Endoscopie du futur

Propositions pour une nouvelle définition de l’endoscopie digestive

L’endoscopie digestive correspond classiquement à l’exploration de la muqueuse du tractus digestif. En fait, cette définition n’est pas actuellement satisfaisante car il est difficile de l’appliquer d’une part à l’échoendoscopie (visualisation des organes péri-digestifs) et d’autre part à la coloscopie virtuelle. Une définition plus moderne pourrait être la suivante : l’endoscopie correspond à l’introduction par les orifices naturels d’un matériel destiné à analyser la muqueuse digestive, la paroi digestive et les organes péri-digestifs. Définition qui permet d’inclure la capsule et les robots,…

Endoscopie diagnostique

L’endoscopie diagnostique est le résultat d’une interaction entre l’observateur, la muqueuse, et un endoscope. Les nouvelles formes d’endoscopie passent par l’optimisation de chacun de ces éléments :

a) L’observateur : les travaux japonais font apparaître une différence dans la qualité de l’examen entre les opérateurs occidentaux et les opérateurs japonais. Des avancées sont à réaliser dans le domaine de l’éducation de l’œil et concernant la motivation à rechercher des lésions précoces.

b) La muqueuse : elle doit évidemment être facile à examiner, ce qui veut dire en particulier que l’examen doit être bien toléré par les patients. Il s’agit là d’un point très débattu de la spécialité. La tolérance est assurée par le recours à l’anesthésie générale. Celle-ci génère des contraintes et des coûts qui alourdissent la méthode et diminuent son intérêt face aux techniques radiologiques non invasives. Par ailleurs, dans le cadre d’une politique de détection, l’endoscopie ne doit pas être concentrée sur de grands centres. Il est important que des méthodes diagnostiques ne nécessitant pas d’anesthésie soient développées. Ainsi, la nasogastroscopie qui a déjà fait la preuve de son intérêt, la capsule qui doit encore être évaluée mais qui est probablement le premier pas vers l’apparition de micro-robots pour l’exploration du côlon et de l’estomac, le coloscope à rigidité variable, la localisation électromagnétique des endoscopes….

c) L’endoscope : une dizaine de techniques issues de l’optique sont actuellement à l’étude pour être appliquées à l’endoscopie. Ces techniques permettront d’analyser les tissus à l’échelon cellulaire et même moléculaire. L’application de toutes ces méthodes en endoscopie n’est pas facile essentiellement pour 2 raisons : ces techniques analysent le tissu de façon trop ponctuelle et ne sont donc pas applicables à de larges surfaces de muqueuse et le péristaltisme crée des artefacts. Deux techniques sont prometteuses à très court terme : la fluorescence induite ou photodiagnostic et l’interferométrie ou tomographie de cohérence optique. La première sera utilisée pour la détection des lésions néoplasiques sur une muqueuse à risque alors que la deuxième sera plutôt employée pour le diagnostic de nature d’anomalies macroscopiques.

Dans l’immédiat, sont disponibles et sont recommandés la vidéo-endoscopie de haute définition, le rehaussement de structure. La place du grossissement est à définir. En tout cas, l’intérêt de la chromoscopie n’est plus à souligner et celle-ci doit être largement employée : Lugol et indigo carmin doivent avoir leur place à côté des pinces à biopsie dans toute salle d’endoscopie diagnostique.

Endoscopie thérapeutique

L’endoscopie digestive continue à se rapprocher de la chirurgie par l’amélioration des techniques de résection qui l’emportent sur les techniques de destruction et également par l’apparition de techniques de suture. La mucosectomie est actuellement bien codifiée mais elle reste encore rudimentaire. De nouveaux instruments sont en préparation pour faciliter sa réalisation. La suture endoscopique est en évaluation pour le traitement du reflux œsophagien mais pourra être appliquée à la gastroplastie, au traitement des perforations,… D’autres secteurs progressent également : dilatation des sténoses non plus par ballon ou bougie mais par rotation forage, injection et destruction de tissu péri digestif sous échoendoscopie, prothèse plastique expansible retirable ou prothèse biodégradable permettant le traitement des sténoses bénignes digestives ou biliaires,…

Les indications du cathétérisme sont par ailleurs maintenant bien codifiées par rapport à la chirurgie et aux techniques non invasives. Elles ne devraient pas se modifier avant quelque temps.

Scission entre l’endoscopie diagnostique et l’endoscopie thérapeutique ?

C’est une question qui se pose car l’endoscopie diagnostique devrait évoluer vers des techniques plus légères, appliquées très en amont au dépistage des lésions alors que l’endoscopie thérapeutique plus coûteuse devrait continuer à être concentrée sur des centres de référence. Il pourrait donc y avoir en ce qui concerne l’organisation des soins et même également en ce qui concerne le matériel, deux modalités d’endoscopie.

A côté de cette évolution technologique, il ne faut pas oublier le renforcement de la réglementation concernant l’endoscopie, le nécessaire développement d’une recherche clinique de qualité dans ce secteur, enfin une codification de l’enseignement, en particulier de l’enseignement de l’endoscopie interventionnelle, qui pourra faire appel à la simulation électronique.

Enfin, l’évolution doit concerner les conditions d’exercice en secteur privé comme en secteur public : Il faut faire comprendre aux autorités l’évolution prévisible de l’endoscopie et la faire valoriser, en particulier pour la détection (matériel, temps) et pour l’endoscopie thérapeutique.