &eacute;tait celle &agrave; clostridium difficile.&nbsp;</p>
<h2>Clostridium difficile</h2>
<p>Comme le reste de la population, les patients atteints de MICI sont concern&eacute;s par l&rsquo;augmentation de la fr&eacute;quence (et/ou de la d&eacute;tection) des infections &agrave; clostridium difficile (ICD). Entre 1998 et 2004, aux &Eacute;tats-Unis, elle a &eacute;t&eacute; multipli&eacute;e par deux dans la MC et par trois dans la RCH [11]. Les malades atteints de RCH sont plus souvent affect&eacute;s que ceux atteints de MC, sauf si la maladie atteint le c&ocirc;lon. La moiti&eacute; seulement des malades ayant une MICI et une infection &agrave; clostridium difficile ont re&ccedil;u des antibiotiques dans les semaines pr&eacute;c&eacute;dant le diagnostic. Le plus souvent, l&rsquo;infection &agrave; clostridium difficile se pr&eacute;sente cliniquement et endoscopiquement comme une pouss&eacute;e de MICI. Ainsi, les pseudomembranes ne sont retrouv&eacute;es que chez 13 % des malades ayant une RCH associ&eacute;e &agrave; une infection &agrave; clostridium difficile. Celle-ci doit donc &ecirc;tre recherch&eacute;e devant chaque suspicion de pouss&eacute;e de MICI du c&ocirc;lon. Le diagnostic positif d&rsquo;infection &agrave; clostridium difficile repose sur la recherche de toxine dans les selles. Dans beaucoup de centres, cette recherche est faite par le test ELISA (toxines A et B). La recherche de toxine par PCR a une meilleure concordance avec le test de cytotoxicit&eacute; cellulaire qui est l&rsquo;examen de r&eacute;f&eacute;rence. L&rsquo;infection par clostridium difficile aggrave le pronostic des MICI. Elle augmente le taux d&rsquo;hospitalisation, de colectomie et de mortalit&eacute;. Une &eacute;tude r&eacute;trospective r&eacute;cente sugg&egrave;re que la poursuite des immunosuppresseurs augmente le risque d&rsquo;&eacute;volution d&eacute;favorable. Le taux de colectomie ou de d&eacute;c&egrave;s &agrave; 3 mois &eacute;tait de 12 % chez les malades chez qui ces m&eacute;dicaments &eacute;taient maintenus vs 0 chez ceux qui l&rsquo;interrompaient. En pratique chez les malades en pouss&eacute;e s&eacute;v&egrave;re, on peut proposer de d&eacute;buter les cortico&iuml;des en association avec le m&eacute;tronidazole, jusqu&rsquo;au rendu des r&eacute;sultats de la recherche de la toxine de clostridium difficile. Chez ceux qui ont une pouss&eacute;e non s&eacute;v&egrave;re, on peut attendre les r&eacute;sultats de la recherche de la toxine avant de d&eacute;buter le traitement par metronidazole ou vancomycine.&nbsp;</p>
<h2>Autres infections intestinales</h2>
<p>Des infections intestinales &agrave; Salmonella, Campylobacter jejuni, E. Coli ent&eacute;ropathog&egrave;ne, rotavirus, adenovirus, cryptosporidium parvum ont &eacute;t&eacute; rapport&eacute;es chez des malades atteints de MICI. Une &eacute;tude prospective a montr&eacute; que 6 % des malades ayant un diagnostic pr&eacute;sum&eacute; de pouss&eacute;e ont en fait une infection intestinale [12].&nbsp;</p>
<h2>Le probl&egrave;me du CMV [13]</h2>
<p>Le CMV appartient &agrave; la famille des herp&egrave;s virus. Il persiste &agrave; l&rsquo;&eacute;tat latent dans les cellules endoth&eacute;liales et entre dans un cycle r&eacute;plicatif &agrave; la faveur d&rsquo;une inflammation ou d&rsquo;une immuno&shy;d&eacute;pression ; deux conditions r&eacute;unies dans les pouss&eacute;es de MICI. La pr&eacute;sence de marqueurs de r&eacute;plication du CMV est fr&eacute;quemment retrouv&eacute;e chez les malades ayant une MICI, mais elle ne traduit pas n&eacute;cessairement une maladie &agrave; CMV. Les outils du diagnostic sont les biopsies coliques (avec coloration HES et immunohistochimie, pas par PCR, trop peu sp&eacute;cifique dans les biopsies coliques, et conduisant &agrave; des prescriptions inutiles d&rsquo;antiviral), et, dans le sang, l&rsquo;antig&eacute;n&eacute;mie pp65 et la PCR quantitative. Dans les pouss&eacute;es l&eacute;g&egrave;res &agrave; mod&eacute;r&eacute;es, la r&eacute;activation &agrave; CMV est peu fr&eacute;quente et ne para&icirc;t pas jouer un r&ocirc;le important. Elle ne doit pas &ecirc;tre recherch&eacute;e syst&eacute;matiquement. Dans les pouss&eacute;es s&eacute;v&egrave;res de RCH, l&rsquo;infection &agrave; CMV pose les plus grandes difficult&eacute;s. Dans cette situation, des signes histologiques ou immunohistochimiques d&rsquo;infection &agrave; CMV sont retrouv&eacute;s dans 17 &agrave; 36 % des cas sur la pi&egrave;ce de colectomie. De m&ecirc;me, une proportion &eacute;lev&eacute;e de malades en pouss&eacute;e de RCH a une antig&eacute;n&eacute;mie pp65, ou une PCR du CMV positive dans le sang. Une &eacute;tude prospective longitudinale portant sur 49 malades s&eacute;ropositifs pour le CMV, en pouss&eacute;e s&eacute;v&egrave;re de RCH a montr&eacute; que 79 % des malades positivaient l&rsquo;antig&eacute;n&eacute;mie pp65 &agrave; la deuxi&egrave;me semaine de suivi ; cette proportion n&rsquo;&eacute;tait plus que de 8 % &agrave; la 8e semaine de suivi, sans traitement antiviral. Cette &eacute;tude montre que la r&eacute;activation du CMV est sans cons&eacute;quence clinique et gu&eacute;rit spontan&eacute;ment dans la majorit&eacute; des cas. Mais il existe des infections &agrave; CMV s&eacute;v&egrave;res pouvant conduire &agrave; la colectomie ou au d&eacute;c&egrave;s et qui n&eacute;cessitent un traitement par ganciclovir. Comment les reconna&icirc;tre et les diff&eacute;rencier des r&eacute;activations sans cons&eacute;quence ? Faut-il choisir une strat&eacute;gie de prescription large ou &eacute;troite du ganciclovir ? La prescription d&rsquo;un traitement antiviral par exc&egrave;s constitue une ligne th&eacute;rapeutique suppl&eacute;mentaire. Si elle n&rsquo;est pas utile, elle retarde l&rsquo;instauration d&rsquo;un traitement immunosuppresseur ou une colectomie salvatrice. Il n&rsquo;y pas de r&eacute;ponse valid&eacute;e ni consensuelle &agrave; ces questions. En pratique le CMV n&rsquo;est &agrave; rechercher qu&rsquo;en cas de pouss&eacute;e s&eacute;v&egrave;re, ne r&eacute;pondant pas aux cortico&iuml;des ou aux immunosuppresseurs. Conform&eacute;ment &agrave; ce qui a &eacute;t&eacute; propos&eacute; par Kandiel et al. (par analogie avec ce qui est observ&eacute; chez les receveurs d&rsquo;allogreffe de mo&euml;lle ou d&rsquo;organe), nous traitons par ganciclovir les malades qui ont une PCR du CMV positive avec plus de 5&thinsp;000 copies/mL de serum ou 25&thinsp;000 copies/mL de sang total ou qui ont des signes histo&shy;logiques d&rsquo;infection &agrave; CMV sur les biopsies du c&ocirc;lon.&nbsp;</p>
<p>Le Ganciclovir pendant 2 &agrave; 3 semaines est le traitement de choix de l&rsquo;infection &agrave; CMV. Apr&egrave;s 3 &agrave; 5 jours, il peut &ecirc;tre remplac&eacute; par du valganciclovir, de mani&egrave;re &agrave; ce que le patient re&ccedil;oive 2 &agrave; 3 semaines de traitement en tout. En cas de r&eacute;sistance au ganciclovir ou d&rsquo;intol&eacute;rance (myelotoxicit&eacute;), le foscarnet pendant 2 &agrave; 3 semaines est une alternative.</p>
<h1>Conclusion</h1>
<p>Le diagnostic de MICI doit faire l&rsquo;objet d&rsquo;un questionnement syst&eacute;matique lors de la pouss&eacute;e initiale et des pouss&eacute;es ult&eacute;rieures. C&rsquo;est n&eacute;cessaire car le traitement actuel est de plus en plus efficace dans les MICI mais aussi de plus en plus d&eacute;l&eacute;t&egrave;re si l&rsquo;on s&rsquo;est tromp&eacute; de diagnostic.</p>
<h1>R&eacute;f&eacute;rences</h1>
<ol>
<li>Henriksen M, Jahnsen J, Lygren I, Sauar J, Schulz T, Stray N, Vatn M, Moum B. Change of diagnosis during the first five years after onset of inflammatory bowel disease: results of a prospective follow-up study (the IBSEN study). Scand Journal Gastro&shy;enterol 2006;41:1037-43.</li>
<li>Sands B. From symptom to diagnostic: clinical distinctions among various forms of intestinal inflammation. Gastroenterology 2004;126:1518-32.</li>
<li>Koutroubakis I. Spectrum of non-inflammatory bowel disease and non-infectious colitis. World J of Gastro&shy;enterology 2008;14(48):7277-9.</li>
<li>Laine L, Smith R, Min K, Chen C, Dubois W. Systematic review: the lower gastrointestinal adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:751-67.</li>
<li>Tursi A. Segmental colitis associated with diverticulosis: complication of diverticular disease or autonomous entity? Dig Dis Sci 2011;56:27-34.</li>
<li>Chiang J, Changchien C, Chen J. Solitary rectal ulcer syndrome an endoscopic and histological presen&shy;tation and literature review. Int J Colorectal Dis 2006;21:348-56.</li>
<li>Hamlyn E, Tayor C. Sexually transmitted proctitis. Postgrad Med J 2006;82:733-6.</li>
<li>Lee CR, Kim WH, Cho YS, Kim MH, Kim JH, Park IS, Bang D. Colonoscopic findings in intestinal Behcet disease. Infl Bowel Dis 2001;7:243-9.&nbsp;</li>
<li>Almadi MA, Ghosh S, Aljebreen AM. Differentiating intestinal tuberculosis from Crohn&rsquo;s disease: a diagnostic challenge. Am J Gastroenterol 2009;104:1003-12.&nbsp;</li>
<li>Makharia GK, Srivastava S, Das P, Goswami P, Singh U, Tripathi M, Deo V, Aggarwal A, Tiwari RP, Sreenivas V, Gupta SD. Clinical, endoscopic, and histological differentiations between Crohn&rsquo;s disease and intestinal tuberculosis. Am J Gastro&shy;enterol 2010;105:642-51.</li>
<li>Goodhand JR, Alazawi W, Rampton DS. Systematic review: Clostridium difficile and inflammatory bowel disease. Alim Pharm Ther 2011;33:428-41.</li>
<li>Navarro-Llavat M, Dom&egrave;nech E, Bernal I, S&aacute;nchez-Delgado J, Manterola JM, Garcia-Planella E, Ma&ntilde;osa M, Cabr&eacute; E, Gassull MA. Prospective, observational, cross-sectional study of intestinal infections among acutely active inflammatory bowel disease patients. Digestion. 2009;80:25-9.</li>
<li>Kandiel A, Lashner B. Cytomegalovirus complicating inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2006;101:2857-65.&nbsp;</li>
</ol>
<h1>Les 8 points forts</h1>
<ol>
<li>Les principaux diagnostics diff&eacute;rentiels d&rsquo;une pouss&eacute;e inaugurale de MICI colique sont les colites infectieuses, isch&eacute;miques et m&eacute;dicamenteuses (aux AINS surtout).&nbsp;</li>
<li>Les principaux diagnostics diff&eacute;rentiels d&rsquo;une rectite sont le syndrome de l&rsquo;ulc&egrave;re solitaire du rectum et les MST.</li>
<li>Les principaux diagnostics diff&eacute;rentiels d&rsquo;une MC il&eacute;ocolique sont la tuberculose intestinale, la maladie de Behcet et l&rsquo;isch&eacute;mie m&eacute;sent&eacute;rique.</li>
<li>Un malade atteint d&rsquo;une MICI av&eacute;r&eacute;e et qui est symptomatique n&rsquo;a pas forc&eacute;ment une pouss&eacute;e de sa maladie. Il peut aussi avoir une infection, une complication iatrog&egrave;ne ou n&eacute;oplasique.&nbsp;</li>
<li>La recherche de la toxine du Clostridium difficile doit &ecirc;tre syst&eacute;matique chez un malade ayant une MICI du c&ocirc;lon et les sympt&ocirc;mes d&rsquo;une pouss&eacute;e.</li>
<li>Dans les RCH s&eacute;v&egrave;res, on peut proposer un traitement par cortico&iuml;des IV et m&eacute;tronidazole en attendant les &shy;r&eacute;sultats de la recherche de la toxine de C difficile.&nbsp;</li>
<li>La recherche de signes histologiques ou mol&eacute;culaires de r&eacute;activation du CMV doit &ecirc;tre syst&eacute;matique chez les malades en pouss&eacute;e de RCH s&eacute;v&egrave;re qui ne r&eacute;pondent pas au traitement cortico&iuml;de ou immunosuppresseur.&nbsp;</li>
<li>Il faut penser &agrave; rechercher une complication n&eacute;oplasique chez les patients qui ont une MICI ancienne et qui sont symptomatiques apr&egrave;s une longue p&eacute;riode de quiescence.&nbsp;</li>
</ol>
]]></content:encoded>
			<wfw:commentRss>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/actualite-du-diagnostic-des-mici/feed/</wfw:commentRss>
		<slash:comments>0</slash:comments>
		</item>
		<item>
		<title>Quelle chimioprévention du cancer colorectal prescrire en 2012 ?</title>
		<link>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/quelle-chimioprevention-du-cancer-colorectal-prescrire-en-2012%e2%80%af/</link>
		<comments>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/quelle-chimioprevention-du-cancer-colorectal-prescrire-en-2012%e2%80%af/#comments</comments>
		<pubDate>Mon, 19 Mar 2012 14:19:10 +0000</pubDate>
		<dc:creator>admin</dc:creator>
				<category><![CDATA[Textes]]></category>

		<guid isPermaLink="false">http://www.fmcgastro.org/?p=3745</guid>
		<description><![CDATA[<h1>R&#233;sum&#233;</h1>
<p>La chimiopr&#233;vention du cancer consiste &#224; utiliser des agents chimiques pour pr&#233;venir ou inhiber le d&#233;veloppement du processus de carcino&#173;gen&#232;se. L&#8217;approche privil&#233;gi&#233;e consiste &#224; &#233;valuer l&#8217;effet du compos&#233; test&#233; chez des patients ayant eu des ad&#233;nomes coliques r&#233;s&#233;qu&#233;s et &#224; haut risque de r&#233;cidive et/ou &#224; risque familial tr&#232;s &#233;lev&#233; de cancer colique. Parmi les principaux agents bien &#233;valu&#233;s, &#173;certains comme l&#8217;aspirine et les AINS sont efficaces mais leur int&#233;r&#234;t r&#233;el reste d&#233;battu. Cette mise au point &#173;pr&#233;sente un &#233;tat actualis&#233; des r&#233;sultats disponibles et des conclusions &#173;pratiques qui peuvent en &#234;tre tir&#233;es.</p>
<p>La chimiopr&#233;vention du cancer consiste &#224; utiliser des agents chimiques pour pr&#233;venir ou inhiber le d&#233;veloppement du processus de carcino&#173;gen&#232;se. Cette intervention peut &#234;tre envisag&#233;e &#224; tous les stades de la &#173;carcinogen&#232;se depuis l&#8217;apparition des premi&#232;res anomalies mol&#233;culaires dans des cellules encore morpholo&#173;&#173;giquement normales jusqu&#8217;au stade de tumeur invasive. La chimiopr&#233;vention peut aussi &#234;tre utilis&#233;e pour tenter de diminuer l&#8217;apparition de r&#233;cidives tumorales ou de nouvelles tumeurs chez des patients d&#233;j&#224; trait&#233;s pour un cancer. Parmi les tr&#232;s nombreux agents candidats en cours &#173;d&#8217;&#233;valuation, nous ne traiterons ici que de ceux d&#233;j&#224; bien &#233;valu&#233;s chez l&#8217;homme.</p>
<h1>Chimiopr&#233;vention : Concepts et m&#233;thodes</h1>
<p>Les compos&#233;s administr&#233;s au long cours doivent &#234;tre efficaces tout en pr&#233;sentant une toxicit&#233; minime et un co&#251;t acceptable pour pouvoir &#234;tre &#173;largement utilis&#233;s.</p>
<p>Le choix de la population cible est important. Le traitement d&#8217;une population &#224; risque standard expose de tr&#232;s nombreux patients aux &#233;ventuels effets secondaires du produit pour un b&#233;n&#233;fice limit&#233; (faible nombre de &#173;cancers attendus) tout en entra&#238;nant un co&#251;t important.</p>
]]></description>
			<content:encoded><![CDATA[<div id="doc_links"><a href="/wp-content/uploads/file/pdf-2012/Ep2_36_BENAMOUZIDG.pdf" target="blank">PDF</a> <a href="/wp-content/uploads/file/ppt-2012/BENAMOUZIG-chimioprevention.ppt" target="blank">Diaporama</a><!-- <a href="/wp-content/uploads/file/flash-2012/" target="blank">Vid&eacute;o</a> &#8211;></div>
<h1>Objectifs p&eacute;dagogiques</h1>
<ul>
<li>Conna&icirc;tre la place de l&rsquo;Aspirine et/ou des anti-inflammatoires (AINS)dans la pr&eacute;vention des polypes et du cancer</li>
<li>Quelles doses&thinsp;? Quels patients&thinsp;?</li>
<li>Aborder le cas particulier des PAF</li>
</ul>
<h1>R&eacute;sum&eacute;</h1>
<p>La chimiopr&eacute;vention du cancer consiste &agrave; utiliser des agents chimiques pour pr&eacute;venir ou inhiber le d&eacute;veloppement du processus de carcino&shy;gen&egrave;se. L&rsquo;approche privil&eacute;gi&eacute;e consiste &agrave; &eacute;valuer l&rsquo;effet du compos&eacute; test&eacute; chez des patients ayant eu des ad&eacute;nomes coliques r&eacute;s&eacute;qu&eacute;s et &agrave; haut risque de r&eacute;cidive et/ou &agrave; risque familial tr&egrave;s &eacute;lev&eacute; de cancer colique. Parmi les principaux agents bien &eacute;valu&eacute;s, &shy;certains comme l&rsquo;aspirine et les AINS sont efficaces mais leur int&eacute;r&ecirc;t r&eacute;el reste d&eacute;battu. Cette mise au point &shy;pr&eacute;sente un &eacute;tat actualis&eacute; des r&eacute;sultats disponibles et des conclusions &shy;pratiques qui peuvent en &ecirc;tre tir&eacute;es.</p>
<p>La chimiopr&eacute;vention du cancer consiste &agrave; utiliser des agents chimiques pour pr&eacute;venir ou inhiber le d&eacute;veloppement du processus de carcino&shy;gen&egrave;se. Cette intervention peut &ecirc;tre envisag&eacute;e &agrave; tous les stades de la &shy;carcinogen&egrave;se depuis l&rsquo;apparition des premi&egrave;res anomalies mol&eacute;culaires dans des cellules encore morpholo&shy;&shy;giquement normales jusqu&rsquo;au stade de tumeur invasive. La chimiopr&eacute;vention peut aussi &ecirc;tre utilis&eacute;e pour tenter de diminuer l&rsquo;apparition de r&eacute;cidives tumorales ou de nouvelles tumeurs chez des patients d&eacute;j&agrave; trait&eacute;s pour un cancer. Parmi les tr&egrave;s nombreux agents candidats en cours &shy;d&rsquo;&eacute;valuation, nous ne traiterons ici que de ceux d&eacute;j&agrave; bien &eacute;valu&eacute;s chez l&rsquo;homme.</p>
<h1>Chimiopr&eacute;vention : Concepts et m&eacute;thodes</h1>
<p>Les compos&eacute;s administr&eacute;s au long cours doivent &ecirc;tre efficaces tout en pr&eacute;sentant une toxicit&eacute; minime et un co&ucirc;t acceptable pour pouvoir &ecirc;tre &shy;largement utilis&eacute;s.</p>
<p>Le choix de la population cible est important. Le traitement d&rsquo;une population &agrave; risque standard expose de tr&egrave;s nombreux patients aux &eacute;ventuels effets secondaires du produit pour un b&eacute;n&eacute;fice limit&eacute; (faible nombre de &shy;cancers attendus) tout en entra&icirc;nant un co&ucirc;t important. Le traitement d&rsquo;une population &agrave; risque &eacute;lev&eacute; est plus &shy;l&eacute;gitime.</p>
<p>Le d&eacute;veloppement de ces agents repose sur des bases classiques&thinsp;: phase I appr&eacute;ciant la toxicit&eacute; et la pharma&shy;codynamie&thinsp;; phase II avec &eacute;tudes &shy;randomis&eacute;es en double aveugle &eacute;valuant l&rsquo;efficacit&eacute; du produit sur des marqueurs interm&eacute;diaires corr&eacute;l&eacute;s &agrave; l&rsquo;apparition des tumeurs comme par exemple l&rsquo;&eacute;tude de la prolif&eacute;ration &shy;cellulaire colique puis phase III avec des &eacute;tudes randomis&eacute;es en double aveugle &eacute;valuant l&rsquo;efficacit&eacute; r&eacute;elle du produit sur l&rsquo;apparition ou la r&eacute;currence des tumeurs. L&rsquo;approche la plus g&eacute;n&eacute;ralement retenue consiste &agrave; &shy;&eacute;valuer l&rsquo;effet du compos&eacute; test&eacute; chez des patients pr&eacute;sentant des ad&eacute;nomes coliques ayant &eacute;t&eacute; r&eacute;s&eacute;qu&eacute;s et &agrave; haut risque de r&eacute;cidive ou chez des patients op&eacute;r&eacute;s d&rsquo;un cancer colorectal de bon pronostic. Cette s&eacute;lection permet une &eacute;valuation portant sur des effectifs moindres que ceux n&eacute;cessaires si l&rsquo;on consid&eacute;rait la population g&eacute;n&eacute;rale. Une approche alternative consiste &agrave; &eacute;valuer l&rsquo;effet de ces drogues sur des polypes du colon distal laiss&eacute;s en place puis r&eacute;guli&egrave;rement surveill&eacute;s endoscopiquement.</p>
<p>Une fois l&rsquo;efficacit&eacute; d&rsquo;une drogue prouv&eacute;e, il reste &agrave; en appr&eacute;cier l&rsquo;int&eacute;r&ecirc;t r&eacute;el. En effet, le b&eacute;n&eacute;fice &laquo; vrai &raquo; doit &ecirc;tre appr&eacute;ci&eacute; en fonction de &shy;l&rsquo;efficacit&eacute; du produit et de ses &shy;&eacute;ventuels effets secondaires mais aussi en tenant compte de l&rsquo;effet protecteur li&eacute; &agrave; la n&eacute;cessaire surveillance &shy;endoscopique.</p>
<p>La pr&eacute;vention nutritionnelle n&rsquo;est pas consid&eacute;r&eacute;e comme une chimio-pr&eacute;vention au sens strict sauf lorsqu&rsquo;elle est appliqu&eacute;e via des &eacute;l&eacute;ments isol&eacute;s (vitamines, calcium, &#8230;).</p>
<h1>Polypose Ad&eacute;nomateuse Familiale</h1>
<p>Le sulindac (Arthrocine&reg;) administr&eacute; par voie orale &agrave; la dose de 100 &agrave; 400 mg par jour entra&icirc;ne une dimi&shy;nution du nombre et de la taille des polypes chez les patients atteints de PAF. L&rsquo;effet du sulindac n&rsquo;est que &shy;suspensif et apr&egrave;s l&rsquo;arr&ecirc;t du traitement, les polypes coliques r&eacute;apparaissent en quelques mois. Toutefois, les polypes r&eacute;gressent &agrave; nouveau si le traitement est repris. Une surrepr&eacute;sentation &shy;relative des polypes plans a &eacute;t&eacute; &shy;observ&eacute;e et quelques cas de cancer du rectum ont &eacute;t&eacute; observ&eacute;s chez des patients trait&eacute;s par sulindac malgr&eacute; une surveillance optimale. Ces observations incitent &agrave; la prudence. Par ailleurs, le sulindac n&rsquo;est pas efficace sur l&rsquo;apparition des premiers polypes coliques chez les jeunes patients &shy;pr&eacute;sentant une atteinte g&eacute;notypique caract&eacute;ris&eacute;e avant l&rsquo;apparition des premi&egrave;res manifestations ph&eacute;no&shy;typiques [1]. L&rsquo;efficacit&eacute; du sulindac sur le d&eacute;veloppement des ad&eacute;nomes duod&eacute;naux, bien que sugg&eacute;r&eacute;e par quelques observations, n&rsquo;est pas d&eacute;montr&eacute;e. Le celecoxib (Celebrex&reg;) administr&eacute; par voie orale &agrave; la dose de 800 mg par jour entra&icirc;ne une diminution du nombre et de la surface totale des polypes notamment au niveau du duod&eacute;num ou de la muqueuse rectale r&eacute;siduelle apr&egrave;s colectomie sans &shy;protectomie chez l&rsquo;adulte. Cet effet est aussi observ&eacute; chez l&rsquo;enfant &agrave; la dose de 16 mg/kg. Le rofecoxib par voie orale &agrave; la dose de 25 mg par jour entra&icirc;ne une diminution du nombre de polypes au niveau du r&eacute;servoir &shy;rectal restant apr&egrave;s chirurgie chez l&rsquo;adulte. Quelques cas de patients &shy;pr&eacute;sentant une polypose att&eacute;nu&eacute;e, refusant la colectomie, trait&eacute;s par sulindac ou par coxib et r&eacute;guli&egrave;rement surveill&eacute;s par endoscopie avec polypectomies it&eacute;ratives ont &eacute;t&eacute; rapport&eacute;s. L&rsquo;aspirine administr&eacute;e &agrave; la dose de 600 mg par jour diminue la taille des polypes du rectum et du sigmo&iuml;de mais ne modifie pas leur nombre chez des patients surveill&eacute;s avant colec&shy;tomie [2]. L&rsquo;acide icosapenta&eacute;no&iuml;que (EPA), un acide gras poly-insatur&eacute; &shy;faisant partie de la famille des om&eacute;ga 3, administr&eacute; &agrave; la dose de 2 g par jour, diminue le nombre de polypes [3]. Il existe un produit &shy;disponible &agrave; la pharmacop&eacute;e &shy;contenant environ 500 mg d&rsquo;EPA par g&eacute;lule (Omacor&reg;). Un effet de l&rsquo;association curcumine-quercetine (480 mg et 20 mg) administr&eacute;e par voie orale 3 fois par jour a &eacute;t&eacute; rapport&eacute; [4].</p>
<p>Le sulindac, les coxibs et l&rsquo;acide icosa&shy;penta&eacute;no&iuml;que diminuent le nombre et la taille des polypes colorectaux chez les patients de polypose ad&eacute;nomateuse familiale. Les coxibs et l&rsquo;acide icosapenta&eacute;no&iuml;que diminuent aussi la taille et le nombre des polypes &shy;duod&eacute;naux.</p>
<h1>Syndrome de Lynch</h1>
<p>Tr&egrave;s peu d&rsquo;&eacute;tudes interventionnelles ont &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;es chez les patients &shy;pr&eacute;sentant un syndrome de Lynch. Dans le travail du consortium CAPP, l&rsquo;aspirine administr&eacute;e &agrave; la dose de 600 mg par jour ne modifiait pas significativement le nombre d&rsquo;ad&eacute;nomes et/ou de cancer apr&egrave;s 27 mois de traitement chez les 1&thinsp;071 patients inclus. Au contraire, une diminution significative du nombre de cas de &shy;cancers colorectaux &eacute;tait observ&eacute;e dans le groupe trait&eacute; par aspirine lorsque le suivi &eacute;tait poursuivi au-del&agrave; de la 4e ann&eacute;e [5]. Dans un essai de phase I-II, le sulindac augmentait la prolif&eacute;ration cellulaire colique droite.</p>
<p>L&rsquo;aspirine administr&eacute;e &agrave; la dose de 600 mg par jour diminue le nombre de cancers colorectaux au cours du syndrome de Lynch.</p>
<h1>Polypes et cancers sporadiques</h1>
<h2>AINS et aspirine</h2>
<p>De nombreuses &eacute;tudes cas-t&eacute;moins ou de cohortes ont &eacute;valu&eacute; le lien entre la prise d&rsquo;aspirine ou d&rsquo;AINS et le risque de survenue de cancer recto-colique. Malgr&eacute; leurs limites m&eacute;thodologiques, ces travaux interpr&eacute;t&eacute;s dans leur ensemble montrent que la consom&shy;mation r&eacute;guli&egrave;re d&rsquo;aspirine et/ou d&rsquo;AINS est associ&eacute;e &agrave; une diminution significative du risque de cancer et de polypes recto-coliques [6]. L&rsquo;amplitude de cette diminution est de l&rsquo;ordre de 30 %. Cet effet est observ&eacute; aussi bien pour le colon que pour le rectum, tant chez les hommes que chez les femmes et qu&rsquo;il existe ou non des ant&eacute;c&eacute;dents familiaux de cancer colique. Il semble d&rsquo;autant plus important que la consommation &eacute;valu&eacute;e en posologie, fr&eacute;quence ou dur&eacute;e est plus importante. Les &eacute;tudes de cohortes &shy;sugg&egrave;rent que la consommation r&eacute;guli&egrave;re &shy;d&rsquo;aspirine et/ou d&rsquo;AINS ne diminuerait significativement le risque de cancer recto-colique qu&rsquo;au-del&agrave; d&rsquo;une exposition sup&eacute;rieure &agrave; 10 ans. La consommation d&rsquo;aspirine et/ou d&rsquo;AINS m&ecirc;me r&eacute;guli&egrave;re et de longue dur&eacute;e mais interrompue depuis plus d&rsquo;un an ne semble pas associ&eacute;e &agrave; une diminution de ce risque. Cette observation sugg&egrave;re que l&rsquo;effet de l&rsquo;aspirine et des AINS ne serait que suspensif.</p>
<p>Les r&eacute;sultats des essais prospectifs &eacute;valuant l&rsquo;int&eacute;r&ecirc;t de l&rsquo;aspirine en &shy;pr&eacute;vention primaire sont divergents. Un premier essai contr&ocirc;l&eacute; disponible &eacute;valuant l&rsquo;effet de l&rsquo;aspirine &agrave; la dose de 325 mg prise un jour sur deux a &eacute;t&eacute; men&eacute; chez 22&thinsp;071 m&eacute;decins am&eacute;ricains volontaires enr&ocirc;l&eacute;s dans un essai de pr&eacute;vention des maladies cardio-&shy;vasculaires. L&rsquo;incidence des cancers ou des polypes recto-coliques n&rsquo;&eacute;tait pas modifi&eacute;e apr&egrave;s 5 ans de traitement. Un essai &eacute;valuant l&rsquo;effet de l&rsquo;aspirine &agrave; la dose de 100 mg prise un jour sur deux men&eacute; chez 38 876 femmes am&eacute;ricaines &acirc;g&eacute;es de plus de 45 ans, n&rsquo;a pas mis en &eacute;vidence d&rsquo;effet protecteur apr&egrave;s 10 ans. Au contraire, l&rsquo;analyse group&eacute;e des donn&eacute;es de 4 essais de pr&eacute;vention primaire &agrave; vis&eacute;e vasculaire sugg&egrave;re que la mortalit&eacute; sp&eacute;cifique par cancer colorectal serait significativement diminu&eacute;e, y compris d&egrave;s la faible dose de 75 mg par jour [7].</p>
<p>Les r&eacute;sultats concernant la pr&eacute;vention secondaire sont plus homog&egrave;nes. L&rsquo;&eacute;tude APACC qui a port&eacute; sur 291 patients pr&eacute;sentant un ant&eacute;c&eacute;dent d&rsquo;ad&eacute;nome, recevant quotidiennement 160 ou 300 mg d&rsquo;acetylsalicylate de lysine ou du placebo pendant 4 ans, a mis en &eacute;vidence une protection apr&egrave;s une ann&eacute;e de traitement qui s&rsquo;estompait cependant au moment du dernier suivi [8]. Cet effet protecteur a aussi &eacute;t&eacute; observ&eacute; dans des populations avec ant&eacute;c&eacute;dent personnel d&rsquo;ad&eacute;nome dans un essai nord-am&eacute;ricain et un essai anglais ainsi que chez des patients pr&eacute;sentant un ant&eacute;c&eacute;dent de cancer colorectal op&eacute;r&eacute; et &agrave; faible risque de rechute. Une m&eacute;taanalyse de ces 4 essais, ainsi qu&rsquo;une analyse critique des donn&eacute;es disponibles men&eacute;es selon la m&eacute;thodologie Cochrane, ont confirm&eacute; l&rsquo;effet protecteur de &shy;l&rsquo;aspirine &agrave; faible dose. Il reste encore &agrave; d&eacute;terminer les groupes de patients susceptibles de b&eacute;n&eacute;ficier r&eacute;ellement de cette chimiopr&eacute;vention.</p>
<p>L&rsquo;efficacit&eacute; du sulindac sur les polypes sporadiques appara&icirc;t tr&egrave;s probable, mais la survenue d&rsquo;accidents h&eacute;morragiques potentiellement s&eacute;v&egrave;res ne permet pas d&rsquo;envisager de strat&eacute;gies prophylactiques avec ce produit [4].</p>
<p>Les traitements par d&eacute;riv&eacute;s salicyl&eacute;s comme la salazopyrine ou la mesalazine sont associ&eacute;s &agrave; un moindre risque de cancer colique chez les patients atteints de colite inflammatoire ancienne &eacute;tendue, mais leur effet n&rsquo;a pas &eacute;t&eacute; &eacute;valu&eacute; dans d&rsquo;autres popu&shy;lations [4].</p>
<p>Des essais cliniques prospectifs multicentriques men&eacute;s chez des sujets ayant pr&eacute;sent&eacute; des ad&eacute;nomes coliques sporadiques r&eacute;s&eacute;qu&eacute;s ont &eacute;t&eacute; men&eacute;s &agrave; la fois avec le celecoxib (essai PreSAP) et le rofecoxib (essai APPROVE). Ces produits sont associ&eacute;s &agrave; un moindre risque de r&eacute;cidive des ad&eacute;nomes. Les effets vasculaires d&eacute;l&eacute;t&egrave;res associ&eacute;s &agrave; la prise du rofecoxib au long cours ont men&eacute; &agrave; l&rsquo;arr&ecirc;t de la commercialisation de cette drogue, disqualifiant ainsi ces produits dans cette indication [4].</p>
<p>L&rsquo;aspirine prot&egrave;ge contre le risque de cancer colorectal en pr&eacute;vention primaire et secondaire. Son int&eacute;r&ecirc;t probable reste encore &agrave; d&eacute;montrer.</p>
<h2>Calcium</h2>
<p>Une consommation &eacute;lev&eacute;e de calcium et/ou de vitamine D semble associ&eacute;e &agrave; un moindre risque de cancer et d&rsquo;ad&eacute;nomes. Plusieurs &eacute;tudes portant sur le r&ocirc;le protecteur &eacute;ventuel de diff&eacute;rents sels de calcium ont &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;es ou sont en cours chez l&rsquo;homme. Un effet protecteur d&rsquo;une suppl&eacute;mentation quotidienne par 3 g de carbonate de calcium (6 comprim&eacute;s de Calperos&reg;) pendant 4 ans sur le risque de r&eacute;currence des ad&eacute;nomes est d&eacute;montr&eacute; (risque ajust&eacute; de 0,81 avec intervalle de confiance de 0,67 &agrave; 0,99). Une revue Cochrane r&eacute;cente confirme un effet protecteur de faible ampleur et l&rsquo;analyse compl&eacute;mentaire de l&rsquo;essai nord-am&eacute;ricain sugg&eacute;rant une efficacit&eacute; pr&eacute;f&eacute;rentielle sur la r&eacute;currence des ad&eacute;nomes avanc&eacute;s justifie une r&eacute;&eacute;valuation de cette position [9]. Le caract&egrave;re limit&eacute; de cet effet, les r&eacute;sultats n&eacute;gatifs d&rsquo;un travail europ&eacute;en similaire et la possible toxicit&eacute; urologique, voire vasculaire de ce type de suppl&eacute;mentation men&eacute;e au long cours, ne permettent pas d&rsquo;envisager d&egrave;s &agrave; pr&eacute;sent une suppl&eacute;mentation &agrave; l&rsquo;&eacute;chelle de la population g&eacute;n&eacute;rale. L&rsquo;usage d&rsquo;une suppl&eacute;mentation chez les sujets &agrave; risque particulier pr&eacute;sentant un faible apport alimentaire de calcium peut cependant &ecirc;tre discut&eacute; [10].</p>
<p><strong>L&rsquo;usage d&rsquo;une suppl&eacute;mentation &shy;cal&ndash;cique chez les sujets &agrave; risque &shy;par&shy;ticulier pr&eacute;sentant un faible apport alimentaire de calcium peut &ecirc;tre discut&eacute;.</strong></p>
<h2>Folates</h2>
<p>Le r&ocirc;le protecteur d&rsquo;une alimentation riche en fruits et l&eacute;gumes frais est bien &eacute;tabli. Une alimentation riche en folates est associ&eacute;e &agrave; un moindre risque de cancer et d&rsquo;ad&eacute;nomes coliques dans les &eacute;tudes observationnelles. L&rsquo;acide folique diminue le nombre de tumeurs chimio-induite chez le rat ainsi que des tumeurs de la souris Min. Chez l&rsquo;homme, l&rsquo;acide folique &eacute;valu&eacute; dans un essai prospectif &eacute;tait associ&eacute; &agrave; un risque accru de r&eacute;cidive des ad&eacute;nomes coliques [11].</p>
<h2>Vitamines</h2>
<p>Plusieurs &eacute;tudes concernant le r&ocirc;le du b-carot&egrave;ne, des vitamines C et E ont &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;es. La suppl&eacute;mentation par l&rsquo;association de 25 mg de b-carot&egrave;ne, 1 g de vitamine C et 400 mg de vitamine E ; celle par l&rsquo;association b-carot&egrave;ne 15 mg, vitamine C 150 mg, vitamine E 75 mg, selenium 100 mg, et carbonate de calcium 1.6 g ainsi que celle par l&rsquo;association a-tocopherol 50 mg et b-carotene 20 mg n&rsquo;ont pas montr&eacute; d&rsquo;effet protecteur [4].</p>
<h2>DFMO</h2>
<p>Le DFMO est une drogue qui inhibe sp&eacute;cifiquement l&rsquo;activit&eacute; de l&rsquo;ornithine decarboxylase, l&rsquo;enzyme cl&eacute; de la &shy;synth&egrave;se des polyamines qui sont un des &eacute;l&eacute;ments essentiels de la r&eacute;gu&shy;lation de la prolif&eacute;ration cellulaire. Un traitement par DFMO est associ&eacute; &agrave; une moindre r&eacute;cidive des ad&eacute;nomes coliques [4].</p>
<h2>Traitement hormonal substitutif de la m&eacute;nopause</h2>
<p>L&rsquo;effet protecteur du traitement &shy;hormonal substitutif de la m&eacute;nopause (THS) sur la survenue des &shy;cancers coliques et la mortalit&eacute; li&eacute;e &agrave; ce cancer est sugg&eacute;r&eacute; par diff&eacute;rentes &eacute;tudes cas-t&eacute;moins comparant l&rsquo;incidence des cancers colorectaux dans une popu&shy;lation de femmes b&eacute;n&eacute;ficiant d&rsquo;un THS avec celle d&rsquo;une population appari&eacute;e ne prenant pas ce type de traitement. Des donn&eacute;es d&rsquo;&eacute;tudes de cohorte sont aussi disponibles. Certaines de ces &eacute;tudes, en particulier les plus r&eacute;centes, tiennent compte de facteurs confondants potentiels comme l&rsquo;index de masse corporelle, l&rsquo;apport &eacute;nerg&eacute;tique, la consommation d&rsquo;aspirine ou l&rsquo;activit&eacute; physique. La majorit&eacute; de ces travaux sugg&egrave;re une diminution du risque de cancer colique avec une amplitude de protection variant de 10 &agrave; 60 %. Certains de ces travaux sugg&egrave;rent une augmentation de la protection avec la dur&eacute;e de &shy;traitement hormonal substitutif. Il s&rsquo;agit l&agrave; d&rsquo;un &eacute;l&eacute;ment important qui permet de mieux mettre en balance les b&eacute;n&eacute;fices et les risques de ce type de traitement.</p>
<h2>Acide ursodesoxycholique</h2>
<p>La suppl&eacute;mentation en acide urso&shy;desoxycholique serait associ&eacute;e &agrave; un taux moindre de n&eacute;oplasie colique chez les patients trait&eacute;s au long cours comme les patients atteints de cirrhose biliaire primitive ou de cholangite scl&eacute;rosante. Cette suppl&eacute;mentation n&rsquo;a pas d&rsquo;effet protecteur sur la r&eacute;cidive des &shy;ad&eacute;nomes sporadiques.</p>
<h2>Autres</h2>
<p>De nombreuses autres substances ayant pr&eacute;sent&eacute; des effets in vitro ou in vivo chez l&rsquo;animal sont en cours d&rsquo;&eacute;valuation dans des &eacute;tudes pr&eacute;liminaires. Parmi elles, nous ne ferons que citer le 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A, la N-acetylcyst&eacute;ine, le macrogol, le lactulose, certaines &shy;statines, diff&eacute;rents d&eacute;riv&eacute;s d&rsquo;origine alimentaire comme certains flavono&iuml;des, le lycopene, le curcuma, ou l&rsquo;oltipraz, un analogue des dithiolthiones non commercialis&eacute; en France pr&eacute;sents dans les l&eacute;gumes crucif&egrave;res (choux, brocolis, &hellip;) mais aussi &shy;certains pro ou pr&eacute;biotiques.</p>
<p>Cette nouvelle approche n&eacute;cessite des moyens importants, au plan financier et humain, pour son d&eacute;veloppement. Elle repr&eacute;sente un enjeu majeur de sant&eacute; publique pour les ann&eacute;es &agrave; venir. Parmi les substances actuellement &shy;test&eacute;es, l&rsquo;aspirine est la substance qui a &eacute;t&eacute; la plus &eacute;tudi&eacute;e et qui a donn&eacute; les meilleurs r&eacute;sultats, sans que son usage syst&eacute;matique puisse encore &ecirc;tre &shy;pr&eacute;conis&eacute;. Aucune des mol&eacute;cules &shy;mentionn&eacute;es dans ce texte ne dispose encore d&rsquo;AMM dans cette indication.</p>
<h1>R&eacute;f&eacute;rences</h1>
<ol>
<li>Lynch PM. Pharmacotherapy for inherited colorectal cancer. Expert Opin Pharmacother 2010;11:1101-8.</li>
<li>Burn J, Bishop DT, Chapman PD, et al. A randomized placebo-controlled &shy;prevention trial of aspirin and/or resistant starch in young people with familial adenomatous polyposis. Cancer Prev Res 2011;4:655-65.</li>
<li>West NJ, Clark SK, Phillips RK, et al. Eicosapentaenoic acid reduces rectal polyp number and size in familial &shy;adenomatous polyposis. Gut 2010;59:918-25.</li>
<li>Half E, Arber N. Colon cancer: pre&shy;ventive agents and the present status of chemoprevention. Expert Opin Pharmacother 2009;10:211-9.</li>
<li>Burn J, Gerdes AM, Mecklin JP, et al. Aspirin prevents cancer in Lynch syndrome. European Journal of Cancer Supplements, Vol. 7, No. 3, September 2009. Abstract O-6000.</li>
<li>Benamouzig R, Uzzan B. Aspirin to prevent colorectal cancer: time to act? Lancet 2010;376:1713-4.</li>
<li>Cole BF, Logan RF, Benamouzig R, et al. Aspirin for the chemoprevention of colorectal adenomas: meta-analysis of the randomized trials. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 256-66.</li>
<li>Benamouzig R, Uzzan B, Deyra J, Prevention by daily soluble aspirin of colorectal adenoma recurrence: 4-year results of the APACC randomised trial. Gut 2011. In press.</li>
<li>Carroll C, Cooper K, Papaioannou D, et al. Supplemental calcium in the chemoprevention of colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin Ther 2010;32:789-803.</li>
<li>Benamouzig R, Chaussade S. Calcium supplementation for preventing colorectal cancer: where do we stand? Lancet 2004;364:1197-9.</li>
<li>Figueiredo JC, Mott LA, Giovannucci E, et al. Folic acid and prevention of colorectal adenomas: a combined &shy;analysis of randomized clinical trials. Int J Cancer 2011;129:192-203.</li>
</ol>
<h1>Les 4 points forts</h1>
<ol>
<li>Le sulindac, les coxibs et l&#39;acide icosapenta&eacute;no&iuml;que diminuent le nombre et la taille des polypes colorectaux chez les patients atteints de polypose ad&eacute;nomateuse familiale. Les coxibs et l&#39;acide icosapenta&eacute;no&iuml;que diminuent aussi la taille et le nombre des polypes duod&eacute;naux.</li>
<li>L&rsquo;aspirine administr&eacute;e &agrave; la dose de 600 mg par jour diminue le nombre de cancers colorectaux au cours du syndrome de Lynch.</li>
<li>L&rsquo;aspirine &agrave; faible dose prot&egrave;ge la population g&eacute;n&eacute;rale contre le risque de n&eacute;oplasie colique en pr&eacute;vention primaire et secondaire. Son int&eacute;r&ecirc;t reste encore &agrave; d&eacute;montrer m&ecirc;me s&rsquo;il appara&icirc;t probable chez les patients &agrave; risque &laquo; standard-&eacute;lev&eacute; &raquo;.</li>
<li>L&rsquo;int&eacute;r&ecirc;t d&rsquo;une suppl&eacute;mentation calcique chez les sujets &agrave; risque &laquo; standard-&eacute;lev&eacute; &raquo; pr&eacute;sentant un faible apport alimentaire de calcium est discut&eacute;.</li>
</ol>
]]></content:encoded>
			<wfw:commentRss>http://www.fmcgastro.org/postu-main/postu-2012-%e2%80%93-paris/textes-postu-2012-paris/quelle-chimioprevention-du-cancer-colorectal-prescrire-en-2012%e2%80%af/feed/</wfw:commentRss>
		<slash:comments>0</slash:comments>
		</item>
	</channel>
</rss>

