Pancréatites médicamenteuses

L’implication d’un médicament dans le déclenchement d’une pancréatite aiguë (PA) est une éventualité rare (moins de 2 %) [1] mais non excep­tionnelle chez l’adulte. Chez l’enfant, les pancréatites aiguës médicamen­teuses représentent 30 % des cas de PA à côté des causes traumatiques [2].

En cas de suspicion de PA médica­menteuse, le praticien devra se donner les moyens de répondre à deux ques­tions essentielles :

Le médicament incriminé est-il bien à l’origine de la PA ? Est-ce que l’imputabilité potentielle du médicament a déjà été documentée au regard des données disponibles auprès des registres de pharmacovigilance ou dans la littérature ?

Les premières mesures thérapeutiques générales sont communes aux diffé­rentes causes de PA. Néanmoins, il est essentiel d’identifier au plus vite l’ori-gine médicamenteuse d’une PA afin de suspendre dans les meilleurs délais la prise du produit incriminé, sans pré­voir de réintroduction à court terme, dans l’attente des résultats définitifs d’une enquête étiologique soigneuse.

 

Le médicament incriminé est-il bien à l’origine de la PA ?

En l’absence de critères histologiques facilement accessibles, la réponse à cette question est étayée par un fais­ceau de trois arguments relatifs au dia­gnostic positif et étiologique de la PA et d’autre part à la chronologie de l’ad-ministration du médicament par rap­port au déclenchement de la PA [3, 4].

» Existe-t-il des critères sémiologiques évocateurs de l’origine médicamenteuse d’une PA ?

Aucun critère sémiologique n’est for­mellement spécifique d’une PA médi­camenteuse. Il n’y a pas de facteur de prédisposition individuel connu d’une sensibilité particulière du pancréas à un médicament. Dans le cas d’une réaction pancréatique immuno-aller-gique à un médicament, un terrain ato­pique est inconstamment retrouvé. La présentation clinique de la PA n’est pas univoque. Classiquement, les PA médicamenteuses sont volontiers de type œdémateuses et d’évolution re­lativement limitée dans le temps, pour peu que la prise du médicament incri­miné ait été suspendue [5]. Si ce n’est le contexte de survenue, rien ne permet de distinguer sur le plan clinique, bio­logique ou morphologique, une PA mé­dicamenteuse d’une PA d’une autre origine. Dans 10 à 15 % des cas, les PA médicamenteuses peuvent avoir des signes de gravité et évoluer sur un mode nécrotico-hémorragique. Plus qu’à telle ou telle molécule, la morta­lité constatée au cours des PA médi­camenteuses incombe au terrain fra­gilisé (cancer, immunosuppression) sur lequel survient la complication iatro­gène [6]. A l’inverse, il existe des ma­nifestations cliniquement silencieuses définies par le terme de « pancréatites biologiques », se traduisant par une élévation sérique isolée de l’amylase et de la lipase, supérieure à trois fois la limite supérieure des valeurs nor­males. La signification réelle de ces anomalies purement biologiques en terme de pancréatotoxicité n’est pas clairement établie et la conduite à tenir vis à vis de la poursuite ou non d’une thérapeutique médicamenteuse dans ce contexte n’est pas codifiée [7]. Aucun dosage biologique n’est réelle­ment évocateur de l’origine médica­menteuse d’une PA. Toutefois, une hy­peréosinophilie fugace peut être constatée en cas de réaction immuno­allergique à un médicament. Une hy­pertriglycéridémie peut être constatée au cours des PA dues aux œstrogènes [8], au tamoxifène [9], au ritonavir [10] ou encore à l’isotrétinoïne [11]. De même, une hypercalcémie peut évo­quer une intoxication par la vitamine D [12]. Seule la confirmation biologique d’un surdosage médicamenteux vien­dra étayer de façon indiscutable le dia­gnostic de l’origine médicamenteuse d’une PA quand la toxicité du produit est identifiée comme étant dose-dé-pendante (didanosine, trétinoïne).

 

» Le délai d’apparition de la PA par rapport à la prise du médicament permet-il de suspecter une relation de causalité ?

La chronologie exacte de l’évolution des symptômes par rapport à l’admi-nistration, l’arrêt et éventuellement la réintroduction du médicament est un élément essentiel dans la démarche d’imputabilité du produit devant un effet secondaire, quelle qu’en soit la nature. C’est dire que le praticien devra reconstituer le plus précisément pos­sible la séquence des événements afin :

  • de quantifier le délai d’apparition de la PA par rapport à la prise du mé­dicament : plus ce délai est court (quelques heures à quelques jours), plus la responsabilité du médicament est probable, particulièrement en cas de réaction immuno-allergique. L’inter-prétation de ce délai peut toutefois être plus délicate en cas de prise médica­menteuse prolongée (plusieurs mois), responsable de toxicité dose dépen­dante cumulative, ou quand la PA sur­vient immédiatement après l’arrêt d’un traitement de courte durée ;
  • de préciser les caractéristiques de l’évolution des symptômes de PA après l’arrêt du médicament. Cette évolution est la plus suggestive quand les symp­tômes régressent rapidement après l’arrêt de la thérapeutique incriminée, les signes cliniques (douleurs, nausées, troubles du transit) disparaissant plus rapidement que les anomalies biolo­giques (hyperamylasémie, hyperlipa­sémie). Ces critères ne sont analysables qu’en cas de PA d’intensité modérée; on sait en effet qu’une PA nécrotico­hémorragique peut évoluer pendant plusieurs semaines vers l’amélioration ou l’aggravation, indépendamment de l’arrêt du traitement potentiellement pancréatotoxique ;
  • d’interpréter l’évolution des symp­tômes après la réintroduction du mé­dicament incriminé. La réapparition de la symptomatologie après une nou­velle administration du médicament a une grande valeur sémiologique, mais ne doit en aucun cas constituer un test diagnostique et ne peut donc être qu’un événement accidentel. Seule la réin­troduction prudente d’un médicament indispensable peut être envisagée après que la preuve d’une toxicité pancréa­tique par surdosage du produit (do­sages sériques) a été apportée.
    Une analyse des critères chronolo­giques intégrant le délai d’apparition et l’évolution des symptômes après l’arrêt et éventuellement la réintro­duction du médicament permet de dé­finir quatre niveaux d’imputabilité chronologique: C0 improbable, C1 dou­teuse; C2 plausible, C3 vraisemblable.

 

» Une autre cause de PA a-t-elle été formellement éliminée ?

La PA alcoolique est souvent révélatrice d’une pancréatite chronique sous­jacente et survient dans un contexte d’intoxication alcoolique chronique évocateur. L’existence de douleurs pan­créatiques dans les antécédents est fré­quente et, en fait, seule une PA isolée inaugurale peut poser un problème de diagnostic en cas de prise concomi­tante d’un médicament pancréato­toxique. La recherche d’anomalies ca­nalaires pancréatiques minimes, au mieux par wirsungo-IRM, est alors né­cessaire pour étayer le diagnostic de pancréatite chronique alcoolique dé­butante. Une PA biliaire est parfois plus difficile à éliminer. La survenue d’une PA chez une femme de 50 ans obèse, multipare et ayant une hyper­lipémie est évocatrice de l’origine bi­liaire de la PA, dès lors qu’une lithiase vésiculaire et/ou cholédocienne est mise en évidence. Mais l’association d’une lithiase biliaire et d’une PA médicamenteuse est possible. La signification d’une élévation des trans­aminases au cours d’une PA médi­camenteuse (amineptine [13], sulindac [14], kétoprophène [15]) peut évoquer à tort l’origine biliaire d’une PA. La formation de calculs biliaires choles­téroliques, peut être observée lors de certains traitements (clofibrate, oc­tréotide) [16, 17]. D’autres médica­ments peuvent cristalliser dans les voies biliaires (ceftriaxone) [18] ou en­traîner un spasme du sphincter d’Oddi (dérivés morphiniques). Les PA révé­latrices d’une obstruction tumorale pancréatique sont en général facile­ment diagnostiquées chez le sujet âgé à l’aide des examens d’imagerie ou d’endoscopie appropriés (tomodensi­tométrie, wirsungo-IRM, échoendo­scopie, wirsungographie rétrograde en­doscopique). Plus délicates à éliminer seront les causes génétiques ou auto-immunes. Les premières surviennent soit dans le cadre d’une exceptionnelle pancréatite chronique héréditaire dé­butante due à une mutation du gène du trypsinogène cationique, soit dans le cadre d’une atteinte pancréatite au cours de la mucoviscidose (mutations du gène CFTR). Dans les deux cas, le diagnostic étiologique repose aujour-d’hui sur des tests génétiques appro­priés. Les pancréatites auto-immunes peuvent survenir isolément ou dans un contexte évocateur (lupus, péri­artérite noueuse, connectivite mixte) ou encore évoluer en association avec une maladie inflammatoire chronique intestinale; dans ce dernier cas, la dis­tinction entre une authentique pan­créatite auto-immune et une PA mé­dicamenteuse due aux traitements habituellement prescrits au cours des maladies inflammatoires intestinales (immunosuppresseurs, sulfasalazine) sera plus difficile à établir. Enfin, on évoquera systématiquement chez l’en-fant et l’adulte jeune la possibilité d’une PA d’origine virale, bactérienne ou parasitaire (coxsackies, oreillons, hépatites A, B ou C, chlamydiae, sal­monelles, CMV, Yersinia, Campylo­bacter, ascaris) ou encore la possibi­lité d’une PA récidivante due à une anomalie congénitale des canaux pan­créatiques (pancréas divisum) [19].

Compte tenu de la fragilité des critères sémiologiques spécifiques de l’origine médicamenteuse d’une PA, l’enquête étiologique visant à éliminer formel­lement les autres causes de PA consti­tuera un élément essentiel de la dé­marche diagnostique. En fonction du degré d’exhaustivité de cette enquête et de l’existence de critères sémiolo­giques spécifiques significatifs (sur­dosage médicamenteux par exemple), trois niveaux d’imputabilité sémiolo­gique ont été définis: S1 douteux, S2 plausible, S3 probable.

Le croisement des résultats de l’en-quête chronologique et de l’enquête sémiologique permet de définir un score d’imputabilité intrinsèque pour un médicament donné en quatre stades, très utile pour la standardisation du recueil des informations par les centres de pharmacovigilance (Tableau I).

 

TABLEAU I
IMPUTABILITE INTRINSÈQUE DES PA MÉDICAMENTEUSES EN FONCTION DES CRITÈRES CHRONOLOGIQUES ET SÉMIOLOGIQUES

Chronologie

Sémiologie

S1

S2

S3

C0

I0

I0

I0

C1

I1

I1

I2

C2

I1

I2

I3

C3

I3

I3

I4

L'imputabilité intrinsèque est très vraisemblable (I4), vraisemblable (I3), plausible (I2), douteuse (I1) ou exclue (I0).

 

L’imputabilité du médicament est-elle déjà connue et documentée ?

L’intégration des informations déjà dis­ponibles dans la littérature concernant les effets secondaires potentiels de tel ou tel médicament est une étape essentielle dans l’enquête d’imputabilité qui sera conduite devant toute pancréatite aiguë susceptible d’avoir une cause médicamenteuse. La consultation de ces sources d’information renforcera la conviction du praticien sur la pertinence de son diagnostic, si des cas de pancréatites aiguës rapportées à l’utilisation du médicament suspecté ont été déjà rapportés dans la littérature, mais si tel n’était pas le cas, cette recherche négative débouchera sur la déclaration d’un nouvel effet indésirable concernant ce médicament auprès d’un centre de pharmacovigilance.

A l’instar de ce qui a déjà été réalisé concernant l’hépatotoxicité des médicaments, une base de données informatisées des effets secondaires pancréatiques des médicaments (Pan­créatox) a été créée en 1985 par Biour et al. à partir du registre du centre régional de pharmacovigilance de l’hôpital Saint-Antoine à Paris. La première mise à jour de ce fichier, qui collige 261 dénominations communes internationales avec les 1 115 références bibliographiques correspondantes, a été publiée en 2001 [7]. Cette base de données régulièrement actualisée re­groupe les références bibliographiques colligées dans des ouvrages de référence ayant trait à la gastroentérologie et la pharmacologie, ainsi que les données disponibles issues des registres de pharmacovigilance. Pour chaque médicament indexé, le praticien dispose d’un certain nombre d’informations: l’âge de survenue de la PA, exprimé en années, le délai d’apparition des manifestations pancréatiques, le nombre de cas de PA avec évolution favorable, le nombre de cas de PA avec évolution défavorable (décès), le délai de régression des symptômes, le nombre de cas de PA avec réintroduc­tion positive, le délai d’apparition des symptômes en cas de réadministration positive, le délai de régression des symptômes en cas de réadministration positive suivie de l’arrêt du médica­ment, le type d’atteinte pancréatique (biologique, œdémateuse, nécrotico­hémorragique), le mécanisme supposé, la fréquence maximale de survenue de la PA exprimée en pourcentage, le nombre de références bibliographiques de PA, le nombre de cas d’atteintes pancréatiques biologiques, le nombre de références bibliographiques d’at-teintes pancréatiques biologiques, et enfin la fréquence maximale de sur­venue d’une atteinte pancréatique bio­logique exprimée en pourcentage.

L’intégration de ces différents paramètres permet de définir quatre critères d’imputabilité extrinsèque de pancréatotoxicité pour un médicament donné : B0 : médicament absent de la liste ; B1 : le médicament figure dans la liste mais n’est responsable que de cas de pancréatites biologiques (à l’ex-clusion de toute anomalie morphologique sur les données de l’imagerie) ; B2 : le médicament figure dans la liste et est responsable d’au moins un cas de pancréatite aiguë sans qu’une ré­introduction du médicament ait été réalisée ; B3 : le médicament figure dans la liste par au moins un cas de pancréatite aiguë avec réadministra­tion positive signalée. Sur les 261 mé­dicaments figurant dans le fichier Pancréatox, 7,7 % sont classés en B1, 64,3 % en B2 et 28 % en B3. Le tableau II fournit quelques exemples de médicaments présentant un risque de pancréatotoxicité bien documenté (B3). Les conditions d’accès au fichier Pancréatox sont les suivantes :

  • par téléphone : 01.43.47.54.69
  • par fax : 01.43.07.07.11
  • par courrier : D r Michel BIOUR, Centre Régional de Pharmacovigilance­Hôpital Saint-Antoine, 75571 Paris Cedex 12.
  • par e-mail: michel.biour@sat.ap-hop-paris.fr
     
TABLEAU II
EXEMPLES DE MÉDICAMENTS DONT LA PANCRÉATOTOXICITÉ EST BIEN ÉTABLIE PAR L'EXISTENCE DE CAS DE PA AVEC RÉINTRODUCTION POSITIVE.
IMPUTABILITÉ EXTRINSÈQUE DE GRADE B3
Losartan
Mésalazine (+)
Mercaptopurine (+)
Méthyldopa
Acide valproïque
Asparaginase (++)
Azathioprine (+)
Cimétidine

 

RÉFÉRENCES

  • 1. Lankisch P, Dröge M, Gottesleben F. Drug-induced pancreatitis: incidence and severity. Gut 1995 ; 37 : 565-7.
  • 2. Jordan SC, Ament M. Pancreatitis in children and adolescents. J Pediatr. 1977 ; 91 : 211-6.
  • 3. Delcenserie R, Grange JD, Laugier R, Bernades P. Définitions et critères d’im-putabilité des pancréatites aiguës mé­dicamenteuses. Gastroenterol Clin Biol 1992 ; 16 : 761-763.
  • 4. Delcenserie R. Quels sont les critères d’imputabilité d’une pancréatite aiguë à un médicament ? Gastroenterol Clin Biol 2001 ; 25 : 1S18-1S21.
  • 5. Rünzi R, Layer P. Drug-associated pan­creatitis: facts and fiction. Pancreas 1996 ; 13 : 100-9.
  • 6. Banerjee A, Patel K, Grainger S. Drug­induced pancreatitis. A critical review. Med. Toxicol. Adverse Drug Exp 1989 ; 4 : 186-98.
  • 7. Biour M, Delcenserie R, Grange JD, Weissenburger J. Pancréatotoxicité des médicaments. Gastroenterol Clin Biol 2001 ; 25 : 1S22-1S27.
  • 8. Davidoff F, Tischler S, Rosoff C. Marked hyperlipidemia and pancreatitis asso­ciated with oral contraceptive therapy. N Eng J Med 1973 ; 289 : 552-5.
  • 9. Castro M, Nguyen T, O’Brien T. Clo­miphene severe hypertriglyceridemia and pancreatitis. Mayo Clin Proc 1999 ; 74 : 1125-8.
  • 10. Perry R, Cusching H, Deeg M, Prince M. Ritonavir, triglycerides and pan­creatitis. Clin Infect Dis 1999 ; 28 : 161-2.
  • 11. McCarter C, Chen Y. Marked hyperli­pidemia and pancreatitis associated with isotretinoin therapy. Am J Gastro­enterol 1992 ; 87 : 1855-8.