Bilan de résécabilité des adénocarcinomes du bas œsophage et du cardia

Objectifs pédagogiques

  • Connaître la place et les performances des examens complémentaires (scanner, pet-scan, écho-endoscopie, cœlioscopie)
  • Proposer un algorithme pour la conduite du bilan de résécabilité en tenant compte des situations cliniques

Introduction

Le cancer de l’œsophage est en fréquence le 3e cancer digestif et atteint chaque année 5 000 personnes en France. Son pronostic reste très ­péjoratif avec une survie globale à 5 ans qui stagne à environ 10 % [1]. L’évolution épidémiologique s’est faite ces dernières décennies vers une nette augmentation de l’incidence des adénocarcinomes qui représentent désormais dans notre pays près d’un quart des cancers de l’œsophage [2, 3]. D’un point de vue clinique, ces adénocarcinomes se distinguent des carcinomes épidermoïdes d’abord par le profil des patients soignés, puis par leur situation anatomique et une survie discrètement plus favorable des stades précoces.

L’évaluation pré-thérapeutique est d’une importance cruciale car le pronostic et les options thérapeutiques dépendent étroitement de l’extension initiale de la maladie.

Définition

La classification de Siewert [4, 5] ­rassemble sous la dénomination ­commune d’adénocarcinomes de la jonction œsogastrique, les adénocarcinomes du bas œsophage et du cardia. Cette classification anatomique définit 3 types en fonction de la ­distance entre le centre de la tumeur et la ligne Z : le type I (entre -5 cm et -1 cm) concerne les adénocarcinomes du bas œsophage généralement développés sur une muqueuse de Barrett, le type II (entre -1 cm et +2 cm) les adénocarcinomes « vrais » du cardia, et le type III (entre +2 cm et +5 cm) les tumeurs sous cardiales à considérer comme des adénocarcinomes gastriques. Cette classification reste perfectible mais a l’avantage d’uniformiser les définitions anatomiques et la prise en charge des patients.

Nouvelle classification TNM (AJCC/UICC 2010)

La classification TNM des cancers de l’œsophage a récemment été revue et simplifiée [6, 7]. Elle conditionnera, au terme du bilan d’extension, les propositions thérapeutiques finales. Les déterminants de la décision thérapeutique sont à connaître par le praticien participant à l’évaluation initiale. Les principales modifications par rapport à la version précédente sont les suivantes :

  • la classification N est basée exclusivement sur le nombre d’adénopathies régionales métastatiques (et non sur leur localisation) ;
  • les adénopathies régionales ­comprennent toute les adénopathies péri-œsophagiennes (y compris cervicales) ou cœliaques (ces dernières n’étant plus considérées comme métastatiques) ;
  • les stades T4 sont redéfinis en ­cancers potentiellement résécables (T4a, envahissement de la plèvre, du péricarde ou du diaphragme) ou d’emblée non résécables (T4b, envahissement de l’aorte, d’un corps vertébral ou de la trachée).

Pour les tumeurs non métastatiques et résécables, la distinction entre les stades T2 et T3 et entre les stades N0 et N+ est essentielle dans le choix de la stratégie thérapeutique.

Critères d’inopérabilité

Le terrain des adénocarcinomes de la jonction œso-gastrique est généralement plus favorable que celui des carcinomes épidermoïdes. Néanmoins les critères d’inopérabilité doivent être recherchés avant d’engager un bilan d’extension exhaustif inutile. Les contre-indications habituellement admises à une chirurgie de l’œsophage sont les suivantes :

  • contre-indications relatives : âge supérieur à 75 ans, statut OMS = 2, amaigrissement de plus de 15 %, artériopathie sévère ;
  • contre-indications absolues : insuffisance respiratoire sévère, cirrhose décompensée, insuffisance rénale terminale, cardiopathie évoluée et décompensée, statut OMS 3 et 4, dénutrition sévère.

Figure 1. Aspect endoscopique d’un adénocarcinome superficiel développé sur maladie de Barrett (« coloration électronique » – Mode NBI)

Performance des examens complémentaires

Endoscopie œso-gastrique

Chez un patient présentant des symptômes évocateurs d’une tumeur œsophagienne l’endoscopie digestive haute est le premier examen pratiqué. Elle apporte les informations diagnostiques initiales et permet :

  • de confirmer le diagnostic et de réaliser les prélèvements pour étude histologique ;
  • de reconnaître les lésions superficielles, éventuellement accessibles à une résection endoscopique en se basant sur la classification endoscopique de Paris [8] (Figure 1) ;
  • de préciser la localisation et l’extension de la lésion tumorale, en particulier de distinguer les tumeurs du bas œsophage et du cardia, des tumeurs sous cardiales en se basant sur la classification de Siewert ;
  • d’identifier un endobrachyœsophage associé et en donner sa limite supérieure ;
  • de rechercher une deuxième localisation.

En cas de lésion sténosante un endoscope de petit diamètre peut être utilisé pour franchir la tumeur et préciser son extension.

Tomodensitométrie (TDM)

Il est préconisé de réaliser un scanner thoraco-abdomino-pelvien spiralé multibarrettes qui initie le bilan d’extension. Les données de la littérature portent en grande majorité sur les appareils d’ancienne génération alors que les performances diagnostiques des appareils de dernière génération ont été peu évaluées.

Stade T

La TDM n’est pas capable d’individualiser les couches des organes creux et ne peut donc pas déterminer la profondeur d’invasion de la tumeur dans la paroi œsophagienne. Elle permet néanmoins dans certaines situations de visualiser l’épaississement tumoral de l’œsophage et la dilatation secondaire de l’œsophage sus-jacent et donc de préciser la localisation anatomique de la tumeur. Dans l’évaluation pariétale, l’intérêt de la TDM réside avant tout dans l’appréciation de l’infiltration tumorale en profondeur dans le tissu péri-œsophagien et les structures adjacentes (stades T4). La TDM permet ainsi de définir les tumeurs d’emblée non résécables (envahissement de l’aorte, d’un corps vertébral ou de la trachée). Curieusement très peu de données littéraires sont disponibles. Czekajska-Chehab et al. rapportent une sensibilité de 86,5 % pour la détection des stades T4, avec une bonne valeur prédictive négative à 97,3 % [9].

Stade N

Plusieurs études et une méta-analyse récente sont disponibles [10]. Les résultats de la tomodensitométrie dans l’évaluation du statut ganglionnaire régional sont relativement décevants avec une valeur moyenne de la sensibilité de l’ordre de 50 %. Certaines études rapportent des sensibilités plus élevées mais en considérant comme métastatique toute adénopathie visible et aux dépens de la spécificité. La spécificité moyenne de la tomodensitométrie est en revanche meilleure, de l’ordre de 83 %.

Stade M

Les résultats de la TDM pour la recherche de métastases à distance indiquent une sensibilité assez faible (50 % en moyenne) [10] avec de grandes disparités d’une étude à l’autre [11-13]. Ces résultats sont néanmoins à interpréter avec prudence : la définition du stade M est très variable selon les travaux, aucune étude ne fait la distinction entre les adénopathies à distance et les métastases viscérales, et enfin, jusqu’en 2010 les adénopathies cœliaques étaient considérées comme métastatiques (ancien T4a). La TDM reste l’examen de référence pour la détection des métastases viscérales avec une sensibilité très probablement sous estimée. La spécificité de la TDM demeure quant à elle relativement bonne, variant de 75 à 97,9 %.

Résumé des performances de la tomodensitométrie

  • La TDM est peu performante pour l’évaluation des adénopathies locorégionales (sensibilité de 50 %).
  • Sa performance est meilleure pour évaluer l’infiltration aux organes de voisinage et dépister les stades T4 (sensibilité de 86,5 % et spécificité de 82,1 %).
  • La TDM reste l’examen de référence pour la détection des métastases viscérales malgré des résultats moyens mais très probablement biaisés et sous-évalués.

Écho-endoscopie (EE)

De par ses performances, l’écho-endoscopie s’est imposée comme l’examen de référence du bilan d’extension des cancers de l’œsophage localisés. L’écho-endoscopie est justifiée pour les patients opérables et jugée non métastatiques après la TDM initiale. De nombreuses études dont une méta-analyse spécifique sont disponibles [14, 15] et autorisent un jugement assez fiable des performances de cet examen, qui reste néanmoins opérateur-dépendant [16] (Figure 2).

Stade T

La sensiblité et la spécificité de l’EE pour l’analyse pariétale des cancers de l’œsophage sont globalement bonnes pour tous les stades. L’analyse la plus pertinente est celle de la capacité de l’EE à diagnostiquer l’infiltration tumorale péri-œsophagienne, c’est-à-dire à distinguer les stades T1/T2 des stades T3 et T4. La sensibilité et spécificité moyennes de l’EE sont de 81,4 % et 96,3 % respectivement pour les stades T2 et de 91,4 % et 94,4 % respectivement pour les stades T3. Une analyse plus fine des résultats montre une tendance au sur-classement des tumeurs T2 en T3, tendance qui pourrait parfois impacter directement la décision thérapeutique [17, 18]. Cette sur-évaluation peut s’expliquer par l’absence de couche séreuse autour de l’œsophage qui rend plus délicate la définition du T3, par la difficulté à différencier les phénomènes inflammatoires de la tumeur elle-même, et peut-être aussi par une tendance ­compréhensible des endoscopistes à surévaluer les lésions douteuses afin ne pas sous-traiter ces patients [19].

Les lésions superficielles T1 sont évaluées au mieux par l’utilisation de mini sondes haute fréquence qui ­tendent néanmoins à surévaluer l’infiltration sous muqueuse [20]. L’évaluation endoscopique reste essentielle pour estimer les possibilités de résection endoscopique de ces lésions superficielles.

Figure 2. Écho-endoscopie avec cytoponction ganglionnaire d’une lésion tumorale du cardia classée uT2N+

Stade N et apport de la ponction écho-guidée

La méta-analyse de Puli et al. indique de bons résultats en termes de sensibilité et de spécificité, évaluées à 84,7 % et à 84,6 % respectivement, avec néanmoins une très grande disparité des résultats entre les études [15]. Cette variabilité peut s’expliquer d’abord par le choix des critères prédictifs de malignité des adénopathies, et ensuite très certainement par l’expérience des opérateurs. Les critères standards de malignité généralement admis pour les adénopathies sont la taille > 5 mm, la forme ronde, les contours nets et le caractère hypoéchogène. Vazquez-Sequeiros et al. ont rapporté une amélioration des performances de l’EE en considérant, en plus des critères standards, la présence d’adénopathies cœliaques, le nombre d’adénopathies (supérieur à 5) et l’association à une tumeur de stade T3 ou T4 [21].

En associant la ponction écho-guidée, la sensibilité et la spécificité de l’EE pour le staging N sont améliorées et passeraient respectivement de 84,7 % à 96,7 % et de 84,6 % à 95,5 % [15]. La place de la ponction reste néanmoins à discuter. Le prélèvement des adénopathies juxta-tumorales expose au risque de faux positifs à cause de la contamination de l’échantillon par la tumeur primitive qui est traversée par l’aiguille. La nouvelle classification rend moins décisive la ponction des adénopathies cœliaques qui ne sont plus considérées comme métastatiques et ne constituent plus une contre-indication opératoire d’office. Finalement la ponction pourrait se cantonner aux adénopathies restant douteuses malgré l’application des critères de malignité, ou à celles dont le caractère métastatique pourrait faire basculer la décision thérapeutique.

Problématique des lésions sténosantes

Les cancers sténosants concernent 20 à 30 % des patients et posent le problème d’une évaluation incomplète. Ces tumeurs sténosantes sont pour une grande majorité déjà des lésions T3 ou T4, et très fréquemment associées à des adénopathies métastatiques (dans 77 % à 81 % des cas) [22].

Une dilatation endoscopique peut être proposée mais elle doit être considérée avec prudence. Malgré la dilatation, seulement 60 % des patients pourront bénéficier d’une évaluation complète. Le taux de perforation de l’œsophage n’est pas négligeable (entre 0 et 6 %) et la survenue d’une telle complication engendre à l’évidence une perte de chance et un retard thérapeutique notable pour le patient. Si elle est décidée, la dilatation doit être progressive. Elle doit être évitée pour les ­sténoses tumorales étendues et infiltrantes.

L’utilisation de sondes de haute fréquence de plus petit diamètre est une autre alternative, mais l’analyse des adénopathies notamment de la région cœliaque reste limitée.

Résumé des performances de l’écho-endoscopie

  • L’EE est performante pour l’évaluation pariétale des tumeurs œsophagiennes. Elle tend néanmoins à surclasser les tumeurs T2.
  • Pour la détection des adénopathies locorégionales, la sensibilité et la spécificité de l’EE sont bonnes mais dépendantes des critères diagnostiques de malignité choisis et certainement de l’expérience de l’évaluateur. La ponction améliore sa sensibilité et sa spécificité.
  • La sténose tumorale est un facteur limitant de l’évaluation pour un tiers des patients.

Tomographie par émission de positrons (TEP)

La discussion de l’apport de la TEP dans la prise en charge des cancers œsophagiens est relativement récente. Plusieurs axes de recherche se développent en particulier pour i) améliorer le bilan d’extension pré-thérapeutique ; ii) prédire très précocement la réponse au traitement en vue de modifier la stratégie thérapeutique en cas d’échec probable (rôle de « surrogate marqueur ») ; iii) évaluer la réponse tumorale à l’issue de la séquence théraputique afin de proposer un éventuel complément thérapeutique ; iv) dépister précocement une récidive tumorale.

Dans le cadre du bilan d’extension les publications sont nombreuses mais encore hétéroclites. L’analyse de la littérature est difficile et impose de différencier les résultats de la TEP seule et ceux obtenus lorsque la TEP est couplée à la TDM. L’enjeu est de savoir si la TEP peut rivaliser avec l’association TDM/EE et en particulier dans l’évaluation de l’extension loco-régionale. La TEP pose par ailleurs dans certaines régions le problème d’une accessibilité limitée.

Résultats de la TEP seule

La sensibilité de la TEP pour la détection de la tumeur primitive est excellente et a été rapportée dans les études prospectives entre 91 et 100 % [23]. Son utilité est néanmoins très limitée pour la détermination du stade T. Une méta-analyse incluant 12 études (n = 490) a examiné la précision ­diagnostique de la TEP pour la détection des adénopathies loco-régionales [24]. Les résultats sont assez décevants avec une sensibilité et une spécificité poolées de 51 % et de 84 % respectivement, et similaires à ceux rapportés plus tard par Van Vliet et al. [10]. Ils s’expliquent certainement par la difficulté à différencier le signal de la tumeur primitive de celui d’éventuelles adénopathies juxta-tumorales. La TEP seule paraît donc inférieure à l’écho-endoscopie pour l’évaluation du stade N et ces résultats sont confirmés par les études comparatives [25-27].

TEP fusionnée à la TDM : l’avenir ?

Sur des séries limitées, la TEP/TDM améliore la précision diagnostique du statut ganglionnaire loco-régional, lorsqu’elle est comparée à la TEP seule [28, 29] et également lorsqu’elle est comparée à la TDM seule [30, 31]. La problématique d’avenir est plutôt de savoir si l’association TEP/TDM peut remplacer l’évaluation classique par TDM et EE couplée à la cytoponction. Seules 3 études comparatives rétrospectives, rassemblant seulement 224 patients, sont disponibles à ce jour [32-34]. Ces 3 études montrent une supériorité de l’échoendoscopie pour le staging N par rapport à la TEP/TDM. Salahudeen et al. ont comparé chez 15 patients opérés d’une cancer œsophagien les données de la TDM et de l’EE et celles de la TEP/TDM. La classification N était exacte après TDM et EE pour 14 des 15 patients (93,3 %), alors que la TEP/TDM était juste pour seulement 8 des 15 patients (53,3 %). Ces résultats préliminaires devront être confrontés à ceux d’autres séries plus larges.

Stade M : l’utilité réelle de la TEP ?

La TEP-TDM pourrait offrir une meilleure sensibilité pour la détection des stades M. La méta-analyse la plus récente [10] rapporte une sensibilité moyenne de 71 % et une spécificité de 97 %, résultats supérieurs à ceux de la TDM seule. L’intérêt de la TEP ne réside finalement peut-être pas dans le bilan d’extension loco-régional mais peut-être davantage dans l’évaluation de la diffusion métastatique à distance. En effet, plusieurs études suggèrent un impact direct dans la décision thérapeutique finale qui pourrait être modifiée par la mise en évidence de métastases occultes ou par la caractérisation de lésions de nature incertaine identifiées lors du bilan initial [32, 35, 36]. Ainsi la TEP permettrait d’éviter chez 10 à 12 % des patients un traitement chirurgical inutile.

Au total, les résultats de la TEP pour l’évaluation locorégionale initiale restent peu convaincants. Ces résultats semblent améliorés lorsque la TEP est couplée à la TDM mais ces données restent à confirmer et à comparer à celles de l’EE. En fait, la TEP paraît surtout intéressante pour éviter une intervention inutile à 10 % des patients initialement éligibles à un traitement chirurgical et chez lesquels une localisation métastatique à ­distance sera identifiée.

Cœlioscopie

Le concept d’une laparoscopie de staging reste peu répandu en France. Les résultats obtenus avec les explorations para-cliniques non invasives permettent une estimation fiable de l’extension tumorale pour la plupart des patients. En conséquence, la place de la laparoscopie pour le bilan d’extension initial paraît limitée. Néanmoins, elle reste intéressante pour l’évaluation de la cavité péritonéale et des métastases à distance, en particulier dans les tumeurs de la jonction œso-gastrique. Une proportion non négligeable de patients éligibles à un traitement chirurgical sera finalement considérée comme non résécable après une exploration laparoscopique en raison de la constatation d’une carcinose péritonéale ou d’une maladie métastatique. Ainsi De Graaf et al. ont réalisé une laparoscopie à 411 patients atteints d’un cancer œso-gastrique jugé résécable [37] ; une laparatomie a été évitée pour 84 d’entre eux (soit 20,2 % de l’effectif) du fait d’une maladie métastatique ou localement avancée. Les auteurs indiquent que 81 % des patients évalués par TDM et EE ont été finalement opérés contre seulement 65 % des patients évalués par TDM seule. Autrement dit, il est probable que la laparoscopie exploratrice ne soit finalement décisive que pour un nombre très limité de patients correctement évalués au préalable par TDM, EE voire TEP.

Certaines équipes ont également suggéré l’intérêt d’associer à l’exploration chirurgicale la réalisation d’une échographie per-opératoire mais les données restent très limitées.

Stratégie du bilan d’extension

Un algorithme décisionnel est proposé (Figure 3).

Examens de première intention : endoscopie et TDM

  • L’endoscopie digestive haute est évidemment le premier examen pratiqué qui permet le diagnostic histologique, anatomique et l’évaluation des lésions superficielles.
  • La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne spiralée multibarrettes avec injection vise à préciser l’existence de métastases aux organes distants et à apprécier l’atteinte des organes médiastinaux de voisinage (aorte, arbre trachéo-bronchique, plèvre, péricarde, corps vertébraux).

Les patients métastatiques d’emblée ou non résécables du fait de l’envahissement locorégional ou contre-indiqués à un traitement chirurgical ne jus­tifient pas d’autres explorations ­complémentaires.

Examens de deuxième intention pour les patients jugés résécables

  • L’écho-endoscopie est l’examen le plus sensible et spécifique pour l’évaluation du stade pariétal et du statut ganglionnaire. La cytoponction améliore ses performances et doit être systématiquement associée en cas de doute sur le caractère métastatique d’une adénopathie. En cas de tumeur sténosante, la dilatation endoscopique permettra finalement la réalisation de l’examen pour 60 % des patients, mais au prix d’un risque non négligeable de perforation. Elle doit être évitée en cas de sténose étendue et infiltrante. L’alternative plus prudente pourrait être la réalisation d’une TEP-TDM.
  • La TEP-TDM permet la détection de métastases occultes et devrait être ajoutée au bilan d’extension si le patient est jugé candidat à un traitement chirurgical après une TDM et une EE.
  • La laparoscopie exploratrice n’a probablement aujourd’hui plus de place dans le bilan d’extension initial mais pourrait se discuter en cas de doute sur une carcinose péritonéale ou en préambule à un traitement radical afin d’éviter au patient une laparotomie inutile.

Figure 3. Bilan d’extension des adénocarcinomes du bas œsophage : algorithme décisionnel

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Les 5 points forts

  1. L’endoscopie diagnostique doit préciser la topographie de la tumeur par rapport à la pince diaphragmatique.
  2. Le scanner est l’examen de première intention du bilan d’extension : il permet de diagnostiquer d’emblée les tumeurs métastatiques ou localement évoluées (T4).
  3. L’écho-endoscopie est l’examen de choix pour les tumeurs non métastatiques et résécables. Couplée à la cytoponction ganglionnaire, elle offre les meilleurs résultats pour l’évaluation pariétale et locorégionale.
  4. La réalisation d’une TEP/TDM doit être discutée pour détecter les méta­stases occultes avant un traitement chirurgical.
  5. La laparoscopie de staging devrait être évitée.