L’obésité sévère a des conséquences dramatiques sur la santé et la qualité de vie. Les complications vasculaires, respiratoires, ostéo-articulaires et métaboliques qui l’accompagnent rapidement et que l’on définit sous le terme générique de " comorbidités ", diminuent l’espérance de vie des patients [1]. Les études démographiques récentes ont montré une prévalence accentuée de cette obésité dans nos pays occidentaux, plus particulièrement chez les jeunes [2]. Les traitements médico-diététiques qui sont proposés ont fait la preuve d’une efficacité inconstante et sont grevés d’un taux de rechutes élevé [3]. C’est ce constat d’échec qui a conduit à proposer un traitement chirurgical dont la dernière technique en date, le cerclage gastrique ajustable, connaît un développement spectaculaire.

Techniques chirurgicales de traitement de l’obésité

Les méthodes chirurgicales proposées sont basées sur deux principes : l’induction d’une malabsorption et/ou celle d’une restriction gastrique.

Pendant longtemps les techniques chirurgicales proposées dans le traitement de l’obésité morbide ont visé à induire une malabsorption par dérivations jéjuno-iléales ou bilio-pancréatiques. Cependant, des complications post-opératoires graves et des carences nutritionnelles les ont fait abandonner par la plupart [4].

Le principe de la restriction gastrique est actuellement le plus fréquemment employé.

Le court-circuit gastrique sur estomac calibré associe la restriction et la malabsorption : il s’agit d’une poche gastrique proximale de petit volume connectée à une anse iléale branchée en Y. C’est l’intervention la plus efficace, donnant une perte de l’excès de poids (PEP) respectivement de 70 à 55% en 1 et 5 ans [5]; mais elle semble grevée d’un risque élevé de carences nutritionnelles (en fer, folates et vitamine B12, anémie) et de complications anastomotiques pouvant imposer des réinterventions. Elle est plus efficace que le traitement médical seul [5, 6] et a récemment été adaptée à la laparoscopie [7] avec d’excellents résultats. L’anastomose gastro-jéjunale au fundus reste de réalisation difficile chez l’obèse et le taux de fistules est de 4% [8]. C’est pourquoi ont été proposées des techniques de restriction gastrique isolée qui permettent de ne pas ouvrir le tube digestif. Elles sont basées sur la sensation de satiété précoce que donne un premier compartiment gastrique de taille réduite et inextensible.

La gastroplastie verticale calibrée [9] est la technique de référence (Fig. 1) : c’est une partition verticale longeant la petite courbure par application d’une pince mécanique à 4 rangées d’agrafes réalisant une poche gastrique de 30 ml qui se vide dans le reste de l’estomac par un rétrécissement maintenu à 10 mm de diamètre par un collier extérieur inextensible. Cette gastroplastie permet une P.E.P. de 40 à 50% en un an. Sa morbidité est faible car elle ne requiert ni ouverture du tube digestif, ni anastomose; elle préserve la continuité gastro-duodénale d’où l’absence de carence nutritionnelle; mais le montage engage le reste de la vie des malades. Elle a récemment été adaptée à la voie laparoscopique.

La mise en place d’un anneau périgastrique (Fig. 2) a déjà fait la preuve de son efficacité par laparotomie dans le cadre de ces gastroplasties [10]. Et l’anneau de silastic réglable placé par voie laparoscopique [11] améliore le confort péri- et postopératoire. Ce cerclage gastrique s’inscrit dans le développement des techniques mini-invasives, par l’absence d’ouverture du tube digestif et l’usage de la laparoscopie pour la réalisation d’un montage réversible. Il s’agit de la mise en place d’un anneau périgastrique gonflable pour obtenir un calibre variable séparant du reste du corps de l’estomac un compartiment d’amont calibré à 15 ml. Cet anneau est relié à un site implantable placé dans le tissu sous-cutané sur la face antérieure du muscle droit de l’abdomen. L’anneau est ajustable et permet d’adapter les contraintes diététiques.

Les indications

L’engouement pour le cerclage gastrique ajustable ne doit pas modifier les indications de la chirurgie de l’obésité. Elle doit concerner l’obésité morbide telle qu’elle a été définie lors du consensus de la N.I.H. en 1991 [12], c’est-à-dire celle qui diminue l’espérance de vie. C’est pourquoi il est essentiel, avant toute décision, que l’évaluation des bénéfices et des risques soit faite pour chaque patient de façon pluri-disciplinaire afin de respecter certaines règles essentielles :

1. L’obésité doit être morbide, ce qui se définit comme un excès de poids de plus de 100% ou un Indice de Masse Corporelle (IMC) supérieur à 40kg /m2. En effet, pour un obèse dont l’IMC est supérieur à 40 kg/m2, le risque de mort subite est multiplié par 40 [2], entre 25 et 35 ans, son risque de décès est multiplié par 12, et par 24 après 45 ans [13]. Ce sur-risque de décès est dû notamment à l’hypertension artérielle, au diabète, aux dyslipidémies et aux apnées du sommeil.

2. L’âge du patient doit être compris entre 18 et 60 ans.

3. Le patient doit être en situation d’échec vis-à-vis du traitement médical correctement suivi pendant au moins un an. La chirurgie ne se justifie que s’il est impossible de maintenir une perte de poids suffisante, ce qui impose l’avis du médecin nutritionniste.

4. Le patient doit être coopérant et motivé : il faut qu’il souhaite volontairement cette opération, donc qu’il en connaisse les avantages, mais aussi les risques et les contraintes diététiques. Le patient doit comprendre que ce traitement n’est qu’un coup de pouce dont la réussite dépendra de sa participation active à modifier son mode de vie et ses habitudes alimentaires et de la surveillance qu’il doit accepter. D’où la nécessité d’un avis psychiatrique et d’une surveillance diététique.

5. Il ne doit pas y avoir de contre-indication : le patient doit pouvoir supporter une anesthésie générale, donc ne pas avoir d’insuffisance cardiaque, coronaire ou respiratoire susceptible de se décompenser. Les autres contre-indications classiques sont les maladies endocriniennes, les affections néoplasiques ou maladies de système, les syndromes de Willy-Prader et crâniopharyngiomes. Les psychiatres récusent certaines psychoses et les compulsions boulimiques ainsi que les dépendances à l’alcool ou à la drogue.

Résultats

La chirurgie est acceptable si elle permet une réduction significative et stable de l’excès de poids, avec une faible morbidité et mortalité et des séquelles tardives minimales sur un suivi exhaustif.

» Tolérance

La gastroplastie apporte les avantages de la laparoscopie : réduction des douleurs et des séquelles pariétales, donc de la durée d’hospitalisation et d’arrêt de travail et elle s’accompagne d’une faible morbidité (environ 10%) [14, 15]. Les complications les plus fréquentes sont les glissements de l’anneau avec dilatation du compartiment d’amont : trop nombreux lorsque l’anneau était placé à travers l’arrière-cavité des épiploons (17%) [16], ils sont moins fréquents depuis que l’anneau est placé haut mais existent encore (5 à 9%), probablement en rapport avec la persistance de mauvaises habitudes alimentaires qui conduisent les patients à ne pas respecter en particulier la nécessaire fragmentation des repas. Ceci rend compte de la nécessité d’une surveillance régulière : une consultation tous les trois mois permet de vérifier la bonne perte d’excès de poids, de détecter des erreurs diététiques ou des complications. Un anneau bien toléré est indolore et donne une sensation de satiété précoce. Un vomissement témoigne d’une erreur diététique; acceptable en début d’expérience, il doit survenir de plus en plus rarement avec le recul. Un pyrosis témoigne d’un anneau trop serré ou mal placé : il implique un traitement par IPP et un desserrage et s’il persiste, un contrôle radiologique afin d’apprécier la position de l’anneau. La constatation d’un premier compartiment dilaté témoigne d’un glissement de l’anneau : le desserrage peut permettre à l’anneau de se replacer en bonne situation. Si une intolérance alimentaire survient, il faut enlever l’anneau sous laparoscopie.

» Efficacité

L’efficacité est jugée sur la perte d’excès de poids (PEP). Peu de séries font état de résultats à plus de deux ans. La PEP à deux ans est d’environ 50%, et semble se stabiliser sur les séries les plus anciennes, encore trop récentes [14].

Le véritable critère de jugement doit être une amélioration de la qualité de vie des patients avec disparition des comorbidités en rapport avec l’excès de poids. Non encore publiés après les gastroplasties, ces résultats sont attendus. En effet, des travaux plus anciens ont montré : une guérison de plus de 90% des malades diabétiques après restriction gastrique [20], une diminution de l’HTA dans les mois suivant l’intervention [21], une diminution des problèmes coronariens, des douleurs et de l’impotence fonctionnelle articulaire en cas d’arthrose dégénérative [22] dont 95% des patients devraient pouvoir bénéficier [23].

Conclusion

Le cerclage gastrique ajustable est une technique sûre et efficace par une P.E.P. de 50% à 18 mois. Elle doit être réservée aux obésités morbides. La voie d’abord laparoscopique permet un lever précoce, des douleurs post-opératoires modérées et une durée d’hospitalisation de 4 jours en moyenne. Elle permet une reprise des activités professionnelles au dixième jour post-opératoire et diminue fortement les complications pariétales. Elle permet d’obtenir chez tous ces patients un amaigrissement qui ne peut être obtenu régulièrement par aucun autre traitement médical. Le montage est totalement réversible mais il reste à confirmer la pérennité du résultat sur le long terme et à prévenir les quelques causes d’échec. C’est ici que la notion de prise en charge pluri-disciplinaire de la procédure d’amaigrissement prend toute sa valeur, car chirurgien, nutritionniste, gastro-entérologue, endocrinologue et psychiatre doivent ensemble discuter les indications et surveiller les patients.

REFERENCES

• 1. -SJÖSTRÖM LV. – Mortality of severely obese subjects. Am J Clin Nutr 1992; 55 : 516-523.
• 2. -OPPERT JM, ROLLAND-CACHERA MF. – Prévalence, évolution dans le temps et conséquences économiques de l’obésité. Médecine sciences 1998; 14: 939-43.
• 3. -GOODRICK GK FOREYT JP. – Why treatments for obesity don’t last. JAMA 1991; 91 : 1243-1247.
• 4. -GRIFFEN WO JR, BIVINS BA, BELL RM. – The decline and fall of the jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet 1983; 157 : 301-8.
• 5. -PORIES WJ. – Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabete melitus. Ann Surg 1995; 222 : 339-352.
• 6. -ANDERSEN T, BACKER OG, STOKHOLM KH, QHAADE F. – Randomized trial of diet and gastroplasty compared with diet alone in morbid obesity. N Engl J Med 1984; 310 : 352-6.
• 7. -SCHAUER PR, IKRAMUDDIN S, GOURASH W, RAMANATHAN R, LUKETICH J. – Outcomes after Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity Ann Surg 2000; 232 : 515-529.
• 8. -SUGERMAN HJ, KELLUM JM et al. – Bypass for treating severe obesity Am J Clin Nutr 1992; 55 : 5605-5665.
• 9. -MASON EE, DOHERTY C, CULLEN JJ, SCOTT D, RODRIGUEZ EM, MAHER JW. – Vertical Gastroplasty : Evolution of Vertical Banded Gastroplasty. World J Surg 1998; 22 : 919-924.
• 10. -KUZMAK LI. – Gastric banding. In : Deitel M, ed. Surgery for the Morbidly Obese Patient. Philadelphia, Pennsylvania : Lea and Febiger, 1989; 225-59.
• 11. -CADIERE GB, BRUYNS J, HIMPENS J, FAVRETTI F. – Laparoscopic gastroplasty for morbid obesity Br J Surg 1994; 81 : 1524.
• 12. -National Institutes of Health Consensus Conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Am J Clin Nutr 1992; 55 : 487S-619S.
• 13. -HUBERT HB, FEINLEIB M, McNAMARA PM, CASTELLI WP. – Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease : a 26-year follow-up of participants in the Framingham Hearty Study. Circulation 1983; 67 : 968-77.
• 14. -O’BRIEN PE, BROWN WA, SMITH A, MCMURRICK PJ, STEPHENS M. – Prospective study of a laparoscopically placed, adjustable gastric band in the treatment of morbid obesity. Br J Surg 1999; 86 : 113-118.
• 15. -CHEVALLIER JM, ZINZINDOHOUE F, CHERRAK A, BLANCHE JP, BERTA JL, ALTMAN JJ, CUGNENC PH. – La gastroplastie par laparoscopie pour grands obèses : 300 cas, évaluation des 150 premiers. Presse Med 2000; 29 : 1921-5.
• 16. -FAVRETTI F. CADIERE G, SEGATO G, HIMPENS J, BUSETTO L, DE MARCHI F et al. – Laparoscopic adjustable silicone gastric banding : how to avoid complications. Obes Surg 1997; 7 : 352-358.
• 17. -BELACHEW M, JACQUET P, LARDINOIS F, KARLER C. – Vertical banded gastroplasty vs adjustable silicone gastric banding in the treatment of morbid obesity : a preliminary report. Obes Surg 1993; 275-278.
• 18. -ZIMMERMANN JM, MASHOYAN PH, MICHEL G, ZIMMERMANN E, GRIMALDI JM. – Laparoscopic adjustable silicone gastric banding : une étude préliminaire personnelle concernant 900 cas opérés entre Juillet 1995 et Décembre 1998. J Coeliochir 1999; 29 : 25-31.
• 19. -DARGENT J. – Coeliochirurgie de l’obésité morbide : la gastroplastie par anneau modulable, 320 observations Ann Chir 1999; 53 : 467-471.
• 20. -KRAL JG, HEYMSFIELD SB. – Morbid obesity. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16 : 255-75.
• 21. -BELL RM, BIVINS BA, GRIFFEN W. – The effect of surgically-induced weight loss on hypertension clinical trends. J Chronic Dis Ther Res 1982; 6 : 126-38.
• 22. -HALL JC, WATTS J, O’BRIEN PE. – Gastric surgery for morbid obesity. Ann Surg 1990; 211 : 4 : 419-427.
• 23. -BROLIN RE, KENLER A, GORMAN RC, CODY RP. – The dilemna of out-come assessment after operations for morbid obesity. Surgery 1989; 105 : 337-345.