Quand ne pas biopsier une masse solide du pancréas ?

Objectifs pédagogiques

• Place des différentes techniques et abord des biopsies dirigées sur la masse solide du pancréas;
• Qui biopsier ?
• Dans quelles circonstances doit-on s’en passer ? (incidentalomes, tumeur endocrine, pancréatite auto-immune).

Introduction

Depuis plus de quinze ans (1992), la ponction-aspiration dirigée des masses solides du pancréas, réalisée au cours d’une échoendoscopie (PSEE), peut permettre d’obtenir un échantillon « tissulaire » qui permet une analyse cytopathologique dont le but est d’affirmer, d’une part, la nature de la lésion pancréatique, et d’autre part, sa malignité ou non. La faisabilité varie de 90 à 98 % et l’efficacité en termes de recueil de tissu analysable en intention de ponction est de 80 à 95% [1-5]. Les tumeurs malignes du pancréas représentent la majorité des « masses solides » du pancréas ; l’adénocarcinome ductulaire est au premier rang, mais d’autres diagnostics sont possibles [2,3]. Les deux indications majeures de la ponction-aspiration dirigée sous écho-endoscopie (PSEE) sont : a) préciser la nature d’une masse solide dans un contexte clinique et radiologique « non- évident » i.e. dans tous les cas de doute diagnostique, en particulier en cas de « petites » lésions (< 2 cm) ; b) affirmer la malignité d’une lésion, en particulier avant de prescrire une chimiothérapie (ou une radio-chimiothérapie) ; la place de l’écho-endoscopie avec PSEE est fondamentale car environ 80 % des adénocarcinomes ductulaires ne sont pas résécables. La PSEE est donc indiquée chaque fois qu’une certitude histologique est nécessaire à la stratégie thérapeutique [2,6] ; elle peut être particulièrement utile pour éviter une intervention chirurgicale, a fortiori lorsqu’il s’agit d’une résection pancréatique majeure. Elle n’est pas indiquée lorsqu’un faisceau d’arguments cliniques, radiologiques, et éventuellement échoendoscopiques, permet un diagnostic hautement probable, et lorsque l’histologie ne modifiera pas la stratégie thérapeutique ou d’ailleurs, dans certains cas, l’abstention thérapeutique [7].

Les situations « cliniques » au cours desquelles on peut se passer de la biopsie d’une masse solide pancréatique… et celles où la biopsie est utile

Adénocarcinomes pancréatiques

Quand ne pas biopsier ?

Une tumeur pancréatique céphalique (ou péri ampullaire) « clairement » résécable et opérable, suspecte d’être une néoplasie sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiques, accompagnée ou non d’un ictère, doit être opérée, sans drainage en cas d’ictère (en dehors d’une angiocholite, ce qui est très rare), et sans biopsie pré-opératoire [8]. En effet, le « staging » préopératoire de l’adénocarcinome de la tête du pancréas repose essentiellement sur une tomodensitométrie (TDM) abdominale spiralée, avec injection vasculaire artério-parenchymateuse et portale, et des coupes fines (2 à 3 mm) centrées sur l’étage sus-mésocolique. En présence d’une tumeur clairement résécable sur les données de cet examen, l’intérêt des autres explorations réalisées à titre systématique (dont la laparoscopie), n’est pas démontré [9]. Le même raisonnement s’applique au staging des lésions du pancréas gauche, beaucoup plus rarement résécables et pour lesquelles, par contre, la laparoscopie est recommandée [9]. Un cancer pancréatique métastatique ne doit pas être biopsié s’il existe une lésion métastatique facilement accessible à une biopsie percutanée, qu’elle soit objectivée par l’examen clinique ou l’imagerie (métastases hépatiques, adénopathies périphériques, nodules sous-cutanés). Dans ces cas, la PSEE n’a pas d’intérêt.

Quand la biopsie est-elle utile ?

En cas de traitement néo-adjuvant, indiqué en raison du caractère « douteux » de la résécabilité ou dans le cadre d’un essai thérapeutique ; la biopsie est alors nécessaire et elle peut être réalisée dans le même temps que le drainage de la voie biliaire principale en cas d’ictère [2]. C’est le plus souvent dans les tumeurs dont la résécabilité est « douteuse », que l’EE peut découvrir des lésions ignorées par les autres techniques d’imagerie, susceptibles de contreindiquer une exérèse (ganglions métastatiques à distance, petits nodules hépatiques sous-capsulaires, carcinose péritonéale débutante avec lame d’ascite) [4,12,13] ; la PSEE est alors la seule méthode susceptible d’apporter la preuve de la malignité, et de modifier ainsi l’orientation thérapeutique. En cas d’ictère obstructif, il existe fréquemment des adénopathies inflammatoires du pédicule hépatique, plus encore si l’échoendoscopie est réalisée après la mise en place d’une prothèse biliaire ; ces ganglions peuvent être biopsiés, mais c’est surtout la PSEE des adénopathies « distales » suspectes qui est utile ; la fiabilité de la PSEE des ganglions est équivalente à celle de la biopsie des masses pancréatiques solides [1,2,12-16]. C’est dans ces cas de « résécabilité douteuse » que la laparoscopie, elle aussi, trouve sa place ; une évaluation indirecte de sa rentabilité a montré qu’elle pouvait permettre d’éviter la laparotomie à un malade sur quatre [17]. En cas d’adénocarcinome pancréatique localement avancé, lorsqu’il n’existe pas de métastase facilement accessible à une biopsie percutanée, la PSEE permet d’obtenir une histologie qui est indispensable à la prescription d’une chimiothérapie ou d’une radiochimiothérapie. Pour le diagnostic d’adénocarcinome pancréatique, la sensibilité de la méthode varie de 70 à plus de 90 %, la spécificité et la valeur prédictive positive pour la malignité sont proches de 100%[2]. Par ailleurs, 15 % environ des masses solides non résécables ne sont pas des adénocarcinomes, et le diagnostic de nature d’un cancer localement avancé peut modifier radicalement la stratégie thérapeutique et le pronostic (lymphome, carcinome endocrine, carcinome à cellules acineuses, carcinome épidermoïde ou ostéoclastique, métastase(s) pancréatiques synchrones ou métachrones de cancer notamment du rein, du sein et du poumon [1-3,5,13,16]. En cas de douleurs solaires, l’examen peut être couplé à la réalisation d’un bloc coeliaque à visée antalgique [18] ; de même, la biopsie EE guidée peut être proposée dans la même session que la pose d’une prothèse biliaire à visée palliative [19]. En cas de pancréatite chronique, une masse solide peut poser un problème diagnostique difficile. Dans un contexte d’alcoolisme chez un homme porteur d’une pancréatite chronique, une masse solide, souvent mal définie, a schématiquement une chance sur deux d’être inflammatoire et non maligne [2,4]; d’ailleurs, en cas de biopsie négative, le risque qu’il s’agisse d’un cancer du pancréas est seulement de 17% [2] ; une seconde PSEE peut être réalisée quatre semaines plus tard, en particulier lorsqu’en raison du terrain, le risque opératoire excède celui de laisser évoluer un cancer. Deux séries de biopsies négatives réalisées dans de bonnes conditions techniques sont alors un argument fort contre le diagnostic de malignité [4,20]. La recherche de la mutation de l’oncogène k-ras dans le matériel cellulaire de cytoponction pancréatique permet d’améliorer le diagnostic de cancer du pancréas en diminuant le taux de faux négatifs de la PSEE seule, et sa spécificité permet le diagnostic différentiel entre cancer et pancréatite chronique pseudotumorale avec une précision qui était de 96 % dans une étude multicentrique Française [21]. En cas de masse solide d’allure tumorale, uniquement visualisée par l’échoendoscopie, l’indication est formelle [2]. Depuis dix ans, les progrès de la TDM d’acquisition hélicoïdale multidétecteurs permettent la reconstruction de coupes multiplanaires et ont amélioré la résolution spatiale, mais 10 % environ des cancers du pancréas (30% des cancers de moins de 2 cm), se manifestent par de petites tumeurs isodenses avant et après injection qui, lorsqu’elles n’ont pas de rapport avec le système canalaire pancréatique, ne donnent pas de signes indirects permettant d’évoquer le diagnostic [22-26]. L’échoendoscopie reste donc très utile pour les petites tumeurs < 2 cm, et malgré le caractère tout à fait clair de la résécabilité, il nous semble qu’une DPC ne peut être envisagée sans une preuve histologique ; ce point de vue est partagé par de nombreuses équipes [2,3,6,8].

Les tumeurs neuro-endocrines (TNE)

Les recommandations concernant le traitement chirurgical des TNE permettent de rationnaliser les indications de la PSEE. Les TNE sécrétantes résécables doivent être réséquées : « Une pancréatectomie guidée par la localisation de la tumeur (pancréatectomie céphalique, gauche ou médiane), associée à une lymphadénectomie, est recommandée [9]. La recommandation est la même pour les TNE non fonctionnelles de plus de 2 cm (ou 3 cm) de diamètre (CFE relatif), et les tumeurs associées à des métastases ganglionnaires détectables en préopératoire ou en peropératoire. Une énucléation est recommandée pour les TNE non sécrétantes ou les insulinomes de moins de 2 (ou 3 cm) (CFE relatif) [9], sauf en cas de métastases ganglionnaires découvertes en peropératoire ce qui impose une pancréatectomie avec curage ganglionnaire. En revanche, les TNE non fonctionnelles de moins de 2 cm de diamètre peuvent être surveillées [7]. Les TNE non fonctionnelles uniques sont souvent sporadiques. Les TNE multiples s’intègrent habituellement dans une affection génétique (néoplasie endocrine multiple de type 1 ou maladie de von Hippel-Lindau). L’imagerie peut être très évocatrice de TNE lorsqu’elle montre une masse isodense ou modérément hypodense, se rehaussant nettement après injection de produit de contraste. L’échoendoscopie montre une masse hypoéchogène homogène, bien limitée et parfois calcifiée. La scintigraphie des récepteurs de la somatostatine a une sensibilité et une spécificité de 80-90 % [27]. Elle est moins performante pour les TNE de petite taille et l’insulinome, mais lorsqu’elle est positive, son principal intérêt est d’éviter le recours à une biopsie.

Quand ne pas biopsier ?

Les TNE sécrétantes s’accompagnent de signes cliniques évocateurs (syndrome sécrétoire) et l’imagerie conventionnelle et métabolique permet le diagnostic. La biopsie n’est pas indispensable.

Quand la biopsie est-elle utile ?

Les TNE non fonctionnelles sont souvent découvertes de façon fortuite [7] (cf. infra : incidentalomes solides) ; la PSEE permet d’affirmer le diagnostic avec une grande fiabilité [28] ; pour les petites tumeurs (< 2 cm), obtenir le diagnostic histologique peut permettre de proposer une surveillance chez certains malades (terrain, sujet âgé, bénéfice/risque d’une résection pancréatique qui peut être majeure selon la localisation anatomique de la lésion) [7]. Par ailleurs, le matériel tissulaire recueilli par la PSEE peut permettre de déterminer l’index mitotique… ce qui est d’autant plus important qu’une résection n’est pas recommandée en cas de tumeur endocrine peu différenciée, dont le MIB (index mitotique) est élevé [9].

Les pancréatites auto-immunes (pancréatite chronique lymphoplasmocytaire)

La PCAI est une maladie rare (moins de 2% des cas de pancréatite chronique), plus fréquente chez l’homme, et dont le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et radiologiques [29,30]. En raison de ses formes « pseudo-tumorales» (30% dans l’expérience du groupe de Beaujon [31], la PCAI reste une des causes les plus fréquentes de pancréatectomie inappropriée [32,33] ; la PSEE peut donc être utile en cas de doute diagnostique. « Deux écueils sont à éviter : a) proposer une résection pancréatique à un malade ayant une PCAI pseudo-tumorale ; b) ne pas proposer de corticothérapie à un malade souffrant de douleurs en rapport avec une PCAI « La PCAI doit systématiquement être évoquée chez un malade ayant une formation tumorale pancréatique dans un contexte clinique, épidémiologique, sérologique ou d’imagerie qui ne cadre pas complètement avec le diagnostic d’adénocarcinome du pancréas. Une courte corticothérapie (< 4 semaines) est sans doute moins délétère chez un malade ayant un adénocarcinome pancréatique qu’une pancréatectomie (voire une chimiothérapie !) chez un malade ayant une PCAI » [29]. La PSEE peut donc être utile au diagnostic.

Quand ne pas biopsier ?

La sémiologie radiologique et écho-endoscopique peut être très évocatrice

• dans la forme « diffuse » : le diagnostic doit être évoqué en cas d’hypertrophie de toute la glande (l’hypertrophie peut être focale dans 30 % des cas) et lorsque les canaux sont fins et irréguliers au sein d’un parenchyme hypoéchogène et hétérogène en échoendoscopie [34] ; il n’y a pas de calcifications et un épaississement de la paroi de la voie biliaire s’associe aux anomalies pancréatiques.
• dans la forme « pseudo-tumorale », le contexte clinique (absence d’altération de l’état général et d’élévation des marqueurs tumoraux), une hypo-intensité T1 en IRM et une prise de contraste tardif en tomodensitométrie et en IRM, sont évocateurs [35] ; mais c’est surtout l’absence de dilatation du canal pancréatique en amont des formations pseudo-tumorales ou d’une sténose qui est un argument essentiel contre le diagnostic de tumeur maligne, surtout d’adénocarcinome [32].
• dans les deux formes, le diagnostic peut être facilité lorsque s’ajoutent des manifestations biologiques et/ou cliniques dysimmunitaires [36,37] (mais elles sont rares…) : a) un dosage des auto-anticorps (IgG4) positif [38] (mais la valeur prédictive négative est faible [29,30]) ; b) une cholangite sclérosante / inflammatoire [39-42], et/ou une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) [43,44].

La cholestase est fréquente au cours de la PCAI ; elle peut être liée à une compression de la voie biliaire principale par une masse céphalique mais plus souvent, elle est liée à une atteinte spécifique et inflammatoire de la voie biliaire principale et/ou des voies biliaires intrahépatiques [35,39-41]. En cas de « résection inappropriée » d’une forme pseudo-tumorale, l’atteinte de la voie biliaire peut être une cause post opératoire de cholestase [45] et peut apparaître de façon métachrone [46]. Le diagnostic différentiel avec un cholangiocarcinome peut être très difficile [47]. Une MICI (maladie de Crohn, rectocolite ulcéro-hémorragique) peut être associée [29,30,43,44] ; l’atteinte pancréatique est d’ailleurs considérée aujourd’hui comme une manifestation extra-intestinale des MICI. Cependant, l’atteinte digestive est inconstante et peut apparaître de façon métachrone (quelques jours à plusieurs années), plus souvent d’ailleurs en cas de rectocolite hémorragique (56 %) qu’en cas de maladie de Crohn (20 %) [29,30,43].

c) une autremaladie « auto-immune » [37] (syndrome de Sjögren, pemphigoïde bulleuse, thyroïdite, diabète…), des adénopathies cervicales ou intraabdominales, une fibrose rétropéritonéale [48] des sténoses vasculaires (veineuse ou artérielle) péripancréatiques.

Quand la biopsie est-elle utile ?

Lorsque le contexte clinique n’est pas évocateur et en dehors de toute atteinte extra-pancréatique, le doute diagnostique peut justifier la PSEE [29,30,35,49].

• dans la forme « diffuse », plusieurs diagnostics peuvent être évoqués à tort (adénocarcinome infiltrant, plasmocytome, métastases) mais le premier diagnostic différentiel est le lymphome pancréatique, en particulier s’il existe au sein de l’élargissement global du parenchyme une ou plusieurs masses « pseudotumorales » et/ou de volumineuses adénopathies coeliaques [50,51]. Inversement, le lymphome peut simuler une PCAI (d’autant qu’en cas de prescription d’une corticothérapie !… elle peut être temporairement efficace [29]). La PSEE est alors très utile ; en cas de lymphome, l’immunomarquage qui montre une infiltration monoclonale par des lymphocytes B (et non pas T), doit permettre le diagnostic.
• dans la forme « pseudo-tumorale » : l’imagerie peut évoquer une tumeur maligne ; « ceci peut aboutir à l’indication inappropriée d’une résection pancréatique, voire d’une chimiothérapie si une biopsie n’est pas réalisée » [29]. L’association d’une masse pancréatique à une infiltration des tissus péri-pancréatiques (20 %), peut conduire, en l’absence de diagnostic histologique, au diagnostic erroné de « cancer localement avancé » [52]. Plusieurs séries publiées montrent que trois fois sur quatre, le diagnostic de PCAI est posé après l’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire [32,33,53,54].

La tomographie à émission de positrons après injection de 18-fluorodéoxyglucose n’est pas contributive ; une fixation peut encore plus orienter à tort vers le diagnostic d’adénocarcinome [55]. La PSEE, dont l’utilité a été suggérée par les auteurs japonais depuis une dizaine d’années, peut être une aide précieuse au diagnostic [49,56,57]. Elle serait rentable trois fois sur quatre [58], en éliminant le diagnostic de tumeur maligne mais aussi en évoquant la PCAI en présence de l’association d’une fibrose pancréatique avec destruction des canaux et d’un infiltrat lymphoïde très évocateurs de cette affection [59] ; cependant, le prélèvement de petite taille peut méconnaître les lésions typiques, d’autant qu’elles peuvent être focales et situées en dehors de la zone biopsiée [35].

Les « incidentalomes » pancréatiques solides

La prévalence des « incidentalomes » solides du pancréas est en augmentation apparente ; en effet, ils sont de plus en plus fréquemment rencontrés à l’occasion d’un bilan d’imagerie effectué le plus souvent pour des douleurs abdominales atypiques, sans relation avec la lésion pancréatique [7], ou la surveillance d’un cancer [60]. Il est indispensable de déterminer s’il s’agit d’une lésion maligne ou susceptible de dégénérer. Il peut s’agir d’un petit adénocarcinome, d’une TNE non fonctionnelle, d’une métastase, mais aussi d’un foyer de pancréatite (quelle qu’en soit l’origine) ou d’un cystadénome séreux pseudo-solide (ce qui est très rare). Deux séries nord-américaines publiées récemment ont montré que 30% des incidentalomes étaient malins : a) la première série analyse 1 944 duodénopancréatectomies céphaliques dont 118 réalisées pour des incidentalomes ; 31 % avaient une tumeur maligne (10 % d’adénocarcinomes), dont le pronostic après résection était meilleur que celui des « non-incidentalomes », et près d’unmalade sur deux avait une lésion potentiellement maligne [61] ; b) la seconde série rapportait 57 « incidentalomes » (16% des lésions pancréatiques documentées au cours de 6 années) ; 60 % étaient solides, 54 % étaient dans la tête, et 33 ont été réséqués. Trente pour cent étaient des adénocarcinomes et 19 % étaient des TNE. Six patients avaient une tumeur localement avancée et 9 étaient métastatiques. Les incidentalomes > 2 cmde diamètre étaient malins huit fois sur 10 [60].

Quand ne pas biopsier ?

S’il s’agit d’une lésion tissulaire unique hétérogène, à limite floue, infiltrante, résécable chez un malade opérable, la PSEE n’est pas utile ; il s’agit très probablement d’un petit adénocarcinome et l’indication opératoire est formelle.

Quand la biopsie est-elle utile ?

En dehors du cas pré-cité et en dehors de la découverte de lésions métastatiques synchrones, qui peuvent être facilement accessibles à une biopsie percutanée, la PSEE est irremplaçable [2,7,62-65]. Elle permet d’obtenir une histologie, et de réaliser sur le matériel de ponction l’ensemble des études immuno-histo-chimiques nécessaires. Les TNE non fonctionnelles sont souvent découvertes de façon fortuite, y compris d’ailleurs à un stade métastatique [66]. Une lésion tissulaire unique à limite nette, se rehaussant après injection d’iode au scanner est habituellement une TNE, mais les antécédents du patient peuvent orienter vers une métastase. En l’absence de métastase(s) facilement accessible(s) à une biopsie percutanée, la PSEE est indiquée. Les marqueurs tumoraux ont un intérêt limité (la chromogranine A sérique est élevée plus d’une fois sur deux, mais le plus souvent en cas de métastases synchrones) ; la scintigraphie des récepteurs à la somatostatine peut être négative. La lésion solide peut avoir une composante kystique… ces lésions « mixtes peuvent être un adénocarcinome kystisé, une tumeur endocrine kystique, un cystadénocarcinome ou une tumeur intracanalaire papillaire mucineuse dégénérée : la PSEE peut être utile avant de proposer une résection chirurgicale.

Les métastases pancréatiques (MP)

Le pancréas est un site inhabituel de métastases (MP), qu’elles soient uniques ou multiples. Elles peuvent s’observer dans les cancers du rein, les cancers du sein, les cancers broncho-pulmonaires, les mélanomes malins, ou d’autres tumeurs variées (cancers colorectaux [67], sarcomes…). L’imagerie peut simuler une TNE unique ou multiple. La tomodensitométrie montre une (ou des) lésion(s) iso- ou hypodenses avant injection, qui se rehaussent en périphérie après injection de produit de contraste iodé. L’hypervascularisation des métastases de cancer du rein est classique à la phase artérielle précoce de l’injection. En IRM, ces tumeurs apparaissent généralement hypointenses sur les séquences pondérées en T1, et hyperintenses et hétérogènes sur les séquences T2. L’échoendoscopie est très utile pour le diagnostic en montrant des lésions peu hypoéchogènes ou isoéchogènes, homogènes, arrondies, bien limitées. La PSEE est inutile lorsque le cancer primitif est connu et s’il existe d’autres sites métastatiques ; par contre, elle peut permettre le diagnostic lorsque le pancréas est le seul site métastatique. Les MP peuvent survenir très tard dans l’histoire naturelle de la maladie, en particulier dans les cancers du rein, dont le pancréas est le seul site métastatique dans près de 80 % des cas. Certains patients peuvent être candidats à une résection, en particulier ceux porteurs de MP de cancers du rein [68,69].

Existe-t-il aujourd’hui une alternative à la biopsie sous échoendoscopie lorsqu’une biopsie est indiquée ?

La ponction d’une masse solide du pancréas peut être réalisée par voie percutanée, sous contrôle échographique ou tomodensitométrique [70,71] ; cependant, pour les lésions de petite taille ou d’accès difficile, seule la PSEE est performante [6,71,72] ; la morbidité et le risque de dissémination péritonéale sont plus faibles [73]. La nécessité d’une biopsie per-opératoire est devenue très rare. Il n’y a pas d’étude prospective qui porte sur un grand nombre de malades et qui compare les différentes méthodes ; cependant, une étude de coût-efficacité a montré que pour le cancer du pancréas non métastatique, la PSEE était supérieure à la ponction guidée sous contrôle tomodensitométrique (et à la biopsie chirurgicale) [74]. Elle est supérieure à la TDM pour documenter les TNE [28]. La PSEE permet la biopsie du pancréas (y compris du crochet, mais aussi de ganglions situés dans la région coeliomésentérique et au niveau du pédicule hépatique [1,4,20,75-77]. Par ailleurs, la voie écho-endoscopique permet de ponctionner lorsqu’il existe un important réseau veineux collatéral en cas de thrombose de la veine splénique et/ ou de l’axe mésentérico-porte, ce qui est une contre indication à la voie percutanée [78]. En revanche, nous l’avons dit, il est logique de recourir à une biopsie percutanée d’une lésion métastatique facilement accessible plutôt que de recourir à une ponction de la lésion pancréatique.

Les complications

Le taux des complications de l’échoendoscopie est inférieur à 0,1 %. Avec les appareils sectoriels linéaires, le taux des complications significatives observés après PSEE varie de 1 à 2 % et la mortalité est de l’ordre de 0,1 % ; le risque de pancréatite (0-2 %) et le risque hémorragique (1 %) sont très faibles [1,2,6,20,76,79-82]. Le risque de pancréatite est voisin de 2 % lorsqu’il s’agit d’une tumeur bénigne, que le pancréas est sain, et que le trajet intra pancréatique de la ponction est long (crochet en particulier) ; il est recommandé de ne pas traverser le canal pancréatique lorsqu’il est dilaté en amont d’une sténose [83]. Le risque de bactériémie est très bas et il est probablement comparable à celui d’une gastroscopie diagnostique ; une antibio-prophylaxie systématique n’est donc par recommandée pour la biopsie d’une masse solide ou d’adénopathies (en dehors des patients diabétiques, ou porteurs d’une valvulopathie) [84]. Le risque de dissémination péritonéale après PSEE paraît très faible ; il n’existe pas en cas d’abord trans-duodénal d’une tumeur céphalique ; le trajet trans-mural de la ponction est d’ailleurs réséqué en cas d’indication de duodéno-pancréatectomie céphalique. En revanche, ce risque théorique doit être pris en considération en cas de tumeur de la région corporéocaudale résécable, car l’aiguille doit traverser l’arrière cavité des épiploons [2]. Une étude rétrospective monocentrique a montré que le risque d’ensemencement péritonéal était significativement supérieur en cas de biopsie per-cutanée qu’en cas de PSEE ; les deux groupes de malades étaient comparables pour le diamètre de la tumeur et le stade tumoral pré-thérapeutique ; tous les malades recevaient une radiochimiothérapie néoadjuvante ; la carcinose péritonéale a été prouvée histologiquement ou documentée par scanographie. Une carcinose survenait chez 2,2 %des malades (n = 1/46) en cas de PSEE (0 % en cas de tumeur réséquée) et chez 16,3 % des malades (n = 7/43 ; p < 0.025) en cas de biopsie percutanée guidée par la TDM [73]. Pour améliorer la fiabilité de la PSEE, la société Américaine d’Endoscopie Digestive(ASGE) a recommandé la réalisation de 50 PSEE « sous tutorat » pour obtenir la compétence [85].

Conclusion

La PSEE d’une masse solide pancréatique est une technique sûre, fiable et efficace ; elle est indiquée chaque fois qu’un examen histologique peut avoir un intérêt diagnostique et/ou thérapeutique. Cependant, il est des cas où elle n’est pas utile : a) lorsque les arguments cliniques, radiologiques, et éventuellement écho-endoscopiques, permettent le diagnostic et que l’histologie ne modifiera pas le traitement ; b) lorsqu’un site métastatique est facilement accessible à une biopsie percutanée.

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Les points forts