Rectocolite Hémorragique : quand opérer ?

Objectifs pédagogiques

• Quels sont les signes devant conduire à proposer une intervention chirurgicale en cas de colite aigue ?
• Effet des traitements préopératoires sur le résultat ?
• Comment choisir le moment optimal ?
• Quels sont les signes devant conduire à proposer une intervention chirurgicale en cas de dysplasie /cancer ?
• Quelle technique opératoire en fonction de la situation (aigue versus à froid) ?
• Quel impact sur la fertilité en fonction de l’intervention ?

Introduction

Le traitement chirurgical de la rectocolite hémorragique (RCH) a pour objectif de réséquer l’ensemble de la muqueuse colorectale déjà malade ou susceptible de le devenir1. Les indications opératoires sont en urgence, la colite aiguë grave (CAG) et, « à froid », la résistance au traitement médical, la présence d’un microrectie et l’existence d’une dégénérescence en dysplasie ou cancer.
Des recommandations quant à la prise en charge de la RCH ont été rédigées en 20082, basées sur le consensus de l’Organisation Européenne des MICI (ECCO). Ce dernier a été réactualisé en 20123 mais les indications continuent de se modifier car le traitement chirurgical de la RCH évolue en permanence. En effet, l’approche laparoscopique n’apparaît plus comme une simple option thérapeutique mais comme la voie d’abord de référence4, et d’autres techniques sont actuellement en début d’évaluations telles que le trocart unique ou la robotique. Enfin, la question du risque d’infertilité féminine après anastomose iléo-anale (AIA) a également évolué avec l’approche laparoscopique.5,6

Indications thérapeutiques

Il convient de distinguer la colectomie subtotale, intervention réalisée en urgence dans le cadre d’une CAG et qui n’est pas une intervention définitive, des interventions qui seront réalisées de manière élective (« à froid »). Trois types d’interventions chirurgicales peuvent alors être proposés : la coloproctectomie totale (CPT) avec AIA, qui est l’intervention de référence, la CPT avec iléostomie définitive et la colectomie totale avec anastomose iléo-rectale (AIR).
Seule la CPT, qu’elle soit associée à une conservation sphinctérienne ou à la confection d’une iléostomie définitive, permet la résection en totalité des lésions de RCH et de réduire ainsi à son minimum les risques inflammatoire et dégénératif. La colectomie totale avec AIR est une intervention plus simple techniquement, mieux tolérée, mais qui expose au risque de rectite et de cancer sur le rectum laissé en place.

Colectomie subtotale

La conférence de consensus ECCO a recommandé la colectomie subtotale première en urgence ou semi-urgence dans la CAG ne répondant pas au traitement médical, la CAG compliquée, ou en cas de corticothérapie ≥ 20 mg de prednisolone par jour pendant plus de 6 semaines (recommandations de grade C) 2. La colectomie subtotale est en effet une intervention sûre y compris chez des patients fragiles, avec une mortalité inférieure à 1% et une morbidité d’environ 20 à 30%7. Elle sera réalisée sans remise en continuité,  avec double stomie iléale et sigmoidienne.
Si 12% de l’ensemble des patients présentant une RCH seront à terme opérés, ce pourcentage s’élève à 40% après hospitalisation pour CAG8. Le diagnostic de CAG est basé sur des critères clinico-biologiques (critères de Truelove & Witts9 (Tableau 1), critères d’Oxford) 3. La CAG peut être d’emblée compliquée par un syndrome toxique (10%), un mégacôlon toxique (ou colectasie) (5%), une perforation colique (4%), ou une hémorragie massive (1,5%). Le syndrome toxique se traduit par l’association d’une altération de l’état général, d’une fièvre et d’une déshydratation majeure. Le mégacôlon toxique est défini par une dilatation colique ≥ 6 cm non obstructive, segmentaire ou totale, associée à un syndrome toxique. Son évolution naturelle est la perforation colique, qui est associée à une mortalité de 50%10. Son diagnostic nécessite donc un traitement médical agressif et une prise en charge chirurgicale dans les 24 premières heures en l’absence d’amélioration2. La présence d’une perforation ou d’une hémorragie nécessite un traitement chirurgical de première intention, en urgence7. Dans les formes non compliquées, un traitement médical premier est recommandé, associant l’arrêt de l’alimentation orale à une corticothérapie par voie veineuse à fortes doses (recommandation de grade B). La prise en charge doit être d’emblée multidisciplinaire, faisant intervenir gastro-entérologues et chirurgiens2.  L’efficacité du traitement sera évaluée à J3 sur la fréquence des selles et la CRP, et la colectomie sera discutée en cas de détérioration ou d’absence d’amélioration. En pratique, la présence de > 8 selles par jour ou l’association de 3 à 8 selles par jour et d’une CRP > 45 mg/L est hautement prédictive de recours au traitement chirurgical (85% des cas)11. Cependant, le « timing » de cette chirurgie réalisée en semi-urgence est mal défini et repose essentiellement sur des avis d’experts, qui le situent entre J4 et J72. Ils doivent cependant prendre en compte l’introduction de thérapeutiques médicales de seconde ligne : la ciclosporine et l’infliximab ont démontré une efficacité équivalente chez les malades ayant résisté à la corticothérapie12. Cette attitude médicale semble avoir fait baisser le taux de colectomie en urgence de 30-70% à 10-20% 13. La problématique est d’éviter de proposer trop précocement la chirurgie chez un patient qui aurait répondu au traitement médical, sans augmenter la morbidité et la mortalité par une intervention réalisée trop tardivement. En effet, un délai trop long (> 14 jours) entre l’admission pour CAG et la colectomie subtotale triple la morbi-mortalité postopératoire14. la figure 2 propose un arbre décisionnel issu d’une conférence de consensus canadienne15.

Indications d’anastomose iléo-anale

Développée par Parks et Nicholls en 1978, la CPT avec AIA est le traitement chirurgical de référence de la RCH car elle répond au double objectif de guérison (résection de l’ensemble de la muqueuse colorectale) et de conservation sphinctérienne. L’AIA peut être réalisée soit en 3 temps après colectomie subtotale (la résection consiste alors en une proctectomie complémentaire), soit en 2 temps avec CPT d’emblée. Le troisième « temps » fait ici référence à la fermeture de l’iléostomie de protection. L’AIA en 2 temps est indiquée en cas de résistance au traitement médical bien conduit, de rechutes précoces et fréquentes, de dysplasie, de cancer colorectal, de microrectie ou de sténose colique. Certains auteurs réalisent, pour des malades sélectionnés, des CPT avec AIA en un temps, c‘est à dire sans iléostomie de protection.
La dénutrition et/ou l’imprégnation cortisonique doivent faire préférer une intervention chirurgicale en 3 temps : Colectomie subtotale avec iléo-sigmoïdostomie (premier temps) puis proctectomie et AIA protégée par une iléostomie (deuxième temps) enfin fermeture de l’iléostomie de protection (troisième temps).
Selon le consensus ECCO, une rémission est obtenue sous traitement médical si la fréquence des selles est inférieure à 3 par jour, sans saignement ni impériosité3.. En cas de corticorésistance ou d’échec des immunosuppresseurs, les anti-TNF sont généralement proposés en premiére ligne, et la chirurgie élective en seconde ligne (ECCO 2012). Elle sera également proposée chez des patients ayant des poussées fréquentes (i.e. plus de 2 poussées par an) et des rechutes précoces(i.e. avant 3 mois de rémission) malgré un traitement médical bien conduit1. Contrairement à ce qui était avancé au début de leur utilisation dans la RCH, la prise d’anti TNF ne semble pas augmenter le taux de complication après AIA16de même les thiopurines.
Une méta-analyse a évalué le risque de cancer colorectal dans la RCH à 2% après 10 ans d’évolution, 8% à 20 ans et 18% à 30 ans17. Plusieurs études plus récentes ont cependant revu ces chiffres à la baisse. Pour Rutter, le risque actuel de cancer était de 2,5% à 20 ans, 7,6% à 30 ans et 10.8% à 40 ans18 . Dans l’étude de registre de Jess19, il ne retrouvait de sur-risque de cancer colo-rectal que dans certains sous-groupes, notamment les colites anciennes et les malades ayant une cholangite sclérosante associée. Une meilleure prise en charge thérapeutique et la surveillance endoscopique expliquent probablement cette évolution. Le pronostic du cancer développé sur RCH  semble équivalent à celui des cancers colorectaux sporadiques avec une survie à 5 ans comparable (54% vs. 53%, p = 0,94). S’il existe une indication opératoire indiscutable en cas de DALM (Dysplasia associated lesion mass), de dysplasie de haut grade ou de cancer, il n’y a pas de consensus quant au traitement des lésions en dysplasie de bas grade sur muqueuse plane ou en relief (ALM : sur muqueuse atteinte avec un pourtour non dysplasique, ou adénome : sur muqueuse saine). Les deux prises en charge possibles sont soit la chirurgie soit une surveillance endoscopique étroite, après exérése des ALM et adénomes17. Une étude récente a cependant mis en évidence un léger bénéfice à opter pour la chirurgie en termes d’années ajustées à la qualité de vie et de coût21. Enfin, bien que la majorité des sténoses coliques soient bénignes, leur risque de dégénérescence est important (25%-30%). Toute sténose colique doit être considérée comme suspecte et donc être opérée dans la RCH.
La contre-indication principale de l’AIA est le mauvais état sphinctérien. Celui-ci est évalué avant tout par le toucher rectal mais aussi par une manométrie ano-rectale, réalisée en cas de troubles sphinctériens connus et chez les personnes âgées de plus de 70 ans22. En effet, si la fonction sphinctérienne est moins bonne chez le sujet âgé, les résultats fonctionnels de l’AIA varient peu avec l’âge20. L’âge avancé, seul, ne constitue donc pas une contre-indication à l’AIA mais une évaluation de la fonction sphinctérienne préopératoire est nécessaire. La seconde contre-indication, relative, est le doute avec une maladie de Crohn. En effet, seuls des patients très sélectionnés présentant une maladie de Crohn colorectale avec un rectum non conservable et sans atteinte périnéale ni grêle peuvent être traités par AIA24. Certaines études ont mis en évidence une augmentation des échecs de réservoir dans les cancers du rectum (16% vs. 7%, p < 0,01), du fait du traitement adjuvant et de la progression de la maladie25. Cependant, une étude récente a comparé de manière rétrospective AIA et iléostomie définitive dans les cancers du rectum sur RCH : 69% des tumeurs étaient de stade I et II, le taux d’échec de réservoir était de 18% et le type d’intervention n’avait pas d’impact sur le taux de récidive ni sur la survie. La conclusion des auteurs était que le cancer rectal  de stade précoce ne devait pas contre-indiquer l’AIA26.

Anastomose iléo-anale et fertilité

La fertilité préopératoire des patientes présentant une RCH est comparable à celle de la population générale, y compris sous traitement médical27. En outre, la grossesse est d’évolution normale en cas de quiescence de la maladie, mais son issue est plus incertaine en période inflammatoire. Plusieurs études ont évalué la baisse de fertilité après AIA par laparotomie: si les résultats varient beaucoup d’une étude à l’autre (17% à 93%), toutes montrent une fertilité inférieure à celle de la population générale28  et 3  méta-analyses abondent dans ce sens, avec une infertilité de 43% à 63% et un risque relatif (RR) de 3,2 à 3,9 (Tableau 2)29-31. Ces études avaient conduit jusqu’à présent à contre-indiquer de manière relative l’AIA chez la femme jeune désireuse de grossesse.
Deux études récentes ont cependant remis en question cette attitude en évaluant l’infertilité après AIA laparoscopique. Bartels et al. ont comparé 27 tentatives de grossesses après AIA laparoscopique et 23 après AIA par voie conventionnelle. Il existait une fertilité supérieure dans le groupe laparoscopie (p = 0.023)5. Dans la seconde étude portant sur 63 malades opérées par laparoscopie, le taux d’infertilité était de 27% et il n’existait pas de différence de fertilité postopératoire avec des patientes ayant eu une appendicectomie (p = 0.397)6. Cette meilleure préservation de la fertilité peut s’expliquer d’une part par la diminution des adhérences pelviennes après AIA laparoscopique32 et d’autre part par la technique de dissection pelvienne qui, en l’absence de dysplasie ou cancer, est réalisée au contact du rectum, respectant ainsi l’anatomie tubo-ovarienne (en particulier les fossettes ovariennes). En cas d’atteinte rectale (rectite, microrectie) ou de dysplasie / cancer, c’est donc l’AIA qui est indiquée y compris chez la femme jeune, mais la voie d’abord laparoscopique doit être privilégiée.

Quand opter pour l’anastomose iléo-rectale ?

La colectomie subtotale avec AIR semble permettre de conserver une fertilité postopératoire égale à celle de la population générale. Elle permet également d’obtenir de meilleurs résultats fonctionnels que l’AIA (fréquence et consistance des selles, souillures diurnes et nocturnes, incontinence), sans pour autant être associée à une meilleure qualité de vie33. Elle peut donc constituer une alternative intéressante à l’AIA. La CPT avec AIR peut être envisagée si les trois critères suivants sont respectés :

• Rectum « conservable », c’est-à-dire peu inflammatoire et sans microrectie
• RCH évoluant depuis moins de 10 ans
• Absence de dysplasie/cancer2.

Il est donc nécessaire de réaliser dans le bilan préopératoire une coloscopie complète pour s’assurer de l’absence de lésion tumorale, une rectoscopie à la recherche d’une inflammation et une rectographie aux hydrosolubles de profil, ou un scanner abdominopelvien avec rectographie et reconstruction sagittale, pour contrôler l’absence de microrectie. On pourra alors envisager de réaliser une AIR dans les indications suivantes :

• Doute sur le diagnostic de maladie de Crohn
• Fonction sphinctérienne altérée, en particulier chez les patients âgés de plus de 70 ans
• Femme jeune désireuse de grossesse.

Place de l’iléostomie définitive

L’avènement de l’AIA a fait quasiment disparaître les indications de CPT avec iléostomie définitive. Cette intervention sera principalement réalisée après échec d’AIA, en cas d’envahissement tumoral du sphincter anal, ou en cas de lésion sphinctérienne chez des patients qui ne peuvent pas bénéficier d’une AIR34. A long terme, environ un quart des patients supportent mal leur iléostomie sur un plan social. La confection d’une iléostomie continente (poche de Kock), où l’évacuation des selles est faite par un sondage régulier, permet d’obtenir une qualité de vie comparable à celle de la population générale. Cependant, cette intervention est techniquement difficile et associée à des complications postopératoires fréquentes, en particulier des désinvaginations (42%)34.

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Tableaux & Figures :

Tableau 1 : Classification de Truelove & Witts selon l’activité de la rectocolite ulcéro-hémorragique9.

	Atteinte légère	Atteinte modérée	Atteinte sévère
Nb de selles sanglantes / jour	< 4	4 – 6	≥ 6
Pouls (bpm)	< 90	90	> 90
Température (°C)	< 37,5	37,5 – 37,8	> 37,8
Hémoglobinémie (g/dL)	> 11,5	10,5 – 11,5	< 10,5
CRP (mg/L)	Normale	≤ 30	> 30

Nb : nombre, bpm : battements par minute.

Tableau 2 : Infertilité après AIA par laparotomie, résultats de trois méta-analyses.

RCH : Rectocolite hémorragique ; PAF : Polyadénomatose familiale ; RR = Risque Relatif ; PG : Population Générale.

Figure 2 : Arbre décisionnel pour la prise en charge des malades adultes hospitalisés pour colite aigue grave selon Bitton et coll.