A quoi faut-il penser devant des douleurs abdominales pseudo-chirurgicales ?

La douleur abdominale aiguë est un des motifs les plus fréquents de consultation. Elle représente aussi un symptôme non spécifique, rencontré dans de très nombreuses pathologies. Si au­paravant, le « principe de précaution » pouvait parfois justifier soit d'opérer « par sécurité » le patient, soit de l'hos-pitaliser pour « surveillance » de l'évolution initiale, les progrès notamment de l'imagerie médicale (scanner spi­ralé surtout) doivent permettre aujourd'hui de réduire au maximum les interventions inutiles (notamment les laparotomies blanches dans les syn­dromes pseudo-appendiculaires), et de surveiller inutilement des patients à l'hôpital.

La stratégie diagnostique (clinique, biologique, et morphologique) doit permettre de répondre tout d'abord à la question primordiale : s'agit-il d'une pathologie chirurgicale, nécessitant, soit une intervention en urgence, soit une hospitalisation pour surveillance en milieu chirurgical. Ensuite, s'il a été possible de répondre par la négative à cette question, le bilan, notamment morphologique, doit permettre le plus souvent d'affirmer l'existence d'un diagnostic « médical » pour lequel un traitement spécifique peut être proposé. Enfin, et c'est une situation fréquente (près du tiers des patients vus en ur­gence), la normalité du bilan mor­phologique doit autoriser à « renvoyer » le patient chez lui.

Le but de cette présentation n'est pas de présenter les causes (très nombreuses) de douleur abdominale de l'adulte, mais tout d'abord de préciser brièvement, dans les pathologies les plus courantes, l'intérêt de l'imagerie moderne, et ensuite et surtout, de rappeler l'existence de pathologies plus rares dont le diagnostic a beaucoup bénéficié notamment du scanner spiralé (avec opacification colique, et le plus souvent vasculaire associée).

 

Apport de l'imagerie moderne pour le diagnostic des pathologies les plus fréquentes

» L'appendicite aiguë

Plusieurs études récentes ont claire­ment montré le bénéfice du scanner spiralé pour le diagnostic d'appendi-cite aiguë (augmentation de taille, graisse hétérogène, stercolithe, etc.), et ce même en cas de « certitude » cli­nique et le bénéfice notamment en terme de réduction d'hospitalisations inutiles, et de réduction des coûts [1]. En effet, avant son utilisation, et ce malgré un bilan clinique et biologique précis qui faisait évoquer une appen­dicite aiguë, le taux d'appendicectomies « inutiles » allait jusqu'à 30 %. Nous avons ainsi montré que l'utilisation systématique du scanner spiralé, per­mettait de réduire le taux d'appendi-cectomies « inutiles » de 22 à 10 % [2].

» La maladie de Crohn

Là encore, un diagnostic de maladie de Crohn (épaississement au scanner du grêle terminal, sclérolipomatose, etc.) révélé par un syndrome douloureux aigu va à l'évidence changer les indi­cations thérapeutiques, et permettre parfois de découvrir un abcès pouvant être drainé dans le même temps par voie percutanée [4].

LA PATHOLOGIE ANNEXIELLE

Parfois, notamment en cas de douleur aiguë de la fosse iliaque droite, le dia­gnostic différentiel entre appendicite et pathologie tubo-ovarienne est diffi­cile. La réalisation, avant c