Traitements radiologiques du CHC

Objectifs pédagogiques

  • Quels sont les différents types de traitement curatif radiologique ?
  • Quelles sont les caractéristiques des tumeurs que l’on peut traiter par radiofréquence (nombre, taille, localisation …) ?
  • Quels sont les traitements palliatifs radiologiques du CHC ?
  • Quelles sont les indications validées de la chimioembolisation ?
  • Proposer un algorithme de prise en charge du CHC en précisant la place des traitements radiologiques

Introduction

Les traitements radiologiques du CHC sont habituellement séparés en deux catégories : les traitements curatifs locaux de destruction percutanée tumorale directe et les traitements palliatifs locorégionaux endovasculaires comprenant généralement une composante d’embolisation intra-artérielle.

Traitements de destruction tumorale percutanés

Les traitements physiques au premier rang desquels on trouve la radiofréquence (RF) sont aujourd’hui préférés aux méthodes chimiques en raison de leur plus grande reproductibilité. Ils permettent idéalement de détruire en supplément du nodule une marge de sécurité d’un minimum de 1 cm seule à même de garantir régulièrement une réponse complète sur le long terme [1, 2]. Les techniques de destruction physique se sont aujourd’hui diversifiées : à côté des méthodes déjà anciennes telles que la RF monopolaire, le laser et les microondes (MO) de première génération, sont apparues la RF multipolaire, les MO de seconde génération, la cryothérapie percutanée et enfin une technique non thermique : l’électroporation irréversible (IRE). Les propriétés spécifiques de chacune de ces méthodes ont permis d’en étendre les indications. L’introduction de la RF monopolaire au milieu des années 90 n’a finalement pas modifié fondamentalement l’indication princeps des traitements percutanés des CHC à titre curatif. Il existe en effet encore aujourd’hui un assez large consensus pour réserver ce type de traitement aux patient atteints de cirrhose jugés non résécables et présentant un CHC satisfaisant la règle des deux 3 : (£ 3 cm de diamètre et £ 3 localisations concomitantes ou encore dans les critères de Milan). Dans des indications plus récentes, ce traitement pourrait aussi être proposé en première intention à des patients résécables mais non transplantables sans que cette proposition repose sur un niveau de preuve suffisant [3]. Pour les CHC inférieurs à 3 cm, quelques essais randomisés et des études rétrospectives comparatives appariées suggèrent que, comparée à la RF, l’hépatectomie n’augmenterait pas de façon significative la survie globale et sans récidive [4]. La récente diversification des technologies utilisées permet aujourd’hui d’envisager des indications élargies des méthodes physiques. Ainsi les MO, beaucoup plus rapides que la RF, sont mieux adaptés au traitement des formes multiples. Ils permettent de détruire plus de trois tumeurs (< 3 cm) lors d’une même séance (< 2 h). L’IRE (technique non thermique) offre une chance de traitement complet chez des patients présentant une tumeur centrohépatique non accessible aux autres thermothérapies en raison du risque de dommage des voies biliaires [5]. Enfin la RF multipolaire en technique no touch (insertion extra nodulaire de plusieurs électrodes) permet de traiter des nodules plus larges (5 cm) en une seule séance : l’absence de pénétration intratumorale offre une approche thérapeutique des sous-capsulaires plus sécuritaire [1].

Traitements locorégionaux endo-artérielles d’embolisations

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Algorithme décisionnel du centre hépatologique de l’hôpital Jean Verdier, Bondy

Le terme chimioembolisation recouvre un ensemble de procédures réalisées dans des conditions techniques très variables selon les centres, les malades et les opérateurs. L’effet anti-tumoral des procédures d’embolisation simple repose principalement sur l’effet ischémiant du largage des particules. Les agents embolisants peuvent être des particules d’éponge (Gélispon) pour la chimioembolisation (ou l’embolisation) classique ou des microbilles -calibrées, certaines étant préchargées ou chargeables en chimiotoxiques (DC-Beads). En chimioembolisation classique, une huile iodée (le Lipiodol) est le plus souvent utilisée comme -vecteur du chimiotoxique avec lequel il est émulsionné et injecté avant le largage des particules embolisantes de Gelispon. On prête au Lipiodol, du fait de son caractère huileux, un effet embolisant propre sur la microcirculation tumorale terminale. Aucune technique de chimioembolisation n’a fait preuve de supériorité par rapport aux autres. L’effet bénéfique additionnel des agents chimiotoxiques traditionnels comme l’adriamycine ou le cisplatine reste discuté. La radioembolisation (radiothérapie endo-artérielle) qui consiste en l’administration intra-artérielle hépatique (généralement lobaire) de billes chargées en b émetteur : -l’yttrium 90 (Y90) est récemment venu enrichir l’arsenal des méthodes endo-artérielles. Deux types de billes chargées à l’Y90 sont actuellement disponibles. Elles se distinguent essentiellement par la taille, la charge et le nombre des billes à injecter. Dans un cas, il faut injecter de nombreuses petites billes faiblement chargées, dans l’autre les billes étant plus grosses et plus chargées leur nombre total injecté est sensiblement plus faible. Dans ce dernier cas, l’effet radiothérapique est prépondérant voire exclusif alors que dans le premier l’effet embolisant des petites billes se combine à la b émission de l’Y90. Cette stratégie peut aussi être proposée avec succès aux malades ayant un CHC avec un envahissement portal majeur. Aucun essai randomisé n’a comparé la radioembolisation à la chimioembolisation. Dans une étude rétrospective et comparative, les deux types de traitement sont associés à des temps de progression et de survie comparables [6].

Les traitements radiologiques endo-artériels du CHC permettent d’aboutir au mieux, en utilisant les techniques de cathétérisme hyper sélectif, à 30 % de réponses histologiques complètes [7]. En outre le parenchyme hépatique péri lésionnel qui est perfusé majoritairement par les afférences portales, ne peut être traité efficacement avec les méthodes endo-artérielles. Par conséquent dotées d’un effet anti-tumoral certain mais le plus souvent incomplet, ces techniques sont logiquement intégrées dans des schémas thérapeutiques palliatifs ou adjuvants. Ainsi l’indication type de la chimioembolisation est le CHC sur cirrhose dont l’extension se situe au-delà des critères de Milan : > 3 nodules et/ou tumeur > 5 cm (BCLB B). Elle est contre-indiquée chez les patients classés Child-Pugh B et/ou avec un performance status (PS) > 0. Elle est aussi régulièrement utilisée chez les patients en traitement d’attente de transplantation hépatique quand le temps d’accès à la greffe est estimé supérieur à 6 mois, ce qui est aujourd’hui en France la règle chez les patients Child-Pugh A.

Approches combinées et indications particulières

Le recours à la chimioembolisation en cas de volumineuse tumeur unique (> 5 cm) chez un patient jugé inopérable mais parfois transplantable est une indication assez classique d’embolisation (chimioembolisation de downstaging et d’attente). Il convient cependant de remarquer qu’un certain nombre de ces patients dont la tumeur ne dépasse pas les 8 cm de diamètre peuvent encore bénéficier avec la RF multipolaire d’un véritable traitement à visée curative [8]. Toujours chez les patients inopérables, il faut rapprocher de la situation précédemment décrite les petits CHC (< 3 cm) traités par chimioembolisation car jugés inaccessibles à un traitement percutané du fait de leur localisation (centrale, sous-capsulaire, dôme, juxta vasculaire ou digestifs…). En réalité dans la plupart de ces situations, il existe aujourd’hui une ou plusieurs parades (techniques et/ou technologiques) permettant d’assurer la faisabilité et la sûreté d’un geste d’ablation percutané à vocation radicale.

Chez les malades ayant un CHC avec extension intravasculaire (le plus souvent portale) mais encore en bon état général et ont une bonne fonction hépatique, la chimioembolisation n’est véritablement contre-indiquée qu’en cas d’extension portale tronculaire ou de plus de trois branches segmentaires. La radioembolisation représente, chez ces malades, une alternative séduisante. Certaines techniques percutanées avancées (alcoolisation intra-artérielle [9], RF multipolaire [8] ou encore IRE) pourraient également avoir une place en cas d’extension intravasculaire limitée. Enfin, dans certaines situations complexes, la combinaison des approches radiologiques (vasculaires et percutanées) et chirurgicales permettent parfois d’obtenir des résultats inespérés. Les combinaisons thérapeutiques possibles varient éminemment selon les situations cliniques rencontrées. Elles relèvent de décisions collégiales prises dans le cadre de RCP nécessairement spécialisée.

Références

  1. Seror O, N’Kontchou G, Tran Van Nhieu J, Rabahi Y, Nahon P, Laurent A, Grando V, Trinchet JC, Cherqui D, Vicaut E, Beaugrand M, Sellier N. Histopathologic comparison of monopolar versus no-touch multipolar radiofrequency ablation to treat hepatocellular carcinoma within Milan criteria. J Vasc Interv Radiol 2014; (sous presse).
  2. Livraghi T, Meloni F, Di Stasi M, Rolle E, Solbiati L, Tinelli C, Rossi S. Sustained complete response and complications rates after radiofrequency ablation of very early hepatocellular carcinoma in cirrhosis: Is resection still the treatment of choice? Hepatology 2008;47:82-9.
  3. Sherman M, Bruix J, Porayko M, Tran T. AASLD Practice Guidelines Committee.Screening for hepatocellular carcinoma: the rationale for the American Association for the Study of Liver Diseases recommendations Hepatology 2012 Sep;56:793-6.
  4. Cho YK, Kim JK, Kim WT, Chung JW. Hepatic resection versus radiofrequency ablation for very early stage hepatocellular carcinoma: a Markov model analysis. Hepatology 2010;51:1284-90.
  5. Lu DS, Kee ST, Lee EW. Irreversible electroporation: ready for prime time? Tech Vasc Interv Radiol 2013;16:277-86.
  6. Salem R, Gilbertsen M, Butt Z, Memon K, Vouche M, Hickey R, Baker T, Abecassis MM, Atassi R, Riaz A, Cella D, Burns JL, Ganger D, Benson AB 3rd, Mulcahy MF, Kulik L, Lewandowski R. Increased quality of life among hepatocellular carcinoma patients treated with radioembolization, compared with chemoembolization. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1358-65.
  7. Golfieri R, Cappelli A, Cucchetti A, Piscaglia F, Carpenzano M, Peri E, Ravaioli M, D’Errico-Grigioni A, Pinna AD, Bolondi L. Efficacy of selective transarterial chemoembolization in inducing tumor necrosis in small (< 5 cm) hepatocellular carcinomas. Hepatology 2011;53:1580-9.
  8. Seror O, N’Kontchou G, Ibraheem M, Ajavon Y, Barrucand C, Ganne N, Coderc E, Trinchet JC, Beaugrand M, Sellier N. Large (> or = 5.0-cm) HCCs: multipolar RF ablation with three internally cooled bipolar electrodes – initial experience in 26 patients. Radiology 2008; 248:288-96.
  9. Seror O, N’Kontchou G, Haddar D, Dordea M, Ajavon Y, Ganne N, Trinchet JC, Beaugrand M, Sellier N. Large infiltrative hepatocellular carcinomas: treatment with percutaneous intraarterial ethanol injection alone or in combination with conventional percutaneous ethanol injection. Radiology 2005; 234:299-309.

Les Cinq points forts

  1. Parmi  les  techniques  radiologiques,  seule  la  destruction  tumorale directe peut avoir une intention curative des CHC.

  2. Leur  indication  type  est  le  patient  cirrhotique  présentant  un  CHC  de diamètre ≤à 3 cm ≤à 3 localisations concomitantes.

  3. Les  méthodes  d’embolisation  sont  indiquées  en  situation  palliative, voire  d’attente,  ou  de  downstaging  quand  aucun  traitement  curatif (destruction,  résection  ou  transplantation) ne  peut  être  envisagé  en première intention.

  4. Aucune  des  méthodes  d’embolisation  ne  peut  être  privilégiée  par rapport aux autres pour son efficacité.

  5. Des  approches  combinées  physiques  et  endovasculaires  sont  parfois proposées pour augmenter l’efficacité des traitements.