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Congrès

EASL

EASL

Du 22 au 26 avril 2015

Vienne

Plus d’informations : www.easl.eu

UEGW

UEGW

Du 24 au 28 octobre 2015

Fira de Barcelona – Gran Via Venue

Barcelone

Plus d’informations : www.ueg.eu/week

Video Gest

VIDÉO DIGEST

Du 12 au 14 novembre 2015

Palais des Congrès

Paris

Plus d’informations : www.videodigest-coursintensif.fr

AASLD

AASLD

Du 13 au 17 novembre 2015

Moscone West Convention Center

San Francisco, CA

Plus d’informations : www.aasld.org/liver-meeting

ECCO

Du 16 au 19 mars 2016

Amsterdam

Plus d’informations : www.ecco-ibd.eu/ecco16

JFHOD

Du 17 au 20 mars 2016

Palais des Congrès

Paris

Plus d’informations : www.jfhod.com

Brèves des JFHOD 2014

JFHOD 2014

La poudre hémostatique par voie endoscopique dans le contrôle des hémorragies digestives hautes. Ce n’est pas de la poudre aux yeux !

Position du problème

Le risque de récidive hémorragique après traitement endoscopique "classique" (adrénaline, clip, électrocoagulation) est de 10%. L'utilisation de la poudre hémostatique comme traitement de première ou deuxième intention des hémorragies digestives est en cours d'évaluation. 

Méthode

Cette étude prospective multicentrique a évalué l'efficacité à court et moyen terme, ainsi que la faisabilité de l'application de poudre hémostatique par des endoscopistes formés à la technique.

Résultat

Sur 22 patients ayant une hémorragie digestive haute active, on notait un seul échec d'hémostase immédiate, et une récidive chez 7 patients. La poudre hémostatique était utilisée en première intention dans 45% des cas et après échec d'autres techniques dans 55% des cas.

Conclusion

La poudre hémostatique est facile d'utilisation, et semble efficace dans le contrôle immédiat de l'hémorragie, notamment d'origine tumorale.

 

Auteur : Haddara S et al., Co 3
Rédacteur :  O. Antunes, Ophélie

Une alternative possible à la coloscopie de dépistage en cas d’ ATCD familial de CCR?

Sujet

Dépistage des patients à risque par test immunologique

Connaissances

La coloscopie totale est l'examen de dépistage recommandé, en cas d' ATCD familial de CCR au premier degré. Mais la compliance à cet examen est médiocre (< 50 %). Le test immunologique (FIT) est utilisé pour le dépistage populationnel. Peut-on utiliser ce test indirect comme outil de dépistage dans cette population à haut risque de CCR ?

Méthode

Le but de l'étude est de comparer l'efficacité du FIT (OC-Sensor°) vs Coloscopie dans la détection d'adénomes avancés (PAA) ou CCR chez les patients avec un ATCD familial. Essai prospectif, contrôlé, randomisé sur une période de 4 ans. Deux groupes de patients: FIT (709) vs Coloscopie (747)

Résultat

En intention de traiter le taux de détection de PAA ou CCR est de 3,6% dans le groupe FIT et 5,2% (dans le groupe coloscopie (OR=0,63, 0,38-1,04) NS.  Après ajustement statistique, les deux stratégies s'équivalent. La réalisation annuelle d'un FIT pourrait donc être une alternative chez ces personnes à haut risque, si ceux-ci sont réticents à la coloscopie. 

 

Auteur : OP 325, E. Quintero et al.
Rédacteur :  Belinda Tchoundjeu (Orléans)

Les MICI à l’UEGW 2013 (2ème partie)

Frederique  ALABERT, assistante spécialiste, service de gastro-entérologie, centre hospitalier de Cholet.

À l’instar de l’UEGW 2012, les sessions 2013 ont encore démontré leur vif intérêt pour les maladies inflammatoires intestinales chroniques (MICI) et l’implication majeure des praticiens à l’échelon européen. Tous les aspects de la maladie, de l’épidémiologie aux traitements, ont été largement abordés durant cette semaine, sous des angles différents, de l’enfant à la personne âgée. Cette synthèse ne pouvait donc être exhaustive et l’attention sera portée sur l’influence du microbiote, sur les stratégies de lutte contre la récidive postopératoire, sur le monitoring des traitements immunosuppresseurs et anti-TNF par les dosages pharmacologiques et sur les stratégies thérapeutiques en monothérapie ou bithérapie.

Colite, microbiote et transplantation fécale :

La flore intestinale et surtout la dysbiose joue un rôle dans la pathogénie des MICI. L’influence du microbiote, dans ce cadre, et son tenant : la transplantation fécale, ont été développés lors d’une session spécifique.

La diversité de la flore intestinale et la caractérisation des espèces présentes en préopératoire pourraient elles être des facteurs pronostiques de la récidive post opératoire après colectomie totale dans le cadre des RCH ? La pouchite est en effet une des complications post chirurgicales principale dans le cadre des RCH dont le mécanisme est mal connu mais pour lequel on suspecte le microbiote de jouer un rôle dans son développement. Une étude belge prospective a comparé la flore intestinale de 17 patients (par extraction de l’ADN bactérien) en période pré opératoire et jusqu’à 1 an en période post opératoire [1]. La présence en préopératoire de Bacteriodes Vulgatus, Ruminococcus Gnavus et Clostridium Perfringens aggravait le risque de développer une pouchite dans l’année suivant la colectomie (75%, 67% et 100%) et ce risque était augmenté de plus de 100% en présence d’au moins 2 de ces espèces. Parallèlement, certaines bactéries auraient un rôle protecteur comme Blautia Genus et une bactérie non identifiée (BC 8.67) qui diminuaient ce risque.
 
Plusieurs études ont abordé les effets de la transplantation fécale (FMT) sur la rémission des MICI. Dans la cadre des infections à Clostridium Difficile (CD), l’efficacité et la sureté de la FMT ont été démontrées dans la population générale. Une étude rétrospective de 28 patients s’est intéressée aux effets de la FMT chez les patients à risque porteurs de MICI surinfectés à CD (12 Maladie de Crohn et 16 RCH) [2]. Les protocoles de FMT variaient entre 1 séance (36%), 2 séances  (18%) ou plus de 2 séances consécutives (46%) La surinfection à CD était éradiquée dans 89.3% des cas sans effets secondaires graves (y compris sous immunosuppresseurs), ce qui fait mieux que le traitement par antibiotique. Elle jouait également un rôle positif sur l’activité de la maladie inflammatoire sous jacente avec 60.7% de rémission immédiate à 3 mois et 23.5% de rémission prolongée entre 3 à 5 ans.
 
L’efficacité de la FMT comme traitement de la RCH active était l’objectif principal d’une étude de 9 patients qui avaient bénéficié d’un protocole de FMT associant une triple antibiothérapie pendant 10 jours suivie de 5 séances de FMT sur une durée de 14 jours, la première par coloscopie au niveau du colon droit, les suivantes par rectosigmoïdoscopie au niveau du colon gauche [3]. A 90 jours de la première séance, 5 patients avaient une amélioration de >3 points du score Mayo dont 1 avec une réponse histologique soutenue. On notait une diminution de l’utilisation des corticoïdes et le profil de tolérance était bon, sans aucun effet indésirable sévère.

Traitement préventif de la récidive postopératoire dans la maladie de Crohn:

70% des Maladie de Crohn auront recours à la chirurgie à un moment de leur vie et 50% vont récidiver à 5 ans. Le tabac, le phénotype pénétrant et la résection antérieure sont des facteurs prédictifs permettant de classer les patients à haut risque de récidive qui nécessite un traitement préventif de la récidive en postopératoire. En parallèle, la cicatrisation muqueuse est un facteur prédictif important de la rémission. L’Infliximab en traitement préventif de la récidive postopératoire a été largement étudié. Peu de données concernaient l’Adalimumab.
 
Une étude italienne a démontré l’efficacité de l’Adalimumab en post opératoire lors d’un essai randomisé sur 51 patients en comparaison avec l’Aziathropine et la Mésalazine [4]. La récidive endoscopique qui était définie par un score de Rutgeerts >i1 était significativement moins importante dans le groupe sous Adalimumab (6.3%) que dans les groupes Aziathropine (64.7%) et Mésalazine (83.3%). Dans ce premier groupe, la rémission clinique et la qualité de vie était également significativement meilleure.
 
L’étude POCER a fait main gagnante durant le congrès avec plusieurs communications orales. L’objectif principal était de définir une stratégie d’utilisation des anti-TNF pour la prévention de la récidive postopératoire, en s’aidant des données cliniques et endoscopiques. 174 patients étaient divisés en 2 groupes en fonction de leurs facteurs de risque de récidive: le groupe à faible risque n’avait pas de traitement  immédiat et le groupe à haut risque (83%) était traité par Thiopurine (ou Adalimumab si intolérance) en postopératoire immédiat. La surveillance reposait ensuite sur 2 stratégies différentes. La première consistait en une évaluation clinique avec intervention thérapeutique en cas de symptômes et la deuxième se fondait sur une évaluation endoscopique à 6 mois (122 patients) afin d’optimiser le traitement en cas de récidive définie par un score Rutgeerts > i1 : introduction de Thiopurine dans le groupe à faible risque ou « step-up » par Adalimumab dans le groupe à haut risque. L’évaluation finale par endoscopie était réalisée à 18 mois. Plusieurs résultats en ressortaient. La réalisation d’une endoscopie à  6 mois avec optimisation du traitement améliorait la prévention de la récidive et le contrôle de la maladie par rapport au groupe traité uniquement par son niveau de risque et les symptômes (p= 0.028) [5]. Pour les patients à haut risque, la récidive du sous-groupe immédiatement sous Adalimumab  par rapport au sous-groupe « step-up » n’était, ni plus fréquente (43% vs 59%, p=0.20), ni plus sévère (i3 et i4 : 11% vs 9% p=NS) [6]. L’escalade thérapeutique pourrait donc être décidée selon les résultats de l’endoscopie précoce à 6 mois. Fumer multipliait par 2 le risque de récidive à court terme et plus encore quand il était associé à un autre facteur de risque comme une résection antérieure ou une maladie pénétrante [7]. L’arrêt du tabac est donc un objectif important à ne pas sous estimer en postopératoire.

Dosages pharmacologiques au cours des traitements immunosuppresseurs et anti-TNF

Les communications orales se sont également beaucoup intéressées au monitoring des traitements de maintenance immunosuppresseurs et anti-TNF, en utilisant les dosages pharmacologiques comme facteurs pronostiques de la rémission.
Une méta- analyse de 20 études comportant plus de 2000 patients a conforté les résultats de la dernière méta-analyse de 2006 concernant l’intérêt du dosage des 6-thioguanine nucléotides (6-TGN) pour le monitoring des MICI [8]. Un seuil de 6-TGN situé au dessus de 230 pmol était en faveur d’une rémission clinique avec un OR de 2.09. L’analyse dans le temps suggérait une grande stabilité des résultats et donc l’inutilité de réaliser de nouvelles études dans le futur.
Après les résultats de la phase d’induction montrant que le dosage de l’infliximabémie augmentait l’efficacité et la sécurité du traitement, l’étude TAXIT, présentée en séance plénière, s’intéressait au monitoring du traitement de maintenance par Infliximab dans les MC et RCH [9]. 251 patients en phase de maintenance par Infliximab ont été randomisés en 2 groupes. L’optimisation de la posologie du traitement était faite soit par la clinique dans le premier groupe, soit par le dosage de l’infliximabémie dans le second. Le dosage sanguin de l’Infliximab en traitement de maintenance ne montrait pas de supériorité sur la rémission clinique et biologique à 1 an par rapport au groupe dont l’adaptation posologique était basée sur la clinique (69% vs 72%, p=0.7) mais il permettait de maintenir un taux optimal entre 3 et 7µg/ml (p<0.001) et donc d’éviter l’apparition d’anticorps anti-infliximab (RR= 3.3).
Une étude menée par l’équipe de Roblin et al [10] a évalué l’impact du dosage des taux résiduels d’Adalimumab en traitement de maintenance sur la rémission profonde de 40 patients atteints de MICI (22 MC et 18 RCH). Le taux sérique résiduel était significativement plus élevé chez les patients en rémission profonde (p= 0.0053), contrairement à la présence d’anticorps anti Adalimumab qui n’étaient pas significativement différents chez les patients en rémission ou non. En analyse multivariée, les 2 facteurs associés indépendants de la rémission profonde étaient la durée de la maladie et le taux sérique résiduel du traitement.

Stratégies thérapeutiques des traitements immunosuppresseurs et anti-TNF : monothérapie ou combothérapie ?  

La stratégie thérapeutique d’utilisation des anti-TNF en traitement de maintenance a été abordée durant le congrès avec l’éternelle question entre efficacité et sécurité, faut il privilégier la monothérapie ou la combothérapie ?
Les résultats d’une méta-analyse dans le cadre des maladies de Crohn, comportant 11 essais randomisés, ont été présentés : l’objectif principal étant d’évaluer l’efficacité et la sécurité de la combothérapie versus une monothérapie par anti-TNF [11]. Les 3 anti-TNF étudiés étaient Infliximab, Adalimumab et Certolizumab. Concernant la sécurité, la combothérapie n’entrainait pas plus d’effets secondaires graves (infection, cancer, décès) que la monothérapie (OR 1.11). L’efficacité sur la rémission clinique à 6 mois était similaire (OR 1.06) d’une manière générale. En analysant chaque sous groupe, seul celui sous Infliximab tirait un bénéfice à la poursuite de la bithérapie avec une augmentation de la rémission clinique à 6 mois (OR 1.79) et une diminution des réactions à l’injection (OR 0.43), contrairement à l’Adalimumab et au Certolizumab.
 
L’analyse Post-hoc de l’essai SONIC a mit en évidence la supériorité de la combothérapie sur la monothérapie [12]. Elle avait pour objectif d’évaluer la rémission sous ses formes clinique, endoscopique et biologique à la semaine 26 d’un sous groupe de l’étude de 188 patients atteints de maladie de Crohn naïfs de traitements immunosuppresseurs. L’obtention d’une rémission complète (clinique, endoscopique et biologique par normalisation de la CRP) était plus élevée chez les patients sous Infliximab + Azathioprine (52.3%) que chez les patients sous Infliximab (25.6% ; p= 0.015) ou Azathioprine (12.9% ; p<0.001) en monothérapie. La combothérapie avait également des résultats significativement meilleurs pour l’obtention de la cicatrisation muqueuse par rapport à chaque monothérapie.
 
Une étude italienne s’est également penchée sur la question dans le cadre des RCH [13]. Chez 126 patients cortico-dépendants, l’introduction d’un traitement par Infliximab permettait d’obtenir 47% de réponse clinique soutenue et 46% des patients arrêtaient la corticothérapie. La combothérapie était un facteur indépendant de la réponse soutenue (p=0.001).

Conclusion :

L’analyse du microbiote et les possibilités thérapeutiques qui en découlent notamment la FMT semblent prometteuses dans le cadre des MICI. Les données existantes sont encore insuffisantes pour rentrer dans nos pratiques courantes mais laissent la porte ouverte à la réalisation d’essais futurs pour conforter sa place intégrante dans notre stratégie théraputique. Pour optimiser le traitement préventif de la récidive post opératoire, l’endoscopie précoce devient l’élément clé avec une place importante des anti-TNF dans cette stratégie. L’éducation de nos patients reste primordiale dans leur prise en charge globale, et notamment l’incitation au sevrage tabagique, facteur péjoratif de l’évolution de la maladie de Crohn, qui ne doit pas être négligé. La place des dosages pharmacologiques pourrait modifier nos conduites d’escalades thérapeutiques dans le cadre des MICI en échappement. Mais à quel prix? La combothérapie garde sa place dans le traitement des MICI d’autant plus chez les patients naïfs de traitements immunosuppresseurs.

Références :

  1. Machiels K, Vandermosten L, Joossens M, Arijs I, Terasson I, Ballet V et al. Ruminococcus gnavus, bacteriodes vulgates and clostridium perfringens predict pouchitis following colectomy and IPAA in ulcerative colitis. OP 185.
  2. Borody TJ, Wettstein A, Nowak A, Finlayson S, Leis S. Microbiota transplantation (FMT) eradicates clostridium difficile infection (CDI) in inflammatory bowel disease (IBD). OP 186.
  3. Kump PK, Gröchenig HP, Spindelböck W, Hoffmann CM, Gorkiewicz G, Wenzl H et al. Preliminary clinical results of repeatedly fecal microbiota transplantation (FMT) in chronic active ulcerative colitis. OP 187.
  4. Savarino E, Bodini G, Dulbecco P, Savarino V. adalimumab is more effective than aziathropine and mesalazine at preventing postoperative recurrence of Crohn’s disease- a randomised trial. OP 055.
  5. De Cruz P, Kamm M, Hamilton A, Ritchie K, Krejany S, Gorelik A et al. Optimising postoperative Crohn’s disease management: best drug therapy alone versus endoscopic monitoring with treatment step-up. The POCER study. OP 057.
  6. De Cruz P, Kamm M, Hamilton A, Ritchie K, Krejany S, Gorelik A et al. Strategic timing of anti-TNF therapy in postoperative Crohn’s disease: comparison of routine use immediately postoperatively with selective use after demonstrated recurrence at 6 month endoscopy. Results from POCER. OP 052.
  7. De Cruz P, Kamm M, Hamilton A, Ritchie K, Krejany S, Gorelik A et al. Smoking is the key risk factor that doubles the risk of postoperative recurrence of Crohn’s disease despite preventive drug treatment. Results from the POCER study. OP 318.
  8. Moreau A, Laporte S, Deltedesco E, Paul S, Phelip JM, Peyrin-Biroulet L et al. Association between thiopurines metabolites levels and clinical remission in IBD patients: an updated meta-analysis. OP 450.
  9. Vande Casteele N, Gils A, Ballet V, Compernolle G, Peeters M, Van Steen K et al. Randomised controlled trial of drug level versus clinically based dosing of infliximab maintenance therapy in IBD: Final results of the TAXIT study. OP 001.
  10. Roblin X, Rinaudo M, Marotte H, Del Tedesco E, Phelip JM, Peyrin-Biroulet L et al. Residual adalimumab through levels are associated with clinical remission and mucosal healing in IBD. OP 448.
  11. Jones J, Kaplan G, Peyrin-Biroulet L, Baidoo L, Devlin S, Melmed G et al. Impact of concomitant immunomodulator treatment on efficacity and safety of anti-TNF therapy in Crohn’s disease: a meta-analysis of placebo controlled trials with individual patient level data. OP 053.
  12. Colombel JF, Reinisch W, Mantzaris G, Kornbluth A, Oortwijn A, Bevelander S et al. Composite remission measures in early Crohn’s disease: a post-hoc analysis of the SONIC trial. OP 446.
  13. Armuzzi A, Pugliese D, Danese S, Rizzo G, Marzo M, Felice C et al. Long term combination therapy with infliximab and aziathropine predicts sustaines steroid-free clinical benefit in steroid-dependent ulcerative colitis. OP 115.

Les MICI à l’UEGW 2013 (1ère partie)

Un traitement pour toutes les étapes de la vie.

Hélène Pillant- Le Moult, Institut de proctologie Léopold Bellan, Hôpital Saint-Joseph, Paris.
 
De nombreuses communications et symposiums se sont intéressés aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) lors de l’UEGW cette année : traitements, recherche fondamentale, imagerie, chirurgie, suivi… et particulièrement à certaines étapes clés de la vie, pour lesquelles les MICI et leur prise en charge sont moins connues : chez l’enfant, chez la femme enceinte et chez le sujet âgé.

MICI et enfants :

Tout d’abord, une des premières communications a suivi l’évolution de la rectocolite hémorragique (RCH) dans une cohorte pédiatrique (n=159) (cohorte EPIMAD regroupant tous les cas de MICI dans le Nord de la France) entre 1988 et 2004 et montre que le risque d’extension de la maladie (11% à 1 an, 48% à 5 ans et 57% à 15 ans) et de colectomie (6% à 1 an, 20% à 5 ans et 24% à 15 ans) augmente rapidement dans les 6 premières années suivant le diagnostic puis reste stable, ce qui signifie qu’un traitement précoce permet d’influer sur l’évolution future de la maladie [1].
 
La nutrition entérale (NE) exclusive permet une cicatrisation muqueuse chez l’enfant dans la maladie de Crohn en poussée. Une étude slovaque chez 52 enfants traités par nutrition entérale montre que la 1ère cure de NE est plus performante pour obtenir une rémission clinique  et biologique (92%) que la 2ème (77%) [2].
 
Chez l’enfant, le traitement se doit d’être rapidement efficace tout en minimisant les effets secondaires immédiats et à long terme. Une étude polonaise s’est intéressée à l’efficacité de la monothérapie (Infliximab) versus bithérapie (Infliximab + immunosuppresseurs) dans la maladie de Crohn. Quatre-vingt-dix-neuf enfants ont été traités par Infliximab (IFX) en traitement d’induction (semaine 0, 2 puis 6). Les patients répondeurs (diminution de 15 points du PCDAI et/ou PCDAI<30 et/ou en rémission c’est-à-dire PCDAI< ou = 10) à la semaine 10 étaient randomisés en 2 groupes : le 1er recevait de l’IFX seul toutes les 8 semaines jusqu’à la semaine 54 (n=45), le 2ème IFX+ immunosuppresseurs  jusqu’à la semaine 26 (n=39). Le PCDAI était relevé à la semaine 54 pour les 2 groupes. Quatre-vingt-cinq pourcents des patients répondaient au traitement, 59% étaient en rémission clinique à la semaine 10. Les 2 groupes avaient des résultats similaires de perte de réponse au traitement à la semaine 54 (4% vs 5%) et de modification et/ou d’intensification du traitement (29% vs 28%). La monothérapie ou la bithérapie semble donc avoir une efficacité clinique similaire à la semaine 54 chez l’enfant en traitement de la maladie de Crohn en poussée modérée à sévère [3].
 
L’Adalimumab est efficace pour traiter la maladie de Crohn et notamment les fistules anales associées à celle-ci. Chez l’enfant : quelle dose doit-on utiliser ? Les résultats de l’étude IMAGINE, multicentrique et internationale montrent que l’efficacité de l’Adalimumab  dans la fermeture ou l’amélioration des fistules anales liées à la maladie de Crohn chez l’enfant n’est pas corrélée à la dose (dose d’induction à S0 et S2 : 160/80 mg si poids > ou = 40kg ou 80/40 mg si poids <40kg puis entretien toutes les semaines selon randomisation en double aveugle à haute dose : 40 mg si poids > 40 kg ou 20 mg si poids <40 kg ou à faible dose : 20 mg si poids > 40 kg ou 10 mg si poids <40 kg) [4].

MICI et grossesse :

Le traitement des MICI pendant la grossesse reste un sujet délicat : quels sont ses effets sur le fœtus puis sur l’enfant à plus long terme ? Les thiopurines peuvent être utilisées pendant la grossesse sans danger pour le fœtus et ne provoquent pas de désordres immunitaires chez ces enfants, d’après une étude hollandaise qui a suivi 30 enfants jusqu’à l’âge de 6 ans [5]. Qu’en est-il des anti- TNF alpha ?
 
Le registre TREAT, nord-américain est un observatoire qui évalue les effets secondaires chez les patients traités pour une maladie de Crohn, notamment par IFX. Entre 1999 et 2012, 348 grossesses exposées à l’IFX ont été rapportées (femmes traitées par IFX ou conjointes de patients traités par IFX). Il n’a pas été mis en évidence de différence entre le groupe traité par IFX et le groupe témoin (autres traitements de la maladie de Crohn) en dehors d’une tendance à un taux d’enfants morts nés et d’avortements  plus élevés mais des biais tels qu’une maladie plus sévère ou un tabagisme plus important pourraient modifier les résultats [6]. Une autre série anglaise s’est intéressée aux grossesses chez des femmes porteuses d’une MICI, quel que soit leur traitement : une augmentation du risque de complication notamment le taux de césarienne en urgence et d’une prématurité chez le nouveau-né est retrouvée, sans que la cause précise ne soit retrouvée [7].
 
Une étude tchèque a suivi 17 enfants également exposés in utero aux anti-TNF alpha, de l’âge de 6 mois jusqu’à 21 mois (médiane. 10-64 mois). Outre le fait que les enfants n’avaient pas de problème de santé particulier notamment infectieux à la naissance,  la réaction aux vaccinations usuelles observée était normale pour le tétanos, le pneumocoque, la diphtérie, la rubéole, la rougeole. Un enfant avait un taux bas d’anticorps contre les oreillons et la réponse au vaccin contre haemophilus influenza B était insuffisante chez 6 enfants mais aucun ne développait cette infection pendant le suivi. L’immunité cellulaire ne semble pas affectée par l’exposition in utéro aux anti-TNF alpha. En revanche, le taux d’immunoglobulines était bas chez 7 enfants : IgA = 5, IgG = 1, IgM = 1. Le calendrier vaccinal n’était pas mentionné dans cette étude [8]. Une étude autrichienne a mesuré le taux d’Infliximab et d‘Adalimumab chez 14 nouveau-nés exposés à ces traitements pendant la grossesse (respectivement n= 5 et n=9) et stoppés à la 24ème semaine de grossesse. Le taux d’Adalimumab à la 27ème semaine de grossesse dans le sang du cordon est supérieur au taux circulant de la mère (médiane 1,10 µg/ml vs 0,83 µg/ml). Ce taux restait significatif au 3ème mois de vie du nouveau-né (0,7 µg/ml) puis quasi indétectable au 6ème mois. Cette étude suggère de stopper le traitement par Adalimumab et IFX au 3ème trimestre de grossesse et de différer les vaccinations par vaccins vivants chez le nourrisson pendant la 1ère année de vie [9].

MICI et sujet âgé :

L’efficacité et la sécurité d’utilisation des biothérapies sont- elles les mêmes chez le sujet âgé ?  L’équipe de Louvain a fait une étude rétrospective de 64 patients traités par anti TNF alpha après l’âge de 65 ans, en les comparant à 2 groupes : l’un plus jeune et l’autre, du même âge mais sous Azathioprine ou corticostéroïdes. Il semble que la réponse clinique à court et long terme soit inférieure chez les patients de plus de 65 ans (respectivement 67 vs 89% et 50 vs 76%), indépendamment des comorbidités associées. Ces dernières augmentent également les effets secondaires (infections, décès…) et l’apparition de tumeurs malignes : il est donc important de les dépister et d’ajuster le choix du traitement en fonction de l'importance des éventuelles maladies concomitantes   [10].
 
Le risque de cancer chez les patients âgés porteurs d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) est inconnu. L’apparition d’un cancer chez 841 patients porteurs d’une MICI diagnostiquée après 60 ans a été suivie d’après la cohorte EPIMAD. L’incidence des cancers a été comparée à celle d’une population témoin (registre FRANCIM). Seuls 2 patients de la cohorte MICI étaient traités par biothérapie. Le risque de cancer colorectal n’est pas augmenté dans le groupe MICI. Le risque de maladie lymphoproliférative maligne est augmenté chez les patients porteurs d’une rectocolite hémorragique (SIR = 2,71) et celui de tumeur du foie pour les patients porteurs d’une maladie de Crohn (SIR= 3,25). L’exposition à un traitement immunomodulateur n’est pas associé à une augmentation du risque de cancer ni à une maladie lymphoproliférative maligne [11].
 
  1. Gower-Rousseau C, S.J., Turck D, Fumery M, Peneau A, Spyckerelle C et al., Long-term outcome of paediatric-onset ulcerative colitis: early years are shaping the future, in UEGW 2013. oral communication. OP010.
  2. Frivolt K, S.T., Schatz S, Werkstetter K, Schwarzer A, Bufler P, et al., Repeated exclusive enteral nutrition in the treatment of pediatric Crohn's disease : evaluation of efficacy and long-term outcome in UEGW 2013. oral communication. OP013.
  3. Kierkus J, I.B., Grybowska Chlebowczyk U, Lazowska Przeorek I, Toporowska Kowalska E, Czaja Bulsa G et al. , Infliximab regimens of maintenance therapy in children with Crohn's disease- multicenter randomized study, in UEGW 2013. oral communication. OP014.
  4. Ruemmele F, R.J., Colletti R, Faubion W, Markowitz J, Eichner S et al., Efficacy of Adalimumab for treatment of perianal fistula in children with moderately to severely active Crohn's disease: results from IMAGINE, in UEGW 2013. oral communication. OP 054.
  5. de Meij, T.G., et al., Long-term follow-up of children exposed intrauterine to maternal thiopurine therapy during pregnancy in females with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther, 2013. 38(1): p. 38-43.
  6. Lichtenstein G R, F.B.G., Cohen R D, Salzberg B A, Langholff W, Morgan J Pregnancy outcomes in patients with Crohn's disease treated with Infliximab: results from the TREAT registry, in UEGW 2013. oral communication. OP215.
  7. Abdul Sultan A, W.J., Card T., Risk of adverse  pregnancy outcome among women with inflammatory bowel disease: a population based case- control study, in UEGW 2013. Oral communication. OP319.
  8. Duricova D, M.N.B.M., Kozeluhova J, Kohout P, Hrdlicka L et al., Ipact of anti- TNFA therapy for maternal inflammatory bowel disease during pregnancy on immune system of exposed children., in UEGW 2013.Oral communication. OP358.
  9. Traussnigg S, E.A., Primas C, Papay P, Gratzer C, Mikulits A et al. , Adalimumab and Infliximab therapy during pregnancy in IBD: a prospective assessment of outcome, safety, anti-TNFA cord bloodand follow up blood levels in newborns. , in UEGW 2013. oral communication. OP216.
  10. Lobaton T, F.M., Ballet V, Rutgeerts P, Vermeire S., Efficacy and safety of anti-TNF therapy in elderly patients with inflammatory bowel disease in UEGW 2013. oral communication. OP217.
  11. Cheddani H, D.L., Charpentier C, Fumery M, Salleron J, Bouvier A-M et al., Cancer in elderly-onset inflammatory bowel disease. A population-based study., in UEGW 2013. Oral communication. OP061. .
 

Quoi de neuf en cancérologie à l’UEGW 2013 ?

Quoi de neuf en cancérologie à l’UEGW 2013 ?

BelindaTchoudjeu, Centre Hospitalier, Orleans
 
Il n’y a pas eu de véritable révolution en cancérologie à ce congrès européen ; les dernières avancées sur la  prise en charge des cancers digestifs ayant été rapportées lors de la 38e édition de l’ESMO (European Society for MedicalOncology) tenu quinze jours  plus tôt (27 septembre – 1er octobre).
Cependant, la thématique qui a primé en cancérologie, a été la suivante : « Prévention, dépistage et traitement des cancers superficiels ».  Une ovation à ce vieil adage connu « prévenir, vaut mieux que guérir ! »,  qui s’est ainsi illustré à travers les nombreuses études  rapportées à ce congrès.
Trois organes ont été au cœur de cette thématique : Œsophage, Estomac et  Colon.

A – Œsophage

A1 – Carcinome épidermoïde superficiel de l’œsophage

Prévention  et dépistagedu cancer épidermoïdesuperficiel: pas de grande nouveauté, hormis un rappel sur la nécessité de dépister les lésions métachrones  mais surtout  les cancers associés (ORL, pulmonaire) chez des patients traités pour un cancer superficiel de l’œsophage,  au vu de leur terrain éthylo-tabagique.
En effet, le suivi pendant 5 ans d’une cohorte japonaise (Takeuchi et al. – OP 42) traitée pour un cancer épidermoïde superficiel de l’œsophage, a rapporté 36 décès sur 192 patients, dont plus de la moitié (52.4%) étaient  décédés d’un cancer ORL ou pulmonaire.
Traitement du cancer épidermoïde superficiel: Le palmarès revient aux équipes japonaises qui ont surtout mis l’accent sur l’évaluation de l’efficacité des différentes techniques endoscopiques (mucosectomie et dissection sous-muqueuse) pour la prise en charge de ses cancers superficiels.
Rappelons que pour les cancers superficiels épidermoïdes de l’oesophage, les techniques endoscopiques sont habituellement réservées aux lésions n’atteignant pas la musculaire muqueuse (T1m1 et T1m2). Un traitement complémentaire (radiochimiothérapie ou chirurgie) est le plus souvent indiqué si la lésion envahit la musculaire muqueuse ou la dépasse (T1m3 et T1sm1-sm3).
S’est alors posée la question de l’efficacité à long terme d’un traitement endoscopique pour ces lésions superficielles atteignant ou dépassant la musculaire muqueuse (m3, voir sm1).
Deux études rétrospectives japonaises (Satake et al.- OP 41 ,Takeuchi et al. – OP 42), menées sur de petites cohortes (environ 40 patients), avec un suivi médian respectif de 71 et 59.5 mois, avoisinent des taux de survie globale à 5 ans de plus de 80% avec des techniques de mucosectomie (Satake et al.) et dissection sous muqueuse (Takeuchi et al. OP 42) ;  les taux de survie sans progression sont respectivement de 100% et 85%. A noter cependant, un taux de rechute locale (respectivement de 12.7 % et 10%) qui a le plus souvent conduit àun nouveau traitement endoscopique ou à un traitement complémentaire.
 

A2 – Adénocarcinomes superficiels de l’œsophage

Prévention et dépistage : Une étude randomisée suédoise (Bratlie et al. – OP 127) rapporte la supériorité des techniques d’endoscopie à haute résolution ou de la chromoendoscopie électronique (NBI),par rapport à l’endoscopie standard, pour la surveillance de l’endobrachyoesophage (EBO), avec ainsi une meilleure détection de lésions pré-cancéreuses.                                

Traitement de l’adénocarcinome superficiel : deux équipes, une australienne (Cameron et al. – OP 128) et une tchèque (Martinek et al. – OP 40) ont rapporté l’efficacité de l’association de la radiofréquence aux techniques de résection endoscopique (mucosectomie+++), dans le traitement des EBO avec dysplasie de haut grade ou adénocarcinomes superficiels (T1m1-m3). A noter un faible taux de complications avec cette association.

 

B- Estomac 

Prévention et dépistage du cancer gastrique superficiel : Le risque de cancer gastrique dépend de la sévérité et de la topographie des lésions pré-cancéreuses (atrophie gastrique, métaplasie intestinale, dysplasie). Le risque est accru lorsque ces lésions pré-cancéreuses prédominent dans le corps gastrique.                                                                         

Deux classifications sont utilisées : OLGA (Operative Link for GastricAssessment) qui tient compte de la sévérité et de la localisation de l’atrophie gastrique ; OLGIM (OperativeLinK on Gastric Intestinal Metaplasiaassessment) qui tient compte de la sévérité et de la localisation de la métaplasie intestinale. Quatres  stades (I à IV) sont définies dans ces deux classifications ;  les stades III-IV correspondent à une atteinte modérée à sévère, à la fois dans le corps et l’antre gastrique.

Ruggeet al. a rapporté en 2010, que les stades III-IV de la classification OLGA étaient associés à un risque accru de survenue de cancer gastrique (RR = 58 après 12 ans d’évolution).                                                                                                                   Qu’en est-il des stades III et IV de la classification OLGIM ?                

Une étude portugaise (Caetano et al. – OP 76), présentée à ce congrès, suggère l’absence d’association entre ces deux stades OLGIM et le risque de survenue de dysplasie. Cette équipe recommande de ne pas se contenter de cette classification seule, pour stratifier le risque d’apparition de cancer gastrique. 

Cependant, un travail japonais (Murakami et al. – OP 176) vient atténuer ce résultat en identifiantparmi les facteurs de risques associés à un risque de développement de cancer gastrique après éradication d’Hélicobacterpylori (HP), la présence d’une métaplasie intestinale dans le corps gastrique. Ce facteur ressort même en analyse multivariée, comme étant le plus significatif, devant d’autres facteurs associés comme la présence d’une atrophie sévère sur le plan endoscopique, la présence d’une atrophie sévèreantraleet d’une activité inflammatoire sur le plan histologique.

On sait actuellement qu’après une éradication effective d’HP, le risque de développer un cancer gastrique persiste, surtout si le patient présente les facteurs de risque décrits ci-dessus. Il est donc nécessaire de maintenir une surveillance, tant que ces facteurs persistent.
Une autre étude japonaise (Kato et al. – OP 177) a essayé d’évaluer l’incidence d’apparition du cancer gastrique chez des patients éradiqués d’HP. Sur une très grande cohorte rétrospectivede 6225 patients, il est mis en évidence que cette incidence est variable en fonction de la lésion gastrique pré-existante (gastrite chronique, ulcère, dysplasie, lymphome MALT, cancer intra-muqueux), mais elle reste faible (entre 0-10 %). Cependant, un point important est relevé par cette étude : le délai de survenue de ce cancer qui peut survenir plus de 10 ans après éradication.
 
Traitement du cancer gastrique superficiel :
 
Le traitement endoscopique curatif est réservé aux lésions tumorales gastriques remplissant les conditions suivantes : adénocarcinome de type intestinal, non ulcéré, taille inférieure à 2 cm, avec une atteinte histologique intra-muqueux sur la pièce d’exérèse.
Une étude rétrospective coréenne (Kim et al. – OP 75) a comparé la prise en charge endoscopique à la prise en charge chirurgicale, chez 375 patients dont la tumeur gastrique remplissait pourtant les caractéristiques mentionnées ci-dessus. Il en ressort que la survie globale à 5  ans de ces  patients est identique entre ces deux techniques. A noter tout de même que sur un suivi médian de 76.4 mois, il a été relevé un taux plus élevé de cancer métachrone dans le bras endoscopie (6.1 % vs 0.9%, p=0,024). Le traitement endoscopique semble donc aussi efficace que la chirurgie, avec  une moindre morbidité, mais les patients doivent faire l’objet d’une surveillance plus accrue en raison du risque de lésions métachrones.
 

C – Colon

Prévention et dépistage :Quelques travaux ont été rapportés dans cette thématique, dont un qui a particulièrement retenu notre attention (Quintero et al. OP 325) : l’utilisation de test immunologique (FIT) comme outil de dépistage populationnel, en alternative à la coloscopie totale,  dans une population à haut risque de cancer colo-rectal (CCR).Il s’agit d’un essai prospectif, contrôlé, randomisé, sur une période 4 ans. Deux groupes de patients asymptomatiques, avec un antécédent familial au premier degré de CCR : FIT (709) vs Coloscopie (747). En intention de traiter, le taux de détection des adénomes ou CCR était de 3,6% dans le groupe FIT  vs 5,2% dans le groupe coloscopie (OR=0,63, IC 95% [0,38-1,04], p=0,049). Après ajustement statistique, les deux stratégies s'équivalent.
La réalisation annuelle d'un FIT pourrait donc être une alternative chez ces personnes à haut risque, si ceux-ci sont réticents à la coloscopie.
La problématique d’apparition du cancer d’intervalle a également été évoquée. Dans ce travail israélien (Gingold-Belfer et al. OP 240) incluant 13048 patients symptomatiques ou considérés comme à haut risque de CCR, ayant eu une coloscopie totale normale,   17 cancers d’intervalle ont diagnostiqués sur un suivi médian de 4.9 ans. Et ce qui ressort comme facteur de risque le plus important dans la survenue de ces cancers dans cette population, est le faible taux de détections de polypes par endoscopiste (z-score <-1).
 
Traitement des cancers superficiels du colon : deux travaux japonais (Kouyama et al. – OP 241 ; Miyachi et al. – OP 242) ont conforté les indications actuelles dans la prise en charge des cancers intra-muqueux et surtout sous-muqueux du colon. Le traitement endoscopique des cancers intra-muqueux est suffisant si l’ensemble des  critères histologiques suivants, sont présents : marge profonde de 1 ou 2 mm de tissu sain, absence d'invasion lymphatique ou vasculaire, tumeur bien à moyennement différenciée. En l’absence d’un de ces critères, l'attitude recommandée est la chirurgie (colectomie segmentaire carcinologique). Pour les tumeurs sous-muqueuses, en plus des critères mentionnés ci-dessus, une chirurgie complémentaire est  indiquée si l’infiltration sous muqueuse dépasse plus de 1000 µm (T1sm2 et sm3).
 

D – Qu’en est-il des autres organes ?

Pour le grêle : Le seul travail rapporté sur ce sujet, a été fait par une équipe française  (Aparicio et al. OP349) : analyse du génotypage et de la biologie moléculaire des adénocarcinomes du grêle, qui sont des tumeurs rares.De cette étude, il en ressort que les altérations génomiques observés dans les adénocarcinomes du grêle, sont proches de ceux du CCR avec une faible expression de HER 2, un taux élevé de mutations K-RAS. A noter cependant un taux plus élevé d’instabilité des microsatellites  par rapport au CCR, qui est également associé comme dans le colon, à un pronostic favorable de ces tumeurs.
 
Pancréas : Très peu de travaux rapportés sur le domaine de la cancérologie. On peut à nouveau mentionner l’étude LAP 07 (Hammel et al. OP 118), déjà présentée à l’ASCO 2013, qui est la seule étude prospective randomisée, ayant évalué l’intérêt de la radiochimiothérapie dans les cancers localement avancés. La radiochimiothérapie de « clôture » n’est plus recommandée de facon systématique, mais pourrait rester une option chez certains patients (sous-groupes à définir).
 
Pour le Carcinome hépato-cellulaire : sujet abordé dans la session « Hépatologie ».

What’s new in hepatology in 2013?

En attendant les nouveautés de l’AASLD 2013, voici les communications orales en hépatologie ainsi que quelques mises au point présentées à l’UEG Week de Berlin (octobre 2013).

Alcool :

La maladie alcoolique du foie est trèsfréquenteparticulièrement dans nos régions (Europe, Amérique du sud),la France étant le quatrième pays le plus consommateur d’alcool au monde après la RépubliqueTchèque et l’Estonie. Alors que la mortalité générale en lien avec la prise d’alcool avait diminué jusqu’en 1998, elle est actuellement en court de progression créant ainsi un véritable problème de santé publique. Les nouveaux modes de consommation d’alcool tel que le Binge Drinking serait à l’origine de la recrudescence de la maladie alcoolique(1).
Pour le diagnostic de la fibrose, plusieurs méthodes sontdisponibles: la Ponction Biopsie Hépatique, geste invasif, avec un risque de complications et un manque de compliance des patients mais restant legold standard, ou les tests non invasifs. Parmi ces tests, le fibroscan permettrait un diagnostic fiable de cirrhose en tenant compte de certains éléments (absence de cholestase et de nodules). Ainsi une valeur de fibroscan<6kPa correspondrait à une fibrose F0, une valeur  >30kPa à une fibrose F4. Entre ces 2 valeurs seuils, la mesure nécessite l’absence de cytolyse (6-8kPa=F1-2, >8kPa=F3) (2-3[CB1] ).
 
Hépatite Alcoolique Aigue (HAA) :Le traitement de l’HAA reste pour le moment une corticothérapie per os. Son association avec la Pentoxyfilline ou le N-Acetyl cystéine n’a pas permis d’améliorer la survie à 6 mois de ces patients. Le pronostic étant très sévère, différents scores pronostics ont été élaborés ces différentes années : le score de Lille, le GASH (Glasgow AlcoholicHepatits score), le MELD, le score ABIC (Age, bilirubine INR, créatinine score), le score de Maddrey. L’équipe de Papastergiou et al (4) a comparé ces différents scores sur 71 patients présentant une HAA histologiquement prouvée. La mortalité à 30 et à 90 jours était étudiée. Tous les scores cités ont montré une bonne valeur prédictive négative chez plus de 90% des patients. Ils sont donc fiables dans leur utilisation en clinique.

NASH (Non AcoholicSteatoHepatitis) :

La prévalence de la NAFLD (Non AlcoholicFattyLiverDisease) et de la NASH est en nette progression au cours des dernières années (respectivement  25-30% et 3-13%). Avec l’alcool, elles représenteront la majorité des causes de cirrhoses en 2030. Leurs prévalencessont plus importantes chez les obèses, les patients avec une hyperglycémie, un diabète, une hyperlipidémie, une HTA, un VHC ou un syndrome métabolique (5).
La NAFLD est souvent en lien avec la présence d’un syndrome métabolique (cf. critère IDF : augmentation du tour de taille et au moins 2 autres critères parmi : HTA, hypertriglycéridémie, hypocholestérolémie de type HDL, hyperglycémie ou diabète). Cependant, il peut y avoir une NAFLD sans syndrome métabolique. La physiopathologie serait alors différente : alors qu’avec le syndrome métabolique le mécanisme prépondérant est l’insulinorésistance, en l’absence de syndrome métabolique, les mécanismes pourraient être génétiques (rôle du gène PNPLA3), en lien avec la présence d’unmicrobiote (production endogène d’éthanol par E. Coli) ou la consommation de fructose dans les sodas et jus de fruits. Ces différents mécanismes encore méconnus pourraient interagir avec l’insulinorésistance, potentiellement présente même en l’absence de syndrome métabolique (6).
La NASH peut se compliquer d’un Carcinome Hépato-Cellulaire (CHC) sans la présence d’une cirrhose. De plus, en cas de NASH, la taille et le nombre des nodules sont plus importants en l’absence de cirrhose. Il n’y a pas encore de recommandations pour le dépistage du CHC dans ce cas (5).
 
HelicobacterPylori (HP) :La présence d’HP est associée au syndrome métabolique, à l’athérosclérose, aux maladies cardiovasculaires et au diabète. La NAFLD est aussi associée à l’obésité, au diabète de type 2, aux dyslipidémies et à l’hypertension artérielle. Le but de l’étude de Shen et al (7) était d’étudier l’association entre la présence d’HP etune NAFLD. 9091 patients ont été inclus : 20,6% avait des IgG anti-HP positifs et 26,1% présentait une NAFLD. La prévalence de la NAFLD était significativement plus haute dans le groupe de patients anti-HP positif (p<0,001). En étudiant le groupe HP positif, les patients avaient un BMI,un taux de cholestérol total, et de VDLC-cholestérol plus haut. La présence d’HP était significativement associée à la NAFLD.

Complications de la cirrhose

Hypertension portale (HTP) :Les bétabloquants non sélectifs sous couramment utilisés dans la prévention de la rupture de varices œsophagiennes. Pourtant, ils présentent souvent des effets indésirables sur le plan cardiovasculaire et pourraient même être délétères dans les cirrhoses avancées. Les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase sont utilisés dans le traitement de l’hypertension de l’artère pulmonaire et certaines études ont montré qu'ils pouvaient donner une augmentation du flux de la veine porte et une diminution de la pression portale chez les rats avec un foie normal. Kreisel et al (8) ont mené une étude de phase 2 impliquant l’utilisation de l’Udéfanil, un inhibiteur de la 5-phosphodiestérase à différents dosages (12,5, 25, 50, 75 et 100 mg/j) sur 30 patients avec une cirrhose, un gradient de pression portal >12mmHg et un faible risque hémorragique. Une mesure de la pression portale était réalisée à J0 et J6. Ils ont constatéaux posologies de 75 ou 100mg,  une diminution significative de la pression portale (J0 = -20% (p=0.006), J6 = -12% (p=0.042)). Cependant, cette diminution était moins importante à J6 qu’à J0. Aucun effet indésirable cardiovasculaire n’a été enregistré. L’utilisation de l’Udéfanilpourrait être une piste intéressante dans le traitement de l’HTP.
 
TIPS :Un nouvel essai étudiant l’utilisation de l’EarlyTIPS (couvert) dans les hémorragies sur rupture de varices a été mené aux Pays-Bas : 71 patients cirrhotiques ont été étudiés : ils étaientrandomisés soit dans le groupe EarlyTIPS (n=37), soit dans le groupe avec traitement standard incluant le traitement endoscopique au traitement par bétabloquant en prophylaxie secondaire de la rupture de varice (n=35). La majorité des patients était Child A ou B (35 et 49%), la cirrhose était d’origine OH dans 42% des cas. Dans le groupe Early TIPS, sa pose était réalisée dans les 6  jours. La médiane de suivi a été de 18 mois. La récidive hémorragique était significativement plus basse dans le groupe EarlyTIPS (2 versus 11). Par contre, il n’y avait pas de différence sur la mortalité (8 versus 7). La fréquence de l’apparition d’une encéphalopathie hépatique (EH) était plus importante chez les patients ayant bénéficié d’un TIPS mais globalement réduiteaprès traitement médical approprié. (25% d’EH, 2 patients ont eu un recalibrage du TIPS). La pose d’un Early TIPS après une rupture de varice œsophagienne diminue donc le risque de survenue d’un deuxième épisode, cependant, il ne semble pas diminuer la mortalité dans cette étude (9).
Infection du liquide d’ascite:La présence de fragments d’ADN bactériens dans le liquide d’ascite a été identifiée comme un marqueur de translocation bactérienne dans la cirrhose et semble être un facteur augmentant la mortalité en l’absence d’infections actives. Dans une étude de Bruns et al (10), la présence de fragments d’ADN bactériens était associée à une réponse systémique cytokinique (diminution du taux d’IL-6 dans le liquide d’ascite et hausse du taux d’IL-10 dans le sang) chez les patients cirrhotiques (221 patients cirrhotiquesdécompensés inclus avec une infection prouvée (urinaire, pulmonaire, sepsis) et au moins 2 critères de SIRS). Par contre, sa présence ne permettait pas de prédire la survie à 3 mois
CHC :Yamamoto et al (11) ont étudié l’effet du Deferasirox un nouveau chélateur du fer sur le développement de la fibrose et de l’apparition de lésionsprénéoplasiques in vitro et in vivo sur un modèle murin. In vitro, la croissance cellulaire était inhibée avec le Deferasirox. In vivo, il semblait significativement diminuer la progression de la fibrose et l’apparition de cellules néoplasiques.
 
Les résultats de l’étude GIDEON (Stal et al (12)): il s’agissait d’une étude prospective ayant inclus plus de 3200 patients avec un CHC non reséquable traité par Sorafenib (SOR). Dans cette analyse était comparés les patientsrecevant du SOR et ayant précédemmentbénéficiéou non d’une chimio embolisation (CE) ou les patients recevant du SOR  en association ou non à une CE (cCE). En Europe, 1113 patients ont été inclus dans 22 pays.33% avait eu une CE avant SOR  et 5% une cCE. La dose médiane de SOR était de 780 mg/j, la durée de traitement était plus longue chez les patients ayant eu une CE (20 versus 16 semaines) ou une cCE (31 vs 16 semaines). Cependant, il y avait plus de patients BCLC-A et B dans le groupe ayant eu une CE et plus de BCLC-B ou C dans le groupe sans CE, indiquant qu’une majorité des patients n’ayant pas bénéficié d’une CE n’y était en fait pas éligible. Les effets indésirables mineurs ousévères étaient comparables dans les différents groupes.
Le Sorafenib est donc le traitement adapté aux CHC évolués. Il permet une amélioration significative de la survie. Cependant, certains patients présentent des effets indésirables sévères ou ne répondent pas aux traitements. Une évaluation précoce de la réponse semble être importante et pourrait permettre de sélectionner plus précocement les patients répondeurs en évitant les toxicités non nécessaires et en diminuant les coûts de traitement. L’équipe de Garcovich et al (13) a évalué l’échographie de contraste chez 28 patients et selon les critères m-RECIST à J0, J15 et J30 du début du traitement. A 2 mois, la moitié des patients étaient considérés comme répondeurs au Sorafenib.  Ceux-ci présentaient une nette réduction de la perfusion tumorale indiquant un réelintérêt de cette méthode d’évaluation précocede la réponse tumorale.

Virus :

VHB :L’Entecavir est un analogue nucléosidique utilisé dans le traitement de l’hépatite B. les résistances à ce traitement sont rares par rapport aux anciens traitements tels que la Lamivudine mais existentnéanmoins. Le but du travail de Lee et al (14) était d’étudier les facteurs de risques de résistance de cette molécule. Sur 112 patients inclus (patients naïfs traités par Entecavir (n=74) ou en deuxième ligne (n=38)), 8 patients ont développé des résistances au traitement. Les facteurs de résistances retrouvésétaient : patient âgé, une charge virale élevée au début du traitement, une réponse incomplète ou l’absence de réponse au traitement. Un traitement antérieur par un autre analogue nucléosidique n’était pas significativement associéau développement de résistances.
 
VHC :Les nouvelles molécules sont en attente pour éradiquer le VHC. De nombreuses études sont en cours sur le Sofosbuvir (inhibiteur de polymérase, action sur les génotypes 1 à 6, meilleur profil de tolérance), le Faldaprevir et le Simeprevir. Certaines molécules pourraient permettre de retirer l’interféron du traitement de base de l’hépatite C (15).
 
VHE : l’hépatite E est un virus à ARN présent surtout dans les pays en voie de développement. Néanmoins on a noté une recrudescence des cas dans les pays développés. Sa forme la plus grave est l’hépatite fulminante qui peut se manifester surtout chez les femmes enceintes, ou peut aggraver une hépatopathie sous-jacente. Le diagnostic se fait par dosage des IgM anti-VHE ainsi que la PCR dans le sang et dans les selles, indispensable dans les pays à zone endémique faible comme la France. Chez les immunodéprimés on peut proposer un traitement par Ribavirine en cas de chronicisation. Un vaccinestactuellement en coursd’élaboration. (16)

BIBILIOGRAPHIE :

1: Cortez-Pinto H, The burden of alcohol worldwild, IP 091
2: Lackner K, Histology or non-invasive methods for initial assessment and follow-up? Histology, IP 093
3: Müller S, Histology or non-invasive methods for initial assessment and follow-up? Non-invasive methods, IP 094
4: Papastergiou V, Karatapanis S, Tsochatzis E, Thalassinos E, Pieri G, Burroughs A : Comparaisopn of seven prognostic models for short-term mortality in biopsy-proven alcoholic hepatitis, OP 272 
5: Bellentani S, How frequent is NAFLD in Europe and in the world?, IP 166
6: Serfaty L, NAFLD in the absence of the metabolic syndrome, IP 167
7: Shen Z, Qin Y, Lu Y, Yu C, Li Y: association between helicobacter pylori infection diagnosed by serological status and nonalcoholic fatty liver disease: a cross-selectional study,OP 333
8: Kreisel W, Deibert P, Kupcinskas L, Sumskiene J, Appenrodt B, Neagu M et al: the phosphodiesterase-5-inhibitor udenafil, a new option for therapy of portal hypertension,OP 273
9: Holster IL, Moelker A, Tjwa ET, Wils A, Kuipers EJ, Pattynama P et al:  early transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) as compared to endoscopic treatment reduces rebleeding but not mortality in cirrhotic patients with a 1st or 2nd episode of variceal bleeding: a multicenter randomized controlled trial,OP 277
10:Bruns T, Reuken A, Gerber L, Appenrodt B, Peter J, Herrmann A et al, the prognostic significance of bacterial DNA fluid from critically ill cirrhotic patients.(OP 276)
11: Yamamoto N, Yamasaki T, Uchida K, Takami T, Fujisawa K, Maeda M et al, the new oral iron chelator prevents liver fibrosis and preneoplastic lesions in liver cancer and liver cirrhosis model, OP 330
12: Garcovich M, Zocco MA, Lupascu A, Di Stasio E, Roccarina D, Annichiarico BE et al, early prediction of response to Sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma: the role of dynamic contrast enhanced ultrasound,P 1182
13: Stal PI, Bronowicki JP, Mathurin P, Serejo F, Ratziu V, Bodoky G et al, Real life management of HCC with sorafenib and TACE in Europe from GIDEON (Global Investigation of therapeutic Decisions in HCC and Of its treatment with sorafenib),P 1196
14: Lee DS, Jung YS, Moon CM, Park JH, Park DI, Cho YK et al: clinical characteristics of patients with chronic hepatitis B who developed genotypic resistance to entecavir,OP 229
15: Berg T, Hepatology: what’s new in 2013: Viral hepatits, IP 458
16: Aggarwal R, when Europe meets the rest of the world: infectious liver diseases: Hepatitis E, IP 148
 
 

Anne-Laure Le Toux
Service d’Hépatologie et Gastroentérologie,
CHU Caen, Bd cote de nacre, 14033 Caen Cedex

L’Endoscopie à l’UEGW

Une grande partie des communications orales ou posters avaient pour sujet les techniques d’amélioration de détection des polypes coliques. En effet, plus de 30% des polypes ne seraient pas vus lors d'une coloscopie classique. Une meilleure détection des polypes permettrait de diminuer la survenue des cancers d’intervalle.
 
Une méta-analyse avait pour objectif d’évaluer l’effet de la chromoendoscopie sur la détection des polypes coliques. 3714 patients parmi 14 études étaient inclus. Le taux de détection  était significativement meilleur pour les polypes avancés mais aussi pour les polypes hyperplasiques ou inférieurs à 5mm. Les questions en suspens restent le surcoût engendré par cette technique ainsi que son impact réel sur le devenir des patients (P724, Mohammed et al).
Une étude prospective monocentrique avec 300 patients montrait que l’utilisation de la coloration virtuelle I-SCAN lors de l’exploration du colon droit améliorait significativement le taux de détection d’adénomes au prix d’un temps d’examen supplémentaire de 2 minutes et 30 secondes (P714, Neumann et al).
 
Une des raisons de mauvaise détection des polypes est l'angle de vision restreint d’un coloscope standard et l'impossibilité de voir derrière les haustrations ou dans un angle. Un nouveau coloscope permet d'avoir une vision à 330° : Full Spectrum Endoscopy (Fuse). L'étude de Siersemaet al (OP285) a montré la supériorité de la technique Fuse en terme de détection de polypes par rapport à la coloscopie traditionnelle (CS).97 patients ont été randomisés en 2 groupes : 1 – coloscopie traditionnelle puis coloscopie grand angle 2 – coloscopie grand angle puis coloscopie traditionnelle.La coloscopie grand angle a permis de trouver 78% de polypes supplémentaires contre 10% pour la CS. Le taux de polypes méconnus était de 7% pour le FUSE contre 41% pour la CS. Le temps de montée de l'examen était identique dans les 2 groupes mais le temps de retrait était significativement plus élevé pour le grand angle (6,2 contre 5,6 minutes).
 
Une étude avec un design identique (OP286, Shpaket al) a évalué la technique du ballon (NaviAidTM G-EYE). Un ballonnet placé à l’extrémité du coloscope est gonflé lors de la descente de l’appareil pour « aplatir » les haustrations et ainsi visualiser de manière homogène la muqueuse colique. La coloscopie-ballon  a permis de trouver 115% de polypes supplémentaires (23 polypes) contre 4% pour la CS (1 polype).
 
Dans l’étude de Gralneket al (OP228-LB5), 185 patients avaient une coloscopie standard puis FUSE le même jour pour dépistage. La technique FUSE a permis de trouver 20 polypes supplémentaires parmi 15 patients. Le rythme de surveillance (prochaine coloscopie) s’en trouvait raccourci pour 9 d’entre eux, ce qui montre l’impact pratique du FUSE.
 
Une étude japonaise s’est intéressée à l’histoire naturelle des polypes de moins de 6mm ou « diminutive polyps » (P 171, Mizunoet al). 207 diminutive polyps ont été objectivés chez 112 patients et surveillés  pendant une durée moyenne de 8 ans. 20% des polypes ont augmenté de taille (3,2 +/-1mm). 80% n’ont pas évolué.  Lors de l’analyse histologique , 1 polype était en dysplasie de haut grade (catégorie 4 de Vienne) et 23 en dysplasie de bas grade. Cette étude démontre la croissance très lente de ces polypes (aucun n’a dépassé 1cm en 5ans de suivi) et leur nature bénigne.Cela vient corroborer l’attitude « Resect and Discard » (exérèse sans analyse histologique) qui pourrait s’appliquer à ce type de polypes à condition d’être certain qu’ils ne contiennent pas de contingent adénomateux. L’étude de Neumann et al (OP 287) a évalué l’I-SCAN pour l’analyse des diminutive polyps en temps réel. Les polypes adénomateux étaient diagnostiqués avec une sensibilité, spécificité, VPN et VPP de 92%, 89%, 89% et 92% respectivement ce qui est en faveur de l’utilisation de cette coloration virtuelle pour appliquer la méthode « Resect and Discard ».

Bilio-pancréatique

La pancréatite aigue est la complication la plus fréquente de la CPRE avec un taux de survenue de 1 à 10% selon les séries. Ce chiffre peut s’élever à 30% en présence de facteurs de risque (sexe féminin, dysfonction du sphincter d’Oddi, antécédent de pancréatite, pré-coupe avant sphinctérotomie, injection du canal pancréatique). L’administration rectale de 100mg d’indométacine ou diclofénacavant ou juste après la CPRE est la seule mesure ayant montré une efficacité pour réduire le taux de pancréatite post-CPRE1. Cette donnée est totalement confirmée par une méta-analyse avec un Odds-Ratio de 0,47(IC 0,35 à 0,62) et sans effet indésirable (OP 209, Libuitet al).
 
Pour la prise en charge de la compression biliaire secondaire à une pancréatite chronique calcifiante, la mise en place d’une prothèse biliaire métallique totalement couverte ou 3 prothèses plastiques pour une durée de 6 mois donnait des résultats comparables en terme d’efficacité à long terme sur un suivi de 2ans avec un taux de récidive de 6%. Le taux de migration spontanée des stents était faible et non significativement différent (OP 394, Halttunenet al). Les résultats préliminaires d’une étude prospective multicentrique européenne (36 patients inclus dont 22 pour sténose biliaire sur PCC) montrait aussi que la mise en place d’une prothèse biliaire totalement couverte (GORETMVIABILTM ) était une option simple et efficace (OP 393, Schmidt et al).
 
Les recommandations européennes préconisent la réalisation de lithotripsie extra-corporelle +/- combinée à l’extraction endoscopique des fragments pour les patients avec pancréatite chronique douloureuse associée à des calculs de plus de 5mm dans le canal de Wirsung 2. Une étude s’est intéressée à l’efficacité de la lithotripsie extra-corporelle (LEC) dans une large série de patients (1006) avec de volumineux calculs dans le canal de Wirsung et douleur abdominale chronique. L’objectif de la LEC était de fragmenter les calculs puis ces fragments étaient retirés lors d’une CPRE (clairance complète des calculs dans 76% des cas). Les critères de jugement lors du suivi étaient la douleur et la qualité de vie. La douleur était améliorée chez 84% des patients entre 6 et 24mois, 68% entre 24 et 60mois et 60% au-delà. La qualité de vie était significativement améliorée (OP 119, Tandanet al).
 
Dans 10% des cas, les techniques classiques d’extraction des calculs biliaires se soldent par un échec. La lithotripsie intra-corporelle en vision directe sous cholangioscopie a été testé chez 90 patients en échec de traitement après plus de 2 CPRE. Le taux de réussite d’extraction des calculs par cette procédure associée aux autres techniques (macrodilatation ampullaire et lithotripsie mécanique) était de 88% ce qui suggère son intérêt chez les patients en échec de traitement (OP 397, Lhekarajuet al).

Capsule

La réalisation d’une vidéocapsule est recommandée pour l’exporation des saignements digestifs occultes 3.
La vidéocapsule à vision axiale (PillcamTM) et celle à vision à 360° (CapsovisionTM) ont été comparées pour l’exploration de saignement digestif occulte dans une étude prospective multicentrique française. 60 patients ont ingéré les 2 capsules à une heure d’intervalle. Le rendement diagnostique (découverte de la lésion responsable du saignement) était comparable pour les 2 capsules (82% et 85%).  La capsule à 360° Capsovion détectait toutefois plus de lésions que la capsule axiale (108 contre 85, p = 0.001) mais au prix d’un temps de lecture plus long (32minutes contres 26.2 minutes, p = 0.002). Les auteurs concluent à une efficacité comparable des 2 techniques (OP 429, Pioche et al).
Dans les MICI, l’indication de vidéocapsule reconnue par l’HAS est la suspicion forte de MICI (signes cliniques  + anémie, élévation de la CRP) et négativité de l’iléocoloscopie et d’une imagerie du grêle. La capsule était évaluée chez 242 patients répartis en 2 groupes : 1 – suspicion de MICI ; 2 – MICI connue mais apparition de nouveau symptôme ou bilan d’extension. La réalisation de la vidéocapsule permettait de porter le diagnostic de maladie de Crohn chez 38% des patients du groupe A et objectivait une atteinte non connue de la maladie qui engendrait une  modification thérapeutique chez 30% des patients du groupe B (OP 430, Marquez et al).
Lorsque la coloscopie est incomplète (4 à 25% des cas), la visualisation de la totalité du colon nécessite l'emploi d'une autre technique telle que le coloscan ou plus récemment la vidéocapsule colique. Une étude prospective acomparé le rendement diagnostique de ces 2 examens pour la détection des polypes.100 patients ont été inclus après échec d'une coloscopie.Des polypes significatifs ont été détectés chez 20 patients avec une rentabilité supérieure pour la vidéocapsule pour les polypes entre 6 et 9mm. Par contre Il n'existait pas de différence entre les deux examens pour les polypes de plus de 10mm (OP 431, Spada et al).

Endomicroscopieconfocale.

L’année dernière, une étude prospective montrait que la cholangioscopie avec biopsies dirigées permettait d’améliorer le diagnostic des sténoses biliaires par rapport aux biopsies à l’aveugle et cytobrossage4.  Cette année, une étude prospective bicentrique avait pour objectif d’évaluer les performances de l’endomicroscopieconfocale dans le diagnostic des sténoses biliaires. L'endomicroscopieconfocale permet d’obtenir une « histologie in vivo » en montrant des images de néovascularisation anarchique caractéristiques de transformation maligne (critères de Miami 5). L’endomicroscopieconfocale était effectuée chez 61 patients avec sténose biliaire. Les résultats étaient comparés à l'histologie définitive obtenue par les biopsies ou lors de la chirurgie. L’endomicroscopieconfocale associée au cytobrossage et biopsies permettait d’améliorer le rendement diagnostique avec une valeur prédictive positive de 91%, valeur prédictive négative de 100% et concordance avec l’histologie définitive de 93% (OP 036, Caillolet al).
L’endomicroscopieconfocale était également utilisée dans la caractérisation des kystes pancréatiques avec la découverte d’un signe : le réseau vasculaire superficiel, dont la présence avait une excellente spécificité et valeur prédictive positive pour le diagnostic de cystadénome séreux pancréatique avec une excellente variabilité intra et inter-observateur (OP 035, Napoléon et al).
Son utilisation était également rapportée dans les MICI. Un nouveau score était créé : IBD-Mucosal Healing Score basé sur le nombre de cryptes et leur distorsion architecturale. Ce score était parfaitement corrélé aux scores de réponse bio-clinique et permettait de vérifier la cicatrisation muqueuse in vivo (OP 167, Hundorfeanet al).

Hypertension portale

Une étude prospective pilote avait pour objectif d’évaluer l’efficacité d’une poudre hémostatique (HemosprayTM) dans le saignement actif par rupture de varices oesophagiennes ou gastriques. Neuf patients avec saignement actif sur rupture de varices étaient inclus. Le saignement a été stoppé dans tous les cas par l’application de poudre hémostatique durant l’endoscopie. On n’observait pas de récidive hémorragique à 24 heures et pas de mortalité à 15 jours (OP 057, Ibrahim et al).  Néanmoins, des études randomisées contrôlées seraient nécessaires pour évaluer correctement l’efficacité et la sécurité de cette technique. Son intérêt dans l’hypertension portale résiderait dans l’arrêt d’un saignement réfractaire aux techniques habituelles dans l’attente de la mise en place d’un TIPS.
La même équipe a obtenu des résultats identiques lors de la prise en charge de rupture de varice duodénale chez 2 patients. L’application de poudre hémostatique a permis de stopper le saignement actif puis une deuxième endoscopie a été effectuée dans les 24heures pour compléter le geste hémostatique selon les recommendations habituelles (OP 307, Ibrahim et al).
 

Bibliographie

1. Dumonceau JM, Andriulli A, Deviere J, Mariani A, Rigaux J, Baron TH, Testoni PA. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis. Endoscopy 2010;42:503-15.

2. Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, Dominguez-Munoz JE, Poley JW, Arvanitaki M, Costamagna G, Costea F, Deviere J, Eisendrath P, Lakhtakia S, Reddy N, Fockens P, Ponchon T, Bruno M. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2012;44:784-800.

3. de Leusse A, Vahedi K, Edery J, Tiah D, Fery-Lemonnier E, Cellier C, Bouhnik Y, Jian R. Capsule endoscopy or push enteroscopy for first-line exploration of obscure gastrointestinal bleeding? Gastroenterology 2007;132:855-62; quiz 1164-5.

4. Manta R, Frazzoni M, Conigliaro R, Maccio L, Melotti G, Dabizzi E, Bertani H, Manno M, Castellani D, Villanacci V, Bassotti G. SpyGlass single-operator peroral cholangioscopy in the evaluation of indeterminate biliary lesions: a single-center, prospective, cohort study. Surg Endosc 2013;27:1569-72.

5. Wallace M, Lauwers GY, Chen Y, Dekker E, Fockens P, Sharma P, Meining A. Miami classification for probe-based confocal laser endomicroscopy. Endoscopy 2011;43:882-91.

 

Pierre Berlioux, Service d’Hépatogastroenterologie, 
Hôpital Purpan Place du Docteur Baylac 
TSA 40031 31059 Toulouse cedex 9

La Gastroentérologie à l’UEGW 2013

1-Pancréas

Cette année, il y a eu de nombreuses  sessions  sur le pancréas dont une étude présentée en session plénière : il s’agit de la première étude randomisée multicentrique sur l’intérêt d’une nutrition entérale précoce  par sonde naso-jéjunale ,dès les premières 24h ,comparée à une alimentation orale dans la prise en charge des pancréatites aigues graves. Elle a été réalisée sur un total de 208 adultes ayant une pancréatite aigue sévère (score APACHE II ≥ 8  /  Imrie ≥ 3 / CRP ≥ 150). Dans le groupe nutrition orale , seuls les patients intolérants ou ayant un apport oral insuffisant à la 72 ème heure, recevaient une alimentation par sonde (31%).   Ce travail conclut à l’absence de supériorité de la nutrition naso-entérale sytématique comparée à une nutrition orale précoce lors de la prise en charge de la pancréatite aigue sévère (Bakker OP002).

Bakker OJ,, van Brunschot S, van Santvoort HC, et al. and Gooszen HG for the Dutch Pancreatitis Study Group. Pancreatitis, very early compared with normal start of enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. Trials. 2011 Mar 10;12:73. doi:10.1186/1745-6215-12-73.

Le symposium sur la pancréatite aigue a surtout traité la prise en charge des complications dont les infections de coulées de nécrose. Il n’est pas recommandé une antibioprophylaxie systématique et il ne faut traiter que si l’on a des signes radiologiques ou bactériologiques d’infection. Le drainage des coulées de nécrose est nécessaire dans 35 à 65% des cas. Dans un premier temps, on privilégiera le drainage radiologique ou endoscopique associé à une antibiothérapie adaptée aux germes isolés. Si dans un second temps le drainage radiologique ou endoscopique est un échec, alors le drainage chirurgical est à envisager en utilisant une technique mini-invasive.

Un travail portugais a tenté d’évaluer l’utilité de la nouvelle classification d’Atlanta dans les pancréatites aigues sur une cohorte rétrospective de 99 patients. Selon cette  nouvelle classification , 53% étaient modérées, 28% moyennement sévères, et 19% sévères. Des résultats significatifs étaient retrouvés entre ces 3 groupes et la durée d’hospitalisation (31.1 ±29.5 vs 14.5± 6.1 vs 9.3± 4), le recours à la chirurgie (25% vs 6.7% vs 0%) et la mortalité (25% vs 0 vs 0).Ce nouveau score a donc un intérêt clinique dans les pancréatites aigues mais dans près d'un tiers des cas ,la corrélation avec les autre scores (APACHE II et Ranson) n’est pas bonne avec une sous classification pour le nouveau score (Fernandes OP121).

A. I. Fernandes1,*, N. Almeida1, A. M. Ferreira1, A. Casela1, E. Camacho1, OP121 ACUTE PANCREATITIS: IS THE NEW ATLANTA CLASSIFICATION USEFUL IN CLINICAL PRACTICE?P. Amaro1, M. Ferreira1, J. M. Roma˜ ozinho1, C. Sofia1. 1Gastroenterology, Centro Hospitalar e Universita’rio de Coimbra, Coimbra, Portugal

En résumé ,si la nutrition entérale précoce garde tout son intérêt dans la pancréatite aigue,la voie orale peut tout à fait être utilisée ,, il faut proscrire les antibiothérapies probabilistes s’il n’y a pas de preuve d’infection de coulée de nécrose.

 

2-H.pylori :

De nombreuses études sur Helicobacter pylori ont été présentées.

Une équipe italienne a évalué l’éradication d’ Helicobacter Pylori chez les patients ayant eu au moins un échec d’éradication par résistance au moins à un antibiotique. Un total de 290 patients ont été traités par 10 jours de Levofloxacine (250 mg 2 fois par jour) ou 12 jours de Rifabutin (150 mg par jour) selon leur antibiogramme, associé à de l’Amoxicilline (1 g 2 fois par jour) et à de l’esoméprazole 40 mg (2 fois par jour). Le taux d’éradication était de 86% dans le groupe Levofloxacine et de 91% dans le groupe Rifabutin. Les effets secondaires étaient modérés dans respectivement 15.5% et 14.9%,avec un un seul cas d'arrêt du traitement.(Fiorini OP020).

G. Fiorini1,*, N. Vakil2, A. Zullo3, I. M. Saracino1, V. Castelli1, C. Ricci4, C. Zaccaro1, L. Gatta5, D. Vaira1. OP020 CULTURE BASED TRIPLE THERAPY USING LEVOFLOXACIN OR RIFABUTIN IN PATIENTS WHO FAIL INITIAL THERAPY 1Department of Clinical Medicine,University of Bologna, Italy, Bologna, Italy, 2University of Wisconsin, School of Medicine & Public Health, Madison, Wisconsin, USA., Madison, UnitedStates, 3Gastroenterology Unit, ‘‘Nuovo Regina Margherita’’ Hospital, Rome,Italy , Rome, 4Gastroenterology Unit, University of Brescia, Italy, Brescia, 5Gastroenterology and Digestive Endoscopy Unit, Versilia Hospital, Lido di Camaiore, Italy;, Lido di Camaiore, Italy

Un travail d’une équipe française évaluait l'efficacité et la tolérance de 10 jours de traitement par Pylera® associé à l'Omeprazole après échec d'une première éradication d'Helicobacter Pylori. Les résistances à la Clarithromycine sont de plus en plus fréquentes. Les sociétés savantes ont validé les traitements à base de Bismuth pour l'éradication d'Helicobacter Pylori en seconde ligne. Sur  49 patients inclus, 40 (82%) ont réalisé un traitement complet de 10 jours. Le taux d'éradication d' Helicobacter Pylori était de plus de 90% ,y compris en ITT, avec une bonne tolérance (10.2% effets secondaires sévères,dont un arrêt de traitement).Le Pylera® associé à l'Omeprazole est un traitement efficace et bien toléré pour l'éradication d'Helicobacter Pylori en seconde ligne. Ce travail trouve des résultats encourageants et permet d'éviter de nouvelles biopsies gastriques pour antibiogramme (Delchier OP021).

J.-C. Delchier1,*, P. Malfertheiner2, R. Thieroff-Ekerdt3. OP021 EFFICACY AND SAFETY OF PYLERA AND OMEPRAZOLEGIVEN FOR 10 DAYS IN PATIENTS WHO FAILED PRIOR HELICOBACTER PYLORI TREATMENT WITH PROTON PUMP INHIBITOR, AMOXICILLIN AND CLARITHROMYCIN TRIPLE THERAPY 1gastroenterology, CHU Henri Mondor, Cre’teil, France, 2gastroenterology,  Otto-von-Guericke Universita‥t, Magdeburg, Germany, 3Aptalis Pharma US, Inc, bridgewater, United States

Le Pylera® associé à l’omeprazole est un traitement efficace en seconde ligne après échec d’une première ligne pour l’éradication d’Helicobacter Pylori.

 

3-Maladie Cœliaque

Cette année le congrès s’est intéressé à la maladie coeliaque.

Lors d’une étude rétrospective multicentrique espagnole, les auteurs ont évalué l’intérêt d’un score diagnostique -critères ESPGHAN 2012- utilisé pour la maladie cœliaque chez l’enfant . L’objectif de cette étude était de déterminer si ces critères basés sur le statut HLA DQ2 /DQ8, la présence de symptômes, la positivité des Ac anti-endomysium et un taux d’Ac anti transglutaminase (TTG) supérieur à 10 fois la normale permettaient de se passer de biopsies du grêle. Sur un total de 2537 patients diagnostiqués pour une maladie coeliaque, 845 avaient les critères analysables et 729 étaient devenus  symptomatiques. Sur ces 729 patients , 383 répondaient aux critères ESPGHAN. Ces critères de diagnostic auraient donc pu éviter des biopsies du grêle dans 52.5% des cas chez les patients symptomatiques avec une spécificité de 100%. Mais pour les patients restant asymptomatiques les biopsies restent indispensables (Donat OP071).

E. Donat1,*, J. M. Ramos2, F. Sanchez-Valverde3, A. Moreno4, M. Martinez5,R. Leis6, L. Pen˜ a7, G. Castillejo8, S. Fernandez9, Z. Garcia10, L. Ortigosa11,E. Balmaseda12, J. M. Maruga´n13, F. J. Eizaguirre14, H. Lorenzo15, J. Barrio16,C. Ribes-Koninckx1, SEGHNP (Spanish Society of Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition).  OP071 ESPGHAN 2012 COELIAC DISEASE DIAGNOSTIC CRITERIA VALIDATION: A RETROSPECTIVE SPANISH MULTICENTRIC STUDY1Gastroenterology Unit, Hospital La Fe, Valencia,2Gastroenterology Unit, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo,3Gastroenterology Unit, Hospital Virgen del Camino, Pamplona,4Gastroenterology Unit, Hospital Teresa Herrrera, A corun˜a, 5GastroenterologyUnit, Hospital Universitario Nin˜o Jesus, Madrid, 6Gastroenterology Unit, Hospita Clı’nico Universitario de Santiago, santiago Compostela, 7Gastroenterology Unit,Hospital General de Las Palmas de Gran Canaria, Gran Canaria,8Gastroenterology Unit, Hospital Universitari de Sant Joan de Reus, Reus,9Gastroenterology Unit, H.severo Ochoa,Madrid, 10Gastroenterology Unit, Hospitalde Txagorritxu, Vitoria, 11Gastroenterology Unit, Hospital Universitario Ntra Srade Candelaria , Tenerife, 12Gastroenterology Unit, Hospital General de Albacete,Albacete, 13Gastroenterology Unit, Hospital Clı’nico Universitario de Valladolid,Valladolid, 14Gastroenterology Unit, Hospital de Donostia, Donostia,15Gastroenterology Unit, Hospital Universitario de Basurto , Basurto,16Gastroenterology Unit, Hospital Universitario de Fuenlabrada , Madrid, Spain

Un travail britannique a évalué les taux de TTG et l'histologie duodénale chez des patients suspects de maladie coeliaque,  afin de déterminer une valeur limite au dessus de laquelle les biopsies duodénales ne seraient pas nécessaires. 523 patients étaient explorés avec au moins 5 biopsies duodénales dont 1 bulbaire, les taux de TTG, d'anticorps anti endomysium (EMA), et d'IgA totaux étaient dosés le jour de l'endoscopie. Une étude de corrélation était réalisée entre le taux de TTG et l'histologie chez les patients ayant une maladie cœliaque. Ce travail ne retrouve pas de valeur seuil permettant d'obtenir une valeur prédictive positive de 100%. Un taux de TTG supérieur à 20 fois la normale a une valeur prédictive positive de 97,1%. Les biopsies duodénales restent le "gold standard" pour le diagnostic de maladie cœliaque chez l'adulte (Kurien OP 073).

M. Kurien1,*, A. Johnston1, A. Avgerinos1, D. S. Sanders1. OP073 DOES IGA TISSUE TRANSGLUTAMINASE ANTIBODY LEVELS CORRELATE WITH HISTOLOGICAL FINDINGS OF COELIACDISEASE (CD)? 1Department of Gastroenterology, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, United Kingdom

Les biopsies duodénales (5 dont 1 bulbaire) restent indispensables dans le diagnostic de la maladie cœliaque de l'adulte.

 

4-Coloscopie de dépistage

Les résultats de nombreuses études sur le dépistage du cancer colorectal (CCR) ont été présentés.

L’étude NORCCAP a pour objectif d'étudier l' impact de la recto-sigmoidoscopie de dépistage sur une population générale en terme de mortalité et d'incidence du CCR. Une recto-sigmoidoscopie était réalisée sur une population sélectionnée à partir d’un registre national, si elle était positive (adénome ou polype > 1cm) elle était complétée par une coloscopie, et sinon il était proposé une surveillance simple. Un total de 13823 patients était dans le groupe coloscopie et 41913 dans le groupe surveillance. Après 10.9 années de suivi on observe  une diminution d'incidence de CCR dans le groupe coloscopie comparé au groupe surveillance (HR=0.83). Une diminution de mortalité du CCR est aussi retrouvée dans le groupe coloscopie (HR= 0.71).C'est la première étude pouvant être généralisée à la population montrant l'intérêt de la coloscopie de dépistage en terme de mortalité et d'incidence lié au CCR (Holme OP228-LB1).

O. Holme1,2,*,M. Loberg2,3,M. Kalager2,4,M. Bretthauer2,3, E. Aas2, G. Hoff4,5, theNORCCAP working group.  OP228-LB1 EFFECT OF FLEXIBLE SIGMOIDOSCOPY ON INCIDENCE AND MORTALITY FROM COLORECTAL CANCER; FIRST LARGESCALE POPULATON-BASED TRIAL1Dpt of medicine, Sorlandet Hospital Kristiansand, Kristiansand, 2Insitute of Health and Society, University of Oslo, 3Department ofTransplantation Medicine, Oslo university Hospital, Oslo, 4Dpt of Research, Telemark Hospital Skien, Skien, 5Cancer Registry of Norway, Oslo, Norway

L’intérêt du dépistage par des tests fécaux de recherche de saignements occultes (FOBT) a été confirmé par une étude française qui a observé une diminution de la mortalité lié au CCR de 47% et une augmentation de la survie globale à 5 ans de 21.7% dans la population ayant bénéficié du FOBT comparée à la population ayant refusé le FOBT (Agnello OP324).

C. Agnello1, M. Cariou2, Y. Foll3, O. Pennec1, F. Cholet1, J.-B. Nousbaum1,M. Robaszkiewicz1,*.  OP324 IMPACT ON MORTALITY AND SURVIVAL OF THE FIRST FOBT MASS COLORECTAL CANCER SCREENING ORGANIZED IN THE FINISTERE DISTRICT (FRANCE) 1Gastroenterology, 2Digestive Tumor Registry of Finistere, 3ADEC 29, University Hospital, Brest, France

De nouveaux  tests de dépistages sont en cours d’évaluation notamment les tests sanguins. Une étude multicentrique internationale cas-témoin à chercher à valider un test sanguin permettant de différencier la population à risque de CCR et d’adénome des sujets contrôles sains. Une population de 1333 a pu être analysée avec un test plasmatique d’expression de gènes sélectionnés. Les résultats en termes de spécificité et de sensibilité de ce test étaient comparables à celles des autres tests de dépistage utilisés dans les autres pays, mais ces sensibilités et spécificités étaient différentes entre la Corée et la Suisse. Les tests de dépistage sanguins sont prometteurs pour le dépistage des adénomes et CCR, d’autres études sont nécessaires pour valider ces tests qui auraient peut être une meilleure compliance que les tests fécaux (Nichita OP327).

C. Nichita1,*, S. Monnier-Benoit2, L. Ciarloni2, N. Imaizumi2, S. Hosseinian2, G. Dorta1 OP327 A BLOOD GENE EXPRESSION-BASED TEST FOR EARLY DETECTION OF COLORECTAL CANCER: FINAL REPORT OF AN INTERNATIONAL MULTI-CENTER CASE-CONTROL STUDY , DGNP-COL-0310 on behalf of, study. 1Gastroenterology and Hepatology Department, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) ,Lausanne, 2DIAGNOPLEX, Lausanne 25, Switzerland

Les tests fécaux de recherche de saignement occulte permettent une diminution de la mortalité lié au CCR et une augmentation de la survie globale de la population acceptant de faire le test, de nouveaux tests sanguins sont en cours d’évaluation. L’étude NORCAPP a démontré l’intérêt de la recto-sigmoidoscopie de dépistage en termes de mortalité et d’incidence du CCR.

 

5-Hémorragies digestives

Une session entière a traité des nouveautés dans les hémorragies digestives.

Une méta-analyse italienne a cherché à identifier les facteurs de risque de mortalité lors d’une hémorragie digestive haute (HDH) , non liée à une rupture de varices, chez un patient cirrhotique. Les facteurs prédictifs principaux de mortalité étaient la présence d’un ulcère gastro-duodenal ou de lésions vasculaires hémorragiques, les facteurs associés étaient une HDH avec hématémèse, l’échec du traitement endoscopique, la récidive hémorragique, l’insuffisance rénale et  la présence d’un cancer (Rotondano OP266).

G. Rotondano1,*, R. Marmo2, M. Del Piano3, L. Cipolletta1, M. Koch4, E. Grossi5, M. Rea2, C. Bucci2, S. Sansone1, M. A. Bianco1, PNED and PROMETEO Investigators. OP266 RISK FACTORS FOR MORTALITY FROM NON VARICEAL BLEEDING SOURCE IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS: AN INDIVIDUAL PATIENT DATA META-ANALYSIS 1Hospital Maresca, Torre del Greco, 2Hospital Curto,Polla, 3AO Maggiore della Carita`, Novara, 4ACO San Filippo Neri, Roma, 5Medical Division Bracco, Milano, Italy

Une équipe danoise a démontré l’intérêt de l’embolisation artérielle comparée à la chirurgie d’hémostase après échec du traitement endoscopique dans les ulcères peptiques. Les auteurs trouvent une diminution de la  mortalité, des complications et de la durée d’hospitalisation chez les 41 patients du groupe embolisation comparé au 75 patients du groupe chirurgie, (Jakobsen OP267).

M. Jakobsen1, M. M. Nielsen1,*, O. B. Schaffalitzky de Muckadell2, S. B. Laursen2.  OP267 TRANSCATHETER ARTERIAL EMBOLIZATION IS THE TREATMENT OF CHOICE IN PEPTIC ULCER BLEEDING NOTRESPONDING TO ENDOSCOPIC THERAPY 1University of Southern Denmark, 2Department of medical gastroenterology, Odense University Hospital, Odense, Denmark

La physiopathologie des angiodysplasies du grêle(ADG) est inconnue. Une étude irlandaise a évalué les taux de facteurs angiogéniques (VEGF, PDGF, Angiopoietine 2, endogline) dans une population ayant des ADG connue (30) comparée à une population saine (26, groupe contrôle). Les taux d’angiopoiétine 2  étaient significativement plus élevés dans la population ayant les ADG. Ces résultats sont à confirmer par des études avec des effectifs plus importants. Ces données ouvrent des perspectives pour comprendre la physiopathologie et pour la thérapeutique des ADG(Holleran OP270).

G. Holleran1,2,*, B. Hall1,2, S. Smith1, D. McNamara1,2. OP270 ELEVATED ANGIOPOIETIN 2 LEVELS IN SMALL BOWEL ANGIODYSPLASIA; FUTURE BIOMARKER OR THERAPEUTIC TARGET 1Department of Clinical Medicine, Trinity College Dublin, Tallaght, 2Department of Gastroenterology, Adelaide and Meath Hospital, Dublin 24, Ireland

En cas d’échec du traitement endoscopique pour un ulcère peptique hémorragique l’embolisation artérielle est à privilégier à la chirurgie d’hémostase.

 

6-Complication œsophagienne du Dabigatran

Un intéressant poster japonais a effectué une étude rétrospective sur la prévalence et les caractéristiques des  œsophagites lié au  Dabigatran. La prévalence de symptômes liés à l’œsophagite était de 25.9% chez les patients traités par Dabigatran contre 11.3% dans le groupe Warfarin (p=0.14), avec des symptômes dose dépendant. Les ulcérations rondes du tiers moyen de l’œsophage semblent être les caractéristiques de l’œsophagite au Dabigatran (p=0.009). Des études complémentaires sur plus de patients sont nécessaires pour confirmer ces données afin de mieux préciser les complications digestives de ces nouveaux anticoagulants de plus en plus prescrits (Nyuzuki P1039).

S. Nyuzuki1,*, R. Yamakawa1, K. Kawauchi1, M. Iwata1, S. Oyama1. P1039 CLINICAL STUDY OF ESOPHAGITIS INDUCED BY DABIGATRAN 1Gastroenterology, Kaetsu Hospital, Niigata, Japan

Le Dabigatran peut entrainer des œsophagites.


Auteur : Florence MARY

Florence MARY, service de gastro-entérologie de l’hôpital Avicenne, Bobigny.

UEGW2013 en direct de Berlin

UEG Week 2013

Comme l'an passé à Amsterdam, la FMC-HGE a invité au congrès européen de jeunes Hépatogastroentérolgues désignés par les Sociétés Savantes, le CREGG et l'ANGH, pour les familiariser à la formation médicale continue internationale.

 

Il s'agit de Frédérique Alabert, Pierre Berlioux, David Cuen, Anne-Laure Le Toux, Florence Mary, Hélène Pillant et Belinda Tchoudjeu. 

Ces reporters ont pour mission de rédiger des "brèves de congrès" rapportant les événements les plus marquants du congrès dans les domaines phares de la discipline : Endoscopie, Hépatologie, Coloproctologie, Cancérologie, Pancréatologie et MICI. 

 

Textes FMC-HGE UEGW 2013 :

 

Brèves UEG Week 2013 :

Endoscopie digestive, anti-Coagulants et anti-agrégants : faut-il encore modifier nos pratiques en 2013 ?

Objectifs pédagogiques

  • Evaluer le risque thrombotique lié à l'arrêt ou à la diminution des anticoagulants / antiagrégants plaquettaires en fonction de la maladie cardio-vasculaire
  • Connaître les risque hémoragiques des gestes endoscopiques réalisés sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires
  • Savoir moduler le traitement anti-thrombotique en fonction du geste endoscopique, et la surveillance après la procédure

L’augmentation des prescriptions d’anti-agrégants plaquettaires (AAP ) ou d’anticoagulants (ACG), habituellement des anti-vitamines K (AVK) est la conséquence d’une meilleure prise en charge du risque thrombo-embolique mais aussi du vieillissement naturel de la population(1). La réalisation d’endoscopies digestives à visée diagnostique ou thérapeutique, pose dans ce contexte un double problème : celui de l’appréciation du risque hémorragique lié directement à l’acte endoscopique et celui du risque thrombotique qui découle des modifications éventuelles du traitement préventif. De plus, l’arrêt intempestif des AAP chez un patient coronarien porteur de stents, est un facteur de risque majeur de thrombose pour tous les stents, mais encore plus pour les porteurs d’un stent actif (1).

Nous disposons de deux recommandations récentes sur ce thème : la publication de la société européenne d’endoscopie digestive (ESGE) en 2011 (2) et depuis peu la recommandation de l’HAS issue d’un partenariat avec la SFED (3) qui vient donc renouveler les recommandations publiées en 2006 (3) et ainsi compléter la recommandation HAS sur la gestion des AVK (4).

La réalisation d’un examen endoscopique chez un patient sous ACG ou AAP implique d’avoir une bonne connaissance de ces recommandations récentes qui doivent nous permettre de résoudre les problèmes principaux qui sont posés concernant :

  1. le risque thrombotique du patient et les différents traitements préventifs

  2. le risque hémorragique potentiel de l’acte endoscopique

  3. les modalités de reprise du traitement anti-thrombotique après un acte endoscopique à risque 

Evaluation du risque thrombotique du patient et modalités des traitements anti-thrombotiques.

C’est en concertation avec le médecin prescripteur, le plus souvent cardiologue mais aussi anesthésiste, que les modifications ou arrêt du traitement préventif doivent être envisagées en évaluant, au cas par cas, le rapport bénéfice/risque de l’endoscopie dont l’indication devra être évidemment validée ou parfois différée dans ce contexte particulier. Il faut d’emblée distinguer les traitements anticoagulants et antiagrégants :

Les patients sous anticoagulants.

En général, il s’agit d’une prévention obligatoire temporaire ou définitive pour maladie valvulaire, arythmie, complications veineuses thrombo-emboliques ou certains syndromes d’hypercoagulabilité. Le traitement habituel repose sur la prise d’anti-vitamines K (AVK) dont l’efficacité est contrôlée par les dosages sanguins du TP et surtout de l’INR qui sera compris en général entre 2 et 3. Dans ce cas, il faut mettre en place un traitement relais par héparine non fractionnée (HNF) ou fractionnée (HBPM) selon le degré d’anticoagulation requis et ne réaliser l’endoscopie que lorsque le taux d’INR sera normalisé. L’arrêt de l’héparine sera effectué le jour de l’examen en respectant un délai de 6 heures après la dernière injection d’HNF ou de 12 à 24 h après la dernière injection d’HBPM de façon à ce que le geste soit réalisé dans une fenêtre d’isocoagulabilité tolérable pour le risque cardio-vasculaire du patient.

L’utilisation récente de nouveaux ACG oraux qui sont des inhibiteurs directs anti-Xa , le dabigatran ou le rivaroxaban, posent des problèmes spécifiques. Ils doivent en principe être arrêtés 3 à 5 jours avant le geste mais il n’y a pas de test pour contrôler le retour de la coagulation à la normale. Un relais par HBPM peut être envisagé en fonction du risque thrombotique du patient. Le risque de saignement paraît plus élevé avec ces nouveaux ACG en particulier chez les sujets âgés, en cas de diabète déséquilibré ou d’insuffisance rénale. Il n’y a pas actuellement de traitement antagoniste disponible.
En pratique, aucun geste à risque hémorragique ne peut être réalisé chez un patient dont les ACG ont été poursuivis mais cela ne contrindique pas la réalisation d’un geste diagnostique si l’urgence le nécessite.

Les patients sous anti-agrégants plaquettaires: niveaux de risque, modalités d’utilisation (5)

Ces patients sont le plus souvent des coronariens porteurs de stents dont le but du traitement est la prévention de la sténose du stent pouvant aboutir à un accident coronarien aigu. Ce risque est plus important dans le mois qui suit la pose et il est majoré pour les stents actifs du fait de la non re-colonisation endothéliale de la lumière du stent. Cependant, l’arrivée de nouveaux stents actifs pourrait permettre de diminuer ce risque de resténose et faciliter ainsi les modifications du traitement préventif.

On peut classer ainsi le risque thrombotique en 2 niveaux selon la date l’accident coronarien, de pose du stent, sa nature (nu ou actif) et les facteurs de risques associés* (diabète, sténoses coronaires complexes, altération de la fonction ventriculaire, antécédents d’accident vasculaire cérébral), selon la recommandation de la Société Française d’Anesthésie Réanimation en 2006 (6)

  • Risque majeur : 

    • syndrome coronarien aigu < 1 mois

    • pose récente de stent (actif ou nu) < 1 mois,

    • stent actif de moins de 12 mois

  • Risque modéré :

    • stent nu > 1 mois ou stent actif > 12 mois après la pose, 

    • maladie coronarienne contrôlée ;

* Un patient classé en risque modéré mais avec facteurs de risques présents ou une maladie coronarienne instable doit être reclassé en risque majeur.

Les anti-agrégants disponibles :

Ils sont actuellement au nombre de quatre et agissent sur l’agrégabilité suivant des mécanismes différents. Ils doivent donc être utilisés en fonction de leurs caractéristiques (6) :

  • L’aspirine à faible dose, 75 à 150 mg, est un inhibiteur du thromboxane A2, qui est une étape initiale de l’activation plaquettaire.

  • Les thienopyridines (clopidogrel et prasugrel (Efient®)), dosés à 75 mg, agissent sur le récepteur membraire P2Y12 qui active le système cytochromique après transformation hépatique en un métabolite actif. Cette inhibition est irréversible. Certains patients ont une résistance naturelle à ces médicaments en raison d’une mutation sur le récepteur nécessitant l’augmentation des doses ou l’utilisation du prasugrel qui est plus puissant. La recherche de cette mutation peut être effectuée par des tests salivaires qui ne sont pas réalisables en pratique courante. Les risques de saignements sont plus importants avec le prasugrel, en particulier chez le sujet âgé ou en cas d’insuffisance rénale.

  • Le ticagrelor. (Brilique®). Ce nouvel anti-agrégant est une triazolo-pyrimidine qui agit aussi en bloquant le recepteur P2Y12 mais son originalité vient du fait que cette action est directe sans transformation hépatique et surtout elle est réversible. Le ticagrélor est plus puissant que le clopidogrel, moins sujet aux variations d’efficacité et permettrait un arrêt plus court en cas de geste à risque hémorragique. Certains effets secondaires (dyspnée) et une plus grande fréquence de saignements limitent encore son utilisation.

Il est habituel de combiner deux antiagrégants chez les patients avec un niveau majeur de risque. Cette double anti-agrégation utilise toujours l’aspirine faible dose (75 mg) qui sera associée habituellement au clopidrogel (75 mg) plus rarement au prasugrel ou au ticagrelor. Une dose de charge, 3 à 6 fois la dose unitaire, est souvent utilisée en phase aiguë ou lors de la reprise du médicament chez des patients à très haut risque.

Le niveau de risque modéré nécessite en principe le maintien à vie d’un AAP en monothérapie et il s’agit le plus souvent de l’aspirine, plus rarement du clopidogrel. Actuellement, le prasugrel et le ticagrelor n’ont pas l’indication pour une utilisation en monothérapie et seront donc toujours associés à l’aspirine.

Aucun traitement de substitution n’a fait la preuve de son efficacité. La prescription d’une HBPM à titre de relais n’est pas recommandée en cas d’arrêt des AAP chez un patient à risque majeur. Il en va de même pour les anti inflammatoires non stéroïdiens qui ont été testés, tel que le Cébutid®.

En fait, chez tout patient ayant un risque thrombotique majeur, il faudra maintenir le traitement par AAP en monothérapie, le plus souvent aspirine à faible dose (75 mg) durant le geste endoscopique car l’arrêter même pour une période la plus courte possible expose à la survenue d’évènements cardio-vasculaires graves décrits dans les 7 jours suivants l’arrêt complet. En revanche, la poursuite du clopidogrel et a fortiori du prasugrel ne peut être recommandée du fait du peu d’études disponibles et d’un risque hémorragique certainement plus important. 

– Modalités d’arrêt et de reprise des AAP.

L’action des ces AAP est irréversible (excepté le ticagrelor) sur la fonction plaquettaire et il faudra donc attendre la production d’un contingent de nouvelles plaquettes. En principe, un délai de 5 jours est suffisant pour retrouver une agrégabilité satisfaisante à condition que le chiffre de plaquettes soit supérieur à 100 000.
Il est donc recommandé :

  • un arrêt de 5 jours pour aspirine et clopidogrel

  • un arrêt de 7 jours pour le prasugrel.

Le ticagrelor, qui est un inhibiteur direct et réversible de l’activation plaquettaire, permettrait un arrêt plus court de 3 à 5 jours pour retrouver une agrégabilité suffisante. Son efficacité est équivalente à celle du prasugrel et il partage les mêmes risques de saignements majorés chez le sujet âgé . De plus, l’introduction récente de ces nouveaux AAP, ne permet pas de disposer d’études sur les risques spécifiques lors d’une endoscopie digestive ce qui rend leur arrêt impératif pour tout geste à risque hémorragique.

Aucun test biologique n’est actuellement réalisable en routine pour apprécier le niveau d’action des AAP sur la fonction plaquettaire ou son retour à la normale après arrêt. Certains tests de résistance plaquettaire ou d’agrégabilité (PRI, Verify Now®) sont actuellement utilisés en phase aiguë dans les services spécialisés pour adapter la dose de charge en fonction du profil métabolique du patient.
En pratique, il est recommandé :

– de ne pas réaliser un bilan d’hémostase systématique avant un acte endoscopique

– de faire doser le taux de plaquettes

– un interrogatoire orienté sur la recherche d’éventuels saignements spontanés qui pourrait traduire l’existence d’une maladie constitutionnelle de l’hémostase.

Le risque hémorragique potentiel des actes endoscopiques

La gestion du patient et de l’acte sont très différentes selon le traitement en cours. Les principaux actes endoscopiques sont évalués en fonction de leur risque hémorragique et de la majoration éventuelle de ce risque sous AAP ou ACG en s’appuyant sur les recommandations actuelles. (Tableau 1)

Tableau 1 : Guide de référence rapide pour l’utilisation des AAP et différents types d’endoscopie

Risque hémorragique

Acte endoscopique

Maintien aspirine

Maintien clopidogrel ou prasugrel *

Risque faible

Endoscopie haute et coloscopie

+/– biopsie

OUI

OUI

Échoendoscopie sans ponction

OUI

OUI

Polypectomie colique <1 cm

OUI

NON (oui**)

Dilatation des sténoses digestives

OUI

NON

Echoendo-ponction de masses solides

OUI

NON

Pose de prothèses digestives

OUI

NON

CPRE sans SE, avec pose de prothèse ou dilatation papillaire par ballonet

OUI

OUI

Coagulation Plasma Argon

OUI

NON

 

 

 

 

Risque élevé

Mucosectomie, dissection sous-muqueuse , résection ampulllaire

NON

NON

CPRE avec sphinctérotomie

OUI

NON

CPRE avec sphinctérotomie et macro-dilatation papillaire après sphinctérotomie

NON

NON

Polypectomie colique >1 cm

OUI*

NON**

Echoendo-ponction de lésions kystiques

NON

NON

Gastrostomie percutanée endoscopique

OUI

NON

Ligature de varices œsophagiennes

OUI

NON

* le peu d’études concernant les patients sous prasugrel ou ticagrelor doit faire considérer que le risque hémorragique est au moins équivalent au clopidogrel
** la polypectomie est possible à condition de mettre en œuvre les techniques préventives d’hémostase en fonction du type de polype

Endoscopie à visée diagnostique : gastroscopie, coloscopie sans polypectomie,

La prise d’AAP à faible dose ne majore pas significativement le risque de saignement après une endoscopie diagnostique.La réalisation de biopsies superficielles ne favorise pas le saignement et peut donc être réalisée sous AAP même en cas de double anti-agrégation quelque soit le site du prélèvement. Par sécurité, il faut privilégier l’utilisation de pinces à biopsies standard et éviter des biopsies nombreuses ou sur des zones déjà spontanément hémorragiques.

Pour les patients sous ACG, le risque de saignement est majoré et les biopsies ne devront être réalisées qu’en cas de stricte nécessité.

Il est donc recommandé :

  • de ne pas interrompre un traitement par AAP pour la réalisation de biopsies superficielles de la paroi digestive.

  • D’éviter les biopsies sous anticoagulants sauf absolue nécessité

Coloscopie avec polypectomie

La gestion du patient et de l’acte est très différente selon le traitement en cours. Les principaux actes endoscopiques sont évalués en fonction de leur risque hémorragique et de la majoration éventuelle de ce risque sous AAP ou ACG en s’appuyant sur les recommandations actuelles.

Polypectomie sous aspirine :

Les études ont démontré l’absence de sur-risque hémorragique lorsqu’il s’agit de polypes de moins de 1 cm . Pour les gros polypes pédiculés ou les polypes sessiles nécessitant une mucosectomie, les mesures endoscopiques d’appoint à visée hémostatique sont reconnues pour être efficaces dans la prévention des saignements post polypectomie et comprennent :

  • l'injection sous-muqueuse de sérum adrénaliné dilué,

  • le placement d'un dispositif d’anse détachable pour la ligature des gros polypes pédiculés,

  • et le placement complémentaire d’endoclips

Polypectomie sous clopidogrel :

Chez les patients prenant du clopidogrel seul, la résection de petits polypes (≤ 1 cm) suivie de mesures endoscopiques préventives a été rapportée comme relativement sûre. Une seule étude concernant la polypectomie sous clopidogrel a montré qu’elle serait réalisable dans les mêmes conditions de risque que l’aspirine mais les résultats sont discordants et le niveau de preuve paraît insuffisant pour le proposer en routine.
Enfin, l'utilisation concomitante de clopidogrel et d'aspirine est un facteur prédictif indépendant de saignement retardé.

Il est donc recommandé de :

ne pas interrompre l'aspirine indépendamment de la taille des polypes réséqués

– suspendre le traitement par thiénopyridines si les polypes> 1 cm
Lorsque les polypes doivent être réséqués chez les patients qui ne peuvent pas arrêter les AAP, les mesures préventives per-procédure doivent être facilement disponibles et appliquées .

Chez les patients sous thiénopyridines avec des polypes de grande taille, la substitution temporaire par aspirine permet de réaliser le geste en sécurité sinon une biopsie d’évaluation et le report de la polypectomie doivent être envisagés

Polypectomie sous anticoagulants :

Quelle que soit la technique utilisée, la polypectomie est interdite chez un patient dont les ACG n’ont pas été interrompus et ce geste sera donc réalisé dans la période d’isocoagulabilité obtenue grâce à l’arrêt temporaire de l’héparine.

Le vrai problème est celui des saignements retardés qui sont beaucoup plus fréquents que dans la population générale du fait de la reprise précoce des ACG. Une large étude américaine portant sur environ 4500 patients (10) a montré que le risque de saignement différé qui concernait 48 patients (0,9%) était nettement majoré par la prise d’ACG et apparaissait en moyenne dans les 5 à 10 jours suivant le geste. L’hémorragie pouvait être très précoce dès la reprise du traitement. Les facteurs de risques de saignements retardés étaient essentiellement la taille du polype (plus de 1 cm) et la reprise des ACG. L’hémorragie était suffisamment importante pour avoir nécessité une transfusion dans presque la moitié des cas et une chirurgie 2 fois. Pour cette raison, il est conseillé de surveiller le patient en hospitalisation au minimum 24 h après le geste et de plutôt différer la coloscopie si un arrêt prolongé ou définitif des ACG est envisageable .

Cathétérisme de la papille et sphinctérotomie endoscopique (SE) :

Le risque d'hémorragie post-sphinctérotomie endoscopique (HPSE) n'est pas augmenté avec l'utilisation d'aspirine .

En revanche, la SE est déconseillée sous clopidogrel , de même pour le prasugrel ou le ticagrelor qui présentent un risque de saignement encore supérieur et qui doivent être impérativement arrêtés.
La SE est aussi contre-indiquée chez les patients dont les ACG ont été poursuivis.

L’extraction de gros calculs de la voie biliaire après SE et macro- dilatation au ballon sont associées à des saignements plus fréquents per-procédure mais en général contrôlables et ce geste reste donc déconseillé aussi bien sous AAP que sous ACG.

En cas d’impossibilité d’arrêter le traitement chez un patient en situation d’urgence, les alternatives à la SE qui éliminent le risque de saignement comprennent la dilatation papillaire par ballonnet (DPB) de petit calibre (≤ 10 mm) avec un risque majoré de pancréatite aiguë en particulier chez le sujet jeune. et surtout le placement temporaire d’une prothèse plastique sans SE préalable .

Pour la SE , il est recommandé:

  • Le maintien de l'aspirine

  • L’arrêt du clopidogrel, prasugrel ou du ticagrelor

  • L’ arrêt des anticoagulants

  • Pour l'extraction de gros calculs biliaires , chez les patients prenant de l'aspirine, la lithotritie mécanique est recommandée tandis que le recours à la macro-dilatation ne doit être envisagée qu’ après l’arrêt de tout AAP.

  • La mise en place d’une prothèse plastique temporaire chez tous les patients dont le traitement par un AAP autre que l’aspirine ou par ACG ne peut être interrompu.

Échoendoscopie diagnostique et ponctions guidées sous echoendoscopie (PGEE)

Les études sont peu nombreuses concernant échoendoscopie et AAP, cependant il est admis que l'aspirine n'augmente pas le risque hémorragique des PGEE . Dans le cas des lésions kystiques pancréatiques, la PGEE serait responsable d’une incidence plus élevée de saignement par rapport à des lésions solides. Il est recommandé d’interrompre les thiénopyridines et le ticagrelor avant toute PGEE et tout AAP y compris l'aspirine avant la ponction de kystes pancréatiques Chez des patients recevant un traitement anticoagulant, toute ponction est contre-indiquée tant que le traitement est poursuivi.

Il est recommandé :

– de ne pas interrompre l’aspirine à l’exclusion des autres AAP, pour la réalisation de ponctions sous echoendoscopie des masses solides

Dilatations endoscopiques et prothèses digestives

Aucune étude n'a évalué spécifiquement le risque de saignement associé à la dilatation endoscopique ou pose de stent chez les patients sous AAP, mais le risque de saignement global associé à ces procédures est très faible. Pour la dilatation endoscopique des sténoses digestives ou la pose de stent, il est recommandé de ne pas interrompre l'aspirine (sauf dans le cas d’un ballon de gros diamètre utilisé pour la dilatation pneumatique pour achalasie), mais d’arrêter le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrelor de même que les ACG.

Autres techniques endoscopiques :

Mucosectomie oeso-gastrique et dissection sous-muqueuse :

Ces techniques permettant la résection de larges polypes gastriques ou colorectaux nécessitent une hémostase très soigneuse. Le risque hémorragique reste néanmoins élevé et il est déconseillé des les réaliser sous AAP ou ACG.

Ligature de varices de l’œsophage :

Dans la seule publication étudiant les ligatures prophylactiques, le risque de saignement a été comparable chez les patients prenant de l'aspirine ou non. Il est recommandé le maintien de l'aspirine et l’arrêt des thiénopyridines ou du ticagrelor.

Entéroscopie

Le risque de saignement lors d’une entéroscopie assistée (avec soit un simple ou double ballonnet ou la technique spiralée) chez les patients sous AAP n'a pas été formellement évalué. Il est recommandé le maintien de l'aspirine et l'arrêt des autres anti-thrombotiques considérant le risque habituel de ces traitements

Gastrostomie per-endoscopique (GPE) :

Des études récentes ont montré que l'aspirine n'augmente pas le risque de saignement. Il est donc possible de poursuivre l'aspirine chez les patients nécessitant une PGE En l'absence d'études appropriées, il est recommandé de ne pas faire de PGE chez les patients sous thiénopyridines ou ticagrelor et a fortiori sous anticoagulants.

Quand reprendre le traitement anti-thrombotique après un arrêt temporaire pour une geste hémorragique ?

Chez les patients coronariens à haut risque thrombotique et qui étaient au départ sous double AAP et dont seul l’aspririne a été maintenue, il faut reprendre le traitement par clopidogrel le plus tôt possible, idéalement dans les 24 h qui suivent le geste. Pour les patients sous aspririne seule, interrompue 5 jours pour un examen à haut risque hémorragique, la reprise immédiate est également la règle.
Cependant, lorsqu’il existe un risque hémorragique important, on peut tolérer une reprise différée à 48h.

Sur un plan pharmacologique, la reprise de l’AAP à faible dose (dose d’entretien) n’induit une inhibition plaquettaire efficace qu’au bout de 3 à 5 jours ce qui, pour certaines équipes, justifie une dose de charge le jour de la reprise. En l’absence de test d’hémostase simple et reproductible évaluant l’agrégabilité plaquettaire, il est impossible de valider cette attitude.

Pour la reprise des ACG, elle est impérative et dépendra du type d’héparine utilisée. Le plus souvent, ces patients seront remis sous AVK avec arrêt de l’héparine dès que l’INR sera revenu dans la zone thérapeutique (2 à 3). Cependant, la poursuite du traitement par HNF ou HBPM pourra être proposée en cas de risque hémorragique élevé pour faciliter un contrôle ultérieur du saignement toujours plus simple à gérer que sous AVK.

Dans tous les cas, il est fortement conseillé de :

  • hospitaliser le patient au minimum 24 heures pour pouvoir éventuellement ré-intervenir endoscopiquement en cas de saignement précoce dans les heures qui suivent l’examen.

  • Informer le patient de la possibilité d’un saignement retardé qui, habituellement, se produit entre le 5eme et le 10eme jour correspondant à la classique chute d’escarre. Ce saignement peut être abondant aboutissant à une transfusion dans la moitié des cas mais ne nécessitant qu’exceptionnellement un geste chirurgical.

EN CONCLUSION

La réalisation d’une endoscopie digestive chez des patients sous AAP ou ACG est une situation de plus en plus fréquente. Le gastro-entérologue doit être informé des risques thrombotiques imputables à l’arrêt du traitement AAP/ACG et il doit évaluer le rapport bénéfice /risque de l’examen indiqué en incluant le risque hémorragique lié au geste. Il est essentiel dans tous les cas de délivrer une information complète au patient.
Il est actuellement admis qu’un grand nombre de gestes thérapeutiques peuvent être réalisés en maintenant l’aspirine ( polypectomie colique, SE ou PGEE). En revanche, les patients sous ACG ont un risque élevé de saignement différé lors de la reprise de leur traitement. Dans tous les cas, il faudra adapter sa pratique en appliquant des mesures préventives particulières lors de la procédure. De même, la surveillance après le geste sera renforcée suivant le geste réalisé et le type de traitement utilisé.

Réferences

  1. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation .European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

  2. C. Boustière, A. Veitch , G. Vanbiervliet, P. Bulois, P. Deprez, A. Laquiere, R. Laugier, G. Lesur, P. Mosler, B. Nalet, B. Napoleon, B. Rembacken, N. Ajzenberg, J. P. Collet, T. Baron, J.-M. Dumonceau . Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2011;43:445-458

  3. Recommandations de bonnes pratiques sur les anti-agrégants palquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique en cas de geste endoscopique HAS-SFED Oct 2012

  4. Napoléon B, Boneu B, Maillard L, et al. Guidelines of the French Society for Digestive Endoscopy (SFED). Endoscopy 2006 ; 38 : 632-8.

  5. Recommandations de bonnes pratiques sur la prise en charge des situations à risque hémorragique chez les patients traités par anti-vitamines K. HAS-GEHT Avril 2008

  1. Albaladejo P, Marret E, Piriou V, Samama CM, pour le groupe d’experts de la Sfar. Gestion du traitement anti-plaquettaire oral chez les patients porteurs d’endoprothèses coronaires. Ann Fr Anesth Réanim 2006 ; 225 -228

LES 6 POINTS FORTS

  1. La gestion des patients sous anti-agrégants plaquettaires ou anti-coagulants nécessite une évaluation rigoureuse du risque thrombotique du patient par rapport au risque hémorragique de l’acte endoscopique.

  2. Les endoscopies diagnostiques y compris avec biopsies peuvent être réalisées sous anti-coagulants bien équilibrés. Pour les endoscopies thérapeutiques chez les patients sous AVK, il faut interrompre le traitement en utilisant en général un relais par héparine de bas poids moléculaire.

  3. La grande majorité des actes endoscopiques peut être réalisée sous aspirine et en particulier : polypectomie colique, sphinctérotomie endoscopique ou ponction sous échoendoscopie.

  4. Le maintien du clopidogrel reste déconseillé en cas d’endoscopie thérapeutique et il est possible de le remplacer temporairement par l’aspirine, après avis spécialisé (cardiologue, neurologue…). L’exérèse des polypes de moins de 1 cm est possible sous clopidogrel en dehors de la mucosectomie.

  5. Des mesures endoscopiques prévenant le saignement différé doivent être systématiquement appliquées en particulier chez des patients sous anti-coagulants.

  6. Le patient doit être informé du risque hémorragique à la reprise du traitement anti-thrombotique après un acte endoscopique thérapeutique (jusqu’à 5 à 10 jours).

 

[Atelier] Les erreurs thérapeutiques au cours des MICI : comment les éviter ?

Objectifs thérapeutiques

 

  • Connaître et respecter les contre-indications des thiopurines, des biothérapies, des 5 ASA et de la corticothérapie prolongée
  • Connaître les signes d'alarme qui doivent faire suspendre une biothérapie
  • Connaître les interactions médicamenteuses à prendre en compte chez les malades ayant une MICI
  • Quel est le meilleur moment pour débuter et arrêter un traitement
  • Quand poser l'indication opératoire chez les malades en poussée sévère ou compliquée?

La dernière décennie a connu un bouleversement dans la prise en charge des malades atteints de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI). Des avancées considérables ont été obtenues, que ce soit en terme diagnostique, avec l’utilisation de marqueurs biologiques tels que la calprotectine fécale et de nouvelles techniques d’imagerie (entéro-IRM, vidéo-capsule endoscopique), ou en terme de traitement, avec de nouveaux objectifs (cicatrisation endoscopique, destruction intestinale entre autres), de nouvelles molécules et de nouvelles stratégies thérapeutiques (immunosuppresseurs précoces, combinaison avec les anti-TNF). Dans le même temps, les malades atteints de MICI qui constituent une population jeune et très informée ont accru leur niveau d’exigence. Le risque d’erreur thérapeutique augmente ainsi mécaniquement avec la complexité de la prise en charge. Quelques règles simples doivent être appliquées. Parmi les écueils à éviter en pratique courante, il convient de respecter les contre-indications de chaque molécule, de ne pas traiter excessivement des formes bénignes de MICI, de penser à confier les malades au chirurgien en cas de forme réfractaire, à l’inverse de ne pas sous-traiter des formes sévères et enfin de ne pas perdre de vue les patients, surtout s’ils ont une maladie sévère ou reçoivent des immunomodulateurs au long cours.

 

Respecter les contre-indications de chacune des molécules :

Au-delà des précautions et contre-indications habituelles des traitements des MICI (cf. fiches thérapeutiques du GETAID disponibles sur le site www.getaid.org), une attention toute particulière doit être portée :

  • à écarter une suppuration intra-abdominale ou ano-périnéale compliquant la maladie de Crohn (MC) avant de débuter une corticothérapie ou des anti-TNF,

  • à éliminer une infection chronique latente susceptible de se réactiver à la faveur d’un traitement corticoïde ou anti-TNF ; les deux affections pouvant engager le pronostic vital sont la tuberculose et l’hépatite virale B.

 

Adapter le traitement à la sévérité

Au cours des MICI, un traitement médical est inadapté lorsque la balance bénéfice-risque penche plus vers les inconvénients que les avantages. Ainsi, un traitement sera inadapté quand il sera excessif – le « sur-traitement » – ou à l’inverse insuffisant – le « sous-traitement ».

Il existe deux grandes situations qui peuvent conduire à un traitement médical excessif au cours des MICI :

  • traiter des symptômes digestifs invalidants qui n’ont pas de substrat inflammatoire. Plusieurs études ont observé une prévalence élevée du syndrome de l’intestin irritable défini par les critères de Rome III chez des malades atteints de MICI en rémission endoscopique, jusqu’à 45 % dans une série française 1. Ainsi, la persistance de troubles du transit, de douleurs abdominales et d’une asthénie peut conduire à une intensification thérapeutique inappropriée. Il est donc important de réaliser un bilan morphologique exhaustif par des endoscopies et une imagerie de coupe en cas de MC du grêle avant de passer aux immunosuppresseurs ou aux anti-TNF.

  • poursuivre un traitement médical à outrance alors que l’heure de la chirurgie est venue. Les deux meilleurs exemples en sont la résection iléo-caecale en cas de la MC iléale terminale courte et compliquée de sténose ou de fistule et la colectomie en cas de rectocolite hémorragique réfractaire au traitement médical (corticoïdes, immunosuppresseurs et anti-TNF), a fortiori quand il s’agit d’une poussée sévère où la durée de l’hospitalisation préopératoire est inversement corrélée au taux de mortalité de la colectomie 2.

A l’inverse, un traitement insuffisant expose le malade à la fois aux complications de la maladie et à celles du traitement inapproprié. La meilleure illustration en est la corticothérapie prolongée chez le patient devenu cortico-dépendant qui expose le malade aux effets indésirables sans prévenir les rechutes cliniques 3. C’est pourquoi, comme l’a proposé le groupe ECCO, la définition de la cortico-dépendance est devenue moins restrictive et une seule rechute à la décroissance ou la nécessité de poursuivre une corticothérapie au-delà de trois mois suffisent 4.

 

Par un suivi régulier

Selon des données en population publiées à l’ère des immunosuppresseurs et des anti-TNF, les avancées du traitement médical au cours des MICI semblent avoir un impact sur l’histoire naturelle des MICI en retardant ou mieux en réduisant le recours à la chirurgie 5 , 6. En contrepartie, les malades sont exposés à une immunosuppression plus précoce, plus prolongée et plus profonde que jamais. En conséquence, les risques liés à l’immunosuppression, tels que les infections opportunistes et les cancers induits (lymphomes, cancers cutanés) 7 , 8 se sont accrus. Il est à craindre que le recul de la chirurgie obtenu grâce aux progrès thérapeutiques dans les MICI n’augmente le risque d’adénocarcinome colorectal et dans une moindre mesure du grêle.

Un suivi régulier des malades est donc indispensable. Celui-ci consiste en un suivi gastro-entérologique dans le but d’évaluer les bénéfices et effets indésirables du traitement et d’assurer le dépistage du cancer colorectal chez les malades à risque. Au-delà de notre spécialité, un suivi plus général des malades atteints de MICI est également nécessaire, au minimum par le dermatologue et le gynécologue.

 

La prise en charge des malades atteints de MICI est devenue une spécialité à part entière dans notre discipline. La multiplicité des formes phénotypiques de MICI, des profils de malades et des options thérapeutiques, qu’elles soient médicales et/ou chirurgicales, ne permettent pas de proposer une prise en charge thérapeutique systématique. Le risque d’erreur thérapeutique est devenu majeur. Comme l’ont mis en place les cancérologues, nous pensons donc qu’une prise de décision collégiale et multidisciplinaire, faisant intervenir gastroentérologues, chirurgiens, radiologues, proctologues, pédiatres est désormais indispensable dans les MICI, notamment avant d’engager un traitement anti-TNF. L’arrivée de nouvelles biothérapies dans un avenir proche rendra incontournable ce type de démarche.

 

 

Références :

1. Piche T, Ducrotte P, Sabate JM, et al. Impact of functional bowel symptoms on quality of life and fatigue in quiescent Crohn disease and irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil 2010;22:626-e174.

2. Kaplan GG, McCarthy EP, Ayanian JZ, et al. Impact of hospital volume on postoperative morbidity and mortality following a colectomy for ulcerative colitis. Gastroenterology 2008;134:680-7.

3. Irving PM, Gearry RB, Sparrow MP, et al. Review article: appropriate use of corticosteroids in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:313-29.

4. Travis SP, Stange EF, Lemann M, et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: current management. Gut 2006;55 Suppl 1:i16-35.

5. Ramadas AV, Gunesh S, Thomas GA, et al. Natural history of Crohn's disease in a population-based cohort from Cardiff (1986-2003): a study of changes in medical treatment and surgical resection rates. Gut 2010;59:1200-6.

6. Peyrin-Biroulet L, Oussalah A, Williet N, et al. Impact of azathioprine and tumour necrosis factor antagonists on the need for surgery in newly diagnosed Crohn's disease. Gut 2011;60:930-6.

7. Beaugerie L, Brousse N, Bouvier AM, et al. Lymphoproliferative disorders in patients receiving thiopurines for inflammatory bowel disease: a prospective observational cohort study. Lancet 2009;374:1617-25.

8. Peyrin-Biroulet L, Khosrotehrani K, Carrat F, et al. Increased risk for nonmelanoma skin cancers in patients who receive thiopurines for inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2011;141:1621-28.

 

Les cinq points forts :

  1. Avant de prescrire une corticothérapie ou un anti-TNF, il faut éliminer une suppuration, qu’elle soit intra-abdominale ou ano-périnéale, et une infection chronique latente (tuberculose, hépatite virale B).

  2. L’intrication MICI / trouble fonctionnel intestinal est fréquente et justifie de réaliser un bilan paraclinique exhaustif avant d’intensifier le traitement.

  3. La résection chirurgicale doit être discutée à chaque étape du traitement.

  4. Poursuivre un traitement insuffisant au long cours expose les malades aux complications de la maladie et aux effets indésirables du traitement.

  5. Un suivi régulier des malades recevant des immunosuppresseurs et/ou des anti-TNF est indispensable.

Le POST’U 2013

 

 

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Nous vous souhaitons un excellent congrès.

Dr Pienkowski
Président

 

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FMC-HGE UEGW 2012 : « MICI »

Si les communications relatives à la cancérologie digestive, à la proctologie, ou aux pathologies du grêle se sont faites rares au congrès européen de gastroentérologie, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ont eu la part belle, avec près de 20 sessions, regroupant plus de 70 communications orales.

Diagnostic

Un accent particulier a été mis sur le rôle du microbiote intestinal dans la pathogénèse des MICI, avec notamment la communication d’ouverture (1) du congrès par Chamaillard coll., qui ont en particulier démontré que la flore intestinale pathologique associée à la mutation du gène Nod2 induisait une susceptibilité à l’inflammation intestinale et à la cancérogénèse de façon réversible, transférable chez des souris de phénotype sauvage. Les communications orales orientées vers la recherche quasi-fondamentale confirment et caractérisent la dysbiose associée aux colites inflammatoires, sans qu’une perspective thérapeutique convaincante n’émerge pour l’instant. Les essais sont (encore) de petite taille, non contrôlés, et les critères de jugement autant microbiologiques que cliniques.
La place de clostridium difficile dans les MICI, comme facteur aggravant ou déclenchant les poussées de la maladie, ou comme pathogène indépendant, éventuellement plus fréquemment rencontré que dans la population générale, fait débat. Martinato et coll. ont étudié la prévalence de C. difficile chez 245 patients atteints de MICI et 55 contrôles sains. Des souches toxinogènes de C. Difficile n’étaient retrouvées que chez les patients atteints de MICI, dans 56% pour la MC en rémission et 80% des cas pour la RCH en rémission ; toutes étaient sensibles au métronidazole et à la vancomycine (2).
Si le scanner abdominal trouve sa place dans l’élimination de diagnostics différentiels ou le diagnostic de complications d’une colite aiguë, son intérêt dans le diagnostic étiologique était méconnu : Plastaras et coll. ont rapporté que le signe du mésentère « peigné », la présence de ganglions mésentériques, et l’atteinte grêlique étaient prédictifs d’une colite inflammatoire, et ont décrit le signe du « colon plat », ie vide, comme spécifique des colites infectieuses (3).

Traitement

Traitements immunosuppresseurs

Il avait été suggéré que l’introduction d’azathioprine (AZA) précoce diminuait significativement le recours à la chirurgie dans la maladie de Crohn (MC) (4). En termes de rémission clinique en revanche, l’intérêt de l’introduction précoce (<6 mois) systématique d’azathioprine dans la prise en charge des patients atteints de maladie de Crohn avec au moins deux des facteurs de risque de maladie invalidante (âge <40 ans, atteinte ano-périnéale, recours à la corticothérapie dans la première année de la maladie) ne semble pas établi par l’étude du GETAID évaluant 147 patients sur 3 ans (5). Il s’agit là d’un travail allant relativement à contre-courant de la stratégie thérapeutique « top down » de plus en plus adoptée.
Münch et coll. ont rapporté les résultats d’un travail multicentrique européen rétrospectif portant sur 46 patients atteints de colite microscopique résistants au budésonide et traités par thiopurines (6) : une rémission clinique était observée chez 26% des patients sous AZA. Chez 67% des patients, l’AZA était arrêté pour intolérance, et le switch vers la 6 mercaptopurine (6 MP) permettait une rémission clinique dans la moitié des cas. Ainsi, si les thiopurines permettaient une rémission clinique au total dans 41% des cas, la préférence semble devoir aller à la 6 MP. L’orateur rappelait que ces chiffres de rémission, en apparence modestes, devaient être mis en perspective avec ceux des (autres) maladies inflammatoires de l’intestin corticorésistantes sous monothérapie immunomodulatrice.

Anti-TNFα

L’utilisation des anti-TNFα en entretien dans les MICI permet des taux de rémission clinique et histologique chez environ un patient sur deux (7), avec des taux de succès et des profils de tolérance équivalent entre l’adalimumab (ADA) et l’infliximab (IFX), comme permet enfin de l’affirmer, du moins pour la MC, un travail néerlandais communiqué au congrès (8).
Si les résultats supérieurs de la bithérapie associant l’IFX à l’AZA par comparaison avec la monothérapie dans la maladie de Crohn, naïve (9) ou non d’immunosuppresseurs, ont été largement diffusés, il n’en est pas de même pour l’ADA. Dans un travail rétrospectif portant sur 207 patients à l’induction et 181 patients en entretien, Reenaers et coll. ont confirmé le bénéfice de la combothérapie sur la monothérapie par ADA, au moins durant les 6 premiers mois de traitement, avec moins d’augmentation de doses d’ADA et moins de poussées (14 vs 30, p= 0, 02) dans le groupe traité par bithérapie. L’explication de ce bénéfice demeure en revanche inexpliquée pour les auteurs (10). Concernant l’usage de l’ADA en monothérapie, des données relatives à la sécurité portant sur environ 2000 patients sous ADA et environ 6000 patients sous immunosuppresseurs montraient que les taux d’infection, d’infection sévère, de consultation aux urgences, et de néoplasies ne différaient pas significativement entre les deux groupes (11). Ces résultats doivent cependant, en ce qui concerne le développement de néoplasies en particulier, être considérés avec circonspection, le suivi des patients n’excédant pas 427 jours…
Le bénéfice de l’IFX dans la prévention des récidives post-opératoires de maladie de Crohn est établi : mais qu’en est-il pour les patients opérés en échec de l’IFX ? Un travail portant sur 31 patients considérés à haut risque de récidive (fumeur, phénotype perforant de la maladie, antécédent de résection intestinale de plus d’un mètre ou de chirurgies multiples) et dont la moitié étaient en échec de l’IFX, suggérait le bénéfice de l’ADA dans cette indication, en termes de récidive biologique, endoscopique (score de Rutgeerts ≥i2), ou radiologique à un an (12). Reste à savoir si 14 patients suivis un an suffisent à conclure.
Bouguen et coll. ont rapporté des résultats à long terme des fistules ano-périnéales de la MC sous IFX. Chez 156 patients suivis en moyenne 5 ans, avec un drainage initial par séton dans 63% des cas, la guérison de la maladie ano-périnale advenait dans 69% des cas. La probabilité de fermeture de la fistule était de 40% à un an et de 65% à 5 ans, et plus fréquente en cas de maladie iléocolique (HR = 1, 9), traitement immunosuppresseur associé à l’IFX (HR= 2, 6), traitement prolongé >118 semaines par l’IFX (HR= 1, 8), et drainage par un séton « court » pendant moins de 34 semaines (HR= 2, 3). Aucun facteur de risque de récidive de fistule n’était identifié dans ce travail (13).

Nouvelles perspectives thérapeutiques

De nombreux travaux ont été communiqués sur les résultats d’essais de grande envergure portant sur des nouveaux traitements des MICI, offrant des perspectives enthousiasmantes pour les patients comme pour les gastro-entérologues.
Le golimumab, un nouvel anti-TNFα administré par voie sous-cutanée, montrait des taux de rémission clinique de 18.7% à 6 semaines vs 6.3% pour le placebo (p<0.0001), dans un essai portant sur 774 patients atteints de RCH corticodépendants ou corticorésistants et naïfs d’anti-TNFα. Ces résultats étaient confirmés en entretien avec 28.6% vs 15, 4% de rémission clinique à un an (14, 15).
Le védolizumab (VDZ), un anticorps monoclonal anti-intégrine α4β7, apparait comme un nouveau traitement très prometteur des MICI. Les résultats de quatre essais randomisés et contrôlés contre placebo, incluant environ 400 patients chacun, dans la RCH et la MC, en induction et en entretien, ont été rapportés : dans la MC, le traitement d’induction (300 mg IV J1 et J15) permettait, dans des maladies actives malgré un traitement par corticoïdes, immunosuppresseurs, ou anti-TNFα (48% de la population, avec pour la moitié des échecs primaires), un taux de rémission clinique à S6 de 14, 5% vs 6, 8% (p= 0, 02). Le traitement d’entretien (300mg IV toutes les 8 semaines ou toutes les 4 semaines) permettait la rémission clinique à 1 an chez 39% des patients traités par VDZ contre 21, 6% des patients sous placebo (p= 0, 0007), y compris chez les patients en échec d’anti-TNFα. Les données de sécurité, portant sur 1115 patients sur un an, ne montraient pas une fréquence d’évènements indésirables plus élevée dans le groupe placebo que dans le groupe VDZ (16, 17). Dans la RCH, un essai du même design était rapporté, avec une population parmi laquelle 39% des patients étaient en échec de traitement anti-TNFα, et les taux de rémission clinique après induction à S6 étaient de 16, 9% vs 5, 4% (p=0, 0009) et et à un an de 41, 8% vs 15, 9% (p<0, 0001), en faveur du VDZ par rapport au placebo. L’effet des injections toutes les 4 ou 8 semaines ne semblait pas différent dans la MC, et légèrement en faveur des injections toutes les 4 semaines (p= ?) dans la RCH.
Le renforcement de la barrière muqueuse, dont la fragilité semble au cœur de la pathogénie des MICI, pourrait être aussi une cible thérapeutique. La substitution orale en phosphatydilcholine (« LT02 »), un composant du mucus déficient dans la RCH, semble sûre et associée à un taux de rémission de 31.4% à 12 semaines vs 15% pour le placebo, dans un essai randomisé contrôlé chez 156 patients résistants aux dérivés salicylés (18).
Un nouvel immunomodulateur en cours de phase 3 dans la sclérose en plaque, le laquinimod, semblait sensiblement plus efficace que le placebo dans la MC modérée à sévère, avec 48.3% vs 15.9% de rémission à S12, mais entrainait environ 30% d’effets indésirables, essentiellement digestifs (!)(19).
Deux communications ont évoqué l’intérêt des anticalcineurines dans le traitement de la rectocolite hémorragique corticorésistante, et utilisé essentiellement par les auteurs japonais: si le tacrolimus était globalement bien toléré, son bénéfice était deux fois moindre que celui de l’infliximab (IFX) en termes de rémission clinique à 6 mois (26% vs 58%) et voisin de l’efficacité de la ciclosporine (30%) (20), mais l’utilisation d’un protocole de traitement initial intraveineux pourrait augmenter le taux de réponses (21).
Enfin, concernant les patients atteints de MC réfractaire au traitement médicamenteux, la thérapie cellulaire utilisant les lymphocytes T régulateurs du patient lui-même, déjà évaluée par l’étude française CATS1, est apparue comme reproductible dans son efficacité et son profil de tolérance dans le temps (22).

Facteurs pronostiques

La recherche de rémission profonde ou « deep remission », qui constituerait ou bien un nouveau critère d’efficacité des traitements, ou bien un cap à partir duquel une désescalade thérapeutique pourrait être envisagée, a fait discuter les éléments à prendre en compte pour définir le risque de rechute ou de récidive dans les MICI. Un travail hongrois rapportant l’évolution de 63 patients atteints de MICI après un an de traitement par anti-TNFα montrait que entre 50% (RCH) et 66% (MC) des patients, pourtant en rémission clinique et endoscopique pour la majorité, nécessitaient la réintroduction du traitement dans les 6 mois (23): l’évaluation de la rémission profonde repose donc sans doute aussi, en plus de l’évaluation clinique, endoscopique, et histologique, sur les biomarqueurs (CRP, calprotectine, …). La place de la cicatrisation muqueuse complète de la RCH (score de Mayo de 0 = restitution ad integrum de la muqueuse colique avec visualisation de la trame vasculaire colique) était associée, dans une étude japonaise portant sur 265 patients suivis en moyenne 38, 7 mois (24), à la rémission clinique prolongée, avec un odds ratio de 4, 1 par rapport à la persistance de lésions muqueuses minimes (score de Mayo de 1). La cicatrisation muqueuse, (classiquement définie par un score de Mayo de 0 ou 1) devient donc un objectif de plus en plus ambitieux. L’équipe de Leuwen est allée encore plus loin en démontrant que, chez ces patients en rémission complète, l’évaluation histologique restait nécessaire, les patients présentant une activité histologique persistante (plasmocytose basale ou score de Geboes >3.1) étant plus à risque de rechute (25). De même, dans la MC, la recherche de facteurs histologiques de risque de récidive a conduit Rahier et coll., à partir de leur étude contrôlée de 28 patients et 10 contrôles, à proposer qu’une densité lymphatique diminuée dans la muqueuse iléale sur les pièces opératoires de MC iléocolique opérées, était corrélée au score de Rutgeerts, et donc prédictive d’une récidive endoscopique de la maladie. Au delà d’un facteur prédictif de récidive après chirurgie plus précoce que l’évaluation endoscopique, l’amélioration du flux lymphatique iléal pourrait apparaitre comme une nouvelle cible thérapeutique (26).Un travail allemand rapportait, au chapitre de la cicatrisation muqueuse « histologique », l’intérêt potentiel de la microscopie confocale pour évaluer la réponse au traitement dans la RCH (27).

Surveillance

Une méta-analyse recueillant les données de 10 articles traitant du risque de cancer après résection endoscopique de lésions dysplasiques polypoïdes (adénomes ou masse évocatrice d’adénome = ALM) dans le cadre des colites inflammatoires a permis de « valider » les recommandations ECCO, attestant de la faisabilité de cette stratégie thérapeutique (28), le risque de cancer étant de 5, 3 (IC95% : 2, 7-10, 1) pour 1000 patients années (contre 15 (IC95% : 5-34) pour les lésions ou masses associée à la dysplasie = DALM). Une surveillance endoscopique rapprochée reste bien évidemment nécessaire dans ce contexte !
Les résultats d’un travail du GETAID remettant en question la pertinence des biopsies systématiques sous chromoendoscopie dans les colites inflammatoires d’évolution longue, portant sur 900 patients, ont été communiqués : si les biopsies ciblant uniquement des zones suspectes endoscopiquement amenaient à réaliser près de 7 fois moins de prélèvements avec un rendement diagnostique bien supérieur (8 , 3% vs 1%), 9 cas (1%) de cancer ou de dysplasie étaient diagnostiqués par les biopsies systématiques (29). En attendant d’autres études, le protocole biopsique tous les 10 cm reste, en plus des biopsies ciblées, d’actualité… Cependant, le temps passé à ce protocole pourrait être gagné en épargnant celui consacré à la coloration du colon : l’équipe de Leuven a rapporté, à partir d’un essai randomisé et contrôlé de 50 vs 58 patients, que la coloration virtuelle par NBI présentait les mêmes performances diagnostiques que la chromoendoscopie au bleu de méthylène dans la surveillance des RCH à haut risque de cancer colorectal (30) : le taux de lésions néoplasiques au sens large (dysplasie ou cancer) était de 16, 7% pour la chromoendoscopie et de 18, 5% pour le NBI (p=0, 658), avec un temps de retrait de l’endoscope plus cour (27 vs 20mn, respectivement, p= 0, 003).

Take-home messages

  1. L’introduction systématique d’azathioprine chez les patients atteints de maladie de Crohn ayant au moins deux facteurs de risque de maladie invalidante au diagnostic (âge <40 ans, atteinte ano-périnéale, recours à la corticothérapie dans la première année de la maladie), n’est pas associée à une amélioration du taux de rémission clinique dans les 3 premières années d’évolution de la maladie. Cosnes J et al, ACCELERATED STEP-CARE THERAPY WITH EARLY AZATHIOPRINE VS CONVENTIONAL STEP-CARE THERAPY IN CROHN’SDISEASE. A RANDOMIZED STUDY.Gut2012; 61 (Suppl3) A2  
     
  2. Les thiopurines, en particulier la 6 mercaptopurine en raison d’un profil de tolérance plus favorable, sont associées à 41% de rémission clinique dans les colites microscopiques résistantes, dépendantes, ou intolérantes au budésonide. Münch A et al, AZATHIOPRINE AND 6-MERCAPTOPURINE IN CHRONIC, ACTIVE MICROSCOPIC COLITIS. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A2  
     
  3. Tout comme avec l’infliximab, l’association de l’azathioprine au traitement par adalimumab, au moins pendant les 6 premiers mois du traitement, semble associée à un meilleur contrôle clinique de la maladie de Crohn. Reenaers C et al, IMMUNOSUPPRESSIVE COMBINATION THERAPY WITH ADALIMUMAB IN CROHN’S DISEASE: RETROSPECTIVE ANALYSIS FROM TWO REFERRAL CENTRES. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A3  
     
  4. Dans la rectocolite hémorragique, la cicatrisation muqueuse (score de mayo de 0 ou 1) doit être confirmée par une évaluation du degré de rémission histologique pour apprécier le risque de récidive des patients. Bessissow T et al, PROGNOSTIC VALUE OF SEROLOGIC AND HISTOLOGIC MARKERS ON CLINICAL RELAPSE IN ULCERATIVE COLITIS PATIENTS WITH MUCOSAL HEALING. Gut2012;61 (Suppl3) A12  
     
  5. Dans les fistules ano-périnéales de la maladie de Crohn sous infliximab, les éléments associés à la fermeture de la fistule sont: une maladie iléocolique, un traitement prolongé par l’IFX et son association à un immunosuppresseur, et un drainage par un séton durant moins de 34 semaines.   Bouguen G et al, LONG-TERM OUTCOME OF FISTULIZING PERIANAL CROHN’S DISEASE IN PATIENTS TREATED WITH INFLIXIMAB. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A13    
     
  6. La coloration virtuelle par le NBI pourrait remplacer la chromoendoscopie pour la recherche de dysplasie au sein des colites infammatoires à haut risque de cancer colorectal.   Bisshops R et al, CHROMO-ENDOSCOPY VERSUS NARROW BAND IMAGING IN ULCERATIVE COLITIS: A PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL. Endoscopy 2012; 44 (Suppl 1) A26    
     
  7. Dans la maladie de Crohn, l’adalimumab et l’inflilximab présentent des profils de tolérance et une efficacité similaires.   Kestens C et al, A MULTICENTER RETROSPECTIVE HEAD-TO-HEAD COMPARISON OF ADALIMUMAB AND INFLIXIMAB FOR CROHN’S DISEASE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A80  
     
  8. Un nouvel anti TNFα, le golimumab, pour la RCH, et un anticorps monoclonal anti-intégrine α4β7, le védolizumab, pour le Maladie de Crohn et la RCH, ont montré des résultats convaincants en induction et en entretien dans des essais randomisés contrôlés.

RutgeertsPetal, APHASE2/3RANDOMIZED, PLACEBO-CONTROLLED, DOUBLE-BLIND STUDY TO EVALUATE THE SAFETY AND EFFICACY OF SUBCUTANE OUS GOLIMUMAB INDUCTION THERAPY IN PATIENTS WITH MODERATELY TO SEVERELY ACTIVE ULCERATIVE COLITIS: PURSUIT SC.Gut2012;61(Suppl3) A78 

Rutgeerts P et al. A PHASE 3 RANDOMIZED, PLACEBO-CONTROLLED, DOUBLE-BLIND STUDY TO EVALUATE THE SAFETY AND EFFICACY OF SUBCUTANEOUS GOLIMUMAB MAINTENANCE THERAPY IN PATIENTS WITH MODERATELY TO SEVERELY ACTIVE ULCERATIVE COLITIS: PURSUIT-MAINTENANCE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A79 Colombel JF et al, VEDOLIZUMAB INDUCTION THERAPY FOR CROHN’S DISEASE: RESULTS OF GEMINI II, A RANDOMIZED, PLACEBOCONTROLLED, DOUBLE-BLIND, MULTICENTER PHASE 3 TRIAL. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A32 Colombel JF et al, VEDOLIZUMAB MAINTENANCE THERAPY FOR CROHN’S DISEASE: RESULTS OF GEMINI II, A RANDOMIZED, PLACEBOCONTROLLED, DOUBLE-BLIND, MULTICENTER PHASE 3 TRIAL. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A33

 

Références:

  1. CouturierAetal, NOD2-DEPENDENT LICENSING OF THE MICROBIOTA INTRINSICALLY PREVENTS TRANSMISSIBLE COLITIS-ASSOCIATED CARCINOGENESIS. Gut2012;61 (Suppl3) A1
  2. Rahier JF et al, PREVALENCE OF VIRAL INFECTIONS IN PATIENTS WITH INFLAMMATORY BOWEL DISEASE. Gut2012;61 (Suppl3) A46
  3. Plastaras L et al, ACUTE COLITIS: DIFFERENTIAL DIAGNOSIS USING COMPUTED TOMOGRAPHY. Endoscopy 2012; 44 (Suppl 1) A73
  4. Peyrin-BirouletL, OussalahA, WillietN, PillotC, BreslerL, BigardMA. 4. Impact of azathioprine and tumour necrosis factor antagonists on the need for surgery in newly diagnosed Crohn's disease .Gut. 2011 Jul;60(7):930-6.
  5. CosnesJetal, 5. ACCELERATED STEP-CARE THERAPY WITH EARLY AZATHIOPRINE VS CONVENTIONAL STEP-CARE THERAPY IN CROHN’SDISEASE. A RANDOMIZED STUDY .Gut2012;61(Suppl3)A2
  6. Münch A et al, AZATHIOPRINE AND 6-MERCAPTOPURINE IN CHRONIC, ACTIVE MICROSCOPIC COLITIS. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A2
  7. Molander P etal, HOW OFTEN IS DEEP REMISSION ACHIEVED IN CLINICAL PRACTICE DURING SCHEDULED MAINTENANCE THERAPY WITH ANTI-TNFa-AGENTS IN IBD? Gut 2012; 61 (Suppl 3) A80
  8. Kestens C et al, A MULTICENTER RETROSPECTIVE HEAD-TO-HEAD COMPARISON OF ADALIMUMAB AND INFLIXIMAB FOR CROHN’S DISEASE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A80
  9. ColombelJF, SandbornWJ, ReinischW, MantzarisGJ, KornbluthA, RachmilewitzD, LichtigerS, D'HaensG, DiamondRH, BroussardDL, TangKL, vanderWoudeCJ, RutgeertsP; SONICStudyGroup. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn's disease. NEnglJMed. 2010 Apr 15;362(15):1383-95.
  10. Reenaers C et al, IMMUNOSUPPRESSIVE COMBINATION THERAPY WITH ADALIMUMAB IN CROHN’S DISEASE: RETROSPECTIVE ANALYSIS FROM TWO REFERRAL CENTRES. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A3
  11. Colombel JF et al, RISK OF MALIGNANCY, INFECTION, SERIOUS INFECTION, AND ACUTE HEALTH CARE USE IN PATIENTS WITH CROHN’S DISEASE TREATED WITH ADALIMUMAB VS. IMMUNOSUPPRESSANTS. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A23
  12. Aguas M et al, ADALIMUMAB IN THE PREVENTION OF POSTOPERATIVE RECURRENCE OF CROHN’S DISEASE IN HIGH-RISK PATIENTS: IMPACT AND SAFETY. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A46
  13. Bouguen G et al, LONG-TERM OUTCOME OF FISTULIZING PERIANAL CROHN’S DISEASE IN PATIENTS TREATED WITH INFLIXIMAB. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A13
  14. Rutgeerts P et al, A PHASE 2/3 RANDOMIZED, PLACEBO-CONTROLLED, DOUBLE-BLIND STUDY TO EVALUATE THE SAFETY AND EFFICACY OF SUBCUTANEOUS GOLIMUMAB INDUCTION THERAPY IN PATIENTS WITH MODERATELY TO SEVERELY ACTIVE ULCERATIVE COLITIS: PURSUIT SC. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A78
  15. Rutgeerts P et al. A PHASE 3 RANDOMIZED, PLACEBO-CONTROLLED, DOUBLE-BLIND STUDY TO EVALUATE THE SAFETY AND EFFICACY OF SUBCUTANEOUS GOLIMUMAB MAINTENANCE THERAPY IN PATIENTS WITH MODERATELY TO SEVERELY ACTIVE ULCERATIVE COLITIS: PURSUIT-MAINTENANCE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A79
  16. Colombel JF et al, VEDOLIZUMAB INDUCTION THERAPY FOR CROHN’S DISEASE: RESULTS OF GEMINI II, A RANDOMIZED, PLACEBOCONTROLLED, DOUBLE-BLIND, MULTICENTER PHASE 3 TRIAL. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A32
  17. Colombel JF et al, VEDOLIZUMAB MAINTENANCE THERAPY FOR CROHN’S DISEASE: RESULTS OF GEMINI II, A RANDOMIZED, PLACEBOCONTROLLED, DOUBLE-BLIND, MULTICENTER PHASE 3 TRIAL. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A33
  18. Karner M et al, FIRST MULTICENTRE STUDY OF MODIFIED RELEASE PHOSPHATIDYLCHOLINE “LT-02” IN ACTIVE ULCERATIVE COLITIS. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A66
  19. D’Haens G et al, SAFETY AND EFFICACY OF LAQUINIMOD FOR MODERATE TO SEVERE CROHN’S DISEASE: A PHASE IIA DOUBLE-BLIND PLACEBO CONTROLLED DOSE FINDING STUDY. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A66
  20. Protic M et al, MEDIUM-TERM OUTCOME OF STEROID REFRACTORY ULCERATIVE COLITIS TREATED WITH TACROLIMUS, CYCLOSPORINE AND INFLIXIMAB: 26 WEEK DATA. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A2
  21. Fujii T et al, INTRAVENOUS TACROLIMUS THERAPY CAN RAPIDLY INDUCE REMISSION IN REFRACTORY ULCERATIVE COLITIS. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A3
  22. Desreumaux P et al, ONE YEAR EXTENSION OF PHASE I/II STUDY WITH MULTIPLE INJECTIONS OF ANTIGEN SPECIFIC T REGULATORY LYMPHOCYTES IN REFRACTORY CROHN’S DISEASE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A66
  23. Farkas K et al, FREQUENCY AND PROGNOSTIC ROLE OF COMPLETE MUCOSAL HEALING AFTER ONE YEAR PERIOD OF BIOLOGICAL THERAPY. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A12
  24. Inoue N et al, COMPLETE MUCOSAL HEALING IS ASSOCIATED WITH LONG-TERM REMISSION IN ULCERATIVE COLITIS. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A12
  25. Bessissow T et al, PROGNOSTIC VALUE OF SEROLOGIC AND HISTOLOGIC MARKERS ON CLINICAL RELAPSE IN ULCERATIVE COLITIS PATIENTS WITH MUCOSAL HEALING. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A12
  26. Rahier JF et al, A DECREASED LYMPHATIC VESSEL DENSITY IS ASSOCIATED WITH POSTOPERATIVE ENDOSCOPIC RECURRENCE IN CROHN’S DISEASE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A12
  27. Hundorfean G etal, ASSESSMENT OF THE PROCESS OF MUCOSAL HEALING IN ULCERATIVE COLITIS UPON ANTI-TNF THERAPY BY USING CONFOCAL LASER ENDOMICROSCOPY. Endoscopy 2012; 44 (Suppl 1) A27
  28. Wanders LK et al, META-ANALYSIS OF CANCER RISK AFTER ENDOSCOPIC RESECTION OF POLYPOID DYSPLASIA IN LONG-STANDING ULCERATIVE COLITIS. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A24
  29. Moussata D et al, ARE RANDOM BIOPSIES STILL USEFUL FOR THE DETECTION OF INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA IN IBD PATIENTS UNDERGOING SURVEILLANCE COLONOSCOPY WITH CHROMOENDOSCOPY? Gut 2012; 61 (Suppl 3) A24
  30. Bisshops R et al, CHROMO-ENDOSCOPY VERSUS NARROW BAND IMAGING IN ULCERATIVE COLITIS: A PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL. Endoscopy 2012; 44 (Suppl 1) A26
 

Barret, Service d’hépato-gastro-entérologie et endoscopie digestive, HEGP, Paris

FMC-HGE UEGW 2012 : « Troubles fonctionnels »

Troubles moteurs œsophagiens

Les patients âgés et neurologiques ont fréquemment des troubles de la déglutition responsables d’une dénutrition. Un travail mené sur 119 patients hospitalisés pour AVC (63 patients), maladie neurovégétative (15 patients), et âge avancé (41 patients) a montré qu’un screening basé sur un interrogatoire dédié et la réponse clinique à l’ingestion de liquides de viscosité variable permettait un diagnostic aussi performant que l’étude de la déglutition par radio cinéma. Ce screening permettrait ainsi d’améliorer leur prise en en charge nutritionnelle (Rofes OP076).

Une équipe brésilienne avait déjà étudié l’efficacité de la neurostimulation du  sphincter inferieur de l’œsophage (système EndoStim implanté par cœlioscopie) chez 19 patients souffrant d’un RGO avec réponse partielle aux IPP. Ce travail montrait une augmentation de la pression de repos du SIO, une diminution de l'exposition acide de l’œsophage distal et une amélioration des symptômes de RGO. Le travail post-hoc a cette fois porté sur l’évaluation au niveau de l’œsophage proximal. Elle concernait 7 des 19 patients. Avec 12 mois de recul, la pHmétrie notait cette fois une normalisation de l’exposition acide chez ces 7 patients. Cela se faisait sans effet indésirable notable et notamment sans dysphagie, éructations bloquées ni diarrhée. Elle pourrait être une alternative thérapeutique à la chirurgie anti reflux (Rodriguez OP080).

Reflux gastro-œsophagien

Les patients avec RGO rapportent parfois une diminution de la perception du goût attribuée à une altération des papilles par le reflux. Une équipe transalpine a mené une étude originale comparant 32 patients reflueurs et 20 sujets « sains ». Tous les patients avaient un test standardisé chimique pour évaluer leur capacité identifier le sucré, le salé, l’amer et l’acide avec, pour chacun d'entre eux, un score d’intensité de chaque goût (échelle visuelle).

Les patients ayant un RGO avaient une modification de la perception du goût significativement plus élevée que les sujets sains (22 vs 13 %). Ceci était significativement plus fréquent chez les femmes. Les patients avec un RGO avaient cependant une meilleure perception du goût acide et une moindre pour le salé. Ceci laisserait supposer une sensibilisation de certains récepteurs pour le goût acide (Verlezza OP 120).

La chirurgie anti reflux par fundo-plicature permet de diminuer rapidement le nombre de relaxations transitoires du SIO (RTSIO) et de réduire la distensibilité de la jonction œsogastrique, contrôlant ainsi le RGO. Pour savoir si ces effets persistaient dans le long terme une équipe néerlandaise a comparé 18 patients opérés par fundo-plicature 7 ans auparavant et 10 patients traités médicalement pour un RGO. L’évaluation se faisait par manométrie haute résolution et pH-impédancemétrie pendant 90 minutes ; la distensibilité de la jonction œsogastrique était évaluée à l'aide d'un ballon dilatateur gonflé de 20 à 50 ml.

Les patients opérés avaient moins de reflux (1 vs 13 reflux, p<0,001) et moins de RTSIO (6 contre 13, p<0,001). que les patients traités médicalement. Les RTSIO étaient plus souvent associés à un reflux acide chez les patients non opérés comparativement aux patients opérés. La distensibilité de la jonction œsogastrique était significativement moins importante après chirurgie que chez les patients non opérés.

Au total, plus de 5 ans après la chirurgie anti reflux, les patients avaient toujours moins de reflux acides avec moins de RTSIO et une moindre distensibilité de la jonction œsogastrique comparé aux patients traités médicalement pour un RGO. Ces données suggèrent que les effets de la fundo-plicature sur la jonction de gastrique persistent à long terme et pourraient expliquer le contrôle du RGO. Sur le plan physiopathologique, les reflux surviennent surtout lors des RTSIO qui restent le mécanisme le plus important de récidive, plus de cinq ans après la chirurgie (Kessing OP122).

Ce travail montre le rôle et l’efficacité de la chirurgie anti reflux dans le contrôle du RGO à long terme. Il est dommage que l’évaluation fonctionnelle se soit limitée à une étude de 90 minutes plutôt que 24 heures et qu’il ne soit pas précisé s’il s’agissait de reflux symptomatiques ou pas.

Symposium: Modern medical and chirurgical management of difficult GORD

Il est rappelé dans la démarche diagnostique du reflux gastro œsophagien résistant l’importance la pHmétrie associée à l’impédancemétrie des 24 heures pour différencier les différents types de reflux (Sifrim IP049). Ces explorations fonctionnelles doivent se faire sans puis avec IPP afin de préciser le type de reflux (acide ou non acides, fonctionnel) et d’optimiser ainsi le traitement (Tutuian IP 049).

La prise en charge des manifestations extra digestives (toux, asthme) du reflux gastro-œsophagien reste difficile (Zerbib IP050). La pharyngite postérieure ne doit plus faire évoquer un RGO, cette constatation étant fréquente lors d’un examen ORL chez un patient asymptomatique. Il faut toujours tenir compte dans la démarche diagnostique de la présence ou non de manifestations typiques de RGO. La gastroscopie doit être réalisée de façon systématique. En fonction du résultat, une pHmétrie (+/-impédancemétrie) des 24 heures sera réalisée d’abord sans IPP puis en fonction des cas sous IPP.

En l’absence de symptômes typiques de RGO, le traitement empirique par IPP ne doit plus être fait, son efficacité étant égale à celle du placebo (30 %).

Les patients avec manifestations extra digestives de RGO à type de toux pouvant bénéficier d'une chirurgie anti reflux seraient ceux résistants à un traitement par IPP optimal avec une pH/impédancemétrie des 24 heures sous traitement positif.

La manométrie œsophagienne reste incontournable avant toute chirurgie anti-reflux afin d’éliminer un trouble moteur qui serait aggravé par la chirurgie. Les patients candidats sont ceux restants symptomatiques (reflux acide ou non acide) avec une pHmétrie avec impédancemétrie des 24 heures positive sous IPP. L’intervention souvent réalisée sous cœlioscopie est préférable dans un centre expert pour limiter au maximum les complications (Attwood IP 051). Le RGO étant une maladie fonctionnelle (et donc bénigne), Lundell (IP 052) a rappelé que les indications de la chirurgie devaient être réfléchies, les complications pouvant être graves. En effet à côté du classique gas-bloating et de la dysphagie (souvent transitoire ou simplement traitée par dilatation endoscopique) le risque majeur était l’ascension intra-thoracique du montage anti-reflux. Les signes d’appel sont alors des douleurs rétro sternales spontanées ou lors de l’alimentation, associée à une dysphagie. Ils imposent une reprise chirurgicale rapide.

Symposium: Assessment and treatment of motility disorders: medical and surgical issues

Le radio cinéma reste un examen incontournable dans l’analyse des troubles de la déglutition (Clave IP063). Il permet de différencier les phénomènes d’inhalation, aspiration et pénétration respectivement en rapport avec les maladies neurologiques dégénératives, l’âge avancé et les accidents vasculaires cérébraux. Cet examen oriente ainsi la prise en charge thérapeutique, différente en fonction de l’étiologie (Rééducation, injection de toxine botulique, antidépresseurs, chirurgie)

Tutuian (IP063) a rappelé l’intérêt de la manométrie haute résolution dans la prise en charge des troubles moteurs de l’œsophage. Grace aux 36 capteurs que comporte la sonde, l’analyse de chaque déglutition se fait du pharynx à la jonction œsogastrique, permettant une nouvelle approche séméiologique. La classification de Chicago permet une meilleure compréhension des troubles moteurs et optimise ainsi leur prise en charge thérapeutique.

Dans la prise en charge des troubles moteurs de l’estomac P. Ducrotté (IP065) a insisté sur la gastroparésie dont la cause principale reste le diabète. Si le diagnostic positif se fait classiquement par la mesure d’évacuation gastrique d’un repas par scintigraphie avec double marquage des solides et liquides, une option, plus simple, reste le cliché d’abdomen sans préparation à intervalles réguliers (H0, H2, H4 et H6) après ingestion de marqueurs radio opaques. La persistance de marqueurs à la 6ème heure traduisant une gastroparésie. La prise en charge thérapeutique implique le contrôle glycémique et les règles hygiéno-diététiques (fractionnement des repas, réduction des apports en lipides, mastication efficace). Les agents pharmacologiques restent décevants avec une efficacité inconstante notamment sur le long terme : dompéridone peu efficace, prucalopride inefficace, érythromycine surtout efficace en intraveineux (mais avec phénomène de tachyphylaxie et interactions médicamenteuses pouvant induire des troubles cardiaques). La neurostimulation gastrique montre des résultats encourageants, du moins dans les études ouvertes. La solution chirurgicale reste l’exception.

Symposium : Management of enterocutaneous fistula

La prise en charge des fistules entéro cutanées dans la maladie de Crohn doit être rigoureuse du fait de sa morbidité et de sa mortalité. Un mot à retenir : SNAP! Prise en charge du Sepsis et des lésions cutanées (Skin), apports Nutritionnels et hydro électrolytiques optimaux, évaluation Anatomique de la fistule (par IRM) et Planification de la réparation chirurgicale à distance (au moins 6 mois et au mieux un an)

Les fistules survenant surtout après une résection chirurgicale il est conseillé de privilégier les centres experts, éviter les anastomoses manuelles et les interventions trop longues (+ 180 mn) avec déperditions sanguines supérieures à 300 ml (Gabe et Hahnloser).

Symposium: Functional GI disorders: from children to adults

L’épidémiologie du syndrome de l’intestin irritable reste difficile à évaluer du fait de l’hétérogénéité des critères retenus en fonctions des zones géographiques. Il y n’a aucune donnée en Amérique centrale, et peu en Amérique du sud, Afrique, Asie du sud et Australie. La prévalence globale est de 11%.
Concernant la constipation une méta analyse en 2011 a retenu une prévalence globale de 14% (la plus faible en Asie du sud-est, 11% et la plus élevée en Amérique du sud, 18%), augmentant avec l’âge, plus fréquente chez la femme (OR : 2,2) et dans les milieux socio-économiques défavorisés (à l’inverse du SII pour ce point).
Le passage d’un trouble fonctionnel (œsophagien, gastrique, intestinal) à un autre est la règle plutôt que l’exception chez un patient donné. Dans 1/3 des cas on observe une résolution spontanée des symptômes, dans 1/3 des cas une stabilité de leur intensité et dans 1/3 des cas une modification des symptômes. Ceci expliquerait la difficulté à classer les patients avec les critères de Rome III (Talley IP095).

Concernant les troubles fonctionnels gastro-intestinaux chez l’enfant et l’adulte, Staiano (IP096) rappelle que les enfants dyspeptiques ont un plus grand risque à l’adolescence et l’âge adulte de développer une anxiété et une dépression avec une altération de la qualité de vie. De même, les enfants dont les parents ont des troubles fonctionnels digestifs, une anxiété, une dépression et une tendance à la somatisation ont plus de risque de développer des troubles fonctionnels gastro-intestinaux. Le risque est 3,5 fois plus important s’il s’agit de la mère.
Les signes d’alerte de l’origine organique de la dyspepsie chez l’enfant sont les douleurs nocturnes, calmées par anti acides et l’ingestion d’aliments. Il existe une relation entre un BMI élevé et la constipation chez l’enfant comme chez l’adulte.

Les douleurs abdominales récurrentes de l’enfant persistent chez 20 à 30 % des patients. Ils développent alors plus souvent des phénomènes de somatisation, d’anxiété et de compulsion obsessionnelle (Benninga IP097). Une gastroscopie normale ne rassure pas l’enfant qui continue à ressentir les douleurs.
Leur prise en charge repose sur l’hypnose et l’attitude des parents vis à vis de l’enfant : il faut éviter la multiplication des consultations et accepter la part psychologique et sociale des troubles. Les régimes, probiotiques ou autres agents pharmacologiques sont peu efficaces.

 

 Thierry Higuero (Beausoleil / Monaco)

FMC-HGE UEGW 2012 : « Cancérologie »

Les communications portant sur le diagnostic précoce et le traitement endoscopique des tumeurs superficielles digestives ont été nombreuses lors de ce congrès. La radiofréquence est une technique récente développée en endoscopie pour le traitement des lésions superficielles de l’œsophage. Cette technique consiste à détruire en superficie la muqueuse œsophagienne (jusqu’à la musculaire muqueuse) où siège un endobrachyoesophage (EBO) en délivrant une énergie de 12 J/cm2. La destruction peut être circonférentielle avec un ballon, sur lequel sont fixées des électrodes, et qui est gonflé dans la lumière œsophagienne (HALO 360, BAARx, Covidien) ; ou focale avec une plateforme fixée au bout distal de l’endoscope et appliquée sur la zone à détruire comme un îlot ou une languette d’EBO (système HALO 90). Les séances sont répétées tous les 2 à 3 mois jusqu’à disparition des lésions. Dans la littérature, de nombreux articles ont montré que le taux de réponse complète en termes de destruction de la dysplasie et de la métaplasie intestinale était élevé, de plus de 90%. En France, l’indication de la radiofréquence est un EBO plan avec une dysplasie de haut grade (DHG) SANS lésion nodulaire. Lorsqu’il existe une lésion nodulaire au sein d’un EBO circonférentiel, le traitement combiné consiste à réséquer la zone surélevée par mucosectomie ou dissection sous-muqueuse, afin de connaître avec exactitude l’infiltration en profondeur, et de compléter le geste 2 mois après par une radiofréquence. Phoa et al ont communiqué les résultats d’une étude multicentrique prospective européenne évaluant cette stratégie chez 132 patients avec un EBO circonférentiel compliqués d’une dysplasie de haut garde ou d’un adénocarcinome superficiel (EURO-II) (Phoa – OP072). Aucune complication majeure n’est survenue. L’analyse a montré une excellente efficacité du traitement avec une réponse complète sur la dysplasie dans 96% des cas et sur la métaplasie intestinale dans 93% des cas avec un recul de 9 mois (analyse per protocole). Parmi les 5 patients pour lesquels la réponse complète n’a pas été possible, 1 a été traité par chirurgie complémentaire (pT1sm1G2) et les 4 autres ont eu un traitement endoscopique hors protocole.
Les bons résultats de la radiofréquence sont à nuancer par l’étude de Carausu et al chez 32 patients, qui montre que pour les EBO long (médiane : 7 cm [3-15]), alors que le taux d’éradication de la dysplasie est de 100%, celui de la métaplasie intestinale à 11 mois est moins bon (68,8%) avec un taux de complications important (30%) (Carausu-PO118). Ces complications sont à court terme des douleurs rétrosternale, une fièvre ; ou à long terme une dysphagie avec une sténose chez 8 patients sur 32, toutes traitées par dilatation endoscopique.
Dans l’étude de Van Vilsteren et al, les patients mauvais répondeurs à 3 mois d’une radiofréquence circonférentielle, définis par une régression de l’EBO inférieure à 50%, ont : 1/ un taux de réponse complète en fin d’étude pour la dysplasie et la métaplasie inférieur à celui des bons répondeurs à 3 mois, 2/ plus de séances de radiofréquence et 3/ une période de traitement plus longue (Van Vilsteren-OP071). Les facteurs prédictifs d’une mauvaise réponse à 3 mois sont: la présence d’une métaplasie intestinale sur la cicatrice après résection muqueuse, l’ancienneté de la dysplasie compliquant l’EBO et l’existence d’un rétrécissement œsophagien avant la radiofréquence.

D’autres communications se sont intéressées aux cancers digestifs infiltrant la sous-muqueuse pour lesquels une chirurgie complémentaire est théoriquement indiquée. Le traitement curatif endoscopique, pour les tumeurs de l’œsophage, concerne les lésions limitées à la muqueuse superficielle (pT1m1 et pT1m2), sans envahissement de la musculaire muqueuse, pour lesquels le risque d’envahissement ganglionnaire et nul. Avec le développement récent des techniques endoscopiques, comme la dissection sous-muqueuse (ESD), la taille des lésions réséquées endoscopiquement est de plus en plus grande et le nombre de tumeurs envahissant la sous-muqueuse est plus important. Le suivi après dissection sous-muqueuse de carcinomes épidermoïde superficiels l’œsophage chez 295 patients a fait l’objet d’une communication orale. Le suivi médian est de 64 mois (36-154). La morbidité est faible (une seule perforation retardée soit 0,3%) et la mortalité nulle. La survie spécifique à 3 ans est excellente pour les tumeurs intra-muqueuses (100%), mais aussi pour les tumeurs envahissant la sous-muqueuse, classées sm1 et sm2, traitées par radio-chimiothérapie complémentaire (80 et 100%, respectivement) (Takahashi – OP439).

Concernant les néoplasies colorectales, lorsqu’il existe envahissement de la sous-muqueuse (pT1sm2 : envahissement du tiers moyen), un traitement chirurgical doit être discuté. Trois équipes ont étudié les facteurs de mauvais pronostiques de ces tumeurs. Le but est d’identifier les tumeurs ayant le meilleur pronostic et qui pourraient être simplement surveillées. La présence d’emboles vasculaires sur la pièce d’exérèse est clairement liée à une augmentation du risque d’envahissement ganglionnaire et de rechute ou d’évolution métastatique (respectivement : OR=31,2 et OR=14,6, p<0,05) (Casseras-OP418). La résection incomplète de la tumeur (R1 : marges positives) est liée à une risque d’envahissement ganglionnaire plus important (Saito-OP419). Une étude Japonaise sur 480 patients opérés pour une tumeur colique ou rectale avec envahissement de la sous-muqueuse a montré que la présence de facteurs comme l’aspect bourgeonnant de la tumeur, l’existence d’emboles vasculaires et le caractère peu différentié est liée à un risque d’envahissement ganglionnaire plus important (15,4%) par rapport à l’absence de ces critères (1,4%). Lorsqu’aucun des critères n’est présent et malgré un envahissement de la sous-muqueuse, les auteurs proposent une simple surveillance endoscopique (Miyachi-OP417).

L’association entre obésité et cancer a souvent été abordée lors de ce congrès. IL est bien établi que le risque de cancer digestif est augmenté chez les patients obèses (cancer du foie OR=1,9, œsophage OR=1,5 à 2,9, du colon OR=1,4). Les mécanismes impliqués dans cette augmentation du risque de cancer sont nombreux : l’existence d’une inflammation chronique (libération d’adipocytokines), la sécrétion de métabolismes toxiques (lactates) en réponse à l’excès d’apport de nutriments, les changements hormonaux compensatoires (insuline et œstrogènes)… Il est important de mieux comprendre l’association entre obésité et lésions précancéreuse pour mieux identifier les patients à risque élevé. Une étude a ainsi analysé le lien entre Indice de Masse Corporel (IMC) et adénomes coliques avancés (taille supérieure à 1 cm, ou présence d'un contingent villeux, ou présence de lésion de dysplasie de haut grade ou de carcinome in situ) (Singhal-OP096). Les patients obèses (BMI entre 30 et 40) ont dans cette étude un taux de détection des adénomes coliques avancés supérieur à ceux des patients non obèses (BMI<25) ou en simple surpoids (BMI entre 25 et 30) (respectivement 20%, 14% et 14%, p<0,05). De plus, ce taux est plus élevé pour les hommes obèses ou en surpoids. D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats et pour adapter le rythme de la surveillance coloscopique chez les patients obèses.

 

Gabriel Rahmi, Service d’hépato-gastro-entérologie et endoscopie digestive, HEGP, Paris

FMC-HGE UEGW 2012 : « Hépatologie »

Divers VHC

Les inhibiteurs de protéases (IP) de première génération (Télaprévir, Bocéprévir) ont considérablement amélioré les taux de réponse virologique des patients atteints du VHC génotype 1 (naïfs ou précédemment traités). Des taux de RVS supérieur à 70% ont été rapportés. Le polymorphisme génétique de l’IL28B et la RVR (S4-S8) influence la RVS. Ainsi, ils constituent des outils indispensables au traitement personnalisé. Dans l’étude SPRINT-2, les pourcentages de RVS étaient de 80% chez les malades CC, 71% chez les CT et 59% chez les TT. Le traitement court des patients obtenant une RVR est une avancée majeure. Ainsi, un traitement de 24 semaines (Télaprévir) ou 28 semaines (Bocéprévir) est suffisant pour les patients naïfs sans cirrhose présentant une réponse virologique rapide étendue (eRVR) (RVS supérieur à 90%). (Thursz-IP091). Une trithérapie de 12 semaines (Télaprévir) serait suffisante chez les patients naïfs, IL28B CC sans cirrhose. (Pol-OP157)

Malgré des taux de RVS élevée sous trithérapie, les patients répondeurs nuls, à une bithérapie antérieure, restent difficiles à traiter. Ainsi, des taux d’échec de 57% sous Télaprévir et 42% sous Bocéprévir ont été rapportés. Les facteurs de mauvais pronostic identifiés sont le sous-type 1a, la cirrhose, la charge virale élevée et le taux de LDL bas avant traitement. L’étude REALIZE notait un taux de RVS à 14% chez les patients répondeurs nuls atteints de cirrhose. Cependant, l’obtention d’une RVR reste un bon facteur prédicteur de RVS. Aussi, Berg et al. rapporte un taux de RVS à 67% chez les patients répondeurs nuls avec RVR sous télaprévir. (Berg-IP092) 

Le télaprévir et le bocéprévir sont des inhibiteurs de la sérine protéase NS3 4A du VHC. Ils agissent directement sur une cible virale et sélectionne rapidement des variants résistants aux antiviraux. La population virale résistante, minoritaire avant traitement, peut devenir majoritaire dans les 15 jours suivants la mise sous traitement. Ainsi, des variants résistants portant des mutations sur certains acides aminés de la protéase vont progressivement constituer la majeure partie des virus circulants. Sous télaprévir, les mutations semblent spécifiquement situées en position K136R, R155K et D168G. (Welsch-IP094)

Les effets secondaires (ES) rapportés des IP de première génération sont fréquents et sévères. Les nausées, les symptômes ano-rectaux et la dysgueusie touchent un grand nombre de patients. Le rash, rapporté chez 55% des patients traités par télaprévir, est sévère dans 5% des cas. Un tiers des patients ont une hémoglobine inférieure à 10g/dl et 15% inférieure à 8,5g/dl. L'expérience clinique montre que les ES de ces trithérapies sont particulièrement sévère chez les patients atteints de cirrhose. Ainsi, l’étude CUPIC rapporte 48,6% d’effets secondaires sérieux sous télaprévir et 38,4% sous bocéprévir (patients cirrhotiques en échec d’un premier traitement). Huit décès (6 télaprévir, 2 bocéprévir) dont 5 par infections ont été notés. Dans cette cohorte, l’anémie a nécessité une transfusion sanguine dans 15% des cas. (Thursz-IP091, Berg-IP092, Pawlotsky-IP093)

La faible efficacité des IP de première génération chez certains patients, leurs effets secondaires sévères et leur faible « barrière génétique » à la résistante sont des facteurs limitant leur utilisation. Ainsi les nouvelles générations d’IP (Asunaprevir), les analogues nucléosidiques/nucléotidiques (Sofosbuvir), les inhibiteurs du NS5A (Daclatasvir) et les inhibiteurs de la cyclophiline sont très prometteurs. Chez les patients naïfs, une RVS supérieure à 90% est obtenue après 12 semaines de traitement par Sofosbuvir en association avec PEG-IFN/RBV (étude ATOMIC). Cependant, les traitements sans interféron semblent détenir la clé de l’avenir. Ainsi, l’association daclatasvir/Asunaprevir pendant 24 semaines est efficace chez les patients génotype 1b en échec d’un traitement (répondeurs nuls) ou inéligible/intolérant à la bithérapie pégylée. Parmi les 21 patients répondeurs nuls de cette étude, 19 d’entre eux (91%) ont obtenu une RVS, sans toxicité majeure. L’ensemble de ces données incite à attendre les nouvelles options thérapeutiques pour les patients difficiles à traiter. (Pawlotsky-IP093)

Divers VHB

La vaccination contre le VHB diminue la mortalité et l’incidence du carcinome hépatocellulaire. Selon l’UNICEF, la couverture vaccinale mondiale est estimée à 70% en 2009. Les vaccins recombinants sont très efficaces. Les facteurs de mauvaise réponse vaccinale sont le phénotype HLA-DR3, l’âge avancé, le diabète, l’insuffisance rénale et l’immunodépression. Les stratégies utilisées pour en augmenter l’efficacité sont l’augmentation de dose, l’utilisation de nouveaux adjuvants, l’adjonction de G-CSF et l’utilisation de vaccin combiné comme le Twinrix (VHA/VHB). Ainsi chez les patients de plus de 60 ans, une séroprotection est obtenue dans 87% des cas avec Twinrix contre 73% avec EngerixB. (Thursz-IP205)

Les traitements du VHB se sont considérablement améliorés ses 20 dernières années. Les analogues nucléotidiques (NA) (Ténofovir, Entécavir) sont de puissants antiviraux ayant un excellent profil de résistance. Les avantages de ces molécules sont nombreuses : absence de contre-indication (cirrhose décompensée, greffe, grossesse, immunosuppression), tolérance excellente, efficacité rapide, amélioration histologique (score de fibrose Ishak) et amélioration du devenir à long terme (réduction incidence CHC). Ils constituent désormais le traitement de première ligne. L’évaluation à 5 ans montre qu’une réponse virologique soutenue est obtenue pour la quasi-totalité des patients (AgHBe positif ou négatif). Ainsi, elle est de 94-95% sous Entécavir avec un faible taux de résistance (1,2%) et de 98-99% sous Ténofovir sans aucune résistance identifiée. En conséquence, l’absence de réponse virologique sous NA doit faire rechercher une mauvaise observance. La réponse virologique partielle doit être évaluée à S48. Aucune modification thérapeutique ne doit être faite tant que le taux d’ADN décroit. Dans le cas contraire, l’adjonction d’un deuxième NA est recommandée. La durée de traitement est indéfinie. Chez les patients AgHBe positif, l’interruption des NA peut être envisagée après 12 mois de séroconversion HBe stable, en l’absence de cirrhose. (Papatheodoridis-IP206, Pol-IP208)

La place de l’interféron pégylée-2a (PEG-IFN) dans le traitement du VHB est limitée aux patients ayant une hépatite chronique sans cirrhose. La cible préférentielle est représentée par les patients AgHBe positif ayant un niveau de réplication intermédiaire (ADN < 109 copies/ml) et des transaminases supérieures à 2N. Le PEG-IFN permet une seroconversion HBe chez 32% des patients AgHBe positif. Chez les patients AgHBe négatif, il entraîne une réponse virologique 1 an après traitement dans 31% des cas. Cette réponse est stable pour la majorité des patients (88%) à 5 ans. Ce traitement doit être administré à la dose de 180g par semaine pendant 48 semaines (étude NEPTUNE). Pour les patients AgHBe négatif génotype D, un traitement de 96 semaines améliore la réponse virologique (étude PegBeLiver). Le polymorphisme de l’IL28B pourrait représenter un facteur prédictif pré-thérapeutique de bonne réponse au PEG-IFN (génotype D). Le traitement guidé par la réponse utilise la quantification de l’AgHBs comme règle d’arrêt. Ainsi, chez les patients AgHBe positif, le PEG-IFN doit être stoppé si l’AgHBs reste supérieur à 20,000UI/ml ou si sa concentration ne décroit pas à la douzième semaine de traitement. (Lampertico-IP207)

La réactivation virale B sous traitements immunosuppresseurs est fréquente (46%) et parfois mortelle (5%). Elle concerne les patients AgHBs positifs et les patients AgHBs négatifs porteurs d’un anticorps anti-HBc. Le traitement préemptif a considérablement amélioré le devenir de ces patients. Ainsi, la méta-analyse de Martyak montre qu’un traitement préemptif (lamivudine) chez les patients recevant une chimiothérapie diminue l’incidence de réactivation du VHB de 87% et la mortalité liée au VHB de 70%. En conséquence, les patients AgHBs positif ou Ac anti-HBc positif avec ADN détectable (hors rituximab) doivent être traités. Un traitement par NA est recommandé. Le traitement sera interrompu à 12 mois de la fin du traitement immunosuppresseur. Un monitoring de l’ALAT et de l’ADN doit être fait tous les 1-3 mois dans les autres cas. (Pol-IP208)

Cirrhose

La cirrhose est le stade majeur du développement de la fibrose hépatique. Il est maintenant bien établi que l’étiologie joue un rôle dans la rapidité de sa constitution, le risque de décompensation hépatique et de CHC. Hall et al. ont montré que la quantité de fibrose et sa distribution en était également dépendante. Par ailleurs, l’obésité augmenterait le risque de décompensation, indépendamment de l’étiologie. (Gerbes-IP182).

La décompensation hépatique représente un tournant évolutif critique de la maladie. De nouvelles mesures thérapeutiques voient le jour. Ainsi, dans une étude randomisée contre placébo incluant 335 patients Child C, Lebrec et al. montre que la pentoxifylline, à la dose de 400mg x 3/J pendant 6 mois, améliore la survie sans complications à 2 mois (78,2% vs 63,8% ; p = 0,006) et 6 mois (66,8% vs 49,7% ; p = 0,002). Une autre étude randomisée contrôlée menée par Villa et al. rapporte qu’un traitement de 12 mois par Enoxaparin est efficace chez les patients présentant une cirrhose Child 7-10 pour prévenir la thrombose de la veine porte (8,8% vs 27,7% ; p = 0,48) et la décompensation hépatique (11,7% vs 59,4% ; p < 0,0001). (Moreau-IP181). Enfin, l’occlusion des shunts porto-systémiques améliorerait les signes d’encéphalopathie hépatique chez les patients ayant un MELD  11. (Cordoba-IP183)

Les infections bactériennes sont des complications fréquentes et graves au cours de la cirrhose. L’émergence de bactéries multi-résistantes (BMR) rend difficile le choix de l’antibiothérapie probabiliste initiale, notamment par C3G. Dans une étude prospective menée chez 223 patients infectés, Fernandez retrouve 18% d’infection par BMR. Le choc septique (26% versus 10% ; p < 0,0001) et la mortalité hospitalière (25% versus 12% ; p = 0,001) étaient plus élevés chez ces patients. La défaillance hépatique aigue sur maladie chronique du foie (ACLF) est un syndrome caractérisé par une défaillance d’organes extrahépatiques conduisant à une mortalité élevée à court terme dépendant du nombre d’organes défaillants. Ce syndrome est lié à une réaction inflammatoire systémique due le plus souvent à une infection bactérienne ou une hépatite alcoolique aigue. Moreau et al. montre que le score SOFA modifié (CLIF-SOFA) prédit le pronostic des patients présentant une ACLF. (Bernardi, IP180). De plus, Chawlani et al. montre que l’insuffisance surrénalienne (cortisol total < 18 g/dl, 60 min après 250 g de synacthène) prédit la mortalité précoce des patients atteints de cirrhose, indépendamment des scores MELD et Child. Dans leur étude, la survie sans transplantation à 4 mois était plus élevée chez les patients sans insuffisance surrénalienne (71% vs 47% p = 0,031). (Chawlani-OP378).

L’hypertension portale est une complication grave de la cirrhose. La mesure du gradient de pression veineuse hépatique (HPVG) est le gold standard pour le diagnostic. Les paramètres du flux hépatique, mesurés par échographie de contraste, semblent corrélés à la sévérité de l’hypertension portale. Le pic d’intensité (PIC) est un paramètre prometteur. (Zocco-OP373). Chez les malades atteints de cirrhose, la rupture de varices œsophagiennes est associée à une mortalité élevée. Les différentes mesures thérapeutiques ayant permis d’améliorer ce pronostic sont maintenant bien établies. Le remplissage vasculaire doit être adapté. Une hémoglobine cible à 7-8g/dl est préconisée (Baveno V). La mise en route d’un traitement par drogue vasoactive et antibiotique doit être précoce. Récemment, Garcia-Pagan et al. montre l’intérêt du TIPS précoce chez les patients à haut risque de récidive. Ainsi, le TIPS précoce (72 heures) est devenu le traitement de premier choix chez les patients présentant une hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes à haut risque de récidive (Child B avec saignement actif ou Child C < 14). (Abraldes-IP179). Le traitement de référence pour la prévention (primaire ou secondaire) de l’hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes est le propranolol (-bloquants non cardio-sélectifs). Avec un taux de réponse de 49% (HVPG < 12mmHg ou diminution de HVPG > 20%), le Carvedilol semble plus efficace que le Propranolol dans le traitement de l’hypertension portal. (Bruha-OP372). 

Carcinome hépatocellulaire (CHC)

La cirrhose est un facteur de risque important pour le CHC, indépendamment de l’étiologie. Cependant, l'épidémiologie du CHC est dominée par les virus des hépatites B et C, la consommation excessive d'alcool et la stéatohépatite non alcoolique. La carcinogenèse hépatique est un processus multi-étapes, impliquant l'accumulation d'un grand nombre d'altérations affectant des protéines qui contrôlent le cycle, la prolifération et la survie cellulaires. Récemment, il a été montré que les protéines kinases activées par des facteurs mitogènes (MAPK) joue un rôle dans la carcinogénèse. Ainsi, Erk5 pourrait jouer un rôle dans le potentiel métastatique des cellules de CHC. (Di Maria-OP083)

Chez le patient cirrhotique, le diagnostic de CHC repose sur les critères diagnostics non-invasifs de l’imagerie. Ainsi, pour les tumeurs de plus de 2cm, une seule imagerie typique suffit au diagnostic (Hypervascularisation artérielle avec lavage au temps tardif sur IRM ou TDM  avec 4 phases d’acquisition). Cependant, une étude de Lee et al. portant sur 243 patients atteints de CHC montre que seul 56,4% d’entre eux présente une lésion typique de CHC au TDM. L’IRM semble l’examen le plus sensible. (Pieters-IP235)

Les décisions thérapeutiques sont basées sur le système de classification BCLC. Ainsi, un traitement chirurgical ou local (RFA/PEI) est proposé au CHC de stade précoce (0 ou A). La transplantation hépatique (TH) est le traitement de premier choix des CHC unique (nodule  5cm) ou multiples  ( 3 nodules  3cm) associé à une dysfonction hépatique (critères de Milan). Cependant, une étude rétrospective menée par Farinati et al. montre que moins de 1% des patients atteint de CHC reçoivent ce traitement selon les directives AASLD. Plusieurs études suggèrent que l’extension des critères de Milan est à envisager si les critères pronostics essentiels (différenciation tumorale et invasion vasculaire) restent dans des limites acceptables. (Torzilli-IP234). Quoiqu’il en soit, les patients candidats à ce traitement doivent bénéficier d’un traitement néo-adjuvant permettant de freiner la progression tumorale. Kornberg et al. démontre que la réponse tumorale à ces traitements (TACE ou RFA), évaluée sur l’explant, prédit la survie à 5 ans sans récidive des patients transplantés pour CHC hors critère de Milan (80% vs 0% ; p < 0,001). De plus, la négativité du PET, avant traitement néo-adjuvant, permettrait d’identifier les bons répondeurs et donc les patients ayant un excellent devenir post-TH. (Kornberg-OP081)

Les patients candidats à une résection hépatique doivent être soigneusement sélectionnés. Outre le nombre et la taille du CHC, l’évaluation de l’hypertension portale (HTP) et de la fonction hépatique est indispensable. Ainsi, le taux de survie à 5 ans est d’environ 60% avec une mortalité péri-opératoire de 2-3%. Les recommandations EASL stipule que les patients candidats à une résection doivent avoir un taux de bilirubine normal et un gradient de pression veineux hépatique  à 10mmHg ou des plaquettes  100,000. Cependant, Capussotti et al. montre que les patients Child-Pugh A avec HTP ont un pronostic à court et long terme similaire à ceux n’en ayant pas. Quand elle est réalisée, la résection hépatique doit être une résection segmentaire anatomique avec des marges de sécurité de 2cm. L’utilisation de l’échographie per-opératoire pourrait diminuer le recours à l’hépatectomie majeure. Dans certaine situation, la radiofréquence (RFA) est une alternative séduisante à la résection hépatique. Ainsi, avec un taux de réponse complète proche de 97% et une survie à 5 ans de 68%, le traitement local par RFA est aussi efficace que la résection hépatique pour les petits CHC (< 2cm). (Torzilli-IP234)

Malheureusement, la majorité des patients sont diagnostiqué à un stade avancé (stade C). Le Sorafenib reste le traitement standard sans autre option thérapeutique. Selon Bettinger et Koschny, la diarrhée prédirait la réponse positive au Sorafenib. Actuellement, les critères RECIST modifiés (m-RECIST), basés sur la mesure de la partie viable de la lésion (réhaussement au temps artériel) doivent être utilisés pour juger de la réponse thérapeutique. (Kolligs-IP236)

Le cas particulier de l’Obésité 

La prévalence croissante de l’obésité est à l'origine d'un problème majeur de santé publique en termes de morbidité et de mortalité. L’obésité est associée à un risque élevé de tumeurs hépatiques. Or, l’infiltration de la graisse peut masquer ou mimer des lésions hépatiques, rendant ainsi plus difficile un diagnostic précis dans cette population. Ainsi, une adaptation de l’équipement et des protocoles d’imagerie est nécessaire. (Van Leewen-IP156). L’adénome hépatique muté pour le gène -caténine est en augmentation. Il concerne principalement l’homme en surpoids et présente un risque plus élevé de transformation maligne. Le CHC est plus fréquent que l’adénome et le cholangiocarcinome. Dans une méta-analyse, Larsson et al. compare le risque de survenue de CHC chez les patients de poids normal, en surpoids (n = 5037) ou obèse (n = 6042). Le risque relatif de développer un CHC était de 1,17 (1,02-1,34) chez les patients en surpoids et de 1,89 (1,51-2,336) chez les patients obèses. Récemment, des études ont montré que la survenue de CHC chez les patients atteints de NAFLD sans fibrose était fréquente. Ainsi, Paradis et al. trouve que 65% des patients avec syndrome métabolique développent un CHC sur foie non cirrhotique (F0-F2). Enfin, Siegel et al. montre que le devenir des patients obèses transplantés pour CHC est moins bon. En effet, le risque de récidive, probablement lié à une invasion vasculaire plus fréquente, est augmenté. Les mécanismes moléculaires impliqués dans la survenue de ces CHC sont multiples. Ils semblent que l’insulino-résistance, les voies de signalisation du TNF, l’altération du métabolisme cellulaire des lipides et plus récemment Cullin 7, ligase impliquée dans la régulation de la dégradation des protéines, soient impliqués. (Paradis-IP155)

Nodules hépatiques

La fréquence des incidentalomes hépatiques, en l’absence d’hépatopathie chronique, est en augmentation. La caractérisation de ces lésions par l’imagerie est essentielle afin de déterminer si une biopsie est nécessaire. Ainsi, des stratégies d’imagerie sont utilisées. Une image échographique d’hémangiome chez un patient atteint de cancer nécessite une confirmation par IRM ou TDM. Un incidentalome chez une femme jeune est probablement une lésion bénigne (HNF, adénome, hémangiome). L’IRM permettra de s’en assurer dans la majorité des cas. Les patients âgés ou à haut risque de cancer doivent bénéficier d’une tomodensitométrie multicoupe (MSCT) de l’abdomen. (Van Leewen-IP260). En imagerie, comme en anatomopathologie, la distinction entre adénome et CHC bien différencié est difficile. Les adénomes atypiques prédominent chez l’homme, présente fréquemment des anomalies cytologiques (atypies) / architecturales (pseudo-glandes) et exprime volontiers la -caténine. De plus, devant l’augmentation du CHC sur foie non cirrhotique, la distinction entre nodule dysplasique et CHC bien différencié est malaisée. Ces nodules sont souvent de petites tailles (0,1 à 2cm), présentant des aspects clonaux et peu d’atypie cellulaire. (Schirmacher-IP261). D’après Dokmak, seuls les adénomes de plus de 5cm semblent avoir un risque de malignité. Le caractère graisseux ou télangiectasique des lésions adénomateuses, évoquant respectivement un adénome muté pour HNF1- ou un adénome inflammatoire, permet une simple surveillance. Au cours de l’hémangiome, des anomalies adjacentes telles que shunts veineux artério-porte et rétraction capsulaire sont possibles. Les complications sont exceptionnelles (thrombose, SIRS, syndrome de Kasabach-Merritt). (Valla-IP262)

Maladies cholestatiques

Les manifestations cliniques de la cholangite à IgG4 sont l’ictère dans 77% des cas et la perte de poids dans 51% des cas. Le diagnostic est porté devant une imagerie typique (sténoses biliaires extra ou intra-hépatiques) associée à une élévation des IgG4 sérique. Après 4 semaines d’un traitement par corticoïdes (40mg/J), les sténoses biliaires s’améliorent, les tests hépatiques sont inférieures à 2N et les dosages d’IgG4 et de CA19, 9 sont abaissés. (Beuers-IP286). L’utilisation du taux d’IgG4 pour différencier cholangiocarcinome et cholangite à IgG4 est limitée. Ainsi, Oseini et al. montre qu’une  élévation des IgG4 supérieure à 2N n’élimine pas le diagnostic de cholangiocarcinome. Un cut-off à 4N serait plus approprié (Sensibilité 100%). (Beuers-IP286). Une étude de cohorte finlandaise (1971-2010) montre que les patients atteints de CSP ont un risque de mortalité 2 fois plus élevée que la population générale. Cette mortalité est secondaire au cancer hépatobiliaire (SMR 17,78), cancer pancréatique (SMR 15,23), cardiopathie ischémique (SMR 1,33) et diabète (SMR 2,38). (Totterman-OP337). Au cours des cholestases intra-hépatiques de la grossesse, il est fréquemment retrouvé une mutation des gènes codant pour des transporteurs biliaires. Ainsi, une mutation hétérozygote de ABCB11 (BSEP) et ABSB4 (MDR3) est notée dans 10 à 15% des cas. (Williamson-IP287)

 

Sandrine Barge, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil.

FMC-HGE UEGW 2012 : « Endoscopie »

Cholangiographie per endoscopique rétrograde. 

Les sténoses biliaires : diagnostic et traitement

 

Cette année à l’UEGW la CPRE redevient diagnostique avec la cholangioscopie  des sténoses biliaires bénignes et d’étiologie indéterminées. Une nouvelle sonde de radiofréquence pour le traitement des sténoses biliaires malignes a été évaluée dans une première étude multicentrique.

Il est souvent difficile d’établir la malignité des sténoses biliaires. Les études les plus optimistes associant CPRE avec biopsie endocholédociennes à l’aveugle, cytobrossage et ponction sous echoendoscopie d’ADP métastatique du hile, montrent une rentabilité diagnostique de 50-60%. La cholangioscopie avec des biopsies orientées à l’aide d’un SpyGlass®  (Boston scientific) (image 1) permettait de modifier la stratégie thérapeutique de 39 sur 55 patients présentant une sténose biliaire indéterminée (1). La rentabilité du SpyGlass avec biopsie était de 94% (images 2, 3, 4), et celle du cytobrossage de 45 % (P<0,001). Les biopsies n’étaient pas possibles dans 2 cas, la pince ne s’ouvrant pas. Pour un patient, les fragments prélevés étaient insuffisants. La cholangioscopie moderne, avec un cholangioscope à usage unique manipulé par un seul opérateur, aurait un rôle majeur dans la stratégie diagnostique des sténoses biliaires indéterminées.

L’intérêt du traitement endoscopique des  sténoses biliaires post-opératoires, par la mise en place de multiples prothèses plastiques est discuté, le taux d’échec à long terme étant d’environ 50%. Une cholangioscopie  (SpyGlass®) réalisée à la fin de la période de calibrage (1 an) montrait qu’une sténose mineure fibreuse circonférentielle persistante, n’était pas un facteur d’échec ou de récidive au traitement (2). Par contre un aspect d’hyperplasie tissulaire, évoquant des lésions cholédociennes encore actives, était un facteur de rechute nécessitant une période de calibrage plus long. L’aspect en cholangioscopie nous aiderait à déterminer le temps de calibrage en fonction de chaque patient.

Les prothèses biliaires métalliques complètement couvertes ont montré leur supériorité dans le traitement des sténoses biliaires bénignes.  Cependant le taux de migration distale ou proximale était élevé (30%). Une prothèse biliaire avec des flaps anti-migration (Hanaro stent) avait un taux de migration nul (17 patients) et une efficacité clinique à moyen terme de 80% (3). La discussion a porté sur le rôle des flaps dans la constitution d’un tissu de granulation endobilaire pouvant entrainer une sténose secondaire. Le traitement endoscopique des sténoses biliaires bénignes pourrait être amélioré en utilisant des prothèses métalliques complètement couvertes avec des flaps anti-migration.

Une sonde de radiofréquence bipolaire (EMcision) de 8 French (image 5, 6), que l’on passe dans le canal opérateur au contact de la sténose biliaire, a été évaluée dans une première étude nationale multicentrique australienne sur 29 patients (4). Les sténoses biliaires correspondaient  à une tumeur de Klastkin (Bismuth I (n=3), Bismuth III (n=3), Bismuth IV (n=20)) ;  un CHC centro-hépatique (n=1),   un ADK pancréatique (n=1), et une métastase hépatique (n=1). Les auteurs rapportaient la facilité d’utilisation de cette sonde de radiofréquence et sa sûreté. Aucun échec technique ni aucune complication majeure n’ont été rapportés. La durée moyenne de survie de ces patients était de 400 jours. Les auteurs concluaient sur la nécessité, d’études complémentaires, comparatives avec un suivi sur le long terme pour déterminer la place de la radiofréquence biliaire dans la stratégie thérapeutique des sténoses biliaires malignes.

En résumé, la cholangioscopie avec le SpyGlass améliorerait la rentabilité diagnostique dans le bilan des sténoses biliaires d’étiologie indéterminée et permettrait d’optimiser la durée de calibrage des sténoses biliaires bénignes. La radiofréquence biliaire est probablement une technique endoscopique d’avenir dans le traitement endoscopique des tumeurs biliaires malignes.

 

Les calculs biliaires difficiles

Nous connaissons les facteurs de risques exposant à une échec de traitement endoscopique de calculs biliaires : un calcul >15 mm, le nombre de calculs >4, des calculs durs non friables, un diamètre de la VBP proche de celui du/des calculs et un rétrécissement du bas de la VBP. Dans ces cas difficiles le recours à la lithotritie mécanique ou la mise en place d’une prothèse biliaire est fréquent. La macrodilatation du sphincter d’oddi (MDSO) a de nouveau été comparée à la sphinctérotomie endoscopique (SE) pour ces cas difficiles, dans une rétrospective comprenant 68 patients traités par MDSO (5). Le taux d’extraction des calculs en une seule session était meilleur dans le groupe MDSO : 82% vs 42 % (P<0,001) ; la lithotritie mécanique et le recours à la mise en place d’une prothèse biliaire étaient moins fréquents, respectivement, 17,6 vs 60,5 (P<0,001) ; 14,2 vs 37,2% (P<0,001). Cependant le taux de complications était plus important dans le groupe  MDSO (14,7 vs 5,7%), mais cette différence n’était pas significative. Dans cette étude tous les patients avaient une SE avant la MDSO. L’équipe sud-coréenne d’ YS KIM montrait un taux faible de complications de la MDSO lorsqu’ elle était réalisée sans SE chez 128 patients : une pancréatite aiguë modérée (0,8%), un saignement mineur (0,8%),  4 cholécystites aiguës (5,4%), et 3 cholangites (2,8%) (6). La durée de la dilatation a également été étudiée dans une étude randomisée comparant une dilation de 15 secondes à 30 secondes (7). Il semblerait qu’une dilatation de 15 secondes soit aussi efficace qu’une dilatation de 30 secondes. Les taux de complications étaient identiques dans les 2 groupes.

En résumé la MDSO est une technique sûre et efficace pour le traitement des calculs biliaires difficiles. Le MDSO diminuerait le nombre d’interventions, le recours à  la lithotritie mécanique et à la mise en place de prothèse biliaire.  Une dilatation de 15 secondes semblerait suffisante. Des études complémentaires sur de plus larges effectifs sont nécessaires avant de conseiller la MDSO sans SE préalable. 

 

L’écho-endoscopie diagnostique

Les tumeurs pancréatiques 

 

Les critères de mauvais pronostiques communément admis des TIPMP des canaux secondaires sont : l’augmentation de taille ou une taille supérieure à 30 mm, des nodules muraux et des parois  ou septa épaissis. Pour l’équipe de J. Kato, le contraste permettrait de différencier les nodules muraux qui prennent le contraste par rapport à la mucine qui n’est pas vascularisée (8). La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive  et négative étaient respectivement de 100%, 80%, 92%, 100% et 94%. L’echoendoscopie de contraste permettrait de sélectionner les patients pour une chirurgie. La question posée par l’équipe de T. Ponchon est de savoir si ces nodules muraux sont un vrai critère de  mauvais pronostique (9). Dans une étude rétrospective sur 148 patients, analysées de 1996 à 2011 présentant des TIPMP avec des risques de dégénérescence, seulement 2 patients avaient des nodules muraux. Un avait une TIPMP non dégénérée et l’autre patient avait un cancer non invasif. Les auteurs concluaient que la présence de nodules muraux n’était pas un critère de risque de malignité. Il est intéressant de noter que 50% des patients présentant des critères de mauvais pronostique défini ci-dessus, avait un diagnostic final de cancer.

La prise en charge thérapeutique des tumeurs endocrines pancréatiques est radicalement différente de celle des ADK. La ponction aspiration n’est pas toujours discriminante dans le bilan diagnostique initial. L’echo-endoscopie avec l’analyse au doppler puissance des lésions endocrines,  qui sont plus vascularisées que les ADK (image 7, 8) ; montrait une sensibilité diagnostique identique à la ponction aspiration (environ 70%) (10). La sensibilité diagnostique était améliorée par l’utilisation du contraste (70 vs 80%), ce qui rendait cette technique plus sensible que la ponction aspiration.

En résumé, les critères de mauvais pronostics des TIPMP des canaux secondaires (l’augmentation de taille, une taille supérieure à 30 mm, des nodules muraux et des parois  ou septa épaissis) sont discriminants dans l’indication d’un traitement chirurgical. L’echoendoscopqie de contraste permettrait de différencier les amas de mucines des nodules muraux et augmenterait la sensibilité diagnostique lorsqu’elle est associée au doppler puissance pour le diagnostique des tumeurs endocrines pancréatiques.

 

L’échoendoscopie thérapeutique

Drainage des voies bilaires

 

La technique du « rendez-vous » pose la question de la voie d’abord : extra-hépatique par ponction transduodénale du cholédoque ou intrahépatique par ponction transgastrique des voies bilaires intra-hépatiques gauches ? Apres échec de canulation du cholédoque par CPRE, 35 patients on été répartis en 2 groupes (11). Les complications étaient plus fréquentes (P=0,0015) dans le groupe inra-hépatique (douleurs/fistule/durée d’hospitalisation). Le succès technique n’était pas significativement différent, cependant aucun échec n’était répertorié dans le groupe des drainages biliaires par voie transduodénale alors qu’un patient n’ a pu être drainé par ponction transgastrique des voies biliaires intra-hépatiques gauches. La voie extra hépatique par ponction transduodénale semble à privilégier dans la « technique du rendez-vous ».

Si la papille duodénale n’est pas accessible pour des raisons anatomiques (montages chirurgicaux, obstruction duodénale tumorale), 3 techniques sont alors possibles : cholédocoduodenostomie ou hepaticogastrostomie sous contrôle echoendoscopique et drainage percutané.  Quelle technique choisir ?

Le drainage sous écho-endoscopie a une nouvelle fois été comparé au drainage percutané des voies biliaires (12). Cette étude confirmait la supériorité du drainage écho-endoscopique avec un taux de succès supérieur, le succès étant défini par la pose d’une prothèse dans les voies biliaires permettant un drainage efficace (92% vs 46 %, P<0,005), et une tolérance meilleure avec un taux de complication inférieur : 20% vs 46%, P<0,005. Les résultats de cette étude doivent être nuancés par le taux inhabituel de complications du drainage percutané par une équipe probablement peu performante.

L’étude nationale multicentrique japonaise sur le drainage des voies biliaires sous echoendoscopies après échec ou impossibilité de la CPRE a montré l’intérêt des prothèses métalliques complètement couvertes diminuant le risque de fistule biliaire et la supériorité de la cholédododuodénostomie par voie extrahépatique (transduodénale ou transantrale) par rapport au drainage intra hépatique par hépatico-gastrostomie (13). Sur le plan technique, la dilatation au ballonnet du trajet de ponction doit être évité afin de diminuer le risque de fistule. Lors de la discussion, les experts ont évoqué l’intérêt du cystotome 6 F pour dilater le trajet de ponction. Qui diminuerait le risuque de fistule bilaire.

En résumé, en cas d’échec de canulation du cholédoque, la technique du « rendez-vous » avec ponction extrahépatique des voies biliaires doit être privilégiée. Si la papille n’est pas accessible le drainage extra-hépatique avec une prothèse métallique complètement couverte serait une technique sûre et efficace. 

Drainages des kystes et de la nécrose péri-pancréatique.

Une étude monocentrique sur 66 patients, a évalué l’efficacité et la sûreté du drainage sous contrôle écho endoscopique des collections péri-pancératiques post pancréatite aiguë (14). Le traitement endoscopique était indiqué lorsqu’une infection du pseudokyste était suspectée, une reprise de l’alimentation entérale était impossible et les douleurs abdominales étaient intenses. La ponction avec une aiguille 19G permettait d’insérer un fil guide et de dilater au ballonnet à 18 mm. Un endoscope passé au travers de l’orifice de kystogastrostomie ou de kystoduodénostomie permettait d’évaluer la quantité de nécrose par rapport à la quantité de liquide dans le pseudokyste. Si la nécrose était supérieure à 50% un traitement chirurgical était envisagé. Une nécrosectomie à l’anse à polypectomie et/ou à filet était nécessaire dans la moitié des cas. Le taux de complications était élevé (1/3 des patients) : aggravation de l’infection 18%, hémorragie 8% (arrêt spontané 40%, clip endoscopique 20%, chirurgie 40%) et persistance du pseudokyste 11%. Une chirurgie était nécessaire pour 1/3 des patients. Le traitement endoscopique de la nécrose nécessitait plusieurs sessions (médiane=2, range : 1-4). Lors de la reprise endoscopique les prothèses plastiques double queues de cochon  devaient être retirées puis remises en place pour maintenir l’orifice de kystogastrostomie ouvert. Afin d’éviter cette procédure une nouvelle prothèse en diabolo (AXIOS®) (images 9, 10, 11), a été utilisée pour l’étude multicentrique Européenne sur 17 patients.  Il s’agit d’une prothèse courte à extrémité évasée dont le diamètre du corps varie de 10 à 15 mm, permettant de passer un endoscope au travers. Toutes les prothèses ont pu être mises en place sans complication. Un cas de migration de la prothèse lors de la nécrosectomie  et 2 obstructions ont été répertoriés. Il est regrettable que ces 2 études n’aient pas évalué l’efficacité du traitement endoscopique à moyen terme. Une revue systématique de la littérature présentée par l’équipe de P Fockens regroupant 12 études avec un total de 411 patients montrait que la nécrosectomie endoscopique était efficace dans 82% des cas au prix d’un taux de compilations élevé ( 30%) et un taux de mortalité de 6%.

En résumé, le traitement endoscopique de la nécrose péri-pancréatique est une alternative intéressante au traitement chirurgical et pourrait être proposé en première intention. 

 

Drainage transentérique des cholécystites aiguës non opérables

La cholécystotomie percutanée est préférée au drainage  transentérique du fait de son risque inférieur de fistule biliaire. Cette nouvelle prothèse AXIOS® a permis de drainer 11 patients non opérables atteints de cholécystite aiguë (image 12)(16). Un cystotome  de 6 French permettait de dilater le trajet transmural de l’aiguille 19G. Le succès clinique était de 100% avec un  suivi à 3 mois en moyenne. Pour 2 patients un deuxième stent a été nécessaire et pour 2 autres patients le cathéter porteur n’a pu être inséré dans la vésicule. Aucun cas de fistule biliaire n’a été répertorié.  A la question : combien de temps la prothèse devait être laissée en place avant le retrait ? L’orateur a précisé que ces prothèses étaient définitives avec un risque de complication à long terme indéniable. 

Le drainage transenterique des cholécystites aiguës a l’avantage de ne pas laisser de drain externe. Le risque de fistule biliaire avec les nouvelles prothèses diabolos semble diminué. Cette technique endoscopique pourrait être intéressante pour des patients à faible espérance de vie (par exemple, cholécystite aiguë post CPRE pour un ADK pancréatique en traitement palliatif). 

 

Image  1 : SpyGlass®

SpyGlass®

 

Image  2 

 

 

A sténose indéterminée voie biliaire intra hépatique gauche

B et C mise en place du SpyGlass® contre la lésion

D vison endoscopique du SpyGlass® : 

E histologie = cholangiocarcinome

 

 

Image 3 : vison endoscopique du SpyGlass® = cholangiocarcinome

cholangiocarcinome

 

Image 4 : vison endoscopique du SpyGlass® = calcul biliaire

calcul-biliaire

 

Image 5 : sonde de radiofréquence endobilaire

sonde-radiofrequence-endobilaire

 

Image 6 : traitement par radiofréquence endobilaire

A : traitement par radiofréquence d’un cholangiocarcinome du bas cholédoque
B : traitement par radiofréquence d’un cholangiocarcinome de la branche droite de la voie biliaire

traitement par radiofréquence endobilaire

 

Image 7 : Echoendoscopie avec contraste

Lésion hypoechogène ne prenant pas le contraste par rapport au parenchyme pancréatique = ADK

Echoendoscopie avec contraste

 

Image 8 : Echoendoscopie avec contraste

Lésion hyperechogène preanat le contraste par rapport au parenchymes pancréatique = tumeur endocrine

Echoendoscopie avec contraste

 

Image 9 : système délivrant la prothèse AXIOS® 

Système délivrant la prothèse AXIOS®

 

Image 10 : la prothèse AXIOS®

La prothèse AXIOS®

 

Image 11 : nécrosectomie endoscopique

Nécrosectomie endoscopique

 

Image 12 : Drainage cholécystite aiguë

Drainage cholécystite aiguë

 

 

Bibliographie 

 

1) OP025 IMPROVEMENT OF DIAGNOSTIC YIELD BY SINGLE OPERATOR PERORAL CHOLANGIOSCOPY (SPYGLASS) IN THE EVALUATION OF INDETERMINATE BILIARY STRICTURES: A PROSPECTIVE COHORT STUDY 

R. Manta 1, E. Dabizzi1, M. Frazzoni1, L. Maccio2, V.G. Mirante1, A. Caruso1, M. Manno1, H. Bertani1, G. Bassotti3, R. Conigliaro1. 

1Endoscopy Unit, NOCSAE, 2Pathology Unit, University of Modena-Reggio Emilia, Modena, 3GastroenterologyUnit, University of Perugia, Perugia, Italy 
E-mail Address: r.manta@libero.it

 

2) OP023 PREDICTIVE VALUE OF CHOLANGIOSCOPY AFTER ENDOSCOPIC MANAGEMENT OF POST-SURGICAL BILE DUCT STRICTURES WITH INCREASING NUMBER OF PLASTIC STENTS: A PILOT

J. Canena 1, M. Liberato2, C. Rom˜ao3, A. Coutinho1, B. Neves3.

1Hosp Cuf Infante Santo e Hosp Pulido Valente-CHLN, CENTRO DE GASTRO, E SERVIC¸O GASTRO,2Hosp Cuf Infante Santo, CENTRO DE GASTRO, 3Hosp Pulido Valente-CHLN, SERVIC¸O GASTRO, Lisboa, Portugal

E-mail Address: jmtcanena@live.com.pt

 

3) OP021 COVERED REMOVABLE SELF EXPANDABLE METAL STENTS WITH THE NEW “ANCHORING-FLAP SYSTEM” FOR THE TREATMENT OF BENIGN BILIARY DISEASE REDUCE DISTAL MIGRATION 

B. Mangiavillano 1, G. Manes2, P. Viaggi3, R. Frego3, M. Dinelli3, V. Teruzzi4, E. Masci5.

1Gastrointestinal Endoscopy, A.O. San Paolo, University Hospital, 2SaccoHospital, Milan, 3San Gerardo Hospital, Monza, 4Valduce Hospital, Como, 5A.O.San Paolo, University Hospital, Milan, Italy

E-mail Address: b_mangiavillano@hotmail.com

 

4) OP064 ENDOSCOPIC RADIOFREQUENCY ABLATION FORMALIGNANT BILIARY OBSTRUCTION: RESULTS OF 43 PROCEDURES AT 9 AUSTRIAN REFERRAL CENTERS 

W. Dolak 1, B. Tribl1, H. Schwaighofer2, W. Vogel2, W. Plieschnegger3, F. Siebert3, B. Hellmich4, A. Holz¨apfel4, M. Wasilewski4, M. Gschwantler4, A. Mayer5B. Decristoforo5, K. Dam5, A. Ziachehabi6, A. Maieron6, R. Sch¨ofl6, L. Kramer7, A. Kopecky8, J. Pidlich8, C. Schrutka-Koelbl9, C. Madl9, M. Trauner1, A. P¨usp¨ok1.

1Gastroenterology and Hepatology, Medical University of Vienna, Vienna, 2Gastroenterology and Hepatology, Medical University Innsbruck, Innsbruck,3Department of Internal Medicine, Barmherzige Br¨uder St. Veith an der Glan, St.Veith an der Glan, 44th Department of Internal Medicine, Wilhelminenspital, Vienna,52nd Department of Internal Medicine, Landesklinikum St. P¨olten, St. P¨olten, 6 4thDepartment of Internal Medicine, Krankenhaus der Elisabethinen Linz, Linz, 7 1stDepartment of Internal Medicine, Krankenhaus Hietzing, Vienna, 8Department of Internal Medicine, Landesklinikum Thermenregion Baden, Baden, 94th Departmentof Internal Medicine, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Vienna, Austria 

E-mail Address: werner.dolak@meduniwien.ac.at

 

5) P0177 PAPILLARY BALLOON DILATION AFTER ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY: THE CORNERSTONE IN THE TREATMENT OF DIFFICULT CHOLEDOCHOLITHIASIS 

B. Rosa 1, P. Moutinho Ribeiro1, A. Rebelo1, A. Pinto Correia1, J. Cotter1.

1Gastroenterology, Alto Ave Hospital Center, Guimar˜aes, Portugal

E-mail Address: bruno.joel.rosa@gmail.com

 

6) P0182 ENDOSCOPIC PAPILLARY LARGE BALLOON DILATATION WITHOUT SPHINCTEROTOMY FOR TREATMENT OF LARGE COMMON BILE DUCT STONE: IMMEDIATE AND LONG-TERM OUTCOMES IN A SINGLE CENTER 

K.S. Kwon 1, B.W. Bang1, J.I. Lee1, S. Jeong1, J.-W. Lee1, D.H. Lee1, H.K. Kim1, Y.W. Shin1, Y.S. Kim1.

1Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea, Republic

E-mail Address: kwkwon@inha.ac.kr

 

7) OP173 A PROSPECTIVE RANDOMIZED COMPARISON OF 60- SECONDS VERSUS 30-SECONDS ENDOSCOPIC BALLOON DILATION AFTER ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY FOR THE MANAGEMENT OF BILE DUCT STONES

K. Konstantinidis 1, G. Tribonias1, E. Voudoukis1, A. Theodoropoulou1, A. Tavernaraki1, G. Chlouverakis2, E. Vardas1, K. Paraskeva3, G. Paspatis1.

1Gastroenterology, Venizeleion Hospital, Heraklion, Crete, 2School of Education, University of Crete, Heraklion, 3Gastroenterology, Konstantopoulio-Agia OlgaGeneral Hospital, Athens, Greece

E-mail Address: gpaspatis@gmail.com

 

8) OP407 USEFULNESS OF CONTRAST-ENHANCED ENDOSCOPIC ULTRASONOGRAPHY FOR DISCRIMINATING MURAL NODULES FROM MUCOUS CLOTS IN INTRADUCTAL PAPILLARY MUCINOUS NEOPLASM: A SINGLE-CENTER PROSPECTIVE STUDY

Y. Yamashita1, K. Ueda1, M. Itonaga1, T. Yoshida1, H. Maeda1, J. Kato1, M. Ichinose1.

1Second Department of Internal Medicine, Wakayama Medical University, Wakayama, Japan

E-mail Address: yasunobu@wakayama-med.ac.jp

 

9) OP405 MURAL NODULE DOES NOT PREDICT MALIGNANT TRANSFORMATION IN BRANCH DUCT INTRADUCTAL PAPILLARY MUCINOUS NEOPLASM (BD-IPMN). 

X. Chopin-Laly 1Department of HepatoBiliary and Pancreatic Surgery, 2Department of Hepatogastroenterology, 3Department of Radiology, Edouard Herriot hospital, HCL, LYON Cedex 03, France

E-mail Address: xavier.chopin-laly@chu-lyon.fr

 

10) OP408  POWER DOPPLER EUS IN ASSESSMENT OF PANCREATIC NEUROENDOCRINE TUMORS 

S. Iordache1, M.-I. Costache1, V. Padureanu1, D.-I. Gheonea1, C. Popescu1, R. Angelescu1, A. Saftoiu1. 

1Research Center of Gastroenterology and Hepatology, UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY OF CRAIOVA, Craiova, Romania 

E-mail Address: sevastita@gmail.com

 

11) OP092 COMPARISON OF INTRA-HEPATIC AND EXTRA-HEPATIC ROUTES FOR EUS GUIDED RENDEZVOUS PROCEDURE FOR DISTAL CBD OBSTRUCTION

N. Joshi1, V. Dhir1, S. Bhandari1, M. Bapat1, A. Maydeo1.

1INST OF ADVANCED ENDOSCOPY, Mumbai, India

E-mail Address: vinaydhir@gmail.com

 

12) OP091 COMPARISON OF ENDOSCOPIC ULTRASOUND GUIDED BILIARY STENTING (EUS-BS) AND PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOGRAPHY GUIDED INTERNAL BILIARY STENTING (PTC-BS) IN PATIENTS WITH MALIGNANT BILIARY OBSTRUCTION AND FAILED ERCP DUE TO AN INACCESSIBLE PAPILLA

A. Bapaye1, A. Aher1, M. Doiphode1.

1Dept. of Digestive Diseases & Endoscopy, Deenanath Mangeshkar Hospital, Pune, India

E-mail Address: amolbapaye@gmail.com

 

3) OP089 JAPANESE MULTICENTER EXPERIENCE OF EUS-GUIDED BILIARY DRAINAGE (EUS-BD)

H. Isayama1, K. Kawakubo1, H. Kato2, T. Itoi3, H. Kawakami4, K. Hanada5, H. Ishiwatari6, I. Yasuda7, F. Itokawa3, H. Kawamoto2, M. Kuwatani4, T. Iiboshi5, T. Hayashi6, S. Doi7.

1Gastroenterology, Graduate School of Medicine, The University of Tokyo, Tokyo, 2Gastroenterology and Hepatology, Okayama University Graduate School of Medicine, Okayama, 3Gastroenterology and Hepatology, Tokyo Medical University, Tokyo, 4Gastroenterology and Hepatology, Hokkaido University Graduate School of Medicine, Sapporo, 5Gastroenterology, Onomichi General Hospital, Onomichi, 6Fourth Department of Internal Medicine, Sapporo Medical University School of Medicine, Sapporo, 7First Department of Internal Medicine, Gifu University Hospital, Gifu, Japan

E-mail Address: isayama-tky@umin.ac.jp

 

14) OP026 ENDOSCOPIC ULTRASOUND GUIDED TRANSMURAL DRAINAGE (EUTMD) FOR WALLED OFF PANCREATIC NECROSIS (WOPN) − A SINGLE CENTER EXPERIENCE OF 66 PATIENTS

A. Bapaye1, A. Aher1, M. Doiphode1.

1Dept. of Digestive Diseases & Endoscopy, Deenanath Mangeshkar Hospital, Pune, India

E-mail Address: amolbapaye@gmail.com

 

15) OP094* A NOVEL LARGE-DIAMETER METAL STENT, THE AXIOS STENT, FOR ENDOSCOPIC ULTRASONOGRAPHY-GUIDED DRAINAGE OF PERIPANCREACTIC FLUID COLLECTIONS: A MULTICENTER EXPERIENCE

D. Walter1, P.S. Siersema1, F.P. Vleggaar1, AXIOS registry workgroup.

1Departement of Gastroenterology and Hepatology, University Medical Center Utrecht, Utrecht, Netherlands

E-mail Address: d.walter@umcutrecht.nl

 

16) OP093* ENDOSCOPIC-ULTRASONOGRAPHIC (EUS)-GUIDED TRANSENTERIC GALLBLADDER DRAINAGE WITH A NEW FISTULA-FORMING LUMEN-APPOSING METAL STENT

C. De La Serna Higuera1, R. Ruiz-Zorrilla1, P. Gil1, N. Alcaide1, P. Diez-Redondo1, L. Sancho1, M. Perez-Miranda1.

1Gastroenterology, Rio Hortega Hospital, Valladolid, Spain

E-mail Address: csernah@hotmail.com

 

 

Arthur Laquière (Marseille)

UEGW 2012


Chers Amis,
Chers Collègues

Vous avez reçu ces derniers jours des notifications brèves sur les avancées de l’UEGW rédigées par de jeunes Gastroenterologues invités par la FMCHGE à Amsterdam. Nous espérons que cette initiative aura trouvé un accueil favorable et que vous aurez apprécié les informations ainsi communiquées.

Près de 600 d’entre vous ont reçu et ouvert les « Brèves » sur l’application mobile eFMCHGE actuellement disponible sur iPhone et très prochainement sur iPad et Androïd. Ces textes sont disponibles pour une lecture plus aisée sur le site internet de la FMCHGE où vous pourrez également découvrir prochainement les résumés thématiques de l’UEGW.

Nous vous donnons maintenant rendez-vous aux JFHOD où, comme l’an passé, un groupe de jeunes rédacteurs vous tiendra informés jour après jour des nouveautés du congrès.

À très bientôt.


Pour le CA de la FMCHGE
Dr Pienkowski
Président

FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « MICI »

LAP de Crohn

Dans les fistules ano-périnéales de la maladie de Crohn sous infliximab, les éléments associés à la fermeture de la fistule sont: une maladie iléocolique, un traitement prolongé par l’IFX et son association à un immunosuppresseur, et un drainage par un séton durant moins de 34 semaines. (Bouguen – A13)

Coloration vitale

La coloration virtuelle par NBI présente les mêmes performances diagnostiques que la chromoendoscopie au bleu de méthylène dans la surveillance des RCH. Le NBI pourrait remplacer la chromoendoscopie pour la recherche de dysplasie au sein des colites infammatoires à haut risque de cancer colorectal (Bisshops – A26)

Biothérapies

Dans la maladie de Crohn, l’adalimumab et l’inflilximab présentent des profils de tolérance et une efficacité similaires (Kestens – A80).
Un nouvel anti TNFα, le golimumab, pour la RCH, et un anticorps monoclonal anti-intégrine α4β7, le védolizumab, pour la Maladie de Crohn et la RCH,  ont montré des résultats convaincants en induction et en entretien dans des essais randomisés contrôlés (Rutgeerts – A78 et A79 ; Colombel A32 et A33)


Maximillien Barret (Paris)

FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Divers »

Risque des biothérapies

Dans cette étude rétrospective menée à partir de registres nord-américains de plus de 12000 patients suivis pour une maladie de Crohn, le groupe traités par anti-TNF alpha (adalimumab) n’avait pas de sur-risque à 1 an par rapport à celui traité par immunosuppresseur en termes d’évolution néoplasique (p=0,6), d’infections sévères ou non sévères (p=0,06), ou d’hospitalisations aigues (p=0,2). (Colombel OP102).

Obésité et polyadénomes

Les patients obèses (BMI entre 30 et 40) avaient dans cette étude un taux de détection des adénomes coliques avancés supérieur à ceux des patients non obèses (BMI<25) ou en simple surpoids (BMI entre 25 et 30) (respectivement 20%, 14% et 14%, p<0,05). De plus, ce taux était plus élevé pour les hommes obèses ou en surpoids (Singhal – OP096)

MICI et lésions dysplasiques du colon

Cette étude multicentrique prospective randomisée montre que le taux de dépistage par NBI (Narrow Band Imaging, Olympus) des lésions dysplasiques et/ou des cancers chez les patients avec une RCH ancienne était comparable à la chromoendoscopie avec le bleu de méthylène (par patient et respectivement: 24% vs 17.2, p=0,3), et dans un temps plus court (27 vs 20 min, p=0,003) (Bisshop – OP115)

Gabriel Rahmi (Paris)

FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « MICI »

Immunosuppresseurs précoces

L’introduction systématique d’azathioprine chez les patients atteints de maladie de Crohn ayant au moins deux facteurs de risque de maladie invalidante au diagnostic (âge <40 ans, atteinte ano-périnéale, recours à la corticothérapie dans la première année de la maladie), n’est pas associée à une amélioration du taux de rémission clinique dans les 3 premières années d’évolution de la maladie. (Cosnes – A2).

Colites microscopiques

Les thiopurines, en particulier la 6 mercaptopurine en raison d’un profil de tolérance plus favorable, sont associées à 41% de rémission clinique dans les colites microscopiques résistantes, dépendantes, ou intolérantes au budésonide (Münch – A2).

Adalimumab

Tout comme avec l’infliximab, l’association de l’azathioprine au traitement par adalimumab, au moins pendant les 6 premiers mois du traitement, semble associée à un meilleur contrôle clinique de la maladie de Crohn. (Reenaers – A3).

Cicatrisation muqueuse

Dans la rectocolite hémorragique, la cicatrisation muqueuse (score de mayo de 0 ou 1) doit être confirmée par une évaluation du degré de rémission histologique pour apprécier le risque de récidive des patients (Bessissow – A12).

 

Maximillien Barret (Paris)

FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Cancérologie »

Traitement endoscopique de l’EBO

Le traitement combiné de l’EBO dysplasique ou de l’adénocarcinome superficiel permet la résection d’une lésion nodulaire au sein de l’EBO par mucosectomie puis l’éradication secondaire de l’EBO par radiofréquence. Ce traitement a été réalisé chez 132 patients dans le cadre d’une étude multicentrique prospective européenne.  Aucune complication majeure n’est survenue. L’analyse a montré une excellente efficacité du traitement en termes de réponse complète sur la dysplasie (96%) et sur la métaplasie intestinale (93%) avec un recul de 9 mois (Phoa – OP072).

Cancer du rectum

Le délai optimal entre la RCT néo-adjuvante et la chirurgie du cancer du rectum est, dans cette étude allemande rétrospective sur 1012 patients, de 15 à 16 semaines après le début de la RCT (et non de 6 à 8 semaines comme recommandé actuellement en Europe). Le taux de réponse histologique complète était maximal après ce délai (environ 20%) et la morbidité opératoire était identique entre les 2 groupes (Sloothaak  – OP420)

Suivi après dissection sous-muqueuse de l’œsophage (ESD)

La résection par ESD de carcinomes épidermoïdes superficiels a été réalisée chez 295 patients avec un suivi médian de 64 mois (36-154). La morbidité est faible (une perforation retardée soit 0,3%) et la mortalité nulle. La survie spécifique à 3 ans est excellente pour les tumeurs intra-muqueuses (100%), mais aussi pour les tumeurs envahissant la sous-muqueuse, classées sm1 et sm2, traitées par radio-chimiothérapie complémentaire (80 et 100%, respectivement) (Takahashi – OP439)

Gabriel Rahmi (Paris)

FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Troubles fonctionnels intestinaux »

Symposium: Functional GI disorders: from children to adults

Epidémiologie des TFI

Dans 1/3 des cas on observe une résolution spontanée des symptômes, dans 1/3 des cas une stabilité de leur intensité et dans 1/3 des cas une modification des symptômes (œsophagiens, gastriques, intestinaux). Le passage d’un trouble fonctionnel (œsophagien, gastrique, intestinal) à un autre est la règle plutôt que l’exception chez un patient donné. Ceci expliquerait la difficulté à classer les patients avec les critères de Rome III (Talley – IP095)

Troubles fonctionnel gastro-intestinaux chez l’enfant et l’adulte

Les enfants dyspeptiques ont un plus grand risque à l’adolescence et l’âge adulte de développer une anxiété et une dépression avec une altération de la qualité de vie. Les enfants dont les parents ont des troubles fonctionnels digestifs, une anxiété, une dépression et une tendance à la somatisation ont plus de risque de développer des troubles fonctionnels gastro-intestinaux. Le risque est 3,5 fois plus important s’il s’agit de la mère. Il existe une relation entre un BMI élevé et la constipation chez l’enfant comme chez l’adulte (Staiano – IP096)

Devenir chez l’adulte des douleurs abdominales récurrentes de l’enfant

Les douleurs persistent chez 20 à 30 % des patients qui développent plus souvent des phénomènes de somatisation, d’anxiété et de compulsion obsessionnelle La prise en charge repose sur l’hypnose et l’attitude des parents vis à vis de l’enfant (éviter la multiplication des consultations et accepter la part psychologique et sociale des troubles), les régimes, probiotiques ou autres médicaments étant peu efficaces (Benninga -IP097)

 

Thierry Higuero (Beausoleil / Monaco)

FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Endoscopie biliaire »

Les calculs biliaires difficiles :
Place de la macrodilatation du sphincter d’Oddi (MDSO) ?

Nous connaissons les facteurs de risques exposant à une échec de traitement endoscopique de calculs biliaires : un calcul >15 mm, le nombre de calculs >4, des calculs durs non friables, un diamètre de la VBP proche de celui du/des calculs et un rétrécissement du bas de la VBP. Dans ces cas difficiles le recours à la lithotritie mécanique ou la mise en place d’une prothèse biliaire est fréquent. La macrodilatation du sphincter d’Oddi (MDSO) a de nouveau été comparée à la sphinctérotomie endoscopique (SE) pour ces cas difficiles, dans une rétrospective comprenant 68 patients traités par MDSO (1). Le taux d’extraction des calculs en une seule session était meilleur dans le groupe MDSO : 82% vs 42 % (P<0,001) ; la lithotritie mécanique et le recours à la mise en place d’une prothèse biliaire étaient moins fréquents, respectivement, 17,6 vs 60,5 (P<0,001) ; 14,2 vs 37,2% (P<0,001). Cependant le taux de complications était plus important dans le groupe MDSO (14,7 vs 5,7%), mais cette différence n’était pas significative. Dans cette étude tous les patients avaient une SE avant la MDSO. L’équipe sud-coréenne d’ YS KIM montrait un taux faible de complications de la MDSO lorsqu’ elle était réalisée sans SE chez 128 patients : une pancréatite aiguë modérée (0,8%), un saignement mineur (0,8%), 4 cholécystites aiguës (5,4%), et 3 cholangites (2,8%) (2). La durée de la dilatation a également été étudiée dans une étude randomisée comparant une dilation de 15 secondes à 30 secondes (3). Il semblerait qu’une dilatation de 15 secondes soit aussi efficace qu’une dilatation de 30 secondes. Les taux de complications étaient identiques dans les 2 groupes.

En résumé la MDSO est une technique sûre et efficace pour le traitement des calculs biliaires difficiles. Le MDSO diminuerait le nombre d’interventions, le recours à la lithotritie mécanique et la mise en place de prothèse biliaire. Une dilatation de 15 secondes semblerait suffisante. Des études complémentaires sur de plus larges effectifs sont nécessaires avant de conseiller la MDSO sans SE préalable. En d’autre terme la MDSO doit être réalisée après une SE.

1) P0177 PAPILLARY BALLOON DILATION AFTER ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY: THE CORNERSTONE IN THE TREATMENT OF DIFFICULT CHOLEDOCHOLITHIASIS
B. Rosa1, P. Moutinho Ribeiro1, A. Rebelo1, A. Pinto Correia1, J. Cotter1. 1Gastroenterology, Alto Ave Hospital Center, Guimar˜aes, Portugal – E-mail Address: bruno.joel.rosa@gmail.com

2) P0182 ENDOSCOPIC PAPILLARY LARGE BALLOON DILATATION WITHOUT SPHINCTEROTOMY FOR TREATMENT OF LARGE COMMON BILE DUCT STONE: IMMEDIATE AND LONG-TERM OUTCOMES IN A SINGLE CENTER
K.S. Kwon 1, B.W. Bang1, J.I. Lee1, S. Jeong1, J.-W. Lee1, D.H. Lee1, H.K. Kim1, Y.W. Shin1, Y.S. Kim1. 1Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea, Republic – E-mail Address: kwkwon@inha.ac.kr

3) OP173 A PROSPECTIVE RANDOMIZED COMPARISON OF 60- SECONDS VERSUS 30-SECONDS ENDOSCOPIC BALLOON DILATION AFTER ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY FOR THE MANAGEMENT OF BILE DUCT STONES
K. Konstantinidis1, G. Tribonias1, E. Voudoukis1, A. Theodoropoulou1, A. Tavernaraki1, G. Chlouverakis2, E. Vardas1, K. Paraskeva3, G. Paspatis1. 1Gastroenterology, Venizeleion Hospital, Heraklion, Crete, 2School of Education, University of Crete, Heraklion, 3Gastroenterology, Konstantopoulio-Agia OlgaGeneral Hospital, Athens, GreeceE-mail Address: gpaspatis@gmail.com

Drainage transentérique des cholécystites aigues non opérables : rêve ou réalité ?

Le drainage transentérique de la cholécystite aiguë est un fantasme qui va peut-être devenir une réalité. La cholécystotomie percutanée a longtemps été préférée au drainage transentérique du fait du risque majeur de fistule biliaire avec péritonite. La nouvelle prothèse AXIOS STENT a permis de drainer 11 patients non opérables atteints de cholécystite aiguë (1). Un cystotome de 6 French permettait de dilater le trajet transmural de l’aiguille 19G. Le succès clinique était de 100% avec un suivi à 3 mois en moyenne. Pour 2 patients un deuxième stent a été nécessaire et pour 2 autres patients le cathéter porteur n’a pu être inséré dans la vésicule. A la question : combien de temps la prothèse devait être laissée en place avant le retrait ? L’orateur a précisé que ces prothèses étaient définitives avec un risque de complication à long terme indéniable. Le drainage transenterique des cholécystites aiguës a l’avantage de ne pas laisser de drain externe. Le risque de fistule biliaire avec les nouvelles prothèses diabolos semble diminué. Cette technique endoscopique pourrait être intéressante pour des patients à faible espérance de vie (cholécystite aiguë post  CPRE pour un ADK pancréatique en traitement palliatif). 

1) OP093* ENDOSCOPIC-ULTRASONOGRAPHIC (EUS)-GUIDED TRANSENTERIC GALLBLADDER DRAINAGE WITH A NEW FISTULA-FORMING LUMEN-APPOSING METAL STENT
C. De La Serna Higuera1, R. Ruiz-Zorrilla1, P. Gil1, N. Alcaide1, P. Diez-Redondo1, L.Sancho1, M. Perez-Miranda1. 1Gastroenterology, Rio Hortega Hospital, Valladolid, Spain E-mail Address: csernah@hotmail.com

 

Intérêt de l’écho-endoscopie de contraste et du doppler puissance dans le bilan des tumeurs endocrines pancréatiques ?

La prise en charge thérapeutique des tumeurs endocrines pancréatiques est radicalement différente de celle des ADK. La ponction aspiration n’est pas toujours discriminante dans le bilan diagnostique initial. L’echo-endoscopie avec l’analyse au doppler puissance des lésions endocrines, qui sont plus vascularisées que les ADK; montrait une sensibilité diagnostique identique à la ponction aspiration (environ 70%) (1). La sensibilité diagnostique était améliorée par l’utilisation du contraste (70 vs 80%), ce qui rendait cette technique plus sensible que la ponction aspiration.

L’echoendoscopqie de contraste augmenterait la sensibilité diagnostique lorsqu’elle est associée au doppler puissance pour le diagnostique des tumeurs endocrines pancréatiques.

1) OP408  POWER DOPPLER EUS IN ASSESSMENT OF PANCREATIC NEUROENDOCRINE TUMORS
S. Iordache1, M.-I. Costache1, V. Padureanu1, D.-I. Gheonea1, C. Popescu1, R. Angelescu1, A. Saftoiu1.
1Research Center of Gastroenterology and Hepatology, UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY OF CRAIOVA, Craiova, Romania – E-mail Address: sevastita@gmail.com


Arthur Laquière (Marseille)

FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Hépatologie »

 

Maladies cholestatiques

Les patients atteints de Cholangite Sclérosante Primitive ont un risque élevé de cardiopathie ischémique, diabète, cancers hépato-biliaires et cancers pancréatiques. (Totterman – OP337).
Au cours des cholestases intrahépatiques de la grossesse, il est fréquemment retrouvé une mutation des gènes codants pour des transporteurs biliaires. Ainsi, une mutation hétérozygote de ABCB11 (BSEP) et ABCB4 (MDR3) est notée dans 10 à 15% des cas. (Williamson – IP287).

Cirrhose

Le TIPS précoce (72 heures) est le traitement de premier choix chez les patients présentant une rupture de varices oesophagiennes avec haut risque de récidive (CHILD B avec saignement actif ou CHILD C <14). (Abraldes – IP179).
Le carvedilol semble plus efficace que le propranolol dans le traitement de l’hypertension portale. (Bruha – OP372).
L’occlusion des shunts porto-systémiques améliore les signes d’encéphalopathie hépatique chez les patients ayant un MELD ≤ 11. (Cordoba – IP183).
La Pentoxifylline améliore la survie sans complications des patients Child C. L’Enoxaparine prévient la thrombose porte et la décompensation hépatique au cours des cirrhoses avancées. (Moreau – IP181).

CHC

L’IRM est l’examen le plus sensible pour le diagnostic. (Pieters – IP235).
Les protéines kinases activées par des facteurs mitogènes (MAPK) joue un rôle dans la carcinogenèse. Un d’entre eux, Erk5 (kinase régulée par un signal extracellulaire) pourrait jouer un rôle dans le potentiel métastatique des cellules de CHC. (Di Maria, OP083).
Le taux de récidive après hépatectomie ou ablation percutanée d’un petit CHC (< 2 cm) est identique. (Torzilli – IP234).
Actuellement, le Sorafenib reste le traitement standard du CHC avancé sans autre option thérapeutique.
Les critères RECIST modifiés (m-RECIST), basés sur la mesure de la partie viable de la lésion (rehaussée au temps artériel d’une injection), doivent être utilisés pour juger de la réponse thérapeutique. La diarrhée prédit la réponse positive au sorafenib. (Kolligs – IP236).

 

Nodules hépatiques

Une image échographique d’angiome, chez un patient atteint de cancer, nécessite une confirmation par IRM ou TDM. (Van Leewen – IP260).
Seuls les adénomes de plus de 5cm ont un risque de transformation maligne. (Valla – IP262).

 

Sandrine Barge (Créteil)

FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Troubles fonctionnels œsogastriques »

 

Manifestations extra digestives du RGO

La prise en charge de ces symptomes reste délicate. Il faut toujours tenir compte dans la démarche diagnostique de la présence ou non de manifestations digestives associées. La gastroscopie doit être réalisée de façon systématique. En fonction de son résultat, une pHmétrie (+/-impédancemétrie) des 24 heures  sera réalisée d’abord sans IPP puis en fonction des cas sous IPP.
Le traitement empirique par IPP ne doit plus être fait, son efficacité (30 %) étant égale à celle du placebo. La classique pharyngite postérieure n’a aucune corrélation avec le RGO.
Les patients avec manifestations extra digestives du RGO pouvant bénéficier d'une chirurgie anti reflux sont ceux résistants à un traitement par IPP optimal (à double ou triple dose) avec une pH/impédancemétrie s 24 heures sous traitement positif (Zerbib IP050)

Troubles de la déglution d’origine centrale

Les patients âgés et neurologiques ont fréquemment des troubles de la déglutition responsables d’une dénutrition. Un travail mené sur 119 patients hospitalisés pour AVC, maladie neurovégétative et âge avancé a montré qu’un screening basé sur un interrogatoire dédié et la réponse clinique à l’ingestion de liquides de viscosité variable permettait un diagnostic aussi performant que l’étude de la déglutition par radio cinéma. Ce screening permettant ainsi d’améliorer leur prise en en charge nutritionnelle (Rofes OP076)

Neurostimulation du SIO

Une équipe brésilienne a étudié l’efficacité de la neurostimulation du  sphincter inferieur de l’œsophage chez 19 patients souffrant d’un RGO avec réponse partielle aux IPP. Avec 12 mois de recul, elle note un contrôle de l’exposition acide dans le tiers inferieur de l’œsophage mais également dans le tiers supérieur. Cela se fait sans effet indésirable notable et notamment sans dysphagie, éructations bloquées ni diarrhée. Elle serait une alternative thérapeutique à la chirurgie anti reflux dans cette indication. (Rodriguez OP080)

RGO et perception du gout

Les patients avec RGO rapportent parfois une altération de la perception du goût attribuée à une altération des papilles par le reflux. Une équipe transalpine a comparé 32 patients reflueurs et 20 sujets « sains ». Les patients ayant un RGO avaient plus souvent une disgueusie, une difficulté à différencier les saveurs, une faible perception du salé et au contraire plus importante pour l’acidité (Verlezza OP 120)

Mecanisme de la chirurgie anti reflux

La fundoplicature permet rapidement de diminuer le nombre de relaxations transitoires du SIO (RTSIO) et réduire la distensibilité de la jonction œsogastrique, contrôlant ainsi le RGO. Un travail a comparé par manométrie haute résolution et pH-impédancemétrie 18 patients opérés 7 ans auparavant et 10 patients traités médicalement pour un RGO. Les patients opérés avaient moins de reflux acide, moins de RTSIO et une moindre distensibilité de la jonction œsogastrique (Kessing – OP 122)

 
Thierry Higuero (Beausoleil / Monaco)

FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Hépatologie »

Divers VHC

Les analogues nucléosidiques possédant de l’activité contre le complexe réplicatif du VHC (GS-7977, Daclatasvir, Asunaprevir) sont très prometteurs. Une RVS supérieure à 90% est obtenue après 12 semaines de traitement par GS-7977 (naïfs, génotype 1/3). Sous-type 1a, cirrhose, charge virale élevée et faible taux de LDL sont associés à l’échec du traitement chez les répondeurs nuls. (Berg – IP092). Les traitements sans interféron sont probablement l’avenir. Ainsi, l’association Daclatasvir/Asunaprevir est efficace chez les répondeurs nuls génotype 1b sans cirrhose. (Pawlotsky IP093).

 

Divers VHB

Le vaccin combiné Twinrix® améliore la réponse immunitaire contre le VHB. (Thursz – IP205). 

Après séroconversion HBe stable, l’interruption des analogues nucléotidiques peut être envisagée après 12 mois en l’absence de cirrhose (Papatheodoridis – IP206). 

Le traitement guidé par la réponse, au cours d’un traitement par Peg-IFN, utilise la quantification de l’AgHBs comme règle d’arrêt. Ainsi, chez les patients AgHBe positif, le Peg-IFN doit être stoppé si l’AgHBs reste supérieur à 20,000UI/ml ou si sa concentration ne décroit pas à la douzième semaine de traitement. (Lampertico, -IP2047).

 

Obésité

L’obésité est associée à un risque élevé de tumeurs hépatiques, quel que soit le stade de fibrose hépatique. Le carcinome hépatocellulaire est plus fréquent que l’adénome et le cholangiocarcinome. (Paradis – IP155). 

L’infiltration de la graisse peut masquer ou mimer des lésions hépatiques. (Van Leewen – IP156). 

 

Fer

En cas d’hyperferritinémie, il faut répéter la détermination du coefficient de saturation de la transferrine. Dans 30 à 50% des cas il n’est pas confirmé. (Deugnier – IP264).

 

Sandrine Barge (Créteil)

L’UEGW 2012

 

La FMCHGE a invité cette année au congrès européen, cinq jeunes Gastroentérologues.
Ils ont préparé pour vous une synthèse des principales nouveautés sous forme de notifications qui vont être envoyées sur l’application mobile.
Il s’agit de Sandrine Barge, Maximillien Barret, Thierry Higuerro, Arthur Laquière et Gabriel Rahmi.
Nous les remercions pour ce travail et vous souhaitons une bonne lecture.

Le Bureau de la FMCHGE

Textes FMC-HGE UEGW 2012

 

Brèves FMC-HGE UEGW 2012

 

Journée de gastroentérologie 2013 – EPU de l’Université Paris Diderot

MICI et Nutrition

Dr Bécheur et Pr Marteau

Surveillance de la dysplasie au cours des MICI

 

Orateurs : Pr Bouhnik (gastroentérologie et nutritition, Beaujon)

Objectifs pédagogiques :

  • Connaitre le risque carcinologique au cours des MICI et ses facteurs de risque
  • Connaitre les techniques endoscopiques de dépistage et les indications de résection préventive

Pièges dans les MICI

 

Orateurs : Pr Allez (gastroentérologie, Saint Louis)

Objectifs pédagogiques :

  • Connaitre les situations piégeuses dans les MICI (entéro-colite d’autres causes
  • Savoir distinguer une poussée d’une surinfection ou d’une colite iatrogène

Nutrition périopératoire

 

Orateurs : Dr Joly (gastroentérologie et nutritition, Beaujon)

Objectifs pédagogiques :

  • Comment évaluer la dénutrition en situation préopératoire
  • Savoir supplémenter les malades et dans quel but
  • Savoir quand donner le feu vert pour une chirurgie lourde en fonction des paramètres nutritionnels

Cas clinique (Procto MICI)

 

Orateurs : Panel coordonné par le Dr B Pariente avec les Pr Marteau, Allez, Panis, et le Dr Abramowitz

Objectifs pédagogiques :

  • Déroulé d’une LAP avec discussion diagnostique et thérapeutique

Présentation des quizz (4 sur 6 services)

 

Orateurs : Bichat, St Louis, Lariboisière, Beaujon (PR)

Endoscopie et Pancréas

Pr Ruszniewski et Coffin

La dysfonction du sphincter d’Oddi existe-t-elle ?

 

Orateurs : Dr Maxime Palazzo (pancréatologie, Beaujon)

Objectifs pédagogiques :

  • Connaitre les critères diagnostiques d’une DSO en pratique et quand y penser
  • Connaitre les indications thérapeutiques et le risque de la SE sur ce terrain

P Divisum : Mythe ou réalité ?

 

Orateurs : Pr Lévy (pancréatologie, Beaujon)

Objectifs pédagogiques :

  • Connaitre la fréquence du PD dans la population
  • Connaitre l’imputabilité du PD comme cause de pancréatite et les facteurs "adjuvants"

Maladie aux IgG4 : un concept émergeant

 

Orateurs : Dr Rebours (pancréatologie, Beaujon)

Objectifs pédagogiques :

  • Décrire les manifestations de la maladie aux IgG4 notamment ses manifestations abdominales : la pancréatite, la cholangite et la fibrose rétropéritonéale
  • Les principaux diagnostics différentiels
  • Notions thérapeutiques

Critères de qualité au cours de la coloscopie

 

Orateurs : Dr Dray (gastroenterologie, Lariboisière)

Objectifs pédagogiques :

  • Critères de qualité d’une coloscopie
  • Qualité de la préparation et comment l’optimiser
  • Nombre et qualité des polypes détectés, temps de retrait
  • Savoir s’autoévaluer dans la perspective du DPC

Un peu de recherche – MicroARN pour les nuls

Pr Ruszniewski et Coffin

Dr Tréton (gastroentérologie et nutritition, Beaujon)

 

Objectifs pédagogiques :

  • Ce que doit savoir un gastro "de base" sur les microARNs, leurs perspectivesdiagnostiques et thérapeutiques dans les affections bénignes et malignes

Flash Pancréas

 

Orateurs : Dr Maire (pancréatologie, Beaujon)

Objectifs pédagogiques :

  • Les 8-10 articles de l’année résumés en 1 diapo chacun

Flash Endoscopie

 

Orateurs : Dr Attar (gastroentérologie et nutritition, Beaujon)

Objectifs pédagogiques :

  • Les 8-10 articles de l’année résumés en 1 diapo chacun

Tube digestif

Pr Ruszniewski et Coffin

Pr Allez et Dr Joly

 

 

Conduite à tenir devant une hypergastrinémie ?

 

Orateurs : Dr Pelletier (gastroentérologie, Bichat et Pr Ruszniewski (pancréatologie, Beaujon)

Objectifs pédagogiques :

  • Savoir quand doser la gastrine… et quand ne pas le faire
  • Connaître les faux positifs et la condutie à tenir pour en faire le diagnostic

Achalasie : quand y penser, comment en faire le diagnostic ?

 

Orateurs : Pr Coffin

Objectifs pédagogiques :

  • Connaître les symptômes typiques et atypiques
  • Connaître les explorations endoscopiques et manométriques à mener
  • Connaître les traitements médicamenteux, endoscopiques et chirurgicaux.

Régime et TFI ? Lesquels, pour qui et pourquoi ?

 

Orateurs : Pr Sabaté

Objectifs pédagogiques :

  • Les régimes EBM dans le cadre des différentes formes de TFI
  • Les régimes "de bonnes femmes" qui marchent

Cas clinique – Sigmoïdite diverticulaire : quand opérer ?

 

Orateurs : Panel coodonné par le Pr Panis avec le Pr Msika, les Dr Jouet, Becheur, et Zagdanski

Objectifs pédagogiques :

  • Déroulé sur l’historie naturelle de la diverticulose puis diverticulite et les thérapeutiques Y COMPRIS les régimes etc…

Pause café

Cancérologie

Dr Dray et Pr Hammel

Tumeurs stromales : indications des thérapies ciblées

 

Orateurs : Pr Faivre (oncologie, Beaujon)

Objectifs pédagogiques :

  • Connaitre les thérapies ciblées qui fonctionnent sur les GIST
  • Connaitre les critères diagnostics de leur efficacité
  • Connaitre les indications actuelles et du futur (néoadjuvante, adjuvante, etc..)

CCR métastatiques: quelle stratégie ?

 

Orateurs : Dr Gornet (gastroentérologie, Saint Louis)

Objectifs pédagogiques :

  • Connaître les limites du traitement chirurgical
  • Connaitres les molécules utilisables
  • Connaitre l’ordre d’administration des CT

Flash MICI

 

Orateurs : Pr Marteau (gastroenterologie, Lariboisière)

Objectifs pédagogiques :

  • Les 8-10 articles de l’année résumés en 1 diapo chacun

Flash cancéro

 

Orateurs : Pr Hammel (pancréatologie, Beaujon)

Objectifs pédagogiques :

  • Les 8-10 articles de l’année résumés en 1 diapo chacun

Flash Procto

 

Orateurs : Dr Abramowitz (procto, gastroentérologie, Bichat)

Objectifs pédagogiques :

  • Les 8-10 articles de l’année résumés en 1 diapo chacun

Résultats des quizz

 

 

Vendredi 12 octobre

4° SEMINAIRE DE FORMATION CONTINUE

En partenariat avec la FMC HGE (France)

Hôtel Hilton, Alger 11 et 12 octobre 2012

9h – 10h30 1° Séance

 

  • 1- Bilan de résécabilité d’une tumeur rectale.
    P. Valleur. Paris
  • 2- Indications et résultats du traitement endoscopique des tumeurs rectales : quelles tumeurs ? par quelles méthodes ?
    JL Faucheron. Grenoble
  • 3- Indications et traitement du cancer du rectum.
    JL Faucheron. Grenoble
  • 4- La radio-chimiothérapie : quand et pour quels malades ?
    K. Bouzid. Alger

11h – 13h 2° Séance

 

  • 1- Où en est l’endoscopie digestive en Algérie
    Enquête AGELA
  • 2- Comment est enseignée l’endoscopie digestive en France ? Quelles perspectives de coopération algéro-française ?
  • 3- discussion
  • Conférence : l’endoscopie dans le diagnostic et le traitement des hémorragies digestives hautes.
    G. Lesur (Ambroise Paré)

14h30 – 17h

 

  • 1- Apport de l’endoscopie dans le diagnostic et la surveillance des MICI.
    Y. Jalel Boubekeur Tunis
  • 2- Résultats du traitement au long cours par azathioprine : comment surveiller, quand arrêter ?
    L. Beaugerie (St Antoine)
  • 3- Cas cliniques.
  • 4- La prévention du cancer dans l’évolution des MICI : le souhaitable et le possible.
    L. Beaugerie. (St Antoine)
  • 5- Quand et comment démarrer un traitement anti-TNF.
    A. FILALI. Tunis
  • 6- Cas cliniques.

Jeudi 11 octobre

4° SEMINAIRE DE FORMATION CONTINUE

En partenariat avec la FMC HGE (France)

Hôtel Hilton, Alger 11 et 12 octobre 2012

9h – 10h30 1° Séance
Quelle stratégie de lutte contre le virus C en Algérie ?

 

  • 1- Epidémiologie de l’infection au virus C en Algérie : combien de sujets infectés, par quelle voie ? quel génotype ? comment lutter contre la propagation du virus en Algérie ?
    Pr. BERKANE. Alger
  • 2- Conduite à tenir face à la découverte d’une infection chronique C : comment et avec quels moyens rechercher, évaluer et poser l’indication thérapeutique chez un sujet porteur d’une infection au virus C ?
    Pr. DEBZI. Alger
  • 3- Le traitement actuel de l’hépatite chronique C : quelles perspectives pour la prise en charge de nos malades ?
    Table ronde.
  • 4- Conclusion : le possible et le raisonnable !
    Pr. F. CHAOUI

11h – 13h 2° Séance

 

  • 1- Les tumeurs kystiques pancréatiques
    Pr. LEVY. Beaujon
  • 2- Sémiologie radiologique des TIPMP
    Pr. Yaker. Alger
  • 3- Les pancréatites chroniques : diagnostic et mesures thérapeutiques : les médicaments, les gestes endoscopiques et la place de la chirurgie.
    P. Levy (Beaujon)
  • 4- Cas clinique

14h30 – 18h

 

  • 1- Les polypes gastriques : diagnostic et traitement.
    JF Fléjou (St Antoine)
  • 2- Cas clinique illustratif.
    JF Fléjou (St Antoine)
  • 3- Lymphomes gastriques du MALT : circonstances de diagnostic, indications thérapeutiques et pronostic.
    ALI AROUS. Alger
  • 4- Cas clinique illustratif
    ALI AROUS. Alger
  • 5- Maladie caeliaque de l’adulte : critères actuels de diagnostic, indications thérapeutiques, surveillance.
    C. Cellier Paris
  • 6- Quelle stratégie pour le dépistage des cancers coliques.
    P. Pienkowki. Paris