[Atelier 7] Proctologie pratique (4) – Neuromodulation sacrée

L'incontinence fécale est accessible à un traitement chirurgical en cas de rupture sphinctérienne. En revanche, lorsqu'il existe une incompétence sphinctérienne d'origine neurogène sans rupture, le traitement chirurgical donne des résultats beaucoup plus aléatoires que ce soit le postanal repair dont les résultats se dégradent rapidement, ou des sphincters de substitution (sphincter artificiel ou graciloplastie stimulée ou non) dont la morbidité et les résultats à moyen terme sont relativement décevants par rapport à l'agressivité de la technique chirurgicale.

C'est pourquoi il a été proposé d'utiliser la neuromodulation sacrée comme alternative thérapeutique dans les incontinences fécales d'origine neurogène sans atteinte sphinctérienne et sans atteinte plexique. Historiquement, cette neuromodulation est utilisée en urologie pour traiter l'incontinence par hyperactivité vésicale. L'observation de patients porteurs d'une double incontinence urinaire et fécale et bénéficiant d'une électrostimulation montrait une amélioration de l'incontinence fécale qui a fait proposer ce traitement de façon spécifique lors de l'incontinence fécale. Le mécanisme physiopathologique de fonctionnement d'électrostimulation est méconnu : stimulation directe du nerf pudendal et du sphincter externe ? Inhibition de l'activité autonome para-sympathique ? Action directe sur le transit ?

L'objectif est de stimuler à l'aide d'une électrode bi-polaire, la troisième racine sacrée et l'intérêt de la méthode est représenté par la réalisation d'un test thérapeutique avant implantation définitive du stimulateur.

Une fois l'indication retenue (absence de déficit de défects musculaires confirmée par l'écho-endo-sonographie, test électro-physiologique confirmant l'atteinte neurogène périphérique et l'absence d'atteinte plexique au moins dans un premier temps), la stimulation temporaire est mise en place à l'occasion d'une consultation par le biais d'une électrode aiguille insérée sous anesthésie locale dans les trous sacrés. On recherche la racine S3 par application d'un courant électrique de basse fréquence qui doit obtenir une contraction du sphincter externe et une flexion du gros orteil confirmant la position anatomique correcte. Une fois repérée la racine sacrée, une électrode test est fixée à la peau et raccordée à un neuro-stimulateur externe. Ce test thérapeutique est mené pendant 7 jours à l'issue duquel, si on a obtenu une diminution d'au moins 50 % des épisodes d'incontinence, une implantation définitive va être proposée. Celle-ci est réalisée sous anesthésie générale pour implanter une électrode directement dans le trou sacré, fixée à l'os et raccordée à un neuro-stimulateur implanté en sous-cutané. La stimulation est démarrée dès le lendemain et les constantes de stimulation sont définies par télémétrie. Cette intensité de stimulation étant modifiée à la demande en fonction du résultat clinique.

L'efficacité de la technique est en cours d'évaluation et les études sont pour l'instant extrêmement parcellaires, le plus souvent ouvertes avec un recul très insuffisant et un nombre de patients faible, mais les premiers résultats sont encourageants, mettant en évidence des améliorations symptomatiques de 75 à 100 % dans une pathologie où jusque là nous étions complètement démunis. L'intérêt des études prospectives est d'évaluer les bonnes indications, l'évolution des résultats à moyen terme puisqu'on sait que très souvent dans cette pathologie, les choses ont tendance à se dégrader avec le temps.

Un facteur limitant reste bien entendu le coût du matériel et le risque à moyen terme de complication liée à du matériel implantable.

 

RÉFÉRENCES

  • MATZEL KE, STADELMAEIR U, HOHENFELLNER M, CALL FP. – Electrical stimulation of sacral spinal nerves for treatment of faecal incontinence. Lancet 1995 ; 346 : 1124-1127.
  • VAIZET CJ, KAMM MA, TURNER IC et al. – Effects of short term sacral nerve stimulation on anal and rectal function in patients with anal incontinence. Gut 1999 ; 44 : 407-412.
  • MALOUF AJ, VAIZET CJ, NICHOLLS RJ, KAMM MA. – Permanent nerve stimulation for fecal incontinence. Ann Surg 2000 ; 232 : 143-148.
  • LEROI AM. – Neuro-modulation des racines sacrées et incontinence fécale. Hépato-Gastroentérol 2000 ; 7 : 453-458.
  • RULLIER E. – Le courrier de colo-proctologie 2001 ; 1 (11) : mars .