[Atelier 1] Petit matériel, endoscopie digestive : sphinctérotomie

Les développements récents de l’instrumentation en matière de sphinctérotomie et d’endoscopie biliaire se caractérisent par la généralisation de l’usage unique, et des accessoires sur guide à deux ou à trois lumières.

Les instruments à deux canaux permettent d’aider en cas de canulation difficile grâce au guide à extrémité souple atraumatique, parfois hydrophile, également au franchissement en cas de sténose canalaire en amont. Par la suite, le guide sert au changement d’instrument sans risque de perte du bénéfice de la canulation. La présence de repères visuels sur le guide aide à sécuriser ces échanges en économisant le temps de radioscopie, pendant la séquence d’échange cathéter-sphinctérotome ou sphinctérotome-prothèse. Le guide participe aussi à la sécurisation de la sphinctérotomie qui s’effectue ainsi avec seulement l’extrémité distale du sphinctérotome sans risque d’expulsion inopinée.

Les instruments à trois canaux permettent en outre l’opacification à différents niveaux sans retirer le guide. Par contre, ils augmentent bien sûr, le diamètre par rapport à la version à deux canaux. Les gammes d’instruments fins à deux canaux sur guide de 0,25 french se sont parallèlement développées notamment pour l’endoscopie pancréatique.

Plus récemment, des systèmes d’échange rapide des accessoires ont été conçus ( » rapid exchange « ) grâce à une gamme d’instruments spécialement élaborée pour permettre un changement rapide et sécurisé sur un guide de longueur raccourcie – ce qui diminue aussi le risque de faute d’asepsie – préalablement bloquée sur l’endoscope au moyen d’une pièce métallique qui sécurise son positionnement. Ce système est particulièrement avantageux lorsque le geste à réaliser est précisément prévu dans ses différentes séquences et surtout lorsqu’il est systématiquement débuté avec un cathéter (et non un sphinctérotome), ce qui oblige au passage du cathéter au sphinctérotome après canulation profonde cholédocienne (ou pancréatique). Dès lors que des imprévus surviennent au cours de la procédure, le bénéfice du  » rapid exchange  » diminue, surtout s’il faut faire appel à des instruments inhabituels non représentés dans cette gamme, car il faut alors prolonger le guide, ce qui rend la procédure plus complexe et moins fiable qu’avec des instruments classiques.

Il faut noter l’intérêt spécifique du bloqueur de guide pour d’autres objectifs tels que :

• poses de double prothèse métallique au niveau du hile ;
• procédures à la fois biliaire et pancréatique.

On note aussi la diversification de modèles de prothèses métalliques. A côté de la DIAMOND (surtout utile pour les poses basses du fait de ses extrémités atraumatiques) et de la WALLSTENT, ont été développées les WALLSTENT couvertes supposées prolonger la durée de perméabilité en s’opposant à la pénétration tumorale du treillis. Il faut prendre soin d’éviter l’obstruction de canaux hépatiques contro-latéraux par la membrane si l’extrémité supérieure de la prothèse est engagée trop haut ; ainsi que l’obstruction du cystique (risque de cholécystite) et de l’orifice pancréatique (risque de pancréatite si la tumeur n’avait pas bouchée le wirsung au préalable). La couverture accroît aussi le risque de migration.

D’autres prothèses sont apparues sur le marché, par exemple la prothèse HANARO, couverte ou non couverte, de LIFE EUROPE, la MEMOTERM (BARD-OLYMPUS) récemment adaptée aux contraintes du largage endoscopique, les prothèses Z A STENT (WILSON COOK) et SPIRAL Z STENT (à ressorts transversaux montés en spirale) qui est la seule à avoir fait l’objet d’une évaluation comparative avec la Wallstent (pas de différence significative nette). La largeur du maillage de cette prothèse la rend en outre moins occlusive pour le côté contro-latéral lors de pose en position hépatico-cholédocienne.

A noter aussi l’apparition d’aiguille de ponction diathermique avec guide, utile pour les précoupe et pour les kystostomies, afin d’éviter la perte de l’orifice de kystostomie pendant l’inondation par le contenu du kyste, qui fait généralement suite à son incision.
Il existe aussi un kysto-gastrostome pour élargir l’orifice à l’aide d’une gaine diathermique lorsque la coque fibreuse est épaisse et s’oppose à la pénétration des instruments à l’intérieur du kyste.