Jean Lapuelle

Objectifs pédagogiques

• Pourquoi est-il nécessaire d’obtenir une préparation colique optimale ?
• Quels sont les facteurs indispensables pour obtenir cette qualité (« la personnalisation ») ?
• Quelles sont les modalités « modernes » de préparation en 2015 ?
• Doit-on systématiquement utiliser un score de qualité de préparation et lequel ?

• 1 100 000 coloscopies sont réalisées en France, dont la moitié pour surveillance après polypectomie, coloscopie de dépistage, Hémoccult + ou surveillance de cancer du côlon opéré [1].
• 20 à 40 % de préparations sont insuffisantes [2, 3].
• 150 000 coloscopies en France avec préparation moyenne ou insuffisante (semaine endoscopie 2013).
• Les objectifs de bonne préparation doivent être plus ambitieux :
• Un taux de bonne préparation > 85 % qualifie la bonne pratique d’un hépato-gastroentérologue, il y a inversion de la responsabilité : ce n’est plus « le patient qui n’a pas bien fait sa préparation » [4].
• « Une excellente préparation n’est pas un luxe mais une nécessité. »
• Elle est indispensable pour augmenter le TDA, comme le montre la méta-analyse de Clark [5].
• Elle diminue par ailleurs le risque de cancer d’intervalle [6, 7].

Conséquences négatives d’une mauvaise préparation
Diminution de la détection des petits adénomes et des polypes plans du côlon droit.
Diminution de la détection des adénomes avancés.
Perte de vue de patients sans coloscopie complète.
Augmentation du temps de l’examen endoscopique (l’intubation cæcale).
Augmentation du temps de retrait (lavage).
Augmentation du coût.
Lebwohl B, Gastrointest Endosc 2011;73:1207-14.Chokshi RV, Gastrointest Endosc 2012;75:1197-203.

Une préparation optimale repose sur trois facteurs indispensables :

• La consultation précoloscopique
• Les modalités de prise
• Le lavage colique

La consultation

La consultation est indispensable, pour une préparation moderne et personnalisée : écouter-expliquer-convaincre.

Écouter et analyser

Savoir si le patient a eu une coloscopie antérieure et quel a été son ressenti : le choix pourra donc être fonction du type et de la qualité de la préparation antérieure (si compte rendu disponible).

• A-t-il vomi ?
• Peut-il boire ?
• Quelle forme galénique préfère-t-il ?

Aucune préparation n’amène 100 % de bons résultats chez 100 % de patients. Les antécédents du patient vont être la base du processus de choix du traitement.

Constipation

Il s’agit du facteur de risque le plus important d’une préparation insuffisante, mais ce n’est pas le seul facteur déterminant.

Âge [8]

Si supérieur à 60 ans, il est associé à plus de mauvaise préparation, surtout en rapport avec la diminution de la motricité, de multiples comorbidités et une polymédication [9].

Le symptôme « d’insuffisance ressentie » d’exonération fécale peut être lié ou non à un véritable ralentissement du transit colique. Les personnes de plus de 55 ans auraient 5 fois plus de risques de souffrir de constipation que les adultes plus jeunes.

Sexe

Les hommes ont 1,4 fois plus de « risque » d’avoir une mauvaise préparation que les femmes [10] : le ratio est de 1,6 fois dans l’étude de Chan [8]. Les hommes sont moins consciencieux que les femmes dans ce domaine [11]. La ­situation s’aggrave s’ils sont célibataires !

Comorbidité

Anomalies métaboliques

• Le diabète augmente considérablement le risque de mauvaise préparation [12]. le risque est multiplié par 8,6 [13].
• Hypothyroïdie, hypercalcémie, hypomagnésémie, hyperuricémie [14].

L’obésité est un facteur semble-t-il déterminant dans les risques de mauvaise préparation mais les publications sont contradictoires.

Maladie neurologique [14]

• Maladie de Parkinson
• AVC
• Démence
• Traumatisme et tumeur médullaire
• Neuropathie périphérique
• Sclérose en plaques

Cirrhose, syndrome dépressif, immobilité, grossesse, myopathie, maladie systémique (amylose, sclérodermie )

Médicaments [14]

Sur 300 patients ayant plus de 8 médications concomitantes, on retrouve une accentuation de la mauvaise préparation [12].

Facteurs de constipation chronique

• Antalgiques opiacés ;
• Anticholinergiques ;
• Antidépresseurs :
  • imipramine
  • inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
• Neuroleptiques
• Antiparkinsoniens
• Anticonvulsivants
• Antitussifs
• Cardiologie : bêtabloquants, inhibiteurs calciques, IEC, diurétiques, antihypertenseurs centraux
• Gastro-entérologie : ralentisseurs du transit, antiacide avec sel d’aluminium, argile, sucralfate, antiémétiques, antispasmodiques
• Hypolipémiants
• Antihistaminiques oraux
• Chimiothérapie antinéoplasique

Statut social [8, 11]

Mauvaise compréhension, condition sociale défavorisée, absence aux États-Unis du « Medicaid Insurance » (CMU ?).

Chirurgie gastro-intestinale et pelvienne [13]

• Appendicectomie : OR 4,6 (95 % CI : 2,0-10,5)
• Résection colique : OR 7,5 (95 % CI : 3,4-17,6)
• Hystérectomie : OR 3,4 (95 % CI : 1,1-10,4).

Délai entre la consultation et la coloscopie

Le risque est multiplié par 1,6 si supérieur à 16 semaines dans l’étude de Chan [8], mais beaucoup plus court (4,39 semaines) dans l’étude de Nguyen [12].

Écouter pour optimiser est une nécessité : algorithme d’optimisation [15] ?

En effet, tous ces facteurs ne sont pas à risque équivalent de mauvaise préparation. Cependant, une association de plusieurs facteurs mineurs peut entraîner un risque identique à un facteur majeur comme la constipation.

La Figure 1 résume les différentes préparations qui sont associées aux médicaments susceptibles d’être utilisées en « prépréparation » pour optimiser une situation à risque. Il y a peu d’études actuellement évaluant ce type d’association.

Figure 1

Expliquer

« La majorité des préparations coliques insuffisantes ne dépend pas du type du produit mais principalement des facteurs prédictifs de mauvaise préparation » [16] (Fig. 2).

Trois grands types de produits sont utilisés en France :

• les solutions à base de polyéthylène glycol (PEG) ;
• les produits à base de phosphates de sodium (NaP) ;
• picosulfate de sodium et de citrate de magnésium (PSCM).
• L’innocuité doit prévaloir avant toute autre préoccupation (toxicité rénale des phosphates de sodium).
• L’efficacité ensuite est le critère recherché (PEG, PEG/ASC, NaP, PSCM).
• Enfin la tolérance individuelle de chaque produit (PEG 4 litres).

Il est indispensable d’expliquer la préparation avec un respect absolu des recommandations de prescription et de contre-indications en insistant sur les éventuels problèmes cardiaques, rénaux et hépatiques et sur une hydratation suffisante et obligatoire : une préparation à la carte doit se dégager.

L’utilité du régime sans résidu n’est plus discutée [14], il est validé 24 heures avant la coloscopie (ESGE 2013). Mais classiquement ,en France, il est de 3 jours, prolongé ou remplacé par une diète hydrique (ou un repas liquide la veille au soir), de durée variable, en fonction des désirs d’optimisation.

Figure 2
Rex D. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:458-62.
Enestvedt BK. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:1225-31.
Katz PO. Am J Gastroenterol 2013;108:401-9.

Convaincre et faire adhérer

Convaincre et faire adhérer le patient au protocole de la préparation.

• Motiver les patients pour une prise très tôt le matin.
• Informations orales et écrites de la préparation.
• Intérêts des plaquettes.
• Smartphone : application pour aider le parcours « patient – coloscopie » [18].

Les modalités de prise.
La « split dose »

Le délai entre la prise de la dernière partie de la préparation et la coloscopie impacte directement sur la qualité de l’examen (ASGE 2014).

• Le « split dosing » dose entière de la préparation en deux prises : une la veille de l’examen et une autre le jour de l’examen, avec un délai idéal de 4 à 5 heures entre la fin de la préparation et la coloscopie ASGE 2014 [7-17].
• Les modalités de prise doivent s’adapter à l’heure prévue de la coloscopie. Ainsi, pour une coloscopie à 10 h, la deuxième partie de la préparation se fera entre 4 h et 6 h du matin, en fonction des modalités de prise du produit choisi.
• Prévenir de la nécessité de revoir les horaires de prise en cas de modification d’heure de RDV.

Pompe à lavage

• Nécessité de suivre les recommandations de la SFED sur la pompe à lavage dans le plateau technique : « imposer » à la direction des achats !
• De la même façon, l’échelle de Boston recommandée par la SFED doit être utilisée et notée dans le compte-rendu pour juger de la qualité de la préparation [18] (Tableau I).

Le score se calcule après lavage (le score avant lavage « Boston like » évalue l’effet du médicament mais n’a aucun intérêt en dehors des études.

On calcule le score de Boston par segment de 0 à 3 pour aller au total des 3 segments de 0 (préparation désastreuse) à 9 (préparation idéale). Tout score inférieur à 7 doit faire refaire la coloscopie.

L’utilisation de la pompe à lavage doit être permanente. Elle permet d’améliorer les scores, notamment de passer d’un score 2 de Boston dans un même segment à un score 3.

Idéalement dans les coloscopies de prévention, il est nécessaire d’associer les recommandations de l’US Task Force : « Toute préparation doit permettre de voir les polypes de plus de 5 mm » [7].

Les PHOTOS sont indispensables, notamment du bas fond cæcal.

Score de Boston TOTAL	Score du côlon droit	Score du côlon transverse compris les angles	Score du côlon gauche
Score	1	2	3
Description	Partie non vue car résidus non aspirables	Résidus ou coloration aspirables	Aucun résidu solide ou liquide
Avant lavage
Après lavage

Tableau I. Échelle de Boston

Conclusion

La préparation colique est « opérateur dépendant ». Savoir personnaliser la préparation de son patient en s’adaptant à ses différents problèmes, lui expliquer et le convaincre de suivre les modalités de prise en lui définissant son intérêt.

Surtout savoir optimiser la préparation, ne pas hésiter à traiter en amont de celle-ci une situation clinique potentiellement à risque de mauvaise préparation.

Références

1. « Une semaine d’endoscopie ». SFED 2013.
2. Serper M. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12:451-7.
3. Rex D. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12: 458-62.
4. David A Johnson, et al. Gastroenterology 2014;147:903-24.
5. Clark BT, Rustagi T, Laine L. What Level of Bowel Prep Quality Requires Early Repeat Colonoscopy: Systematic Review and Meta-Analysis of the Impact of Preparation Quality on Adenoma Detection Rate. Am J Gastroenterol 2014 Aug 19.
6. Sherer EA, Imler TD, Imperiale TF. The effect of colonoscopy preparation quality on adenoma detection. Gastrointest Endosc 2012;75:545-53.
7. Kaminski MF, Regula J, Didkowska J. Quality Indicators for Colonoscopy and the Risk of Interval Cancer. N Engl J Med 2010;362: 1795-803.
8. Chan W-K, Saravanan A, Manikam J, et al. Appointment waiting times and education level influence the quality of bowel preparation in adult patients undergoing colonoscopy. Gastroenterol 2011;8:11:86.
9. Gallagher P, O’Mahony D. Rewieu constipation in old age. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2099;23(6):875-88.
10. Lebwohl B, Wang TC, Neugut AI. Socioeconomic and other predictors of colonoscopy preparation quality. Dig Dis Sci 2010;55(7):2014-20.
11. Green CA, Pope CR. Gender, psychosocial factors and the use of Medical services: a longitudinal analysis. Soc Sci Med 1999;48 (10):1363-72.
12. Nguyen DL, Wieland M. Risk factors predictive of poor quality preparation during average risk colonoscopy screening: the importance of health literacy. J Gastrointest Liver Dis 2010;19(4):369-72.
13. Chung Y-W, Han DS, Park KH, Kim KO, et al. Patient factors predictive of inadequate bowel preparation using Polyethylene Glycol: a prospective study in Korea. J Clin Gastroenterol 2009;43 (5):448-52.
14. Piche T, Dapoigny M, Bouteloup C, et al. Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l’adulte. Gastroenterol Clin Biol 2007;31:125-31.
15. Bonnaud Hegel Vol 4 n°1-2014.
16. Ness RM, Manam R, Hoen H, Chalasani N. Predictors of inadequate bowel preparation for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2001; 96(6):1797-802.
17. Hassan C, et al. Bowel preparation for colonoscopy: ESGE Guideline… Endoscopy 2013; 45:142-50.
18. Improving the quality of colonoscopy bowel preparation using a smart phone application. Zuniga VL et al UEGWeek 2014 ; P 1316.

Les Six points forts

1. Une consultation est indispensable.
2. Une information orale ET écrite doit être réalisée.
3. Il faut optimiser une préparation si nécessaire.
4. Il faut utiliser le « split dosing ».
5. Il est nécessaire de disposer d’une pompe à lavage dans tout plateau technique.
6. L’objectif est d’obtenir un taux de bonne préparation > à 85 %