La myotomie per orale endoscopique (POEM) : traitement de 1ere intention de l’achalasie ?

Position du problème

L’objectif de l’ étude était d’évaluer les résultats clinique et manométrique en terme d’efficacité et d’effets secondaires de la myotomie per-orale endoscopique (POEM) chez les patients atteints d’ achalasie dans une série de 39 patients.

Méthode

Trente neuf patients ont été traités par POEM sur 26 mois. Trente et un patients étaient naifs de tout traitement (chirurgie et/ou dilatation oesophagienne). L’évaluation clinique (score d’Eckardt) et une manométrie haute résolution étaient réalisées avant la procédure, puis à 3 mois. La myotomie endoscopique était effectuée à l’aide d’un gastroscope sous insufflateur à CO2. Une incision muqueuse a été réalisée après injection sous muqueuse de sérum physiologique teinté d’indigo-carmin à 10-12 cm au-dessus de la jonction muqueuse oeso-gastrique. Elle était située à 4 heures sur le patient en décubitus dorsal, sauf en cas de myotomie chirurgicale préalable (incision à 8h). Un tunnel a été alors été pratiqué jusque 2 ou 3 cm sous le cardia. La myotomie a débuté dans le tunnel 2 cm en aval de l’incision muqueuse et a été arrêtée 2 cm sous le cardia.

Résultat

Sur les 39 patients, 2 n’ont pas eu de myotomie complète à cause d’une fibrose sous-muqueuse et d’une déchirure de la muqueuse dans le tunnel. Un pneumopéritoine a été exsufflé à l’aiguille en cours de geste dans 26 cas. Chez les patients déjà traités par dilatation, ont été observés plus de fibrose et de vaisseaux sous-muqueux, au niveau du cardia que chez les patients naïfs. Deux complications ont été observées : 1) un hématome dans le tunnel sous-muqueux, de résorption spontanée, 2) un pneumopéritoine douloureux ponctionné le lendemain du geste et sans suite. La reprise alimentaire a été possible à J1 ou J2 pour 38 des patients. Le temps moyen de procédure était de 93 min. La moyenne du score d’Eckardt est passée de 6,12 avant POEM à 0,74 après POEM (p < 0,01). 37 patients signalairnt une amélioration clinique. La pression médiane du sphincter inférieur de l'oesophage diminuait de 22 mmHg avant POEM à 7 mmHg après POEM (p<0.01).

Conclusion

Ces résultats confirment que le POEM est une technique avec une bonne efficacité clinique et manométrique et une très faible morbidité y compris chez des patients déjà traités par myotomie chirurgicale ou dilatation. Sa place par rapport aux autres méthodes doit être précisée par des études randomisées qui sont en cours. Cette technique doit, pour l’instant, être réservée à ces centres experts.

Pioche Mathieu – Lyon

Barraud-Blanc Marine