Cancers colo-rectaux

Le cancer colorectal, avec 36 600 nou­veaux cas annuels en France pendant l'année 2000, est l'un des 3 cancers les plus fréquents dans notre pays. Son incidence est en augmentation : de 10 % ces 5 dernières années et d'un peu plus de 50 % ces 20 dernières an­nées (24 000 nouveaux cas annuel en 1980, 36 600 en 2000). En revanche, durant cette même période le nombre de décès est resté stable (16 000 décès en 2000), ce qui atteste de progrès thérapeutiques majeurs : ainsi le taux global de survie à 5 ans des cancers du côlon dans le registre de la Côte-d'Or est passé de 33 % en 1976 à 55 % en 1998 [1] ; de même, dans les can­cers du rectum, le taux de survie à 5 ans est passé de 35 % en 1978 à 57 % en 1993 [2], avec parallèlement, une augmentation étonnante du taux de conservation sphinctérienne (de 33 à 68 %). Les taux de survie en France sont parmi les meilleurs d'Europe [3].

Ces chiffres devraient continuer de s'améliorer : en effet les traitements adjuvants ou néo-adjuvants n'étaient encore qu'assez rarement utilisés à la fin de la période étudiée : un tiers seulement des cancers du rectum avaient eu une radiothérapie pré­opératoire en 1993 [2] et moins de la moitié des cancers coliques stade III avaient reçu une chimiothérapie adju­vante en 1998 [1].

Comme nous allons le voir, l'efficacité de ces traitements (néo)adjuvants de­vrait se renforcer, grâce aux progrès des traitements des formes avancées (bithérapies, associations avec les nou­velles biothérapies), et leur utilisation devrait s'étendre à un plus grand nombre de patients (sujets âgés en par­ticulier).

Parallèlement, les efforts doivent se poursuivre en matière de dépistage car 25 % des cancers colorectaux sont encore diagnostiqués au stade IV, avec un espoir de survie à 5 ans inférieur à 5 %. Le lancement du dépistage orga­nisé par le test Hemocult II dans 22 dé­partements pilotes, fin 2002, devrait permettre d'augmenter le taux de cancers limités à la paroi.

Traitement adjuvant du cancer du côlon :
quels patients traiter en 2004 et comment ?

» Une exérèse chirurgicale optimale

La qualité de l'exérèse concerne tous les stades. Les progrès enregistrés entre 1976 et 1998 au niveau du registre bourguignon tiennent à plusieurs fac­teurs [1] :

  • un diagnostic plus précoce (le taux de stades I et II le plus souvent guéris par la chirurgie est passé de 40 à 56,5 %) ;
  • une amélioration des pratiques chi­rurgicales et de l'anesthésie réani­mation qui a permis d'augmenter le taux de résection (de 69 à 92 %) et de diminuer la mortalité opératoire (de 15 à 7 %) spécialement chez les sujet de plus de 75 ans ;
  • le développement de la chimiothé­rapie adjuvante dans les stades III (de 4 % en 1989-90 à 46 % en 1997­98) et la diffusion de la chimiothé­rapie palliative (de 4 à 35 % pen­dant la même période).

L'amélioration des résultats de la chirurgie colique devrait être encore amplifiée à la suite des conclusions de la conférence de consensus de Paris en 1998 [4] qui recommande d'éviter la chirurgie en urgence quand les condi­tions ne sont pas optimales, et donne des critères de qualité de la chirurgie d'exérèse : le nombre de ganglions exa­minés, facteur pronostique indépen­dant dans les stades II, doit être au moins 8 pour la conférence de consensus et au moins 12 pour l'UICC.

Ces recommandations sont encore ren­forcées par la publication récente en août 2003 [5] à partir de 3 411 patients inclus dans l'essai adjuvant intergroupe américain (INT 0089) : dans cet essai, tous les patients recevaient une chi­miothérapie adjuvante (5FU