Accompagnement du sujet alcoolodépendant après sevrage

Résumé

L’alcoolodépendance est une maladie chronique hautement récidivante. Ainsi, la première phase du traitement (le sevrage) permet de n’obtenir qu’un bénéfice encore trop souvent fragile et éphémère. Les stratégies de traitement de l’alcoolodépendance doivent donc se concentrer sur le maintien à long terme de l’abstinence. Dans ce but, de nombreux traitements ont été proposés mais seuls quelques uns ont fait preuve d’une efficacité. L’arsenal thérapeutique est très large ; des techniques de psychothérapie plus ou moins sophistiquées à certains médicaments. Nous proposons ici de faire la synthèse de ces traitements en proposant, à chaque fois que cela est possible, des conseils pratiques pour la mise en place d’un projet thérapeutique cohérent.

Introduction

L’alcoolodépendance est un trouble chronique comportemental dont la caractéristique principale est à n’en pas douter son risque élevé et prolongé de rechute. Ainsi, la  » récidive  » de la conduite dommageable d’alcoolisation après une période d’amélioration (abstinence ou réduction) signe véritablement le diagnostic de dépendance. La fréquence élevée de ce retour vers un comportement pathologique après sevrage (30 % – 50 % à 3 mois) [Marlatt, 1996] confère à cette maladie une évolution quasi cyclique et décourage aussi souvent les patients qui en sont porteurs que les soignants sensés les aider. Pourtant la prise en compte attentive de ce modèle évolutif permet d’établir des stratégies adaptées visant à mettre le trouble dans une phase de rémission la plus complète possible (idéalement l’abstinence totale) dont on optimisera la durée en améliorant son confort (vécu non douloureux ou frustrant de l’abstinence) et en intégrant un projet de soins à long terme par la création des conditions d’un suivi prolongé. Sur le papier, le principe du traitement de l’alcoolodépendance apparaît donc simple : une fois l’abstinence obtenue par un sevrage, les efforts thérapeutiques se concentreront sur le maintien du bénéfice obtenu (l’abstinence) en minimisant le risque de rechute. Cependant, la mise en application de ce schéma se heurte à certaines difficultés.

La phase préliminaire (mise en place d’une abstinence) tout d’abord, n’est parfois obtenue qu’après une période de préparation laborieuse (dite  » motivationnelle « ) au cours de laquelle le soignant doit convaincre le patient à s’engager dans un processus de changement dont la promesse réside en une supériorité des bénéfices sur les inconvénients et à modifier durablement son rapport aux boissons alcooliques ; la fragilité de cet engagement peut conduire à des échecs très précoces pour le coup,  » démotivants « . D’autre part, la multifactorialité de la maladie rend hétérogène son expression chez des patients pour lesquels la pondération des trois principaux pôles étiopathogéniques (biologico-génétiques, psychologiques et culturels-environnementaux) est indifféremment répartie. Il en résulte qu’une adaptation de la stratégie thérapeutique à ces différents  » profils éthiopathogéniques  » permettrait d’optimiser la réponse au traitement. Malheureusement, les tentatives de vérifier l’hypothèse de cet effet  » croisement  » ont apporté jusqu’ici des résultats contradictoires [Lawford, 1995, Anonymous, 1998]. Néanmoins, parmi les nombreuses pratiques thérapeutiques proposées aux alcoolo-dépendants pour maintenir leur abstinence, certaines ont fait preuve de leur utilité. Nous nous proposons de rapporter ici les principales en insistant sur les modalités pratiques de leur mise en place.

Mise en place d’un suivi à long terme

Compte tenu du risque élevé et prolongé de rechute après la phase de sevrage, le maintien de l’abstinence est un pari à long terme nécessitant des efforts constants dont l’intensité est théoriquement décroissante au fur et à mesure que se développent de véritables compétences à adapter le comportement et les habilités sociales à une  » nouvelle vie  » sans alcool. Très schématiquement, la première année doit mobiliser beaucoup d’attention pour lutter contre les facteurs de rechute et réaménager le fonctionnement psychique et relationnel. Puis, une véritable  » vigilance  » à long terme (certains l’estiment définitive) doit permettre de rappeler en permanence au sujet alcoolo-dépendant son statut de vulnérabilité. Si l’implication personnelle est essentielle pour s’engager dans cette voie, le patient doit, tout au long de ce parcours, se sentir accompagné et soutenu. Ainsi, il est primordial de mettre en place les conditions d’un suivi prolongé dont l’intensité dépendra de l’évolution. Différents acteurs peuvent être sollicités : médecins généralistes, psychiatres, somaticiens, alcoologues, psychologues, mouvements d’anciens buveurs, travailleurs sociaux. Aucun travail n’a jusqu’ici démontré que le niveau de  » spécialisation  » du thérapeute (notamment médical) [Drummond, 1990] influençait le résultat du suivi. Ainsi, le choix du nombre et de la qualité des intervenants devrait s’effectuer selon trois règles simples : 1) la disponibilité de l’offre de soins, 2) sa faisabilité (financière et géographique) et 3) l’adhésion du patient. Dans tous les cas, on pourra proposer la participation à des groupes d’anciens buveurs et donner les coordonnées du centre de cure ambulatoire et d’alcoologie le plus proche (CCAA, coordonnées disponibles en annexe). En pratique, le patient au sortir du sevrage devrait avoir systématiquement un rendez-vous dans les 10 jours suivants avec un thérapeute.

Les aides psychothérapiques

Les approches psychothérapiques occupent une place si importante dans l’arsenal thérapeutique proposé dans l’alcoolodépendance qu’elles résument pour certains auteurs le traitement [Vachon-France, 1988]. Des techniques plus ou moins sophistiquées peuvent être proposées allant d’une simple psychothérapie de soutien (renforcement positif du sujet et écoute bienveillante) à des modalités plus spécieuses comme les thérapies analytiques et systémiques ou plus opératoires comme les thérapies cognitives et comportementales (TCC). Celles-ci peuvent être dispensées sur un mode individuel ou en groupe, en institution ou en pratique privée.

La relation soignant-malade et la psychothérapie de soutien

La relation d’aide joue un rôle essentiel dans le projet de soins. Mise en place dès la première rencontre, elle se base sur une attitude résolument optimiste du soignant et une mise en confiance du patient établi au moyen d’une écoute bienveillante (et parfois longue). Ce lien interpersonnel de bonne qualité facilitera le suivi en permettant un recours du malade alcooolodépendant à son thérapeute en cas d’accidents de parcours (notamment de rechute). Si une attitude empathique est recommandée car elle évite tout écueil de moralisation, son intensité ne semble pas influencer le pronostic [Valle, 1981]. En pratique, le médecin renforcera les progrès effectués en rassurant le patient sans triomphalisme dans sa capacité à maintenir ces bénéfices.

Psychothérapies d’inspiration analytique

Les traumatismes précoces, les conflits inconscients ou certains troubles de la personnalité peuvent jouer un rôle dans la genèse et-ou la pérennisation de la dépendance alcoolique. Le patient tirerait bénéfice à soulager la souffrance induite par ces troubles au moyen d’une cure type analytique. Néanmoins, l’accessibilité du sujet à un travail d’introspection et la  » disponibilité psychique  » que ce dernier requiert limitent ce type d’indication chez les alcoolo-dépendants. Celle-ci doit être posée au décours d’une évaluation avec un professionnel psychothérapeute et après un travail de préparation idéalement effectué au sortir du sevrage.

Psychothérapies cognitives et comportementales

La maladie alcoolique peut être assimilée à un trouble comportemental acquis lié à un défaut d’apprentissage de la conduite d’alcoolisation ou un désordre de son exécution. En particulier, le sujet alcoolo-dépendant ne sait véritablement plus gérer le mode d’utilisation de l’alcool (qualitatif et quantitatif) et le risque de survenue de dommages (absence d’anticipation). Le principe général des Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC) est donc de modifier la conduite du sujet vis-à-vis de l’alcool à l’aide de procédures de désensibilisation et de renforcement positif favorisant un véritable réapprentissage. Les techniques de maintien de l’abstinence utilisent différents modèles d’interventions comme le repérage des situations à risque de rechute, l’amélioration de l’assertivité sociale, la gestion des envies de boire, l’établissement d’un plan d’urgence en cas de réalcoolisation ou l’affirmation de soi. Il semble toutefois que leur efficacité soit meilleure chez les consommateurs à risque que chez les alcoolo-dépendants. Enfin, une analyse récente de 26 études suggère que l’efficacité chez les patients alcoolo-dépendants serait limitée aux patients peu sévères, engagés dans un programme de traitement structuré [Longabauth, 1999]. Ainsi, il n’est pas certain que les thérapies cognitives et comportementales puissent apporter seules un bénéfice [Monti, 1999]. Une conférence de consensus récente sur l’accompagnement du sujet alcoolo-dépendant recommande la poursuite de son évaluation [ANAES, 2001].

Thérapies conjugales et familiales

L’alcoolodépendance est une maladie dont la souffrance perturbe par contagiosité le fonctionnement de l’entourage. Les relations conjugales très souvent altérées par des conflits considérables peuvent bénéficier d’une intervention minimale d’information sur la maladie et améliorer la compliance au traitement [McCrady, 1982]. Sur le plan familial, les interrelations entre l’alcoolo-dépendant et ses proches sont en général complexes. Les sentiments ambivalents et souvent contradictoires des parents conduisent parfois à des attitudes nuisibles au patient. En pratique courante, il peut être utile d’orienter ce proche vers des groupes d’entourage tels que  » il/ou elle boit, que dois-je faire ?  » ou d’autres affiliés aux mouvements d’anciens buveurs tels que l’entourage  » croix d’or  » ou  » alanon « .

Mouvements d’anciens buveurs

Une dizaine d’associations de  » buveurs guéris  » existent en France avec des représentations variables selon les départements. Certains de ces groupes, intégrés dans des centres d’alcoologie, font partie du programme de soins. Des tentatives d’évaluation de cette thérapie se sont heurtées à deux difficultés méthodologiques majeures : la difficulté de trouver un véritable groupe contrôle et la mesure de l’assiduité liée au caractère  » anonyme  » des réunions [Kostowski, 1994, Walsh, 1991]. Dans une grande étude nord-américaine comparant ce type d’approche avec des thérapies minimales (motivationnelles) ou comportementales, des sessions inspirées du programme des Alcooliques Anonymes ont été jugées comparables en efficacité aux psychothérapies comportementales chez des sujets dont le niveau d’opposition et de résistance était [Anonymous, 1998]. En attendant l’identification d’un sous-groupe de malades plus réceptifs à ce type de prise en charge [Galaif, 1995], les associations doivent être proposées à tout alcoolo-dépendant (remise systématique des coordonnées) et ce, malgré l’absence de données précises sur leur efficacité.

La place de l’hospitalisation

Des séjours plus ou moins longs (quelques jours à plusieurs mois) sont parfois proposés à l’issue du sevrage afin de consolider l’abstinence encore jeune et fragile du sujet alcoolo-dépendant. Ces hospitalisations de suite (ou post-cure) ont des programmes thérapeutiques très variables d’un centre à l’autre, conditionnant des durées de séjour allant de quelques jours à quelques mois, des niveaux de médicalisations divers et donc des coûts très hétérogènes. Certaines d’entre elles sont particulièrement orientées sur la réinsertion sociale, d’autres sur la réadaptation somatique (par exemple des hépatopathies graves), d’autres enfin sur des prises en charge de type communautaire. Peu de travaux ont évalué l’intérêt de ces séjours dans le maintien de l’abstinence à long terme [Finney, 1996]. Certains d’entre eux suggèrent que les malades les plus graves ou les plus désocialisés bénéficieraient de ces prises en charge [Batel, 1999, Bonstedt, 1984]. En pratique, les délais d’attente importants dans ces structures encouragent les soignants à ne réserver leur indication qu’aux patients les plus sévères et à programmer ces séjours bien avant le sevrage.

Les médicaments

Parmi les très nombreux médicaments proposés chez les alcoolo-dépendants pour les aider à maintenir leur abstinence sur une durée suffisante (minimum 3 mois) après sevrage [Garbutt, 1999], seuls quelques uns ont fait preuve d’une efficacité contrôlée [Batel, 2000]. Nous écarterons de cet exposé les médicaments utilisés pour traiter les troubles comorbides psychiatriques ou améliorer les alcoolisations somatiques. Nous décrirons deux types de famille de médicaments spécifiques utilisés dans le traitement de l’alcoolodépendance: 1) celles qui sont proposées dans un dessein dissuasif (médicaments antabuses) et 2) celles qui sont utilisées dans un but de réduction de l’envie de boire (Médicaments Réducteurs de l’appétence ou MRA).

Traitements à visées dissuasives

En inhibant l’acétaldéhyde-déhydrogénase, certaines molécules (disulfirame, calcium carbamide, metronidazole…) élèvent la concentration sanguine d’acétaldéhyde en cas d’absorption concomitante d’alcool et provoquent des symptômes désagréables tels que flush, nausées, sensation de vertige, tachypnée, tachycardie, vomissements, hypotension orthostatique. Cet effet antabuse ressenti avec une fréquence incomplète (40-70 % selon les études) et une intensité variable aurait une fonction dissuasive chez certains sujets alcoolo-dépendants. En fait, l’efficacité d’un tel dispositif préventif repose sur la capacité du sujet à se conditionner négativement à la survenue de l’effet antabuse. Cette sensibilité à la fonction de sanction pharmacologique est très probablement liée à la personnalité du sujet. Les évaluations randomisées de la forme orale du disulfirame n’ont pas conclu à son efficacité [Fuller, 1986] en mettant en cause la très faible observance (50 % selon Kofoed) [Kofoed, 1987].

De plus, la toxicité du disulfirame a conduit le jury de la conférence de consensus sur le maintien de l’abstinence, à mettre en place des études d’évaluations du rappport bénéfice-risque. Des implants sous-cutanés ont tenté de contourner ce défaut de prise médicamenteuse [Wilson, 1980] mais l’absence d’effet-dose ne plaide pas en faveur d’une action pharmacologique du produit.

Il semble toutefois exister un  » effet implant [Wilson, 1984] mais le retrait de cette forme galénique de traitement antabuse dans la plupart des pays semble avoir mis fin aux recherches et bien sûr à cette pratique.

Médicaments réducteurs de l’appétence ou MRA

Acamprosate (AOTAL®)

Molécule proche de la taurine, acide aminé gabaerigique, l’acamprosate garde un mode d’action complexe malgré le développement de travaux récents [Naassila, 1998]. Le GABA est impliqué avec d’autres neuro-amines dans la physiopathologie de alcoolodépendance au niveau du système nerveux central et son rôle est apparemment modulateur et inhibiteur des voies catécholaminergiques. Son activité réductrice de la consommation d’alcool s’exercerait par l’inhibition de l’hyperexcitabilité neuronale sur les acides aminés excitateurs et sur les récepteurs NMDA [Littleton, 1995]. De nombreux essais cliniques ont démontré une diminution de la consommation d’alcool chez l’homme sur des périodes de 3 à 6 mois [Lhuintre, 1985 ; Lhuintre, 1990 ; Paille, 1995] puis, sur des périodes de traitement et de suivi plus longues (= 1 an) [Besson, 1998, Poldrugo, 1997, Sass, 1996, Whitworth, 1996], en combinaison avec le disulfiram [Besson, 1998] et dans de nombreux pays européens [Pelc, 1997, Poldrugo, 1997, Tempesta, 2000]. Les effets secondaires (modérés et transitoires) sont principalement gastro-intestinaux. Il apparaît licite de recommander l’acamprosate dans le traitement de l’alcoolodépendance psychologique selon les recommandations de l’AMM : posologie adaptée au poids (4 cp/J pour les patients de moins de 60 kgs et de 6 cps par jour pour les patients de plus de 60 kgs) pour une durée de 1 an. Des données récentes suggèrent que la neuroprotection de la molécule durant la période de sevrage inviterait à démarrer le traitement avant même l’arrêt de la consommation [Guardia, 2000]. Néanmoins, la compilation des résultats des différentes études montre que seul 40 à 60 % des patients bénéficient du traitement [Sass, 1996]. Bien qu’une brève étude non répliquée [Gerra, 1992] reconnaît la présence d’un antécédent familial d’alcoolisme comme facteur prédictif d’efficacité, les caractéristiques du sous-groupe des patients répondeurs ne sont pas, à ce jour, identifiées [Batel, 1998].

Naltrexone (REVIA®)

La sécrétion d’opio-peptides endogènes, en présence d’une consommation d’alcool, facilite le relargage de dopamine dans le noyau accumbens et sensibilise le système limbique aux effets positifs de l’alcoolisation. Ce phénomène d’exaltation neuronale décrit sous le terme de  » renforcement  » [Farren, 1999] serait le véritable moteur neurobiologique de l’alcoolodépendance. La naltrexone, antagoniste spécifique des récepteurs opioïdes réduit chez l’animal les comportements d’alcoolo-préférences [Davidson, 1996, Myers, 1986]. Initialement, deux études randomisées contre placebo [O’Malley, 1992, Volpicelli, 1992] durant 12 semaines ont démontré une efficacité de ce produit en terme d’amélioration du taux d’abstinence. En cas de reprise de la consommation d’alcool, les patients traités ressentent une réduction des effets positifs de l’envie de boire (craving positif) qui limite le risque de retour vers une consommation excessive [Batel, 1999, Modesto-Lowe, 1997, O’Malley, 1995, Volpicelli, 1992]. La naltrexone semble également diminuer l’effet d’attente des sensations positives de l’alcoolisation en cas d’exposition à un risque élevé de réalcoolisation [Monti, 1999]. L’association aux approches psychothérapiques semble synergique [Anton, 1999, O’Malley, 1992 ; O’Malley, 1995]. La qualité de la compliance au traitement est discutée [Namkoong, 1999], d’autant qu’elle apparaît conditionner son efficacité [Volpicelli, 1997] ; des stratégies sont en cours d’expérimentation pour tenter de l’améliorer [Kranzler, 1998 #48, Pettinati, 2000 #49]. La rareté des études confirmant l’efficacité de la molécule sur des durées plus longues (= 6 mois) [Knox, 1999, O’Malley, 1996] a limité à ce jour l’AMM en France à 3 mois et ne permet pas encore de déterminer la durée optimale théorique du traitement [Srisurapanont, 2000]. La posologie recommandée est de 50 mg/J (1 cp). L’effet secondaire le plus souvent rapporté (5 à 15 % selon les études) [Batel, 1999, Croop, 1997, O’Malley, 2000 ; Pettinati, 2000] est une nausée à l’initiation du traitement, liée à un métabolite inactif [King, 1997] ; elle serait plus fréquente chez les femmes, les sujets jeunes et ceux consommant de faibles quantités d’alcool. L’incidence des effets secondaires serait réduite par l’introduction de la molécule à demi-dose (25 mg) les 3 premiers jours.

Enfin, d’autres molécules comme l’acide Gamma Hydroxybutyric [Gessa, 2000, Moncini, 2000, Gallimberti, 2000] ou l’Ondansetron [Peachey, 1989, Johnson, 2000] sont en cours d’évaluation dans cette indication. En attendant l’identification de sous groupes de patients particulièrement répondeurs à une molécule plus que l’autre, il apparaît recommandé de traiter par un des deux MRA sur le marché français (acamprosate ou naltrexone) tout patient alcoolo-dépendant à l’issue du sevrage. Le choix d’une molécule par rapport à l’autre ne peut, pour l’instant être déterminé par des études randomisées comparant les deux molécules ou leur association.

Traitement de la rechute

Malgré l’engagement dans un projet d’abstinence prolongée, la reprise, même ponctuelle, d’une consommation d’alcool (réalcoolisation) dans les six mois qui suivent le sevrage d’un sujet alcoolo-dépendant est l’occurrence la plus fréquente. Cependant, le retour vers un processus de dépendance n’est pas systématique bien que tout verre consommé en fait courir le risque [Marlatt, 1996]. Les facteurs prédictifs de moindre rechute semblent : l’âge (> 40 ans), le mariage et l’exercice professionnel. Face à cet incident hautement prévisible, le médecin engagé dans un contrat de soins doit résister à la contagiosité du désespoir affiché par le patient. Il est nécessaire de rassurer et déculpabiliser. La narration dans le détail des événements et prédispositions psychiques dans les heures ayant précédé la reprise de la consommation peut être utile à l’identification des facteurs déclenchants et à la prévention de la récidive.

En conclusion

Maintenir un patient alcoolo-dépendant dans un statut d’abstinent après le sevrage est un pari difficile car il doit relever plusieurs challenges. D’une part, il nécessite l’établissement préalable d’un suivi à long terme de qualité basé sur une relation de confiance solide. Ensuite parce que ce défi consiste à lutter contre un processus quasi  » naturel  » de rechute, lié au caractère chronique et hautement récidivant de la maladie. Enfin, parce que l’absence de validation de stratégies très codifiées utilisant un arsenal divers de traitements dont l’efficacité est rarement évaluée contraint le thérapeute à faire des choix intuitifs. Face à cet inconfort, on peut recommander à tout médecin qui prend en charge un patient alcoolo-dépendant d’instaurer le plus tôt possible une relation de qualité. La prescription d’un médicament réducteur de l’appétence (MRA) est recommandable à l’issue du sevrage même si de nombreuses questions restent sans réponse concernant l’efficacité comparée des deux molécules (acamprosate et naltrexone) ou l’existence d’indications spécifiques. Enfin et surtout, la mise en place d’un programme de suivi au long cours incluant des intervenants de proximité (Centre de Cure Ambulatoire et d’Alcoologie, généraliste, somaticien, mouvement d’anciens buveurs) est indispensable.

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