COMETS : un essai stratégique de phase III dans le cancer colorectal métastatique KRAS sauvage

Position du problème

Les essais récents mettant face à face les anti-EGFR et le bevacizumab en première ligne dans le traitement des cancers colorectaux métastatiques étaient plutôt en faveur des anti-EGFR, bien que l’absence de significativité pour les critères principaux des études Fire 3 (le taux de réponse) et CALGB/SWOG 80405 (la survie globale) ait fait coulé beaucoup d’encre. La stratégie de maintenance (type TML) avec un antiangiogénique en 1ère et deuxième ligne et l’activité maintenue du cetuximab lorsqu’il est utilisé tardivement pose la question d’une stratégie plus globale.

Les hypothèses des auteurs sont donc complexes et nombreuses :

  • Le bevacizumab et le Folfiri sont plus actifs en première ligne qu’au delà.
  • Le bevacizumab pourrait être à l’origine de resistances aux anti-EGFR lorsque ceux ci sont prescrits immédiatement après.
  • Le Folfox est plus actif en deuxième ligne qu’en troisième ligne.
  • L’activité du cetuximab est maintenue y compris au delà de la deuxième ligne.

Méthode

110 patients atteint d’un CCRM Kras sauvage progressifs sous une première ligne par FOLFIRI + Bevacizumab ont été inclus. Ils étaient randomisés pour recevoir soit la séquence Irinotecan-Cetuximab en L2 puis Folfox en L3 (bras A) soit la séquence inverse (Bras B). Le critère principal était la SSP.

Résultat

Une augmentation non significative de la SSP médiane (11.3 mois vs 9.9 mois; p=0.37) et de la survie globale (18.6 mois versus 12.3 mois; p=0.26) a été observée avec le bras B, ainsi qu’une amélioration significative du taux de réponse objective (57% vs 37%, p=0.05). Les profils de toxicité étaient strictement similaire.

Conclusion

Cette étude, est en faveur d’une meilleure efficacité de la séquence Folfox puis Irinotécan-Cetuximab après une première ligne par Folfiri-bevacizumab chez les patients Kras sauvage. Les résultats de cette étude portant sur un petit effectif sont néanmoins statistiquement non significatifs
Par ailleurs, dans le contexte des essais récents, ou les anti-EGFR en première ligne donnent les survies globales les plus longues jamais publiées (>30 mois), cette étude ne permet pas d’imposer le bras B (folfox puis irinotecan-cetuximab) comme un bras de référence, ce d’autant qu’on ne dispose pas de la médiane de survie globale depuis le diagnostic de la maladie métastatique.

Simon Pernot