Introduction

Si la création d'une stomie quels qu'en soient la nature ou le siège, dépend d'une décision réfléchie, justifiée par l'affection en cause, bien que ce choix soit fondamental, le problème des indications, vaste sujet, ne sera pas traité. Le rappel technique, pour certains trop chargé de détails en apparence insignifiants, est primordial ; il peut comme il est dit parfois, " faire la différence ".

Pour le patient, en effet, ce qui importe n'est pas tant l'acte opératoire qu'il oubliera vite, mais la stomie avec laquelle il devra vivre 24 heures sur 24.

Certaines allégations promettaient une forte diminution voire la disparition de stomisés ; contrairement à ces prévisions " optimistes ", le nombre d'interventions conduisant à la réalisation de stomies définitives ou provisoires reste constant.

Il y a environ 80 000 personnes en France porteuses d'une stomie. Afin de procurer une bonne qualité de vie à ces personnes, leur appareillage de recueil doit leur assurer sécurité, confort, discrétion et practicité d'emploi.

Avec un appareillage adapté, un stomisé peut mener une vie normale avec des activités professionnelles et personnelles épanouies.

Les différents types de stomies

Les colostomies ou iléostomies sont soit définitives (s'il y a nécessité d'amputation du rectum…) soit provisoires (s'il s'agit de laisser au repos la partie distale de l'intestin, en attendant la régression des troubles ou la guérison (environ de 3 à 6 mois).

En fonction des lésions, des contraintes anatomiques ou des possibilités techniques, il existe deux grandes variétés de stomies.

• La colostomie ou iléostomie terminale (ex : intervention de type Hartmann) ;
• La colostomie ou iléostomie latérale . La continuité de l'intestin n'est pas interrompue : une ouverture est pratiquée sur la paroi abdominale ; une anse est extériorisée et maintenue par une baguette insérée au-dessous.

Les colostomies terminales sont habituellement situées dans la fosse iliaque gauche alors que les iléostomies sont dans la fosse iliaque droite. Elles seront fondamentalement différentes dans leur réalisation. Les premières sont planes par rapport au plan cutané, ne le dépassant pas, alors que les secondes dépassent du plan cutané. Pour les iléostomies, la stomie dépasse de 1 à 2 cm réalisant ce que l'on appelle une trompe iléale.

Les complications des stomies

Les complications des stomies digestives peuvent nuire au bon fonctionnement de la stomie et à son appareillage apportant des problèmes supplémentaires au stomisé et rendant plus difficile sa réinsertion. Leur traitement est avant tout préventif par la réalisation très minutieuse de la stomie. La confection d'une stomie ne doit jamais être considérée comme un geste mineur, car l'apparition d'une complication va souvent nécessiter une réintervention dont certaines seront de réalisation délicate. Il faut distinguer les complications précoces des tardives.

» Les complications précoces

La nécrose

Elle est due à un défaut de vascularisation de la stomie soit par traction anormale sur le méso soit parce que le trajet pariétal est trop serré. Il faut donc être très attentif à cette traversée ; c'est un temps difficile surtout chez les sujets obèses.

La rétraction

Ici, la stomie s'invagine sous l'effet d'une tension trop importante. Si la rétraction atteint le tissu cellulaire sous cutané ou le plan musculo-aponévrotique, il faut craindre des complications infectieuses pariétales et au pire, une péritonite en cas de rétraction complète dans l'abdomen. Lorsque la rétraction est minime, on évite la réintervention car se produit une cicatrisation secondaire mais alors on peut craindre une sténose tardive.

L'éviscération

Elle est due à une mauvaise fixation entéro-pariétale et à un orifice trop large ; elle peut s'accompagner de l'issue d'une anse grêle ou d'un paquet épiploïque à travers la plaie, au contact de la stomie, imposant une réintervention d'urgence.

» Les complications tardives

Les éventrations

Elles surviennent le plus souvent sur les colostomies iliaques gauches. L'éventration péristomiale est la complication tardive la plus fréquente et la plus difficile à traiter. L'appareillage est rendu difficile et elle peut être à l'origine de douleurs. Dans ce cas, la traversée pariétale a été trop large. Les résultats des reprises opératoires sont décevants surtout si l'on réintervient par abord local. Le meilleur traitement consiste à désinsérer la stomie, fermer la brèche pariétale et replacer la stomie ailleurs, mais c'est un geste lourd.

Le prolapsus

Surtout fréquent chez les colostomisés. Cette complication peut se rencontrer lorsque l'anse est trop libre, mal tendue ou mal fixée. La meilleure prévention est la confection d'un trajet sous péritonéal et leur traitement devient chirurgical lorsque le prolapsus commence à gêner l'appareillage pouvant entraîner des ulcérations de la muqueuse.

Les sténoses

Elles sont souvent les conséquences d'une minime rétraction de la stomie associée à une excision cutanée trop limitée. Leur traitement va consister à inciser la peau péristomiale et le tissu cellulaire sous cutané jusqu'au plan aponévrotique pour libérer l'anse, donner un peu d'étoffe pour en réséquer les deux derniers centimètres et fixer à nouveau l'extrémité par des points extra-muco-cutanés.

Les dermites

Elles se voient surtout chez les iléostomisés où les effluents iléaux sont caustiques et peuvent attaquer la peau. Le traitement préventif est la confection d'une trompe iléale, qui permet aux selles d'aller directement dans la poche de recueil, et l'utilisation d'un appareillage qui va circonscrire intimement la stomie, évitant tout contact cutané.
Chez les colostomisés, les dermites sont d'origines irritatives ou allergiques et dans la plupart des cas, l'utilisation d'une pâte protectrice spécifique ainsi que la modification du type d'appareillage permet la guérison.Deux conditions doivent être réunies pour sécuriser le patient dès les premiers jours après l'intervention : la bonne localisation de la stomie qui va permettre un appareillage sans difficultés et l'utilisation d'un matériel performant et adapté c'est-à-dire qui soit parfaitement étanche aux matières, aux odeurs, facile à placer, non allergisant, non bruyant, peu onéreux, confortable. Il faut d'emblée souligner les énormes progrès réalisés par les fabricants. Un appareillage fiable et confortable peut être trouvé pour chaque stomisé. Une rapide évolution a permis de passer des systèmes antiques, inconfortables, dangereux et inadaptés aux diverses situations, à des systèmes fiables, insoupçonnables lorsque le patient est vêtu.

Historique de l'appareillage

Les premiers dessins d'appareillage pour les stomies étaient des sacs en toile utilisés pour recueillir les selles. Plus tard, des poches collectrices faites en cuir apparaissent dans la littérature. La fabrication de ce type de dispositif n'était pas du seul apanage des fabricants de matériel mais relevait aussi des selliers et des maroquiniers.

Les premiers dispositifs en caoutchouc ont vu le jour dans les années 1930. La poche en caoutchouc était attachée à une ceinture, devenant ainsi le premier appareillage pour stomisés. Ces appareils ont été utilisés par les patients jusque vers 1950. Ils n'étaient pas sans fuites ou mauvaises odeurs.

La situation a progressé avec l'adoption d'un système de collecte dit " tampon de toile " pour la gestion des stomies. Des récipients en métal et caoutchouc, puis plus tard en plastique, ont été fabriqués et étaient utilisés en association avec un pansement conçu sur mesure pour chaque patient. Pendant des dizaines d'années, les tampons étaient la seule méthode de gestion des stomies. Bien que les récipients aient été plus tard adaptés aux besoins de chaque sujet, aucune distinction n'était faite, que l'orifice de sortie soit placé au niveau du gros intestin ou de l'intestin grêle. Les récipients étaient remplis de cellulose par le patient, de manière à absorber les excrétions liquides. Le dispositif devait être nettoyé plusieurs fois par jour, ce qui était fastidieux et contraignant pour le patient stomisé.

L'avantage du dispositif associé à un récipient par rapport à un sac en caoutchouc était qu'il occasionnait moins d'odeurs. On en connaît peu sur le traitement de la zone péri-stomiale à l'époque. Cependant, on peut supposer qu'il se produisait inévitablement une irritation de la peau. Cette complication du traitement a été reconnue très tôt et une crème à base de zinc a été utilisée pour couvrir et protéger la peau. La crème était appliquée abondamment sur la région cutanée autour de la stomie. Le nettoyage était très difficile. La crème à base de zinc adhérait très fortement à la peau et l'huile d'olive était la seule façon de nettoyer la zone péri-stomiale.

Dans les années 40, le développement de la matière plastique signifié que les récipients pouvaient être fabriqués en plexiglas. Un autre développement a été celui de la poche de collecte synthétique équipée d'un anneau. Les selles pouvaient être éliminées dans les toilettes et les poches dans les ordures ménagères.

Un problème important des dispositifs à tampon de toile, qui s'étaient beaucoup améliorés, restait les fuites.
Même le plus petit mouvement physique ou raidissement des muscles abdominaux pouvait causer les fuites si redoutées. Un inconvénient supplémentaire était l'extrême rigidité du tampon de toile qui rendait le dispositif très visible.

Les tampons avec récipients et les tampons avec poche en plastique étaient fabriqués sur mesure par les fabricants et techniciens orthopédiques. Ce groupe de patients était encore largement méconnu de l'industrie pharmaceutique.

La première poche auto-adhésive pour colostomie est apparue au Danemark, à la fin des années 50. On a commencé à travailler sur un système de soin entièrement nouveau et la première poche auto-adhésive, à usage unique, est apparue en 1957. La surface de la poche en oxyde de zinc garantissait son attachement ferme à la peau.

Ce n'est que vers le milieu des années 60 que l'amélioration suivante a été faite, avec le développement de la gomme karaya , une résine naturelle produite par un arbre d'Asie, qui a des propriétés excellentes pour l'appareillage des stomies. La gomme de sterculia est hautement hygroscopique, ce qui permet à la peau de la région péri-stomiale de rester propre et sèche. Les irritations de peau ont donc été moins fréquentes et la tolérance était meilleure par rapport à la poche en oxyde de zinc. Cependant, parce que la gomme karaya n'adhère pas très bien, les dispositifs devaient être fixés par une ceinture.

Au début des années 70, une compagnie appelée Squibb a lancé des bandelettes adhésives minces pour traiter les plaies concécutives aux extractions dentaires. Un dentiste australien, dont un ami portait une poche de stomie et souffrait continuellement d'irritation de la peau à cause de la poche adhésive en oxyde de zinc, a appliqué ces bandelettes pour traiter les plaies. Il a donc été le premier à découvrir les propriétés cicatrisantes du matériel semi-synthétique, carboxyméthylcellulose. En 1972, Squibb, et plus particulièrement Convatec, a lancé le premier appareillage pour stomies en système 2 pièces.

A partir des années 80, chaque laboratoire lance sur le marché des protecteurs synthétiques sous forme de plaque (Stomahésive, Biofilm, Comfeel), de pâte (Orabase, Stomahésive) ou de poudre (Orahésive). C'est une ère nouvelle qui commence.

A dater de 1982, les poches sont équipées de gommes synthétiques soit sur la totalité de la zone adhésive, soit mixte (gomme cerclée de micro pores). De 1980 à 1982, les systèmes 2 pièces font leur apparition (Convatec, Biotrol). En parallèle, se développent des produits complémentaires tels que : les filtres à placer sur la poche, à l'endroit prévu à cet effet, les ceintures élastiques qui permettent de plaquer la poche (système 2 pièces), les couvre- poches qui évitent le contact du plastique avec la peau, les clamps rigides ou souples, les tubes de raccord pour connecter la poche à un sac de recueil, poche de jambe. Jusqu'à nos jours, ces produits ont subi des améliorations considérables tant dans leur bonne tenue, leur malléabilité et leur bonne protection cutanée. Il existe des poches en plastique transparentes ou beige . La variété des appareillages pour stomisés actuellement disponibles sur le marché français est de plus en plus vaste : poches 1-pièce, système 2-pièces, et maintenant système 2-pieces convexes . De même, les couvre poches amovibles sont remplacés par des poches recouvertes de voile soit sur la face en contact avec la peau, soit sur les deux faces. C'est surtout l'appareillage post-irrigation qui apporte au stomisé un meilleur confort avec les mini-poches , poches de sécurité ou les tampons obturateurs . Des matériaux hypoallergéniques qui ne bruissent pas, améliorent encore la qualité du matériel. Des fermetures à verrouillage rendent les systèmes 2 pièces, plus sûrs et faciles à manier pour le porteur d'une stomie.

Puisque toutes les stomies ne sont pas identiques, le matériel pour les stomies a été adapté aux besoins individuels de chaque patient au cours de ces dix dernières années. Il existe maintenant une gamme d'accessoires adaptés aussi bien au travail qu'aux activités de loisir. La protection de la peau, une fixation plus sûre, la facilité de manipulation du matériel, le confort, les problèmes d'odeurs et de discrétion sont autant de problèmes nouveaux que le fabricant peut résoudre grâce aux progrès de la technologie.

Une bonne localisation

Le repérage du site d'une stomie est un temps essentiel. Il est à envisager chaque fois qu'une stomie digestive est prévue, qu'elle soit temporaire ou définitive, qu'elle soit certaine ou représente seulement une éventualité aux vues des données préopératoires. Il est ainsi préférable de repérer un site de stomie et de ne pas l'utiliser, que de réaliser une stomie en zone inadéquate sans en avoir prévenu le patient.

Le confort ultérieur du patient va dépendre des quelques minutes qu'on aura prises pour choisir en complète coopération avec lui, le site de la future stomie. C'est un moment privilégié pour commencer à parler avec le patient de sa vie de futur stomisé, lui montrer le matériel, créer un climat de confiance qui lui permettra d'aborder plus sereinement le handicap que représente la stomie digestive. Eluder ce temps peut conduire à une stomie mal placée, responsable de problème cutané et d'appareillage dont le retentissement physique, psychologique et social peut obliger à une ré intervention pour relocalisation de la stomie, ce qui représente toujours un geste chirurgical lourd et risqué.

Le repérage se fait d'abord debout, il s'agit du repérage vertical, on s'assure de choisir l'emplacement le plus visible du patient de préférence au sommet de la protubérance abdominale. Le repérage se fait ensuite couché.

On effectue alors le repérage latéral sur l'abdomen ; la stomie doit se trouver en peau plane et souple, à distance de tous reliefs qui gêneraient l'adhérence du matériel d'appareillage (recueil ou tampon obturateur). On identifie ainsi les éventuelles cicatrices, la zone de l'ombilic, les reliefs osseux (côtes et crêtes iliaques). On recherche également un pli cutané marqué que l'on pourra détecter en faisant asseoir le patient. On s'informera du port d'une ceinture en essayant de placer la stomie au-dessus ou au-dessous de cette zone et, si possible, on respectera les habitudes vestimentaires. La stomie doit traverser le muscle grand droit pour limiter le risque d'éventration. Le site de la future stomie doit être aisément vu par le patient, de cela découlera une parfaite autonomie. De plus, il faut tenir compte de la morphologie (obésité, maigreur…), des habitudes de vie de la personne (sport, travail…) et de ses handicaps. On voit ainsi qu'il n'y a aucune place pour une localisation " esthétique " de la stomie (proche du pubis par exemple pour être cachée dans le slip) ; de telles préoccupations vont à l'encontre du but recherché avec des stomies difficilement appareillables et posant des problèmes cutanés insurmontables.

Appareillages spécifiques selon le type de stomie

Le choix de la poche dépend du type de stomie et de la nature des effluents à recueillir :

• Les colostomies sigmoïdiennes . Selles normales, moulées, non irritantes. Gaz++. Poches fermées avec filtre.
• Les colostomies transverses . Selles pâteuses ou semi-liquides, plus ou moins irritantes pour la peau. Gaz+. Poches fermées ou vidables munies d'un clamp + filtre en fonction de la consistance des effluents.
• Les colostomies droites . Selles liquides ou semi-liquides, plus ou moins irritantes. Gaz. Poches identiques à celles de l'appareillage d'une iléostomie, c'est-à-dire vidables avec clamp + filtre si pas trop liquide.
• Les iléostomies . Selles liquides, très agressives (émission tout au long de la journée avec des pics après les repas). Parfois des gaz. Poches vidables avec clamp. Eventuellement filtre.

Tous ces appareillages existent en système 1 pièce ou 2 pièces, beige ou transparent, dans différentes tailles et dans plusieurs diamètres de découpe (afin de s'adapter aux différents diamètres de stomies).

Les soins

Quel que soit le type de la stomie, les soins se résument à des soins d'hygiène pure. Ils doivent être faits avec de l'eau du robinet, un savon neutre (type savon de Marseille), avec douceur sans agresser la stomie et à l'aide de gants de toilette, d'une éponge, de mouchoirs en papier ou tout autre matériel pouvant être réservé à cet usage ou à jeter après l'usage. Le soin de la stomie comprend aussi celui de la peau péristomiale. Après un lavage soigneux avec une eau savonneuse, il est indispensable d'effectuer un rinçage parfait et ensuite un séchage par tamponnement de la peau péristomiale. En effet, le capital cutané péristomial est pour un stomisé à préserver impérativement en parfait état, car de son intégrité dépend le bon maintien de l'appareillage choisi, sa fiabilité et de ce fait, le mieux être du stomisé. Quel que soit le matériel choisi, le diamètre de la poche doit être adapté à la stomie, il doit impérativement être plus grand (d'environ 2 à 3 mm) que celui de la stomie. Une vérification régulière doit être faite car la forme et la grandeur de la stomie évoluent avec le temps.

Les laboratoires

Les différents matériels s'achètent en pharmacie ou magasins spécialisés et sont remboursés par la Sécurité Sociale selon les tarifs fixés par le TIPS (Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires).

En France, il existe 5 laboratoires fabricants, mettant à la disposition des stomisés une gamme de produits performants, qui sont : B. Braun, Coloplast, Convatec, Dansac, Hollister.

Afin de mieux les servir, les laboratoires disposent d'un service conseil avec un numéro vert et un site internet ( Tableau ).

Conclusion

L'altération de l'image corporelle que provoque la création d'une stomie et les inconvénients qu'elle peut présenter sur le plan physique sont à l'origine d'un handicap pour celui qui en est porteur. La stomathérapie trouve donc sa place dans l'aide qu'il va falloir apporter aux stomisés. Ses facettes en sont multiples. Elle sera différente selon les individus, le type de stomie, la qualité de celle-ci, la présence ou l'absence de complications. Les chirurgiens, les gastro-entérologues, les psychiatres, les associations ont un rôle important à jouer. Toutefois, la spécialisation des soins infirmiers dans ce domaine et leur rôle de premier plan ont réservé le terme de stomathérapie aux infirmières et infirmiers (entérostoma-thérapeutes) qui ont reçu une formation spécifique et ont acquis une compétence dans la prise en charge globale du stomisé et de son entourage. Ces soins ont une dimension technique, relationnelle et éducative. Ils contribuent également, en étroite collaboration avec les laboratoires, à la recherche sur les matériels par des expérimentations de produits nouveaux, et aussi par une grande expérience dans l'utilisation quotidienne, pour en améliorer la qualité. La stoma-thérapeute assure la diffusion de ses connaissances auprès des autres soignants. Par ces échanges, le réseau d'information est plus dense, et le nombre de stomisés isolés avec leurs problèmes tend à diminuer.

RÉFÉRENCES

• BÔLL G, CONGE M, GUYOT M, MARQUET JM, MONTANDON S. – Le point sur… les stomies, les fistules et les troubles de la continence. Ed Atlas B/Braun 1998.
• La stomathérapie, une compétence pour l'approche globale des soins aux stomisés. Ed Le centurion. 1995. Soins chirurgie pratique et savoir infirmiers. N° 170.
• Les stomies digestives chez l'adulte. Ed Springer Verlag. 1993. M.Adloff, J.C.Ollier.
• Spécial stomies. Cahier de chirurgie. 1985. N° 54.
• Spécial stomies, les soins, l'information et l'aide aux stomisés. Hier, aujourd'hui et demain. 1989. Lyon chirurgical. Tome 85. N° 2.
• La stomathérapie en France. Revue soins. 1996. M.Guyot, S.Montandon, M.Conge.
• Les appareillages des stomies digestives. Encyclopédie Médico-chirurgicale. N° 11. 1998.
• Spécial stomathérapie : Le point de vue du psychiatre ou psychothérapeute en terre chirurgicale. Journal de pathologie digestive. Tome 3. N° 4. Sept 1993.
• Revue EUROSTOMA. CORCE. (Convatec). N° 26 p17 et N° 20 p 14.

B. Braun http://www.bbraun.com
N° vert : 08 00 51 98 07
Service clients : 01 44 84 28 61 Coloplast http://www.coloplast.com
Service clients : 01 49 74 17 99 Convatec http://www.convatec.fr
N° vert : 08 00 35 84 80
Service clients : 01 49 01 00 54 Hollister http://www.hollister.com
Service clients : 01 45 19 38 58 AFET (Association Française d'Entérostoma Thérapeute) http://www.afet.asso.fr FSF (Fédération des Stomisés de France) http://www.fsf.asso.fr