[Atelier 7] Proctologie pratique (3) – Hémorroïdopexie circulaire ou opération de Longo

L’hémorroïdopexie a été décrite il y a une dizaine d’années et Longo a développé en collaboration avec Ethicon, une pince automatique appelée PPH qui permet un agrafage circulaire du rectum limité à la muqueuse et à la sous-muqueuse. Le principe de ce geste chirurgical est de réaliser un lifting du canal anal par l’étirement vers le haut provoqué par la mucosectomie circulaire. Cette technique n’enlève pas les hémorroïdes et se déroule entièrement dans la zone rectale non sensible.

La place de cette technique est en cours d’évaluation. Elle est le plus souvent moins douloureuse et moins invalidante que la technique d’hémorroïdectomie pédiculaire classique de type Milligan et Morgan. Son évaluation à moyen terme et à long terme est en cours, puisqu’actuellement les études contrôlées ne concernent que des résultats à deux ans.
Sur le plan physiopathologique, l’efficacité de l’hémorroïdopexie est fondée sur la résection du prolapsus muqueux qui pour Longo est à l’origine du prolapsus hémorroïdaire et l’interruption de la circulation artérielle du canal anal. Ces deux arguments sont discutables, car la rupture du ligament de Parks explique le prolapsus hémorroïdaire plus qu’un véritable prolapsus muqueux associé et cette nuance explique peut-être que les prolapsus muqueux peuvent être de bonnes indications de Longo. D’autre part, pour ce qui est de la circulation artérielle, rien n’a été prouvé dans le sens d’une interruption, la seule étude doppler publiée (Kolbert ECCP Prague 2001) montre la persistance d’un flux artériel complet dans 64 % des cas après hémorroïdopexie. Enfin, par essence, l’hémorroïdopexie ne concerne pas du tout la pathologie hémorroïdaire externe.

Sur le plan des résultats, les études contrôlées mettent en évidence une diminution de la douleur postopératoire mesurée sur des échelles d’évaluation sans qu’il y ait dans toutes les études une corrélation avec une diminution de la consommation d’antalgiques post-opératoires. Les durées d’hospitalisation sont diminuées de façon significative et la reprise du travail est plus précoce également, de façon significative. Les complications immédiates sont comparables en fréquence à celles observées au cours du Milligan et Morgan. Il a été décrit de façon assez sporadique dans la littérature des complications graves en particulier dans l’observatoire allemand où l’on note 0,12 % de complications sévères.

La complication la plus fréquente est l’apparition d’un syndrome rectal postopératoire pouvant durer 8 jours voire plus qui est très fréquent à minima dans plus de la moitié des cas et parfois plus important et voire plus durable dans 2 à 10 % des cas et dont l’origine n’est pas expliquée.

Enfin, un certain nombre de questions peuvent se poser à propos de la technique elle-même : la dilatation anale est importante et l’on sait qu’elle a éventuellement un caractère délétère sur le fonctionnement sphinctérien ultérieur, ceci reste à préciser.

En somme, l’hémorroïdopexie est une technique de lift du canal anal dont on peut espérer qu’elle corrige les prolapsus muco-hémorroïdaires lorsqu’ils sont réintégrables cliniquement, c’est-à-dire essentiellement de stade III. Il faut que cette technique fasse la preuve de son efficacité clinique à moyen terme pour se démarquer du traitement instrumental par ligatures élastiques dont on sait qu’environ 50 % des résultats sont dégradés à 5 ans. C’est à ce prix que l’hémorroïdopexie pourra trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique. Je pense qu’il faut contre-indiquer de façon formelle les anus étroits pour des raisons techniques évidentes, les volumineuses pathologies hémorroïdaires de stade IV et celles avec des manifestations externes prédominantes. La meilleure indication reste bien entendu le prolapsus muqueux isolé du bas rectum.

RÉFÉRENCES

  • ROSWEL M. – Lancet 2000 ; 355 : 77981.
  • MEHIGAN JJ. – Lancet 2000 ; 355 : 78285.
  • ARNAUD JP. – J Am Coll Surg 2001 ; 193 : 161-165.
  • SHALABUY R. – BJS 2001 ; 88 : 1049-1058.
  • GANIO. – BJS 2001 ; 88 : 669-674.
  • BROLN. – Colorectal disease 2001 ; 3 : 175-178.