Introduction

Le cancer du pancréas reste d’un pronostic effroyable (80% des tumeurs ont une extension loco-régionale ou métastatique au moment du diagnostic). Les acquisitions récentes visent à améliorer la sélection des patients afin de proposer des indications thérapeutiques adaptées aux réelles possibilités des méthodes proposées. Ces acquisitions récentes concernent les méthodes d’exploration, la chirurgie d’exérèse, la chimio et la radiothérapie et les traitements palliatifs.

Bilan d’extension

La chirurgie d’exérèse est la seule chance de guérison des cancers du pancréas [1]. Le bilan pré-thérapeutique doit dépister les métastases et préciser l’extension loco-régionale contre-indiquant une résection » efficace « . Le scanner spiralé, l’écho-endoscopie+/- ponction constituent la base du bilan d’extension. D’autres examens sont en évaluation : TEP scan, laparoscopie et écho-laparoscopie, IRM.

La ponction guidée sous écho-endoscopie apporte la confirmation anatomo-pathologique de l’adénocarcinome (ADK). Elle reste de réalisation délicate [2,3]. La précision diagnostique était de 81,4%, la faisabilité de 90 % dans une série récente de 90 ADK [4].

L’IRM avec injection au Gadolinium précise, en un seul examen, le retentissement canalaire biliaire ou wirsungien, les engainements vasculaires et l’extension parenchymateuse [5, 6].

Le TEP-scan (la tomodensitométrie à émissions de positrons) : l’intérêt de cet examen est de dépister les métastases ganglionnaires ou viscérales ; elle serait plus sensible et plus spécifique que l’angio-scanner, elle n’a cependant pas l’AMM en France pour cette indication [7, 8].

A moyen terme,le TEP-scan >pourrait évaluer l’efficacité des traitements anti-tumoraux en différenciant le tissu stérilisé par la chimioradiothérapie de la persistance tumorale comme dans le cancer œsophagien [9].

La laparoscopie permet de dépister de petites métastases hépatiques et les carcinoses péritonéales non vues aux autres examens morphologiques. Le cancer du pancréas serait une des indications privilégiées au même titre que le cancer de l’estomac. L’adjonction d’une échographie per-laparoscopique permet de dépister les extensions vasculaires artérielles et veineuses et de contre-indiquer la chirurgie. Un gain décisionnel est obtenu dans 13 à 41% des cas [10]. La ponction guidée per-laparoscopique est possible, elle permet un diagnostic rapide de l’extension péri-artérielle pour Strassberg [11]. La cytologie per-laparoscopique par injection péritonéale, recueil de liquide et centrifugation pour étude cytologique a une valeur prédictive positive de 94% et une spécificité de 98% pour Merchant [12] ; l’équipe de Van Dijkum est plus réservée [13].

La laparoscopie (plus ou moins associée à l’échographie, la ponction biopsique et la cytologie) serait, pour certains, le premier temps du geste chirurgical présumé curatif permettant la découverte de lésions insoupçonnées. La preuve histologique de l’extension qui est obtenue dans 15 à 20 % permet de renoncer à une laparotomie inutile [14].

La chirurgie

L’exérèse chirurgicale reste le standard du traitement du cancer du pancréas localisé, n’envahissant pas les structures vasculaires. Les critères de résécabilité sont : absence de métastases viscérales ou ganglions, tumeur inférieure à 4 centimètres de diamètre, absence d’extension artérielle, d’extension veineuse circulaire (la résécabilité est de 90 % pour les tumeurs inférieures à 2 centimètres, elle est de 5 % pour les tumeurs supérieures à 4 centimètres) [15].

L’exérèse étendue au tissu rétro-pancréatique qui a été proposée pour diminuer les récidives locales n’apporte aucun bénéfice en terme de survie [16].

La résection chirurgicale est le plus souvent une duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) en raison de la localisation préférentielle des cancers au niveau de la tête du pancréas (60 à 70 %).

LA DPC classique avec étude extemporanée des tranches de section de la voie biliaire principale et du pancréas reste le traitement de base, une spléno-pancréatectomie est réalisée en cas de localisation caudale, un curage lymphatique est limité au premier relais proche de la loge pancréatique.

La pancréatectomie totale ou régionale de principe est grevée d’une augmentation de mortalité sans augmentation de la survie [17]. Ces exérèses étendues peuvent être envisagées, de nécessité, pour des patients sélectionnés.

La résection veineuse : la résection veineuse partielle mésentérique ou portale est parfois imposée par la localisation tumorale ; l’indication est licite si l’extension est limitée à quelques centimètres au bord droit de la veine porte ou de la veine mésentérique. Si l’envahissement est plus important, la résection doit être récusée. La résection veineuse doit être considérée comme la conséquence de la localisation particulière du cancer ; ce n’est pas un facteur pronostique défavorable indépendant. De plus, dans 30 à 50% des cas, il ne s’agit pas d’une extension néoplasique mais de tissu inflammatoire [18]. Une exérèse pancréatique nécessitant une résection artérielle avec reconstruction est considérée comme une intervention non curative [19].

La DPC sous laparoscopie est réalisable mais n’améliore ni les suites ni la survie [3].

La préservation pylorique est possible en cas de tumeur éloignée du premier duodénum notamment pour les cancers de la région péri-ampullaire [20].

L’anastomose pancréatico-gastrique n’a pas montré d’avantages par rapport à l’anastomose pancréatico-jéjunale. Le rétablissement de continuité pancréatico-digestif est réalisé selon les habitudes du chirurgien.

Résultats de la chirurgie : le taux de mortalité est de 1 à 5 % pour les centres spécialisés et un taux de survie à 5 ans de 23,4 % est obtenu pour les résections complètes. Cette chirurgie de résection à visée curative est possible dans 10 à 15 % des cas [21].

L’appréciation préopératoire et per-opératoire de la résécabilité est fortement dépendante de la compétence et de l’expérience de l’opérateur [22] ; il est indispensable, en effet :

– -de ne pas surestimer l’extension, ce qui risquerait d’abandonner trop vite la tumeur à un traitement palliatif alors qu’une exérèse serait éventuellement possible au prix d’un curage plus appuyé ou d’une résection veineuse partielle,

– -de ne pas sous-estimer l’extension ce qui risquerait d’entraîner la réalisation d’une chirurgie palliative inutile.

A la différence du cancer de l’œsophage, pour le cancer du pancréas, seule la résection chirurgicale permet un espoir de guérison, malgré la progression de la chimioradiothérapie, il n’y a pas d’espoir de guérison par un traitement exclusivement chimio et/ou radiothérapique.

Traitement chimio et/ou radiothérapique

Les trois situations suivantes imposent une stratégie thérapeutique différente :

1. en cas de tumeur résécable et non métastatique, faut-il associer à la chirurgie un traitement chimio et/ou radiothérapique pré ou postopératoire ?

2. en cas de tumeur non résécable et non métastatique, quel traitement proposer ? peut-on rendre résécable, par un traitement chimioradiothérapique préalable une tumeur qui ne l’était pas initialement ?

3. quel traitement proposer pour les cancers métastatiques ?

» Tumeurs résécables et non métastatiques

Indications du traitement associé à la chirurgie.

La chimioradiothérapie adjuvante postopératoire

Une étude déjà ancienne critiquée pour la faiblesse de ses effectifs (n = 49) a comparé l’association d’une radiothérapie split-course, (2 fois 20 grays en 5 séances) à du 5 FU bolus hebdomadaire (pendant deux ans) à une simple surveillance postopératoire. Une différence de survie en faveur du traitement postopératoire était alors observée (survie à 2 ans : 43 % versus 18 %) [23]. Ces résultats n’ont pas été confirmés par une étude européenne portant sur 228 patients [24] ni par le grand essai européen portant sur 530 patients (ESPAC1) [25].

Le traitement adjuvant postopératoire n’est pas un standard en France. Il ne génère pas de bénéfice en terme de survie.

Aucun traitement ne doit être proposé en dehors d’un essai pour les patients ayant bénéficié d’une résection à visée curative.

La chimioradiothérapiepréopératoire néo-adjuvante

Il s’agit d’espérer une augmentation de survie pour les tumeurs par ailleurs résécables à visée curative, par l’association en pré-opératoire d’une chimioradiothérapie concomitante. La chimio et la radiothérapie sont plus efficaces en préopératoire sur des tissus mieux oxygénés par rapport à une situation postopératoire où la dissection a altéré la vascularisation.

Les résultats : aucun essai randomisé n’a été publié actuellement en Europe ou aux Etats-Unis prouvant l’augmentation de survie par une telle méthode. Les patients ne doivent pas bénéficier d’un traitement chimioradiothérapique préopératoire néo-adjuvant en dehors d’un essai thérapeutique< [23].

» Tumeurs non résécables non métastatiques

L’association chimioradiothérapique est considérée comme le standard pour les tumeurs non résécables [26]. Il s’agit dans cette indication de rendre résécables des cancers pancréatiques non résécables initialement mais non métastatiques.

Le taux de résection curative secondaire reste faible, de 12 à 18 %, mais constitue un réel progrès par rapport à des situations initialement désespérées [22, 27-29].

Indications : en cas de terrain favorable (sujet jeune et opérable), on envisage une chimioradiothérapie première suivie d’une réévaluation des possibilités chirurgicales en cas de réponse tumorale. Si le patient reste inopérable, on discute alors le traitement symptomatique seul ou la gemcitabine.

Radiothérapie peropératoire : cette technique reste confidentielle et se heurte à des difficultés logistiques importantes. Aucun bénéfice n’est apporté en terme de survie par la radiothérapie peropératoire, malgré une tendance à la réduction des récidives locales [33].

» Cancer du pancréas non résécable et métastatique

Les avancées dans ces situations sont très limitées et peuvent être résumées comme suit :

– supériorité de la chimiothérapie sur les soins palliatifs seul [29],

– obtention de l’AMM pour la Gemcitabine aux USA et en Europe,

– supériorité du 5 FU continu et du Cisplatine sur le 5 FU en bolus seul [31],

– supériorité de la Gemcitabine sur le 5 FU en bolus [32].

En dehors d’un essai, les patients en mauvais état doivent bénéficier du seul traitement symptomatique et des soins palliatifs. En cas de bon état général, la Gemcitabine peut être proposée ou une association 5 FU Cisplatine.

Traitements palliatifs : ils concernent les douleurs, l’ictère, la sténose duodénale.

– Les douleurs : en dehors des traitements médicamenteux de la douleur, une approche plus agressive peut être proposée par splanchnicectomie chirurgicale ou une neurolyse chimique cœliaque.La splanchnicectomie chirurgicale trans-hiatale par laparotomie reste classique mais difficile de réalisation. Elle peut être réalisée par thoracoscopie de façon plus élégante (unilatérale dans un premier temps et avec une bilatérisation du geste en cas d’insuffisance de résultats) [34].

– Les neurolyses chimiques peuvent être réalisées par voie percutanée sous scanner [34] ou en per-écho-endoscopie : l’alcoolisation guidée par écho-endoscopie sous anesthésie générale est simple et efficace [36]. Le choix de la technique dépend essentiellement des habitudes et de l’expérience de l’opérateur.

– L’ictère : les prothèses plastiques ou auto-extensibles sont mises en place par voie per-endoscopique. En cas d’infiltration duodénale gênant la réalisation technique, la voie trans-pariétohépathique est utilisée [37] . La prothèse reste un préalable à la chimioradiothérapie en cas de cancer non résécable avec un ictère (de façon exceptionnelle maintenant, est réalisée une dérivation biliaire chirurgicale par anastomose bilio-digestive ou pontage interne par prothèse).

– La sténose duodénale : En l’absence d’envahissement duodénal, la sténose n’apparaît que dans 10 à 15 % des cas, cette constatation a entraîné une diminution des indications de gastro-entérostomies préventives. La gastro-entérostomie traite les sténoses duodénales symptomatiques avec une morbidité et une mortalité parfois élevée. Lorsque le patient doit être opéré, la cœlioscopie permet de réaliser ce geste avec une moindre morbidité. Le développement des prothèses duodénales permet de pallier cette complication en particulier chez les patients en état de fragilité. Après la pose per-endoscopique sous fluoroscopie, l’alimentation peut être reprise dès le 3 e jour. Dans une série récente [38], 40 prothèses duodénales métalliques auto-expansives étaient implantées par voie endoscopique avec une alimentation orale maintenue pour 39 patients pendant un suivi moyen de 9,7 semaines. Une prothèse biliaire était associée avec efficacité chez 32 patients. En cas d’envahissement de la prothèse duodénale non couverte par la tumeur (20 % à 3 mois), une deuxième prothèse couverte peut être insérée dans la première.

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