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Diaporama

Objectifs pédagogiques

• Connaître les différents types deTIPMP
• Connaître leur histoire naturelle
• Savoir quels patients opérer
• Connaître les modalités du suivi despatients

Introduction

La première description par Itaïet al. [1] des tumeurs intracanalairespapillaires et mucineuses du pancréas(TIPMP) remonte aux années 1980.Depuis, leur place au sein des affectionspancréatiques n’a fait ques’accroître et elles ont fait l’objet d’unnombre croissant de publications(Fig. 1). Les TIPMP sont découvertesde façon fortuite dans un nombrecroissant de cas lors d’examens ageriefaits pour autre chose [2].

Au-delà du diagnostic, le problèmeposé par les TIPMP est double : lessymptômes qu’elles génèrent parfoiset surtout l’évaluation du risque dedégénérescence, risque non négligeablemais très variable d’un type àl’autre. C’est essentiellement ce risquequi va conditionner les indicationsthérapeutiques.

Dans les années qui suivirent leurpremière description, la plupart desTIPMP était réséquée en raison de leurpotentiel malin, parfois au prix degestes chirurgicaux délabrants (duodénopancréatectomiecéphalique outotale par exemple). Aujourd’hui, avecles progrès des connaissances del’histoire naturelle de cette affectiond’une part et de l’imagerie (tomodensitométrie,pancréato-IRM, échoendoscopie,endoscopie endocanalaire)d’autre part, deplus en plus demaladessont surveillés et nonopérés [2-5].

Le but de cette mise aupoint est de préciser lesconditions dans lesquellesle diagnosticdoit être évoqué,comment arriver à unecertitude (ou tout dumoins à une forte probabilité)diagnostique,de définir les TIPMP qui peuvent fairel’objet d’une surveillance et, enfin, lesmodalités de cette surveillance.

Anatomie et histologiedes TIPMP

La TIPMP est une prolifération anormalede l’épithélium d’un canal pancréatiquesécrétant du mucus. Cettesécrétion est à l’origine des dilatationscanalaires. Il s’agit d’une tumeur kystiquecommuniquant avec le systèmecanalaire appartenant au groupe destumeurs mucineuses [6].

Une TIPMP peut toucher tout ou partiedu système canalaire pancréatique,être continue ou discontinue. Elle peutêtre localisée dans le canal principal,les canaux secondaires ou les deux. Sile crochet du pancréas est une localisationpréférentielle (Fig. 2), tous lessecteurs de la glande peuvent êtreatteints (Fig. 3).

Au niveau microscopique, on distingueaujourd’hui quatre types : gastrique,intestinal, pancréato-biliaire et,beaucoup plus rare, oncocytique. Cesquatre types se distinguent par leuraspect histologique et par l’expressiondifférente des mucines, notamment detype 1 et 2. Plusieurs types peuventêtre associés. Le risque de dégénérescenceest probablement différent d’untype à l’autre bien que l’histoire naturellede ces différents types ne soit pasconnue. Le type est d’ailleurs préciséuniquement sur des pièces opératoires. Le type gastrique semble correspondreaux petites lésions kystiques descanaux secondaires et s’accompagnesans doute d’un risque plus faibled’évolution maligne.Mode de découverte

Une TIPMP peut se révéler par desdouleurs pancréatiques, une véritablepancréatite aiguë dans un tiers des cas,sévères (c’est-à-dire justifiant un passageen unité de soins intensifs) dansmoins de 2 % des cas, une stéatorrhée(plus rarement un diabète) ou unesymptomatologie de tumeur malignepancréatique (douleurs intenses, amaigrissement,ictère) lorsqu’elle est dégénérée.Un ictère n’est pas toujourssynonyme de dégénérescence mais lafait suspecter. Les TIPMP doivent êtreune hypothèse de premier plan chezun malade de plus de 50 ans ayant euune pancréatite (ou plusieurs) nonalcoolique et non biliaire après l’âgede 50 ans.

De plus en plus souvent (plus de 50 %dans notre centre), les TIPMP sont dedécouverte fortuite par une imageriefaite pour des troubles fonctionnelsintestinaux, une affection génitale ouurinaire ou dans la surveillance d’uneautre affection maligne [2].

L’âge moyen du diagnostic est d’environ65 ans avec des extrêmes endessous de 20 ans. Le sex-ratio estéquilibré.

Risque de dégénérescence

Comme les cystadénomes mucineux,les TIPMP, initialement bénignes, peuventdégénérer. Ce risque a été mieuxévalué ces dernières années. Le principalfacteur de risque de dégénérescenceest l’atteinte du canal pancréatiqueprincipal. Ce sur-risque lié àcette condition anatomique n’est pasexpliqué.

Cinq ans après le premier symptôme(ou la découverte) d’une TIPMP, lerisque d’avoir au moins un dysplasiede haut grade est de 15 % pour lesTIPMP ne touchant que les canauxsecondaires et de 50 % pour cellesatteignant le canal principal [3]. Lataille du canal secondaire est un paramètrebeaucoup plus débattu commecritère prédictif. Il était considéréqu’un diamètre supérieur à 30 mmétait un facteur prédictif de malignité.Ce paramètre est variable d’un examenà l’autre en raison du caractère liquidiende la TIPMP. D’autre part, destravaux ultérieurs n’ont pas confirmésa valeur diagnostique pour la malignité[2].

Le meilleur critère d’imagerie sembleêtre la présence d’un épaississementpariétal et surtout la présence de bourgeonsendokystiques qui deviennenttrès spécifiques au-delà de 3 mm dediamètre [5].

Autrement dit, toute TIPMP s’accompagnantsoit d’une atteinte du canalpancréatique principal, soit de la présenced’un bourgeon endokystiquedoit faire l’objet d’une résection chirurgicale.Les autres lésions, à conditiond’être pauci-symptomatiques,doivent faire l’objet d’une surveillancedont les modalités seront préciséesplus bas.

Imagerie

Quel bilan initial faire ?

Le diagnostic d’une TIPMP peut êtreplus ou moins difficile. Il requiert desexamens radiologiques et échoendoscopiquesde qualité technique irréprochableet faits par des radiologues ougastroentérologues expérimentés.Compte tenu de la complexité du problèmeet de la lourdeur des décisions,il est nécessaire de faire un biland’imagerie comportant une tomodensitométrie,une pancréato-IRM et uneéchoendoscopie.

Tomodensitométrie

La TDM doit comporter des coupessans injection (pour chercher des calcificationsprésentes dans 10-15 %descas), des coupes au temps artériel etau temps portal, soit trois hélices autotal. L’opacification digestive doitêtre faite à l’eau et non pas avec unproduit de contraste baryté ou hydrosoluble.L’épaisseur des coupes ne doitpas dépasser 2 mm, au mieux 1,25mmcomme cela est facile à obteniraujourd’hui avec les machines multibarettes[7].

IRM

L’IRM doit comporter des coupes enT1 avec saturation des graisses, desséquences dynamiques avec et sansinjection de gadolinium, et surtout descoupes épaisses (2,5 cm) pondérées enT2 centrées et radiées autour du pancréas.Ceci n’est possible qu’avec une IRM ayant un haut champ d’au minimum1,5 tesla [8]. Le signal digestifdoit être annulé par absorption d’unliquide hypo-intense comme des myrtillesécrasées ou du jus d’ananas. Lesradiologues ayant beaucoup plusl’habitude de réaliser des cholangio-IRM que des pancréato-IRM, il ne fautpas hésiter à porter cette précision surla demande d’examen. Trop d’IRMsont encore réalisées sans coupesépaisses pondérées en T2 les rendantinutilisables.

Échoendoscopie

L’échoendoscopie est un examenessentiel au diagnostic, au bilan d’extensionet à la recherche de signes dedégénérescence. Aussi, le compterendu doit-il être précis et completcomportant le nombre, la localisation,l’état du contenu et surtout la descriptionexhaustive des parois de toutesles lésions kystiques et du canal principal.L’indication d’une pancréatectomieprophylactique peut ne reposerque sur les données de cet examen.C’est dire toute son importance.

La ponction sous échoendoscopie a, enrevanche, peu de valeur diagnostiquepour les lésions de TIPMP bénigne. Eneffet, le dosage des enzymes pancréatiqueset des marqueurs tumoraux ausein du liquide des lésions kystiquesou canalaires montre une dispersionbeaucoup plus grande que pour leslésions non communicantes et ferméescomme les cystadénomes mucineux ouséreux. De fait, leur valeur diagnostiqueest faible. Il en est de même pourla cytologie qui, si elle est faite à partird’une structure purement liquidienne,n’apporte la solution diagnostiqueque dans 20 % des cas. Enrevanche, en présence d’une lésionsolide, la sensibilité de la ponctiondépasse 90 % que ce soit pour le diagnosticpositif de TIPMP ou de malignité[9]. Cependant, la présence d’unelésion solide constitue déjà en soit uneindication chirurgicale quels quesoient les résultats de la ponction. C’estla raison pour laquelle cette dernièreest de moins en moins faite.

Pancréatographie rétrogradeendoscopique

La pancréatographie rétrograde endoscopique(PRE) est longtemps restéel’examen de référence. Elle a complètementété détrônée par la CP-IRM quimontre plus de lésions, notammentpour l’atteinte des canaux secondaires.La PRE n’est plus réalisée en routine.L’intérêt des explorations endocanalairesn’est pas encore formellementdémontré. Les résultats semblentencore médiocres, peu reproductibles.Le matériel est cher et fragile.

Critères diagnostiques

L’atteinte des canaux secondaires estle plus souvent dépistée sur un aspectde lésion ronde, kystique. Il s’agit entomodensitométrie d’une lésion hypodense,bien limitée, ne prenant pas lecontraste. Le caractère communiquantavec le canal pancréatique principal(« branché ») est rarement affirmé parla tomodensitométrie (TDM) et beaucoupplus souvent en IRM avec unesensibilité de 18 % pour la TDM et73 % pour l’IRM avec séquence decholangio-pancréatographie (CP-IRM)[10]. Ce caractère branché est visualisésous la forme d’une structure canalairehyperintense en T2 reliant l’imagekystique ronde au canal pancréatique.L’EE, entre les meilleures mains, peutaussi mettre en évidence le caractèrebranché d’une lésion kystique.

L’IRM met en évidence une lésion trèsfortement hyperintense en T2, ce quiest caractéristique des structures liquidiennes.Cette lésion est hypo-intenseen T1, sans prise de contraste de soncontenu ni de ses parois. La CP-IRMpermet d’affirmer le caractère multifocalde la TIPMP des canaux secondairesdans 72 % des cas alors que lescanner ne montre cette extension quedans 50 % des cas [10].

Un autre travail montre, pour l’extension,une sensibilité de 100 % etune spécificité de 94 % pour l’IRM, etun diagnostic de localisation avec 87 %de sensibilité et 56 %de spécificité [11].

Une TIPMP des canaux secondairespeut apparaître aussi sous forme d’unestructure canalaire tubulaire dilatée,ce canal secondaire dilaté pouvantêtre d’une longueur variée atteignantparfois 25 mm pour un petit diamètrede quelques millimètres.

On peut aussi noter un aspect degroupe de kystes rassemblés et accolésles uns aux autres. Dans cette situation,la communication avec le canalpancréatique principal n’est pas facileà mettre en évidence. Un argumentpour le diagnostic de TIPMP est l’existenceparmi ces kystes d’une structurefranchement canalaire, allongée etcylindrique. Le principal diagnosticdifférentiel est le cystadénome séreuxau sein duquel il n’y pas de structurecanalaire (Fig. 4) [12].

L’atteinte du canal principal n’est pastoujours facile à affirmer, de mêmeque le diagnostic différentiel avec unepancréatite chronique (PC). Une lésionkystique branchée qui évacue dumucus dans le canal principal peutentraîner une dilatation de ce dernieren aval de cette lésion kystique, alorsqu’en amont de l’abouchement lecanal pancréatique n’est pas dilaté.Cette dilatation passive est difficile àdistinguer d’une atteinte tumorale ducanal principal (Fig. 5). Le canal pancréatiqueprincipal peut aussi se dilateren amont en raison de l’obstacle…C’est la raison pour laquelle un compte rendu d’examen citant sans plus unedilatation canalaire sans préciser l’étatdes parois doit être considéré commeinsuffisamment informatif.

En dehors de la présence de bourgeonsou de formations polypoïdes ouencore d’épaississement pariétal surles parois du canal principal, il est difficiled’affirmer ou d’infirmer qu’il estatteint. Son diamètre a été considérécomme un marqueur mais le seuil audelàduquel on peut affirmer qu’il esttouché a varié dans la littérature entre7 et 15 mm.

Le diagnostic différentiel avec la PCest d’autant plus difficile que, d’unepart, toutes les PC ne sont pas calcifiéesau début de leur histoire, d’autrepart, jusqu’à 10 % des TIPMP sontassociées à des calcifications. Ces dernièressont habituellement de pluspetite taille et plus périphériques quecelles associées à la PC.

Le diagnostic de TIPMP doit être évoquéen cas de dilatation segmentairedu canal pancréatique principal. Encas d’atteinte mixte du canal secondaireet des canaux secondaires, cesderniers sont plus souvent dilatés enboule au cours des TIPMP et en flammèchesau cours de la PC. Cette distinctionse fait au mieux sur la CP-IRMpondérée en T2.

L’anomalie en rapport avec la sécrétionde mucus qui a du mal à s’évacuerest la protrusion papillaire (Fig. 6). Ils’agit de la distension de la papille parle mucus qui reste ouverte, mettant encommunication permanente le canalpancréatique et le duodénum. La protrusionpeut aussi être diagnostiquéepar endoscopie. Cependant, ce signen’est présent que dans 30 % des cas,toutes atteintes confondues et, sansdoute, moins en cas d’atteinte exclusivedes canaux secondaires [9].

Attitude thérapeutique

Qui opérer ?

Pendant de nombreuses années, leproblème a été éludé puisque tousles malades étaient opérés, quellesque soient la localisation, la taille etl’extension des lésions. Certaineséquipes notamment nord-américainesconservent encore cette attitude maximaliste.

L’indication opératoire est indiscutableen cas d’atteinte du canal pancréatiqueprincipal dûment prouvée, deprésence de nodules pariétaux de taillesupérieure à 3 mm ou d’épaississementpariétal irrégulier. En cas de tumeurfranchement dégénérée, la discussionrejoint celle des adénocarcinomes« classiques » concernant la résécabilité.Notons cependant que l’irrésécabilitépeut être surestimée dansenviron 15 % des cas en raison de laprésence plus fréquente de phénomènesinflammatoires péripancréatiquesqui font craindre, à tort,l’existence d’un contact ou d’un envahissementvasculaire.

L’indication d’une résection est plusdifficile quand celle-ci ne repose quesur l’existence de symptômes. Desimples douleurs ne doivent pasconduire à une résection pancréatique.La répétition de pancréatites aiguës,surtout chez un malade jeune, est unargument en faveur de la chirurgie. Ilne faut pas perdre de vue la morbimortalitédes résections pancréatiquespériopératoire et à distance et la mettreen balance avec le caractère bénin dela grande majorité des pancréatitesaiguës sur ce terrain. À cela s’ajoutele fait que les risques de cancérisationsont répartis selon le temps alors queceux de la chirurgie sont immédiats !

Dans ce cadre, le choix de la résectionou de la surveillance repose sur la collectionet la pondération de donnéescontradictoires qui feront pencher labalance dans un sens ou un autre.Cette situation n’est confortable nipour le médecin ni, surtout, pour lemalade. Il doit donc en être clairementinformé.

Qui surveiller ?

La constatation que les pièces opératoiresne comportaient que des lésionsfort peu inquiétantes sur le plan histologiquea fait changer certaineséquipes au début des années 2000. Desmalades de plus en plus nombreux sesont vus proposer une surveillance. Endehors des cas où le terrain n’est paschirurgical en raison de la présencede comorbidités importantes, la surveillancene peut s’appliquer en l’étatactuel de nos connaissances qu’auxmalades ayant une atteinte exclusivedes canaux secondaires sans aucuncritère péjoratif en imagerie (cf. supra)et pauci-symptomatiques.

Pour les malades chez lesquels unesurveillance a été décidée, celle-ci ahistoriquement été très étroite en raison de l’incertitude sur l’histoirenaturelle de cette maladie. La publicationrécente des articles résultant decette attitude a conforté l’optionattentiste montrant que le risqued’évolution défavorable était faible,voire très faible [2, 3, 13]. La tendanceest donc à l’élargissement des indicationsde l’attitude non chirurgicale et,plus récemment, à l’allègement durythme de surveillance.

Buts de la surveillance

La surveillance des TIPMP des canauxsecondaires a pour but de dépister lasurvenue de nodules intrakystiquesqui correspondent le plus souventà du carcinome in situ avant le stadede carcinome invasif. On sait que lepronostic du carcinome invasifcompliquant une TIPMP n’est pasradicalement différent de celui del’adénocarcinome classique, à stadeégal, notamment quand les ganglionssont envahis [14].

Rythme de la surveillance

Aucune stratégie de surveillance n’adémontré sa supériorité en termes derapport coût-efficacité. Pour notrepart, nous avons utilisé la stratégiesuivante pendant les 10 dernièresannées [2] :

• bilan initial comportant TDM,CP-IRM et échoendoscopie ;
• répétition de l’échoendoscopie tousles ans pendant 3 ans ;
• simultanément et en alternance tousles 6 mois, TDM ou CP-IRM.

Au bout de 3 ans, ce rythme étaitallégé pour devenir annuel en ne faisantune échoendoscopie qu’en cas desymptômes nouveaux ou de modificationssur l’imagerie non invasive.C’est cette stratégie qui a abouti à ladescription plus précise de l’histoirenaturelle de cette maladie.

Nous avons décidé récemment, comptetenu de nos résultats, d’alléger encorece protocole de surveillance et de tenircompte de la taille de la lésion laplus grosse. Ce nouveau schéma desurveillance doit être validé dans lesprochaines années (Tableau 1).

Parallèlement à ces recommandations,un groupe d’experts dirigés par descollègues japonais s’est réuni à Sendaïen 2005 et a émis des recommandationsconnues sous le nom de« Consensus de Sendaï » et publiées en2006 dans Pancreatology [15]. Pour lesTIPMP de moins de 1 cm, une IRM ouune TDM tous les ans étaient préconisées.Pour un diamètre entre 1 et 3 cm,une IRM ou une TDM tous les 3 à12 mois devaient être faites. LesTIPMP de plus de 3 cm de diamètredevaient faire l’objet d’une résection.Après 2 ans sans modification, le délaide suivi pouvait être allongé sansplus de précision. Un nouveau paneld’experts est à nouveau constitué pouractualiser le consensus.

Lors de la surveillance des TIPMP descanaux secondaires, si on prendcomme critère un diamètre ayant augmentéde plus de 5 mm entre deuxexamens, le risque cumulé de malignitéest de 38 %alors que si la lésionest stable le risque cumulé de malignitén’est que de 8 % [2]. Une augmentationrégulière de taille doit doncêtre prise en considération.

Les images de bourgeon dans lescanaux secondaires apparaissent sousforme de nodules tissulaires en tomodensitométrie,épaississement localiséet rond mural dans un kyste. En IRM,ce nodule apparaîtra sous forme d’unehypo-intensité entourée d’hyperintensitéliquidienne en imagerie pondéréeen T2. L’imagerie pondérée enT1 paraît peu sensible pour visualiserces nodules, cependant après injectionde produit de contraste un meilleurrehaussement du parenchyme pancréatiqueautour du kyste peut permettrede mettre plus facilement enévidence des formations intralésionnelles.

Cependant, la visualisation d’unnodule hypo-intense en T2 dans unelésion kystique peut être en rapportsoit avec un bourgeon tissulaire, soitavec une boule de mucus déshydraté.Il semble que l’échoendoscopie soitplus spécifique, montrant l’originemuqueuse d’un nodule mural et montrantle caractère flottant et mobiled’une bille de mucus.

Conclusion

La TIPMP est une maladie protéiformeà la fois dans sa sémiologie et sonaspect radiologique. Le diagnostic deTIPMP repose sur la connaissance dessignes pouvant les révéler et surtoutsur une excellente connaissance de lasémiologie radiologique. Ce derniercritère n’est pas toujours atteint endehors des centres spécialisés. Il fautobtenir des examens d’excellente qualitétechnique et aussi savoir les lire,les radiologues non spécialisés n’étantpas toujours au fait des lourds enjeux(pancréatectomie prophylactique). Lebilan initial repose sur la TDM, laCP-IRM et l’échoendoscopie.

Une atteinte du canal principal, la présencede bourgeons endocanalairessont des indications opératoires indiscutables.Celles-ci doivent cependantêtre discutées en regard de la morbiditédes résections pancréatiques. Les malades n’ayant aucun critère péjoratifde dégénérescence doivent êtresurveillés à intervalle régulier. Ladurée séparant deux contrôles n’estpas encore déterminée. Elle tend às’allonger avec l’expérience accumulée.Néanmoins, il ne faut pas perdrede vue que le pronostic des TIPMPdégénérées n’est pas bon et qu’il nefaut surtout pas arriver à l’extrêmeopposé qui consisterait à laisser dansla nature et sans surveillance lesmalades atteints de TIPMP des canauxsecondaires.

Références

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Les 5 points forts

• Les TIPMP sont souvent découvertes de façon fortuite (> 50 %).
• Leur présence doit être suspectée chez un malade sans alcoolisme ni lithiase biliaire ayant fait une pancréatite aiguë à plus de 50 ans.
• Les TIPMP touchant le canal principal ou contenant des nodules pariétaux bien caractérisés doivent être réséquées ; les autres doivent être surveillées.
• Le diagnostic et la surveillance reposent sur la TDM, l’IRM et l’échoendoscopie d’excellente qualité technique ; la ponction des lésions kystiques n’est pas systématique.
• Le pronostic des TIPMP dégénérées est équivalent à celui des adénocarcinomes classiques, n’invitant pas à baisser la garde.