Ponction biopsie hépatique (PBH) – Réalisation pratique et indications

L’examen anatomo-pathologique d’un fragment du foie obtenu par PBH est un élément essentiel pour le diagnostic des atteintes chroniques du foie [1]. Au cours des deux dernières décennies, les indications de la PBH ont augmenté du fait de la fréquence des hépatites chroniques virales. Nous nous limiterons au cours de cet exposé aux ponctions biopsies hépatiques réalisées dans le cadre d’atteintes hépatiques parenchymateuses diffuses.

Environ 16 000 ponctions biopsies hépatiques par voie transpariétale sont réalisées chaque année en France [2] auxquelles il faut ajouter environ 2 000 PBH par voie transjugulaire.

La ponction biopsie hépatique est un examen invasif non exempt de complications, habituellement réalisée en l’absence de contre-indications par voie transpariétale.

Les contre-indications à la ponction biopsie hépatique par voie transpariétale sont un taux de prothrombine < à 50 %, un taux de plaquettes < à 60 Giga/l ou un allongement du temps de céphaline + activateur > à 1,5 fois la normale ; le TCA est en effet le seul test de coagulation allongé en cas de déficit en facteur VIII, IX ou XI [3] (Grade C*).

La mesure du temps de saignement réalisée par une méthode fiable (méthode d’Ivy) n’est recommandée que s’il existe à l’interrogatoire et à l’examen clinique des arguments en faveur d’un déficit de l’hémostase primaire (antécédents hémorragiques personnels ou familiaux, consommation importante d’alcool (et ce quel que soit le nombre de plaquettes). Un allongement du temps de saignement contre-indique une PBH par voie transpariétale (Grade C).

Les examens biologiques devant être réalisés avant une ponction biopsie hépatique en cas de pathologie chronique du foie sont donc les suivants : numération plaquettaire, temps de Quick, temps de céphaline + activateur. Il est recommandé de réaliser une première détermination de groupe sanguin et Rhésus. La mesure de l’activité fibrinolytique circulante qui n’est réalisée que dans quelques centres, n’est pas indispensable habituellement avant la réalisation d’une PBH transpariétale.

Bien qu’aucune étude concernant le risque hémorragique après PBH chez un malade recevant un traitement anti-agrégant plaquettaire ne soit disponible, il est recommandé par le Groupe Français de l’Hémostase et de la Thrombose, d’interrompre la prise d’acide acétyl salicylique et les autres anti-agrégants pendant 10 jours avant tout geste invasif (Grade B).

Dans nombre de traités, il est également recommandé d’interrompre les anti-inflammatoires non stéroïdiens avant réalisation d’une PBH transpariétale en raison de leur activité antiplaquettaire [4] (Grade C).

  • En dehors des anomalies de l’hémostase, les contre-indications classiques à la réalisation d’une PBH par voie trans-pariétale sont les suivantes :
  • obstacle biliaire extra-hépatique avec dilatation des voies biliaires ;
  • anomalie constitutionnelle de l’hémostase (hémophilie notamment) non corrigée ;
  • angiocholite ;
  • ascite cliniquement décelable ;
  • absence de coopération du patient devant faire rediscuter l’intérêt de la PBH ;
  • impossibilité de disposer d’une transfusion sanguine ;
  • kyste hydatique non préalablement traité ;
  • amylose ;
  • foie vasculaire (foie cardiaque, péliose, maladie veino-occlusive, maladie de Rendu-Osler) ;
  • emphysème, insuffisance rénale et hémodialyse du fait des thrombopathies souvent associées (Grade C).

Les conditions techniques optimales pour réaliser une PBH transpariétale en l’absence de contre-indications sont les suivantes :

• il faut disposer d’une échographie récente de moins de 6 mois pour s’assurer de la taille du foie, de sa position ainsi que de celle de la vésicule biliaire, et rechercher une éventuelle lésion focale ;
• le patient est placé en décubitus dorsal ou en décubitus latéral gauche modéré, le point de ponction est idéalement déterminé par l’échographie, au mieux par l’opérateur réalisant le geste immédiatement avant la PBH (Grade B). Plusieurs études suggèrent en effet que le risque de complications est plus élevé en cas de biopsie sans repérage par imagerie, que lorsque la PBH est effectuée après repérage échographique ou avec guidage.

A cet égard, l’étude de Lindor et al. [5] ( Tableau I) est informative. Dans cette étude qui s’adressait à des patients ayant eu une PBH en ambulatoire, la nécessité d’une hospitalisation était moins fréquente dans le groupe ayant eu une échographie de repérage que dans le groupe ayant une PBH sans repérage (0,5 % versus 2,2 %, p < 0,05). La douleur était plus fréquente dans le groupe ayant eu une PBH sans repérage (50,1 % versus 37,4 %, p = 0,003). Un saignement ou une hypotension étaient deux fois plus fréquents dans le groupe contrôle sans repérage échographique, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative.

Dans l’étude nationale prospective française, le risque de perforation d’organes de voisinage était significativement diminué chez les patients ayant eu une PBH après repérage du site par échographie ou écho-guidée que lorsque la PBH était réalisée à l’aveugle [6].

En l’absence d’allergie à l’iode, une désinfection à la polyvidone iodée est réalisée et une anesthésie locale plan par plan jusqu’à la capsule de Glisson à la Lidocaïne (Xylocaïne®) en l’absence d’allergie est réalisée.

La prescription d’antalgiques avant la PBH n’est pas systématiquement effectuée et son intérêt n’a pas été évalué.

En ce qui concerne le recours à une sédation systématique au cours de la PBH transpariétale, en dehors de l’anesthésie générale réalisée dans l’enquête prospective nationale par 11 % des centres [6], seuls des essais randomisés ayant testé l’utilisation de Midazolam [7], ou du protoxyde d’azote [8], ont montré que la sédation diminuait l’inconfort du geste et augmentait l’acceptabilité d’une biopsie ultérieure. Cependant, en France, l’utilisation de Midazolam en injection parentérale ne peut être préconisée puisque la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation considère qu’il s’agit d’un acte anesthésique. En ce qui concerne le protoxyde d’azote, celui-ci est peu utilisé. L’intérêt d’une sédation par voie orale par une autre benzodiazépine ou par l’hydroxysine (Atarax®) n’a fait l’objet d’aucun essai jusqu’à ce jour.

La fréquence de survenue d’un malaise vagal au cours de la PBH et la possibilité d’un choc vagal pourrait justifier, en l’absence de contre-indication, une prémédication par atropine par voie sous-cutanée adaptée au poids du malade (Grade C). Il n’y a pas de recommandation pour la pose d’un accès veineux qui permet l’utilisation rapide d’atropine ou d’antalgiques en cas de nécessité mais augmente l’inconfort de la PBH en analyse multivariée [6]. Deux types d’aiguilles peuvent être utilisés : les aiguilles tranchantes et les aiguilles de type aspiratif. La qualité des prélèvements est supérieure avec les aiguilles TruCut en particulier lorsqu’elles sont automatiques par rapport aux aiguilles de type aspiratif.

Un seul passage est en règle suffisant pour obtenir un fragment biopsique de qualité satisfaisante, c’est-à-dire de 1 cm ou d’au moins 6 à 8 espaces porte dans la plupart des hépatopathies chroniques.
Le nombre de complications apparaît à partir de 2 passages [6] et le nombre de complications sévères au-delà de 3 passages [6].

Lorsque la biopsie est faite sans aide échographique, il est recommandé après une ponction blanche d’effectuer le second passage après repérage échographique (Grade B).

Il n’y a aucun argument pour recommander un jeûne strict avant une PBH. En revanche, plusieurs études [6] ont montré que la fréquence des complications incluant les douleurs était plus faible lorsque la PBH était réalisée par un opérateur expérimenté (Grade B). L’expérience de l’opérateur est définie par un nombre de PBH supérieur à 100 ou à 150 selon les études [6, 9]. La formation des jeunes médecins à la PBH devrait a priori être accompagnée d’un apprentissage du repérage du site de ponction par échographie.

Il est recommandé de fournir à l’anatomo-pathologiste des informations clinico-biologiques pertinentes et de consulter celui-ci en cas de suspicion de maladie rare.

La plupart des complications survenant au cours des six premières heures, une surveillance étroite doit être réalisée pendant cette période (Grade B). Aucune étude n’a permis d’établir l’intérêt du décubitus latéral droit par rapport au décubitus dorsal après la PBH pour réduire le risque d’hématome.

La PBH transpariétale peut être réalisée par voie ambulatoire dans certaines circonstances : PBH pour atteinte parenchymateuse diffuse, absence de cirrhose ou de suspicion de cirrhose, bilan d’hémostase normal, défini par un nombre de plaquettes > à 100 Giga/l, un TP et un TCA normaux, absence de pathologie associée susceptible d’augmenter le risque, information préalable détaillée au malade, en particulier de la possibilité de prolongation de l’hospitalisation en cas de problème, possibilité pour le patient de revenir à l’hôpital ou à la clinique dans les 30 mn, surveillance par un proche jusqu’au lendemain matin, disponibilité d’un téléphone pour le suivi dans les 24 h suivant la PBH.

La réalisation d’une PBH ambulatoire pourrait augmenter l’acceptabilité d’un examen ultérieur [6] et diminue le coût de la procédure [5].

La PBH par voie transveineuse (transjugulaire) est une méthode qui permet de prélever un échantillon de foie sans traverser la capsule. Elle s’effectue dans une salle de cathétérisme vasculaire avec une aiguille à travers la paroi d’une veine hépatique cathétérisée. Elle peut donc être utilisée lorsqu’il existe une indication à une PBH en cas de contre-indication à une PBH transpariétale : troubles de l’hémostase, ascite abondante, foie cardiaque ou vasculaire, traitement anticoagulant ou anti-agrégant ne pouvant être arrêté, hémodialyse, insuffisance rénale chronique, suspicion d’amylose, nécessité de vérifier l’existence d’une hypertension portale ou son degré [10].

Les contre-indications de la PBH par voie transveineuse sont :

    • le kyste hydatique ;
    • l’angiocholite ;
    • les déficits constitutionnels de l’hémostase non corrigée.

Elle nécessite un degré d’expertise supérieur à celui de la PBH par voie transpariétale. En dehors de centre expert, il n’y a pas de place pour la biopsie avec embolisation du trajet de ponction.

Indications de la PBH

Il n’est pas possible au cours d’un exposé aussi bref d’indiquer toutes les indications de la PBH. Cependant, il existe des indications pertinentes et des indications évolutives. La PBH est un examen invasif, non exempt de complications (sévères 0,57 ) [6], avec mortalité évaluée à 1/10 000 [11].

Dans tous les cas, la PBH nécessite une information du patient qui peut être fournie à l’aide de la fiche établie par la SNFGE et l’AFEF actuellement en cours de modification à l’issue du travail du groupe de recommandations des pratiques cliniques de la PBH.

Il existe des indications pertinentes et des indications évolutives. Ainsi la PBH est indiquée lorsque le bénéfice pour le malade, des renseignements escomptés, dépasse les risques de l’examen. L’indication de la biopsie est appropriée quand une décision thérapeutique ou l’établissement d’un pronostic sont susceptibles d’être modifiés par les résultats de l’examen histopathologique. En revanche, la biopsie n’est pas appropriée lorsque la décision thérapeutique ou l’établissement d’un diagnostic ne dépend pas des conclusions de l’examen histologique. En outre, comme précédemment précisé, la biopsie ne peut être effectuée que chez un malade informé et coopérant.

Certaines indications sont évolutives en fonction de l’avancée des connaissances d’une pathologie ou de la découverte des marqueurs d’activité ou de fibrose hépatique. Ainsi par exemple, dans l’hémochromatose génétique, les indications ont été réduites depuis la découverte du gène. La PBH est encore indiquée à visée pronostique lorsqu’il existe des marqueurs prédictifs de fibrose extensive chez des malades atteints d’hémochromatose génétique homozygote [12] à savoir une hépatomégalie, un taux de ferritine supérieur à 1 000 ng/ml ou une augmentation de l’activité des aminotransférases. Dans les hépatopathies chroniques virales B et C, la PBH s’adresse a priori aux patients ayant une augmentation de l’activité des aminotransférases et une réplication virale.

Au cours de l’hépatite C, la Conférence de Consensus de 1999 ne recommande pas la réalisation d’une PBH chez les patients ayant des transaminases constamment normales, en l’absence de co-infection virale ou de signes évoquant une hépatopathie chronique.

Chez les patients virémiques (PCR qualitative positive) ayant une augmentation des aminotransférases, la PBH reste le meilleur moyen d’apprécier les lésions d’activité ou de fibrose hépatique. Cependant, le développement de marqueurs non invasifs de fibrose (TP, acide hyaluronique) [13] ou la combinaison de marqueurs de cytolyse et d’inflammation [14] pourrait dans l’avenir, permettre de diminuer de façon importante le nombre de PBH en cas d’hépatopathie chronique C.

En cas d’hépatite chronique B, la PCR quantitative chez les patients anti-Hbe positif, permettra à l’avenir de déterminer les patients devant nécessiter une PBH afin de ne pas méconnaître une hépatopathie chronique à virus mutant (PRE-C) en fonction de l’importance de la PCR quantitative.

Par ailleurs, en cas d’hépatopathie virale, la PBH est à notre avis inutile lorsqu’il existe des signes évidents de cirrhose constituée, ascite, varices sophagiennes, TP < à 75 %, signes d’insuffisance hépato-cellulaire. La PBH peut être utile pour le diagnostic étiologique en cas de cause non virale.

Chez le buveur excessif, la PBH garde plusieurs indications. Elle reste un excellent moyen de préciser le diagnostic de cirrhose, même s’il existe des faux négatifs. Cependant, la diminution du TP et l’augmentation du taux d’acide hyaluronique [13], couplée à certains signes échographiques permettent de donner des informations pratiquement identiques.

Lorsqu’il existe une hépatite alcoolique aiguë sévère (augmentation importante du taux de bilirubine totale, diminution du TP ou encéphalopathie hépatique, fonction discriminante de Maddrey > à 32) et qu’il existe une indication de corticothérapie, le diagnostic d’hépatite alcoolique doit être confirmé habituellement par voie transveineuse car 1) dans 30 % des cas, il n’y a pas de signe d’hépatite alcoolique aiguë, 2) le bénéfice des corticoïdes en l’absence de lésion d’hépatite alcoolique aiguë n’est pas démontré, 3) il existe un risque accru d’infections bactériennes.

Au cours des maladies auto-immunes, la PBH est surtout utile pour apprécier les lésions de fibrose dans la cirrhose biliaire primitive et l’hépatite auto-immune ainsi que dans les hépatopathies d’allure auto-immune séro-négative à visée diagnostique pour mettre en évidence des lésions de nécrose parcellaire [15].

A titre d’information, les principales indications de biopsie pour maladie parenchymateuse diffuse dans l’étude prospective française réalisée en 1997 figurent sur la diapositive n° 11.

La place de la PBH est plus difficile à préciser en cas d’hépatopathie dysmétabolique (obésité, diabète, dyslipidémie, hépatosidérose dysmétabolique, insulino-résistance). Seules des études prospectives où tous les patients suspects de stéatose hépatique (augmentation du gradient d’échogénicité hépato-rénale) auraient une PBH, permettraient de différencier les patients ayant des lésions de stéato-hépatite non alcoolique pouvant évoluer vers une cirrhose et les patients ayant une stéatose seule.

Dans l’attente de ces études, un index de masse corporelle > à 28 kg/m2, un taux d’ALAT > 2N, un taux d’ASAT/
ALAT > à 1, une hypertriglycéridémie > à 1,7 mmol/l, un âge > à 50 ans, un syndrome d’insulino-résistance (HTA, hyperuricémie) sont des facteurs prédictifs de lésions de stéato-hépatite et/ou de fibrose [16, 17].

La place de la PBH en cas d’augmentation prolongée et modérée des aminotransférases et/ou de l’activité de la gamma GT devrait être précisée par des études prospectives actuellement en cours.

En cas de suspicion d’hépatite médicamenteuse, une PBH peut être indiquée si des anomalies biologiques persistent plus de 3 mois après l’arrêt des médicaments et/ou s’il existe des signes évoquant une atteinte des voies biliaires (syndrome de cholestase prolongée).

Dans le cas des hépatites aiguës, il n’y a pas d’indication à réaliser une PBH sauf en cas d’hépatite aiguë sévère d’étiologie indéterminée afin de ne pas méconnaître une pathologie pouvant bénéficier d’un traitement (maladie de Wilson et/ou hépatopathie auto-immune).

En conclusion

La PBH est utile (et nécessaire) pour le diagnostic étiologique de certaines atteintes hépatiques, lorsque celui-ci est déjà établi, notamment dans le cas de la maladie alcoolique du foie, de l’hépatite C ou de l’hémochromatose, l’intérêt de la biopsie est essentiellement pronostique. Dans ces circonstances, l’utilisation de marqueurs non invasifs de fibrose permettra sans doute à l’avenir de réduire les indications de la PBH. La PBH reste un examen invasif, souvent nécessaire dans le bilan d’une maladie parenchymateuse chronique et nécessite une information du patient et l’appréciation individuelle du rapport bénéfice/risque.

* Classification EBM ( » Evidence Based Medicine  » ou médecine à niveau de preuve) :

    • Grade A : recommandation fondée sur une ou plusieurs études contrôlées de qualité
    • Grade B : recommandation fondée sur une ou plusieurs études non randomisées, une ou plusieurs séries cas-contrôles ou un ensemble de cas cliniques cohérents
    • Grade C : recommandation fondée sur l’avis d’experts sans référence à des études comme celles ci-dessus.

 

RÉFÉRENCES

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Tableau I
ÉTUDE PROSPECTIVE RANDOMISÉE CONTRÔLÉE DE LINDOR ET AL [5] CHEZ 836 MALADES AYANT EU UNE PBH AMBULATOIRE

  Avec repérage
échographique
n = 423
Sans repérage

échographique
n = 413

P
Hospitalisation 2 (0,5 %) 9 (2,2 %) < 0,05
Douleur 158 (37,4 %) 207 (50,1 %) 0,003
Saignement ou hypotension 9 18 0,07
Perforation vésiculaire 0 1  –