Adénomes plans : description de la forme typique

En 1985, Muto individualise au niveau de la muqueuse colique, une lésion à peine surélevée mesurant moins d’un centimètre de diamètre, légèrement érythémateuse correspondant, au microscope, à un adénome particulier par son épaisseur inférieure au double de celle de la muqueuse saine adjacente [1].

Dans la forme typique, l’aspect adénomateux affecte la muqueuse partiellement ou sur toute son épaisseur. L’architecture est tubuleuse et les cellules du revêtement de surface et des glandes présentent des signes de dysplasie de grade variable. On observe couramment une extension de la dysplasie à la surface de la muqueuse adjacente rendant compte de la mauvaise limitation de la lésion [2]. Dans la série princeps 40% des adénomes plans présentaient une dysplasie sévère.

Depuis la description initiale par Muto, des études prospectives ont été menées au Japon puis en Europe utilisant endoscope grossissant et application perendoscopique de colorant à la surface de la muqueuse colique [3-5]. L’examen anatomo-pathologique systématique des lésions planes ainsi observées a permis de distinguer les adénomes totalement plans se signalant par une simple anomalie de coloration de la muqueuse ou par une irrégularité du dessin capillaire (20% environ) et les adénomes légèrement surélevés, les plus fréquents. L’étude détaillée de leur surface a permis encore d’individualiser des adénomes à surface plate et d’autres à surface ombiliquée ou entaillée d’une dépression superficielle ou profonde, linéaire ou arrondie qui représentent dans une série japonaise 19% des adénomes plans [6].

Adénomes plans et malignité

Le risque moyen de présenter des lésions de dysplasie sévère ou d’adénocarcinome intra-muqueux (pT1s et pT1m) est pour les adénomes plans de 13% contre 3 à 8% pour les adénomes polypoïdes [1, 5, 7]. Ce risque dépend de trois facteurs : le caractère déprimé de la surface, la taille, et l’ethnie du patient.

La fréquence de la dysplasie de haut grade dans une série comparant adénomes plans à surface déprimée et à surface plate montre un taux de 22% pour les premiers et de 9% pour les autres (différence significative). Le taux élevé de dysplasie sévère dans la série princeps de Muto s’explique par sa constitution exclusive par des adénomes à surface déprimée. De même, taille et risque de dysplasie sévère sont liés [6] et la fréquence du cancer infiltrant (pT1) développé sur adénome plan, négligeable pour les adénomes plans à surface plate de moins d’un cm, atteint 23% pour les adénomes de 5 à 10 mm à surface déprimée d’après une étude portant sur 9172 adénomes de tous types (Tableau 1) [3].

Enfin, il s’avère que le taux de malignité des adénomes plans est quatre fois plus important au Japon qu’en Suède comme le montre une étude basée sur l’interprétation anatomo-pathologique par un lecteur unique d’une série de 465 néoplasies planes provenant de patients suédois et japonais [8].

Adénomes plans : variantes

L’adénome "festonné" (serrated)

Il revêt un aspect plan dans 53% des cas, sessile dans 42% et pédiculé dans 5%.

Dans sa forme typique plane et de moins de 5 mm, il ressemble en endoscopie à un polype hyperplasique, tandis que pour une taille supérieure, sa surface irrégulière est décrite comme cérébriforme [4].

Au microscope, il se caractérise par une intrication des caractères du polype hyperplasique et de l’adénome avec des signes de dysplasie de grade variable : on doit distinguer cet adénome d’une part du polype hyperplasique pur, d’autre part du polype mixte associant côte à côte un contingent hyperplasique et un contingent adénomateux. Le taux de dysplasie de haut grade au niveau des adénomes festonnés est évalué à environ 10% [9].

Quelques cas de polypose correspondant à cette entité ont été décrits et dans ce contexte des cas de cancer infiltrant, recensés [10].

L’adénome festonné représente 9% des adénomes plans d’une série suédoise de 109 néoplasies planes [4].

Adénome plan tubulo-villeux ou "adénome à extension superficielle" ("Lateraly spreading adenoma")

Il s’agit d’une formation d’aspect plan particulière par sa taille en règle supérieure à 1 cm et l’aspect de sa surface qui dans 50% des cas est décrite comme granulaire.

Microscopiquement, l’architecture est mixte, tubulo-villeuse. Le risque de cancer invasif existe dès une taille de 15 mm, il est d’environ 25% dans les lésions de plus de 20 mm. Les sièges préférentiels et quasi exclusifs sont le cæcum et le rectum [3]. Ce type d’adénomes représente 0,5 à 3,7% des néoplasies colorectales dans les séries japonaises [11,12].

Epidémiologie

»  Terrain

La prédominance masculine des adénomes plans est nette dans toutes les études avec un sex/ratio constamment supérieur à deux. L’âge moyen se situe dans la 6e décade, l’adénome plan est rare avant 40 ans en dehors des syndromes de prédisposition héréditaire [1, 4, 6].

» Siège

Les adénomes plans se répartissent à peu près également entre côlon proximal et distal [2, 13]. La répartition est un peu différente de celle des adénomes polypoïdes avec une prédominance sur le côlon transverse (35%) [13].

» Adénomes plans : marqueurs de prédisposition héréditaire?

Dans une forme de polypose adénomateuse familiale, dite "atténuée" initialement décrite sous la dénomination de syndrome héréditaire des adénomes plans, les adénomes sont dans 50% des cas de type plan et de siège proximal prédominant. Cette forme qui répond, comme la polypose adénomateuse familiale, à une mutation du gène APC en diffère par le siège de la mutation sur le gène et cliniquement par un nombre d’adénomes moindre (inférieur à 100) ainsi que par la survenue plus tardive du cancer (6e décennie) [14]. La recherche endoscopique systématique des adénomes plans utilisant l’application de colorant sur la muqueuse colique semble particulièrement indiquée dans ce syndrome ainsi que chez tous les patients susceptibles de présenter une polypose adénomateuse familiale comme le rapporte une étude ayant permis de révéler avec la chromoendoscopie un millier de polypes là où l’endoscopie standard n’en avait détecté qu’une dizaine [15].

Dans le syndrome HNPCC, les adénomes plans sont multiples et prédominent au niveau du côlon proximal [16]. La filiation adénome plan/cancer plan est diversement appréciée : exceptionnelle pour certains et responsable pour d’autres de la genèse de 50% des cancers superficiels [16, 17].

» Adénome planet prédisposition individuelle

Une étude montre une différence significative de la fréquence de l’association adénomes plans et cancer colorectal synchrone selon que l’adénome présente ou non une dysplasie sévère (16% contre 7%) [6].

» Fréquence

Des études prospectives européennes utilisant endoscope grossissant et coloration montrent qu’un quart des lésions planes détectées en endoscopie dans ces conditions correspondent à des adénomes plans, qu’un tiers des adénomes ainsi dépistés sont de type plan et qu’enfin, l’adénome plan affecte 24 à 35% d’une population de patients non sélectionnés présentant une indication de coloscopie [4, 5].

Parallèlement, une étude anglaise rapporte une fréquence d’1 adénome plan pour 1000 rectosigmoïdoscopies standards de dépistage dans une population tout venant [18]. Ce chiffre n’est pas pour surprendre compte tenu de la faible fréquence des adénomes plans au niveau du rectum et de la différence de populations et de méthodes endoscopiques entre ces diverses études.

Histoire naturelle

Les cryptes aberrantes ont été définies comme des anomalies de la surface colique apparaissant à l’examen à la loupe et rehaussées par l’application de colorant. Elles se traduisent par un aspect élargi et parfois déformé en étoile ou en L de l’ouverture des cryptes dans laquelle s’accumule le colorant. Au plan microscopique, on en distingue trois types : certaines correspondent à une simple anomalie de l’abouchement de cryptes par ailleurs normales, d’autres à un aspect hyperplasique de la surface ou de toute la hauteur des cryptes, d’autres encore sont de type adénomateux en raison d’atypies cellulaires. Cette dernière forme pourrait constituer la lésion précurseur de l’adénome plan [19]. En faveur de cette hypothèse plaide la séquence : cryptes aberrantes/adénomes plans/adénocarcinomes plans obtenue chez l’animal par application locale de carcinogènes [20].

En dépit du taux de dysplasie sévère supérieur à taille égale à celui des adénomes polypoïdes, l’adénome plan dans sa forme habituelle c’est-à-dire à surface plate et de moins de 10 mm de diamètre est une lésion pratiquement constamment bénigne [3]. Sa croissance est lente comme le montre une étude portant sur la surveillance de 12 adénomes plans sur une durée moyenne de 19 mois [21].

Au contraire, les lésions planes à surface déprimée, surtout de plus 5 mm, doivent faire dès l’endoscopie, évoquer la malignité. Encore faut-il, d’après Kudo, distinguer les "pseudo-dépressions", allongées ou spiculées dont le fond est situé sur un plan supérieur à celui de la muqueuse saine, disparaissant à l’exsufflation et non significatives de malignité, des dépressions "vraies", larges, stellaires ou arrondies, dont le fond est situé sur un plan inférieur à celui de la muqueuse saine, persistant à l’exsufflation et hautement significatives de malignité [3]. Quant à l’aspect de lésion déprimée enchâssée dans la muqueuse entourée de berges en surplomb, il témoigne en règle d’un processus tumoral infiltrant la sous-muqueuse [22].

Des reliquats adénomateux de type plan sont trouvés en périphérie de 10 à 30% des adénocarcinomes de type plan au stade pT1 illustrant la filiation adénome plan/adénocarcinome plan. Certains adénocarcinomes plans particuliers par leur taille inférieure à 5 mm et leur caractère constamment invasif de la sous-muqueuse ne comportent jamais de tels reliquats et répondent à la définition d’adénocarcinomes de type "de novo" [23, 24].

L’adénome plan :entité spécifique?

Depuis son individualisation en 1985, la spécificité de cette entité à été contestée, certains n’y voyant qu’une forme de début des adénomes polypoïdes [25]. Cette conception est infirmée par les épreuves de surveillance qui n’ont jamais montré d’évolution des lésions planes en lésions polypoïdes et par l’observation d’adénomes plans étendus gardant leur caractère plan initial [21].

Une analyse morphométrique d’une série d’adénomes constituée pour moitié d’adénomes plans pour l’autre d’adénomes polypoïdes a permis d’établir que l’épaisseur du tissu adénomateux est l’élément discriminant permettant à lui seul le classement de plus de 90% des adénomes. Une valeur inférieure ou égale à 1,3 mm caractérise les adénomes plans, une valeur supérieure les adénomes polypoïdes [26]. Ce résultat devrait constituer une aide au diagnostic microscopique d’adénome plan dans les cas où la résection ne comporte pas de muqueuse saine.

Les études génétiques enfin permettent de retenir une fréquence de mutations K-ras significativement moindre dans les néoplasies planes, de la crypte aberrante à l’adénocarcinome plan, que dans les néoplasies polypoïdes à l’exception toutefois de l’adénome plan tubulo-villeux [11, 27, 28]. Les données de la biologie moléculaire confirment la singularité de l’adénome festonné par une fréquence élevée d’instabilité de l’ADN secondaire à des modifications épigénétiques du gène hMLH1 susceptibles de l’impliquer dans l’histogénèse de cancers colorectaux de type instable (RER+) [29].

Conclusion

Les progrès réalisés dans la connaissance des adénomes plans en termes de morphologie, épidémiologie et génétique permettent de considérer cette entité comme spécifique. La filiation adénome plan/adénocarcinome plan rend compte de l’histogenèse de certains cancers colorectaux non développés sur adénomes polypoïdes. La présence d’adénomes plans en grand nombre peut être un marqueur de prédisposition familiale. La valeur de l’adénome plan et de ses variantes en tant qu’indicateur de prédisposition individuelle au cancer colorectal reste à déterminer.

 

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