Techniques et résultats de la mucosectomie

La mucosectomie endoscopique est une technique permettant la résection par voie endoscopique de la muqueuse et sous muqueuse de la paroi digestive ; ses indications sont : au niveau de l'œsophage : la dysplasie sévère focalisée et le cancer épidermoïde ou l'adénocarcinome intra-muqueux sur muqueuse de Barrett ; au niveau de l'estomac : l'adénocarcinome intra-épithélial ; au niveau du colon-rectum : le polype villeux sessile, l'adénome plan, le carcinome intra-muqueux, le carcinome infiltrant la muscularis mucosae bien différencié, sans embole lymphatique. Notre propos est de présenter les différentes techniques, quelques astuces et les résultats publiés dans la littérature.

 

Matériel

La mucosectomie a été décrite par Tada et al en 1984 sous le nom de " strip-off biopsy " [1] ; elle utilisait un endoscope à double canal opérateur et consistait en l'injection sous-muqueuse de sérum salé adrénaliné, afin de décoller le plan muqueux du plan sous muqueux, de faciliter la résection des lésions planes et d'éviter ainsi les perforations ; la technique a été modifiée en 1993, en s'aidant d'une aspiration à l'aide d'un capuchon transparent type ligature élastique, mis en place au bout de l'endoscope [2] ; le choix dépendra du type et du siège de la lésion ; quoiqu'il en soit, il est très important avant de commencer une mucosectomie de disposer d'un certain nombre de dispositifs qui permettront de choisir la technique la plus appropriée (anses à picot, anses hexagonales, anses à griffes, capuchons transparents, colorants (lugol, bleu de méthylène, indigo carmin ou cristal violet) et de traiter immédiatement toute complication, notamment hémorragique : aiguille à sclérose, sérum adrénaliné, clips hémostatiques, électrocoagulation à plasma argon.

 

Techniques

» Au niveau de l'œsophage et de l'estomac

Les lésions à réséquer sont des lésions planes relativement étendues de nature dysplasique ou carcinomateuse ne franchissant pas la muscularis mucosae ; l'objectif thérapeutique est de réséquer la totalité de la lésion en un seul fragment de façon à obtenir une pièce opératoire parfaitement analysable sur le plan anatomo-pathologique ; pour ce faire, 2 techniques peuvent être utilisées : la résection à l'anse après soulèvement de la muqueuse par l'injection de sérum salé et la résection muqueuse après aspiration avec ou sans injection préalable de sérum salé [1-7] ; cette dernière technique nous semble à privilégier ; la mucosectomie va se dérouler en plusieurs étapes : 1) le repérage exact de la lésion : il se fait par instillation de lugol à 1,5 %, et/ou par l'application de points de coagulation en périphérie de la lésion (à 2 à 3 mm) à l'aide d'une aiguille bistouri ou du plasma argon ; ce repérage est particulièrement indiqué en cas d'injection de sérum salé qui rend ensuite difficile le repérage précis des limites lésionnelles ; 2) injection sous muqueuse : l'injection de sérum salé se fait à l'aide d'une aiguille à sclérose en commençant à injecter avant même de piquer la muqueuse, ce qui facilite le positionnement de l'aiguille et la qualité du soulèvement muqueux ; l'adjonction d'adrénaline (1/10 000) est pratiquée par la plupart des auteurs sans preuve scientifique de sa réelle efficacité sur la prévention des hémorragies ; personnellement, nous n'en mettons pas ; au niveau de l'œsophage, le décollement muqueux franc est plus difficile à obtenir qu'au niveau du colon et plus labile ; 5 à 20 ml de sérum sont habituellement nécessaires ; ceci est particulièrement vrai en cas de mucosectomie sur muqueuse de Barrett. Des auteurs japonais ont proposé l'injection de substances moins labiles, telles que le glycérol ou le hyaluronate de sodium [8] ; nous n'en avons pas l'expérience ; si l'on utilise la technique de résection par aspiration à l'aide d'un capuchon transparent, l'injection préalable de sérum n'est pas indispensable ; personnellement, nous ne l'utilisons qu'en cas de doute sur le degré d'invasion de la lésion, l'absence de décollement franc de la lésion étant un signe indirect d'extension sous muqueuse profonde [9] ; dans ce cas, si l'indication de la résection endoscopique est maintenue, le décollement muqueux et sous muqueux minimisera les risques de perforation. 3) la capture de la lésion : elle se fait par aspiration, de la même façon que pour la ligature élastique d'une varice ; l'aspiration doit être forte de façon à aspirer le maximum de muqueuse dans le capuchon ; pour faciliter l'aspiration, il faut utiliser des anses à polypectomie de fin diamètre de façon à ne pas obturer le canal d'aspiration (anse pédiatrique asymétrique mono brin SD-221L-25 Olympus) ; nous utilisons aussi des anses ASMM-1-S Cook de 7 Fr dans un endoscope à gros canal opérateur de 3,7 mm (ex : GIF-1T Olympus) ; l'anse est disposée avant l'introduction de l'endoscope dans le capuchon en reposant sur le rebord interne facilitant son ouverture et son maintien. 4) la section : elle se fait en enserrant le fragment de muqueuse aspirée dans le capuchon, puis en le poussant à l'extérieur du capuchon ; l'anse maintenue serrée ; la section se fait en utilisant un courant de section avec très peu de coagulation (ex : puissance 120W, hémostase 1 ou 2 avec le bistouri ICC 200 ERBE) ; dès la fin de la section, le fragment est aussitôt récupéré par aspiration dans le capuchon et l'endoscope retiré ; le contrôle endoscopique est immédiat de façon à examiner la zone réséquée et traiter si besoin une hémorragie par injection de sérum adrénaliné en cas de suintement hémorragique actif, ou par pose de clips si l'hémorragie est artériolaire ; l'arrêt du saignement est obtenu dans la totalité des cas. Une perforation ou une suspicion de perforation pourra elle aussi être traitée par clips car elle est le plus souvent focalisée. La vérification du caractère complet ou non de la résection sera effectuée soit par l'instillation de lugol, soit par le repérage des points de coagulation ; en cas de doute, on pourra compléter par une électrocoagulation par plasma argon sur les berges de la résection. Un deuxième contrôle pourra être effectué sur la pièce de résection par instillation de lugol. La préparation de la pièce " opératoire " est un temps capital pour faciliter l'étude anatomo-pathologique : elle sera étalée et fixée à l'aide de fines épingles sur un support cartonné et plongée dans une solution de formol tamponnée [3].

» Au niveau du rectum et du colon

La technique de mucosectomie habituellement utilisée pour la résection de lésions sessiles ou planes du rectum et du colon consiste à soulever franchement la totalité de la lésion par injection sous muqueuse de sérum salé pour faciliter sa capture d'un seul tenant avec une anse diathermique ; une fois la lésion repérée, celle-ci doit être positionnée si possible à 5 h, par rotation de l'endoscope, ce qui facilitera les gestes thérapeutiques ; l'injection de sérum salé se fera en premier lieu au pôle aval de la lésion, le soulèvement en premier du pôle amont pouvant ensuite empêcher l'accès au pôle aval ; l'injection sous muqueuse et les limites de la lésion seront mieux appréciées en colorant le sérum salé avec du bleu de méthylène (1 goutte pour 50 ml) ; ceci remplacera l'instillation habituellement conseillée de colorant type indigo carmin. Le soulèvement de la lésion devra être franc, nécessitant parfois une quantité de sérum importante (5 à 40 ml) ; la principale difficulté réside dans la capture du " polype " qui sera d'autant plus difficile que la lésion est plane et étendue ; pour ce faire, différentes techniques et anses ont été proposées ; l'anse doit être appliquée, fermée au pôle aval de la lésion ; ensuite, l'anse est progressivement ouverte autour de la lésion, la pointe maintenue sur la muqueuse ; puis, on referme l'anse en prenant soin de vérifier que la totalité de la lésion a été capturée. Pour faciliter la capture et éviter le glissement de l'anse au-dessus de la lésion, on peut utiliser, au lieu d'une anse standard, une anse hexagonale, une anse avec picot distal, une anse à crochets dite anse " dents de requin ". Notre préférence est l'anse à picot et l'anse hexagonale pour les petites lésions, la forme hexagonale facilitant l'ouverture de l'anse ; les nouveaux bistouris permettent une section sécurisée adaptée aux tissus rencontrés lors de la section. On veillera à bien capturer la lésion dans sa totalité, en enserrant si possible celle-ci en muqueuse saine tout autour de la base d'implantation selon la technique décrite précédemment. Une aspiration de l'air insufflé facilitera la capture et l'on préférera dans ce cas, utiliser le système " endocoupe " alternant automatiquement section-coagulation (système PPS ou Powerpeack system) en choisissant toujours une puissance de coupe élevée 120 à 140 W, le bistouri adaptant la puissance nécessaire et suffisante pour débuter par une section. Si une puissance plus faible est choisie, le risque est de transformer le courant de section en courant de coagulation ; la puissance du courant de coagulation (pédale bleue) sera réglée à 35 W (coagulation forcée) pour éviter, en cas d'erreur de pédale, une coagulation intempestive et trop violente pouvant être source de perforation. Il faut rappeler que la puissance de coagulation du système endocoupe est préréglée automatiquement à 10 W. Deux précautions sont nécessaires pour éviter une coupe trop rapide, génératrice d'hémorragie ou une coagulation initiale avec charbonnage empêchant le démarrage du système endocoupe : 1) ne pas serrer l'anse au maximum d'emblée, mais plutôt progressivement ; 2) appuyer de façon continue sur la pédale bleue jusqu'à section complète du polype.

 

Résultats

» Complications

Les complications de la mucosectomie sont rares, inférieures à celles de la résection de polypes ou tumeurs effectuées sans injection préalable de sérum salé ; la technique de mucosectomie quel que soit le siège de la lésion est une sécurité. Les complications hémorragiques sont les plus fréquentes. Seules doivent être comptabilisées les hémorragies tardives survenant dans les jours suivant la mucosectomie ; l'hémorragie qui survient lors du geste thérapeutique est stoppée dans la totalité des cas à condition de disposer immédiatement de toutes les techniques d'hémostase (et d'en connaître la technique !). Au niveau de l'œsophage, les taux de complications recensés dans la littérature vont de 0 à 13 % (perforations, hémorragies immédiates et secondaires, sténoses) [9-11]. Au niveau de l'estomac, le risque de perforation et de sténose est moindre ; le taux de complications est de 5 % [12]. Au niveau du colon, il n'y a pas de données prospectives dans la littérature ; le risque de perforation est faible, de l'ordre de 1 %. La complication la plus fréquente est l'hémorragie dont la fréquence ne peut-être évaluée ; elle est plus fréquente après résection de volumineux polypes (3 à 24 %) [13-14].

 

Résultats thérapeutiques

» Les carcinomes épidermoïdes et adénocarcinomes de l'œsophage

En ce qui concerne les carcinomes épidermoïdes superficiels de l'œsophage, les données de la littérature sont presque exclusivement japonaises ; aucune étude prospective européenne multicentrique n'existe à ce jour. Les données japonaises sont très importantes en nombre de malades traités et en terme de suivi. Mais peut-on extrapoler ces résultats à notre population de malades européens, notamment français compte tenu d'une part de critères anatomo-pathologiques de dysplasie et de cancer différents et des différences dans l'épidémiologie et l'histoire naturelle des cancers de l'œsophage entre le Japon et la France
et d'autre part, du niveau technique atteint par les équipes japonaises ? Globalement, les résultats de la mucosectomie et de la chirurgie sont équivalents en ce qui concerne les cancers intra-muqueux en terme de survie à 5 ans (83 et 86 % respectivement) [12]. Des études plus récentes ont permis d'isoler un certain nombre de facteurs pronostiques en terme de récidives locales et de survie [13-15] ; les récidives locales sont plus fréquentes en cas de résection fractionnée, de cancers œsophagiens multiples synchrones, d'une coloration au lugol ayant un aspect très hétérogène faite de multiples zones lugol négatives ou atténuées d'origine inflammatoire ou dysplasique ; ces malades nécessitent une surveillance endoscopique rapprochée (6 mois à 1 an) et des mucosectomies itératives. En terme de survie liée au risque ganglionnaire, les facteurs de mauvais pronostic sont : les résections incomplètes, l'envahissement sous muqueux et dans ce cas, sa profondeur > 200 m [18], les emboles lymphatiques et le type histologique de grade 3 (indifférencié).

Les données de la littérature sur la résection endoscopique de la dysplasie de haut grade et de l'adénocarcinome superficiel compliquant un œsophage de Barrett sont peu nombreuses ; 3 études ont été à ce jour publiées portant sur un petit nombre de patients avec un recul limité [19-21] ; la plus importante est celle de Ell et al portant sur 64 cas (61 adénocarcinomes et 3 dysplasies de haut grade) : 120 résections muqueuses ont été réalisées en utilisant la technique de la ligature élastique ; une seule complication (1 hémorragie traitée endoscopiquement) a été observée. Les malades ont été séparés en 2 groupes : le premier groupe de 35 patients avait les critères les plus favorables (lésions de type I, IIa, IIb, IIc < 10 mm limitées à la muqueuse et de moins de 20 mm de diamètre) et le deuxième groupe de 29 patients avait les risques les plus élevés d'envahissement ganglionnaire (lésions de plus de 20 mm, de type III, indifférenciées, avec infiltration de la sous muqueuse). Sur une période de suivi de 12 mois, une rémission complète a été observée chez 97 % des patients du premier groupe et seulement chez 59 % des patients du second groupe. Dans 14 % des cas, une récidive a été constatée au niveau de la muqueuse de Barrett résiduelle laissée en place et surveillée.

» Les cancers superficiels de l'estomac

L'expérience japonaise est là encore incomparable [22-24]. Kojima et al. ont analysé les résultats de la résection muqueuse endoscopique pour cancers superficiels gastriques à partir de 12 études japonaises regroupant 1 832 patients [22]. 10 études ont respecté les indications de la mucosectomie recommandée par la Société Japonaise de Gastro-entérologie comprenant les lésions surélevées intra muqueuses < 20 mm, les lésions déprimées non ulcérées < 10 mm et les adénocarcinomes de type intestinal intra muqueux ; dans 2 études, les indications de la mucosectomie ont été élargies ; une résection complète a été obtenue chez 1 353 patients (74 %) ; sur les 479 patients ayant eu une résection incomplète, 195 ont été opérés (41 %) ; les autres ont été retraités endoscopiquement ou surveillés.

Une récidive a été observée chez 35 patients avec résection complète (2,5 %). Dans les 9 séries où un suivi a été rapporté (de 4 mois à 12 ans), il n'y a eu qu'un seul décès par cancer soit un taux de survie spécifique de 99 %. Les 2 études ayant élargi les indications de la résection endoscopique pour cancers superficiels gastriques font apparaître les limites de la technique, une résection complète ne pouvant être obtenue lorsque la lésion dépasse 30 mm et/ou lorsqu'il existe une invasion sous-muqueuse.

» Les " polypes " recto-coliques

Les résultats de la mucosectomie pour les lésions recto-coliques sont difficiles à évaluer d'après les données de la littérature. La technique de mucosectomie doit être considérée comme la méthode de choix pour obtenir la résection complète en un seul fragment d'une lésion polypoïde plane ou sessile, condition nécessaire pour une étude anatomo-pathologique précise. En cas de doute sur la bénignité d'une lésion plane ou sessile, elle sera préférée à la résection à l'anse simple et encore plus à la résection par fragmentation. Les critères pronostiques des polypes dégénérés sont actuellement bien établis [25-28]. Le premier critère est la qualité de la résection qui doit être complète avec une marge de sécurité de plus d'1 mm. En cas d'infiltration cancéreuse intra-muqueuse, la polypectomie seule est suffisante à condition que ce critère soit obtenu. En cas d'infiltration sous-muqueuse suspectée endoscopiquement, la guérison après traitement endoscopique seul est possible dans plus de 90 % des cas à condition qu'un certain nombre de critères soient présents : résection complète avec marge de sécurité d'au moins 1 mm, tumeur bien ou moyennement différenciée, absence d'emboles lymphatiques ou veineux ; dans ce type de lésion souvent plane ou déprimée, la mucosectomie est la technique la plus appropriée.

 

Conclusion

La mucosectomie est une technique actuellement bien codifiée permettant d'élargir les indications de résection des tumeurs digestives et tout particulièrement des cancers intra-muqueux. Sa simplicité, son efficacité et sa faible morbidité doivent permettre une large utilisation tout particulièrement au niveau du rectum et du colon. La résection muqueuse ne doit être proposée comme seul traitement d'un cancer œsophagien ou gastrique qu'après un bilan rigoureux endoscopique, écho endoscopique et anatomopathologique.

 

RÉFÉRENCES

  • 1. TADA M, MURATA M, MURAKAMI F et al. – Development of the strip-off biopsy. Gastrointest Endosc 1984 ; 26 : 833-839.
  • 2. TADA M, MURAKAMI A, KARITA M et al. – Endoscopic resection of early gastric cancer. Endoscopy 1993 ; 25 : 445-450.
  • 3. ENDO M. – Endoscopic resection as local treatment of mucosal cancer of the oesophagus. Endoscopy 1993 ; 25 : 672-674.
  • 4. KARITA M, TADA M, OKITA K et al. – Endoscopic therapy for early colon cancer: the strip-biopsy resection technique. Gastrointest Endosc 1991 ; 37 : 128-132.
  • 5. SOEHENDRA N, BINMOELLER KF, BOHNACKER S et al. – Endoscopic snare mucosectomy in the esophagus without any additional equipment: a simple technique for resection of flat early cancer. Endoscopy 1997 ; 29 : 380-383.
  • 6. INOUE H, TAKESHITA K, HORI H et al. – Endoscopic mucosal resection with a cap-fitted panendoscope for oesophagus, stomach, and colon mucosal lesions. Gastrointest Endosc 1993 ; 39 : 58-62.
  • 7. KUDO S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993 ; 25 : 455.
  • 8. YAMAMOTO H, YUBE T, ISODA N et al. – A novel method of endoscopic mucosal resection using sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc 1999 ; 50 : 251-256.
  • 9. UNO Y, MUNAKATA A. – The non-lifting sign of invasive colon cancer. Gastrointest Endosc 1994 ; 40 : 485-486.
  • 10. YOSHIDA M, HANASHI T, MOMMA K, et al. – Endoscopic mucosal resection for radical treatment of esophageal cancer. Gan To Kagaku Ryoho 1995 ; 22 : 847-854.
  • 11. TAKESHITA K, TANI M, INOUIE H et al. – Endoscopic treatment of early esophageal or gastric cancer. Gut 1997 ; 40 : 123-127.
  • 12. SAITOH Y, OBARA T, WATARI J et al. – Invasion depth diagnosis of depressed type early colorectal cancers by combined use of videoendoscopy and chromoendoscopy. Gastrointest Endosc 1998 ; 48 : 362-370.
  • 13. KODAMA M, KAKEGAWA T. – Treatment of superficial cancer of the oesphagus : a summary of response to a questionnaire on superficial cancer of the oesophagus in Japan. Surgery 1998 ; 123 : 432-439.
  • 14. WALSH RM, ACKROYD FW, SHELLITO PC. – Endoscopic resection of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1992 ; 38 : 303-309.
  • 15. BINMOELLER KF, BOHNACKER S, SEIFERT H et al. – Endoscopic snare excision of "giant" colorectal polyp. Gastrointest Endosc 1996 ; 43 : 183-188.
  • 16. NOMURA T, BOKU N, OHTSU A et al. – Recurrence after endoscopic mucosal resection for superficial esophageal cancer. Endoscopy 2000 ; 32 : 277-280.
  • 17. SHIMIZU Y, TUKAGOSHI H, FUJITA M et al. – Metachronous cell carcinoma of the esophagus arising after endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 2001 ; 54 : 190-194.
  • 18. TAJIMA Y, NAKANISHI Y, OCHIAI A et al. – Histopathologic findings predicting lymph node metastasis and prognosis of patients with superficial oesophageal carcinoma. Cancer 2001 ; 88 : 1285-1293.
  • 19. KOHAKURA M, HARADA H, TOYONAGA A et al. – Local recurrence of early esophageal carcinoma after endoscopic mucosal resection. Oncol Rep 1998 ; 5 : 321-324.
  • 20. ELL C, MAY A, GOSSNER L et al. – Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia in Barrett's esophagus. Gastroenterology 2000 ; 118 : 670-677.
  • 21. NIJHAWAN PK, WANG KK. – Endoscopic mucosal resection for lesions with endoscopic features suggestive of malignancy and high-grade dysplasia within Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc 2000 ; 52 : 328-332.
  • 22. KOJIMA T, PARRA-BLANCO A, TAKAHASHI H et al. – Outcome of endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: review of the Japanese literature. Gastrointest Endosc 1998 ; 48 : 550-553.
  • 23. ONO H, KONDO H, GOTODA T et al. – Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 2001 ; 48 : 225-229.
  • 24. AMANO Y, ISHIHARA S, AMANO K et al. – An assessment of local curability of endoscopic surgery in early gastric cancer without satisfaction of current therapeutic indications. Endoscopy 1998 ; 30 : 548-552.
  • 25. FUJII T, REMBACKEN BJ, DIXON MF et al. – Flat adenomas in the United Kingdom: are treatable cancers being missed? Endoscopy 1998 ; 30 : 437-443.
  • 26. TANAKA S, HARUMA K, OKA S et al. – Clinicopathologic features and endoscopic treatment of superficially spreading colorectal neoplasms larger than 20 mm. Gastrointest Endosc 2001 ; 54 : 62-66.
  • 27. VOLK EE, GOLBLUM JR, PETRAS B et al. – Management and outcome of patients with invasive carcinoma arising in colorectal polyps. Gastroenterology 1995 ; 109 : 1801-1807.
  • 28. WAYE JD. – When is colonoscopy resection of an adenomatous polyp containing a "malignancy" sufficient? Am J Gastroenterol 1990 ; 85 : 1564-1568.