Introduction

Les maladies vasculaires du foie, après exclusion des thromboses de la veine porte et des veines sus-hépatiques, sont :

• les lésions de l’artère hépatique : thrombose, fistules, anévrysme;
• les lésions non thrombotiques de la veine porte :anévrysme, fistule;
• les atteintes de la microcirculation hépatique (veinules portales, veinules hépatiques, sinusoïdes hépatiques).
  Ces lésions histologiques sont parfois associées à une hypertension portale et regroupées sous l’entité anatomoclinique d’hypertension portale intrahépatiquenon cirrhotique(HTPNC).

Dans ce chapitre, seules les atteintes de la microcirculation hépatique seront discutées.

Les lésions histologiques associées aux atteintes de la microcirculation hépatique

Les lésions vasculaires sont constantes, s’associent le plus souvent entre elles, et à des anomalies de l’architecture hépatique.

» Les lésions vasculaires

LES LÉSIONS SINUSOÏDALES

La fibrose périsinusoïdale

La fibrose périsinusoïdale est caractérisée par l’accumulation de fibres de collagène dans l’espacede Disse. Cette lésion peut être asymptomatique [1], qu’elle soit associée ou non à des perturbations biologiques hépatiques, ou être responsable d’une hypertension portale [2]. La microscopie électronique est parfois nécessairepour identifier cette ésion. La fibrose périsinusoïdale a été décrite au cours des maladies alcooliques du foie, du diabète ou après une intoxication par la vitamine A.

La péliose et la dilatation sinusoïdale

La péliose est caractérisée par la présence de cavités de 1 mm à plusieurs centimètres remplies de sang et bordées par des hépatocytes. Cette lésion correspond à une destruction localisée des cellules endothéliales du sinusoïde hépatique, et probablement des hépatocytes voisins. Elle est repartie de façon hétérogène dans le lobule hépatiqueet dans le foie, sans prédominance zonale, contrairement aux lésions observées au cours du foie cardiaque ou de la thrombose des veines sus-hépatiques, localisées autour des veines centro-lobulaires. La péliose est le plus souvent asymptomatique. Elle peut être associée exceptionnellement à des signes d’hypertension portale [3, 4] et peut se compliquer d’hémopéritoine.

Les lésions de péliose peuvent régresser complètement ou se compliquer de fibrose périsinusoïdale [3] ou d’hyperplasie nodulaire régénérative [5]. La pathogénie de la péliose est mal connue. Les mécanismes proposés sont : a) une obstruction de la jonction entre les sinusoïdes et les veinules centro-lobulaires; b) une nécrose hépatocytaire; c) des lésions des cellules endothéliales. Les mécanismes de cette toxicité sont mal connus, l’effet toxique des cytokines sur les cellules endothéliales [6] et le rôle de Fas (CD95-recepteur membranaire de la famille des récepteurs du TNF) sont probables [10].

Au cours de la dilatation sinusoïdale, l’endothéliumest conservé. Cette lésion est décritedans les mêmes circonstances quela péliose. La péliose a été rapportée au cours d’affection entraînant des états de cachexie évolués quelle qu’en soit la cause(tuberculose,SIDA, tumeurs)et chez des malades recevant certains médicaments en particulier des stéroïdes anabolisants, des œstroprogestatifs, des androgènes et de l’azathioprine [8], et au cours du syndrome des antiphospholipides [9].

L’infiltration sinusoïdale

L’infiltration des sinusoïdes hépatiques par des cellules malignes ou par des dépôts péri sinusoïdaux de substances fibrillaires (amylose, chaînes légères), peut entraîner une hypertension portale [10-13].

Le syndrome d’obstruction sinusoïdale ou maladie veino-occlusive

La maladie veino-occlusiveest caractérisée par l’obstruction concentrique, non thrombotique, de la lumièredes veinules hépatiques, en absencede lésion primitiveou de thrombosedes veines hépatiques [14]. La définition englobe aussi bien le stade précocede la maladie défini par unœdème endothélialque son stade tardif, défini par une fibrose concentriquedes veinules hépatiques. La lésion initiale est une atteinte toxiquedes cellules de l’endothélium sinusoïdal, plus sensibles queles hépatocytes. Les débris cellulaires s’accumulent dans les zones centrolobulaires, entraînant des modifications de la perfusion hépatiqueet les lésions de maladie veinoocclusiveinitialement décrites [15].

L’ATTEINTE DES VEINULES PORTES PARFIBROSE OU THROMBOSE

L’atteinte des veinules portes est souvent en rapport avec une thrombose complète ou segmentaire, fibrino cruorique ou fibreuse. On peut observer une augmentation du nombre des vaisseaux dans les espaces portes ou en position aberrante périportale, voire en intra-lobulaire. Leur taille est inappropriée par rapport àcelle de l’espace porte et de ses constituants (artère et voie biliaire), qui pourraient être l’équivalent du cavernome à l’état microscopique [16, 17-19]. L’inflammation des espaces portes, décrite au cours de certaines maladies hépatiques (bilharziose,cirrhose biliaire primitive, hépatite chronique auto-immune) peut être associée à une fibrose péri veinulaire portale. Ces lésions veinulaires ont aussi été décrites en association à des syndromes d’hyperviscosité, des maladies thrombosantes, ou après la consommation de certains agents (arsenic, polychlorurede vinyle, stéroïdes anabolisants,chimiothérapie antitumorale).

» Les modifications de l’architecture hépatique

L’hétérogénéité de perfusion hépatique secondaire aux lésions veinulaires (porte, hépatique ou des sinusoïdes hépatiques) avec ou sans artérialisation secondaire, peut être accompagnée de modifications de l’architecture hépatique. On observe une désorganisation des travées hépatocytaires ,avec une atrophie de certains territoires, dans d’autres au contraire, une hypertrophie et une régénération nodulaire associées à une fibrose portale plus ou moins extensive. Ces modifications architecturales sont souvent méconnues car elles sont difficiles à identifier sans coloration spécifique du tissu de soutien (coloration du collagène et imprégnation argentique de la trame réticulinique). Les modifications architecturales ont conduit à définir trois entités : la sclérose hépatoportale, l’hyperplasie nodulaire régénérative et la cirrhose septale incomplète [20-24].

LASCLÉROSE HÉPATOPORTALE

La sclérosehépatoportale est caractérisée par un rétrécissement fibreux intimaldes veines portes (veinopathie portale oblitérante) et de leurs branches intra-hépatiques,associé à des septa fibreux développés à partir des espaces portes. Elle peut être associée à l’hyperplasie nodulaire régénérative et à la fibrose périsinusoïdale. Dans les espaces portes, une multiplication des sections vasculaires remplaçant la section de la veinule porte est observée [16, 25].

L’HYPERPLASIE NODULAIRE RÉGÉNÉRATIVE

L’hyperplasie nodulaire régénérative est caractérisée par une transformation nodulaire du parenchyme hépatique en l’absence de fibrose périnodulaire. L’obstruction des veinules portes a été décrite dans 89% des cas, se compliquant d’une atrophie des travées hépatocytaires des lobules ischémiés [22-25]. La taille des nodules est d’un millimètre. Lorsqu’ils sont plus grands, on parle de transformation macro nodulaire du foie [22], anciennement appelée transformation nodulaire partielle du foie [25]. La localisation de ces lésions dans le foie est souvent focale, modérée et plus prononcée dans les zones péri-hilaires (difficilement accessibles à laPBH) [26].

LA CIRRHOSE SEPTALE INCOMPLÈTE

La cirrhose septale incomplète est caractérisée par la présence de nodules séparés par des septa fibreux très minces en l’absence de nodulation complète du parenchyme hépatique et de fibrose annulaire [20]. Le diagnostic est difficile à poser sur une biopsie à l’aiguille. Elle pourrait représenter une forme évoluée de sclérose hépatoportale [27]. Cette lésion pourrait correspondre à une cirrhose en cours de régression, la fibrose étant non inflammatoire et grêle.

Les maladies associées à des anomalies de la microcirculation hépatique

» Maladies associées à des anomalies de la microcirculation hépatique et ayant des lésions histologiques spécifiques

MALADIES INFECTIEUSES

La bilharziose

La bilharziose hépatiqueest secondaire à l’infection par Schistosoma mansoni. Les vers adultes résident dans les veinules du système mésentérique et pondent des œufs qui se bloquent dans les veinules portes. Le tissu de l’hôte réagit en formant des granulomes. Cette lésion est essentielle au développement de la réaction cellulaire immunologique et à la formation de la fibrose. Moins de 10% des sujets infectés par Schistosoma mansoni développent une fibrose hépatique sévère [28]. Les lésions dépendent probablement du mode d’infection (unique ou multiple) [29], de facteurs génétiques [30] conditionnant la réponse immunologique. Les oeufs ne sont jamais les seuls responsables de l’occlusion des veinules portes. Les granulomes au stade précoce [31], puis la fibrose au stade tardif conduisent à l’hypertension portale [32, 33]. La fibrose des gros vaisseaux est concentrique, périvasculaire « en tuyau de pipe ». L’hypertension portale acomme particularité de créer un bloc pré-sinusoïdal avec un gradient de pression hépatique normal. La complication la plus fréquente de la bilharziose hépatique est l’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes. La fonction hépatique est normale. Lorsque coexiste une insuffisance hépatocellulaire, les malades sont souvent contaminés par les virus des hépatites B ou C[34].

Le traitement de l’infection par Schistosoma mansoni est le praziquentel [35]. Le pourcentage de guérison après une dose uniquede 20 mg/kg est de 66 à 97%. Le traitement est bien toléré et associé à une régression de l’hypertension portale et de la fibrose [36]. Cependant, chez les sujets vivants en zone d’endémie, la réinfection est fréquente. Ceci suggère que des traitements périodiques par praziquentel pourraient être utiles.

SIDA, tuberculose (maladies cachexiantes)

Chez les malades VIH positifs au stade SIDA, la péliose a été associée à une infection par une bactérie opportuniste, Rochalimaea henselae. Ce microorganisme a été mis en cause dans l’angiomatose bacillaire et la péliose hépatique chez ces malades immuno déprimés [37]. Pour certains malades, le traitement par érythromycine s’est avéré efficace [4]. Dans tous les cas, l’hypertension portale n’était pas au premier plan.

MALADIES DE SYSTÈME

La sarcoïdose

La prévalence de l’hypertension portale au cours de la sarcoïdose serait de 30 à 45% [38]. Elle est surestimée puisque seuls des malades symptomatiques ont été étudiés et que la définition de l’hypertension portale était hémodynamique,c’est-à-dire lorsque le gradient de pression était supérieur à 5 mmHg. L’hypertension portale est décrite au cours des deux formes de sarcoïdose hépatique. C’est d’abord le cas de la sarcoïdose avec cholestase chronique (cliniquement et histologiquement proche de la cirrhose biliaire primitive). Dans la forme sans cholestase chronique, les complications de l’hypertension portale sont parfois le seul signe de l’atteinte hépatique. Les deux types de blocs intrahépatiques ont été décrits au cours de la sarcoïdose. Le bloc présinusoïdal pourrait être secondaire à l’inflammation et à la compression des veinules portes par les granulomes [39]. Le bloc sinusoïdal pourrait être en rapport avec la fibrose extensive ou la cirrhose. Le traitement précoce par les corticoïdes n’influence pas l’évolution de l’hypertension portale.

La cirrhose biliaireprimitive

L’hypertension portale peut être présente chez les malades atteints de cirrhose biliaire primitive avant le stade histologique de cirrhose [40-41]. La prévalence des varices œsophagiennes est de 20 % un an après l’apparition des signes cliniques et de 90% neuf ans après [40]. L’inflammation portale ou périportale, entraînant une désorganisation des travées avec ou sans l’hyperplasie nodulaire régénérative vraie, pourrait en partie expliquer l’augmentation des résistances vasculaires. L’administration d’acide ursodésoxycholique peut à long terme diminuer l’hypertension portale.

L’amylose

L’infiltration des sinusoïdes hépatiques par des dépôts périsinusoïdaux de substances fibrillaires (amylose, chaînes légères), peut entraîner une hypertension portale [11-12]. C’est une complication rare de l’amylose hépatique. Les atteintes digestives et cardiaques sont plus souvent responsables de l’ascite ou des hémorragies digestives que l’hypertension portale.

LES MALADIES CONGÉNITALES

La fibrosehépatique congénitale

La fibrosehépatique congénitale est une affection héréditaire, autosomale récessive, caractérisée par un élargissement des espaces portes par la fibrose et de multiples canaux biliaires anormaux. Elle est souvent associée à d’autres malformations congénitales des voies biliaires telles que la maladie de Caroli, les complexes de Von Meyenburgou les kystes du cholédoque. La lésion initiale est une malformation de la plaque ductale des canaux biliaires interlobulaires [42]. La fibrose hépatique congénitale peut être associée à des lésions rénales : la polykystose rénale autosomale récessive ou dominante, l’ectasie canaliculaire précalicielle [43].

La principale complication clinique de la fibrose hépatiqueest l’hypertension portale. L’hypertension portale est secondaire à des anomalies des branches des veinules portes. La plupart des malades font leur premier épisode d’hémorragie digestive entre 5 et 20 ans. On peut aussi observer des épisodes d’angiocholite et des formes asymptomatiques de fibrose hépatique.

L’hémochromatose

L’hypertension portale est décrite au cours de l’hémochromatose primitive et secondaire, parfois avant le développement de la cirrhose. Les hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes peuvent survenir même lorsque le gradient de pression est inférieur à 10 mmHg, suggérant l’existence d’un bloc sinusoïdal et présinusoïdal. Les saignées peuvent prévenir l’apparition de nouvelles varices œsophagiennes et faire régresser celles déjà constituées [44].

LES MALADIES SECONDAIRES ÀLAPRISE DE TOXIQUES

La maladie alcoolique non-cirrhotique

Les lésions alcooliques du foie peuvent se compliquer d’hypertension portale en absencede cirrhose [2]. L’hépatite alcoolique peut aussi être associée à une augmentation du gradient de pression hépatique. Lorsqu’il existe une fibrose hépatique, même en l’absence de cirrhose, le gradient de pression hépatique peut être augmenté et des varices œsophagiennes présentes dans la moitié des cas. Par définition, au cours de la stéatohépatite non-alcoolique, les mêmes lésions histologiques sont décrites (fibrose périveinulaire et périsinusoïdale) [45].

Intoxication par la vitamine A

L’intoxication par la vitamine A est une cause fréquente de fibrose périsinusoïdale. Ces lésions peuvent apparaître pour des doses quotidiennes de 20000 à 1200000 unités pendant des périodes variant de 7 semaines à 30 ans. La quantité cumulée de vitamine A ingérée est en générale supérieure à 100 M d’unités pour les formes symptomatiques. En microscopie optique et électronique, on retrouve une hyperplasie des cellules périsinusoïdales, secondaire à l’accumulation de la vitamine A dans de grandes vésicules. On note aussi une fibrose et des dilatations périsinusoïdales. Les manifestations de l’hypervitaminose A peuvent régresser à l’arrêt de l’intoxication, cependant l’évolution vers la cirrhose n’est pas exceptionnelle [46].

Conditionnement avant greffe de moelle osseuse

Le conditionnement précédant la greffe de moelle osseuse est la principale cause de maladie veino-occlusive. Le diagnostic de maladie veino-occlusive peut être porté sur l’apparition dans les vingt jours suivants la greffe de moelle osseuse, d’un des deux événements suivants : a)hyperbilirubinémie > 34,2µmlol/L; b)hépatomégalie ou douleurs de l’hypochondre droit d’origine hépatique; c) une prise de poids soudaine (+ 2 % du poids de base) secondaire à l’apparition d’une ascite ou d’œdèmes. L’incidence de la maladie veino-occlusive après greffe de moelle osseuse varie de 1,2 à 53% [47]. Cette variabilité est liée au fait que l’on utilise la définition clinique et /ou l’atteinte histologique (plus fréquente mais dont la traduction clinique est inconstante). Les facteurs favorisants l’apparition d’une maladie veino-occlusive sévère après greffe de moelle osseuse sont : a)l’existenced’une maladie hépatique avant la greffe (hépatite virale C); b) un conditionnement comprenant une irradiation corporelle totale (>12 Gy) associée à l’utilisation de cyclophosphamide, de busulban, de BCNU ou étoposide; c)incompatibilité donneur receveur; d) fièvre lors du conditionnement; f) utilisation d’amphotéricine B, de vancomycine, d’acyclovir, d’oestrogènes après la greffe de moelle [15, 48]. Les maladies veino-occlusives sévères ont un mauvais pronostic, avec un taux de mortalité élevé en rapport avec une défaillance multi-viscérale. Le traitement de la maladie veino occlusive devrait être préventif : héparine 1mg/Kg/j, la prostanglandine E1 dont les effets devront être confirmés par des études randomisées. Le défibrotide du fait de ses propriétés anti-ischémiques, thrombolytiques et anti-inflammatoires, donnerait des résultats encourageants encore à vérifier [49].

Le traitement de la maladie constituée repose sur des mesures conservatrices. L’anastomose porto-cave radiologique a eu des effets bénéfiques chez certains malades [50].

L’irradiation

L’irradiation hépatique a été la seconde cause de maladie veino occlusive. La sensibilité du foie aux radiations ionisantes varie d’un sujet à l’autre. Quand l’irradiation n’est pas associée à une chimiothérapie, la maladie veino-occlusive apparaît rarement au dessous de 30 Gy [51].

Toxiques divers

Ces alcaloïdes de la pyrrholizidine sont retrouvés dans de nombreuses plantes (Crotalaria, Senecio) et la maladie veino-occlusive apparaissait dans les pays tropicaux, chez des sujets ayant consommé des boissons contaminées par ces plantes [52-54]. Elle continue d’apparaître par épidémie dans les contaminations des moissons liées à des problèmes environnementaux ou aux guerres qui retardent les moissons. L’arsenic, le polychlorurede vinyle, les stéroïdes anabolisants, certaines chimiothérapies antitumorales (oxaliplatine utilisée dans les métastases des cancers coliques [55], l’azathioprine, les œstroprogestatifs peuvent être responsables de lésions de la micro-circulation hépatique.

LES MALADIES TUMORALES ET HÉMATOLOGIQUES

Infiltration des sinusoïdes hépatiques par des cellules tumorales malignes

L’hypertension portale est une complication rare de l’infiltration des sinusoïdes hépatiques par des cellules tumorales malignes [56-58]. Elle est en général associée à une prolifération tumorale s’étendant aux veines centrolobulaires et se compliquant rapidement d’une ascite et d’une insuffisance hépatique. Cette forme clinique a été décrite au cours des métastases hépatiques de carcinome, de lymphomes, de leucémie myéloïde, de la leucémie à tricholeucocytes et de macroglobulinémie de Waldenström. L’obstruction par les cellules tumorales des veinules hépatiques et portales peut aussiêtre responsables des troubles de la perfusion hépatique.

La mastocytose

Si l’infiltration hépatique est fréquente au cours de la mastocytose diffuse, les cas d’hypertension portale sont rares. Le gradient de pression hépatique est dans ces cas, élevé. Le bloc sinusoïdal est secondaire à l’infiltration massive des sinusoïdes hépatiques par les mastocytes tumoraux et à la fibrose extensive portale et périportale [13]. De plus, l’augmentation du débit sanguin splénique peut contribuer à l’hypertension portale.

DIVERS

Obstruction chronique des voies biliaires

Les varices oesophagiennes sont présentes chez 20 %des malades ayant une obstruction chronique des voies biliaires [59-60]. Les maladies obstructives biliaires se compliquant d’hypertension portale sont en général des maladies non tumorales d’évolution lente et prolongée, telles que les lésions chirurgicales de la voie biliaire et aux lithiases intrahépatiques [61, 62] et se compliquant d’angiocholite. L’élévation de la pression portale est secondaire aux thromboses des veines et des veinules portes (pyléphlébite septique) et aussi au développement de la fibrose et à l’hyperplasie des hépatocytes péri-portaux [60]. La levée de l’obstacle biliaire peut parfois faire disparaître l’hypertension portale [62].

Stéatose microvésiculaire de la grossesse

Au cours de la stéatose microvésiculaire de la grossesse, l’hypertension portale modérée est fréquente et semble en relation avec la compression des sinusoïdes par les hépatocytes spongiformes [63].

Hépatite chronique active

L’hypertension portale est décrite au cours des hépatites chroniques actives en l’absence de cirrhose. La prévalence des varices œsophagiennes, de l’hémorragie digestive et de l’ascite, est respectivement de 20,5 et 30 % chez ces malades [64]. Il existe une relation significative entre le gradient de pression portale et la sévérité des lésions histologiques hépatiques. La pression portale est plus élevée que la pression hépatique bloquée, ce qui traduit l’existence d’un bloc sinusoïdal et pré sinusoïdal. L’hypertension portale est probablement secondaire à la fibrose portale et périportale ou à l’atteinte de la veinule portale terminale.

» Maladies responsables d’anomalies de la microcirculation hépatique sans autres anomalies histologiques que les anomalies de la microcirculation hépatique et de l’architecture hépatique

La découverte d’anomalies de la microcirculation hépatique associées ou non à des modifications de l’architecture doit faire rechercher une affection thrombogène ou une maladie auto-immune.

LES SYNDROMES MYÉLOPROLIFÉRATIFS

L’hypertension portale est parfois l’un des premiers signes cliniques des syndromes myéloprolifératifs primitifs. Au cours de la splénomégalie myéloïde ou de la thrombocytémie essentielle, l’hypertension portale est en général secondaire à une thrombose de la veine porte ou des veines hépatiques, mais une hypertension portale intra hépatique isolée a été décrite chez des patients avec des syndromes myéloprolifératifs patents ou latents (culture de moelle spontanées en absence d’érythropoïétine) [16, 58]. Une thrombose porte survenait au cours du suivi dans les 2/3 des cas [16]. La volumineuse splénomégalie peut être responsable d’une augmentation du débit sanguin portal amplifiant l’hypertension portale. Cependant, l’augmentation du débit sanguin portal ne peut,à elle seule, être tenue pour responsable de l’hypertension portale.

Chez les sujets atteints d’HTPNCI, la biopsie médullaire avec mise en culture des progéniteurs est nécessaire pour éliminer le syndrome myéloprolifératif. L’intérêt de la de la recherche de la mutation JAK2 dans cette situation reste à démontrer [65].

LES AFFECTIONS PROTHROMBOTIQUES

Chez les malades n’ayant aucune maladie connue pour être associée à l’HTPNC, lorsque la recherche d’une maladie thrombogène a été réalisée, elle a été retrouvée dans 50% des cas (déficit en protéine S, protéine C, déficit en antithrombine III, anticorps anticardiolipides, mutation du facteur V Leiden, mutation du facteur II) [16].

LES MALADIES « AUTO-IMMUNES »

L’hypertension portale sans cirrhose a été rapportée en association avec des pathologies auto-immunes. Une étude japonaise retrouvait une association dans 12 % des cas à une ou deux maladies auto-immunes et dans 26 % des cas, à une hypergammaglobulinémie [66]. Les pathologies les plus souvent citées sont la polyarthrite rhumatoïde, le lupus, la sclérodermie, le syndrome des antiphospholipides, mais aussi les pathologies thyroïdiennes, la maladie cœliaque. Chez certains malades, une hypertension artérielle pulmonaire est associée.

Le mécanisme de l’hypertension portale au cours des maladies auto-immunes reste à préciser. Une hyperplasie nodulaire régénérative isolée ou une dilatation sinusoïdale sont très souvent associées àces affections. Les anomalies de la microcirculation au cours des affections auto-immunes sont-elles liées à des thromboses vasculaires en rapport avec l’hyperviscosité sanguine, à la présence d’anticorps antiphospholipides, à des anomalies primitives des veinules portes ou des artérioles intrahépatiques ?

Circonstances amenant au diagnostic d’anomalies de la microcirculation hépatique

Les anomalies de la microcirculation hépatique sont souvent asymptomatiques cliniquement et associées à des anomalies biologiques hépatiques (une élévation modérée de l’activité des phosphatases alcalines ou de la GGT). L’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes est le mode de révélation clinique le plus fréquent [16]. Des manifestations d’hypertension portale (découverte fortuite de varices œsophagiennes, hypersplénisme), une dysmorphie hépatique sans thrombose des gros vaisseaux ni cirrhose doivent faire évoquer le diagnostic. L’insuffisance hépatocellulaire est exceptionnelle mais peut être observée [26], faisant parfois poser l’indication d’une transplantation hépatique [27]. Elle pourrait être en rapport avec une atrophie progressive du foie favorisée par l’augmentation de la pression portale, à la création de shunts porto-systémiques (spontanés ou chirurgicaux), entraînant une diminution progressive de la perfusion portale. L’apparition de manifestations cliniques d’hypertension portale (ascite) ou d’insuffisance hépatocellulaire (ictère, diminution des facteurs de coagulation) peuvent survenir lors d’une pathologie intercurrente (sepsis, insuffisance rénale, diabète). Dans ces conditions, les symptômes s’améliorent avec le traitement du facteur déclenchant [16].

Des anomalies de la microcirculation hépatiques doivent être évoquées lors du bilan d’une thrombose portale aiguë, surtout si l’imagerie hépatique retrouve une dysmorphie hépatique, s’il existe des perturbations du bilan biologique hépatique et s’il existe déjà des varices œsophagiennes [16].

Comme au cours de la cirrhose, il a été décrit chez des patients atteints d’HTPNC, des carcinomes hépatocellulaires, des syndromes hépatopulmonaires et des hypertensions artérielles pulmonaires.

Comment faire le diagnostic d’anomalies de la microcirculation hépatique

» Intérêt de la biopsie hépatique et de la mesure des pressions hépatiques

La biopsie hépatiqueest indispensable au diagnostic. Elle permet : a)d’éliminer une cirrhose; b)deposer le diagnostic de la maladie associée si elle existe (cirrhose biliaire primitive, schistosomiase, granulomatose) ; c)de visualiser les lésions vasculaires (fibrose périsinusoïdale, péliose, occlusion des veinules portes ou hépatiques) et les modifications de l’architecture hépatique. Cependant, la biopsie ne permet pas toujours de conclure, surtout si le prélèvement est exigu. Les biopsies réalisées par voie trans-jugulaire étant souvent de petite taille, la biopsie percutanée, lorsqu’elle est possible, doit être préférée.

L’imprégnation argentique de la réticuline peut aider à éliminer le diagnostic de cirrhose et à suggérer celui d’hyperplasie nodulaire régénérative. Sur les biopsies à l’aiguille, les lésions veinulaires souvent proximales ne sont pas toujours visibles. Dans ces cas, les lésions hépatiques ne sont pas visualisées (biopsie considérée comme normale), une biopsie chirurgicale de grande taille, peut s’avérer utile. Dans notre expérience, 2 biopsies au moins ont été nécessaires pour faire le diagnostic chez 1/3 des malades [16]. La mesure du gradient de pression hépatique renseigne sur la localisation de l’obstacle vasculaire, mais ne peut en aucun cas affirmer le diagnostic. On distingue, l’hypertension portale sinusoïdale (la plus fréquente) avec un gradient élevé entre la pression sus-hépatique libre et la pression sus-hépatique bloquée, de l’hypertension portale présinusoïdale (gradient de pression normal), comme il est décrit au cours de la schistosomiase.

Malgré tout, le diagnostic n’est pas facile : dans une série récente de malades transplantés, le diagnostic n’avait été porté avant l’étude de l’explant que dans 19% des cas [26]. La collaboration entre le clinicien et un anatomo-pathologiste avisé aux pathologies vasculaires hépatiques est indispensable.

» Suivi et traitement

Le traitement de l’hypertension portale non cirrhotique comporte 2 volets : le traitement de l’hypertension portale et celuidela maladie associée. a) En ce qui concerne l’hypertension portale, le traitement est le même qu’au cours de la cirrhose et repose sur la prévention des hémorragies digestives par les bêta-bloquants, la prévention des récidives hémorragiques par les bêta-bloquants et les ligatures des varices œsophagiennes et gastriques. A la phase aiguë de l’hémorragie, les dérivés de la sandostatine et / ou les ligatures des varices. En absence d’insuffisance hépatocellulaire, les hémorragies digestives sont habituellement bien tolérées. L’anastomose portocave chirurgicale ou radiologique, qui était considérée pendant longtemps comme le traitement de choix chez ces malades, du fait de l’absence d’insuffisance hépatocellulaire, devrait être réservée aux échecs des traitements médicaux et endoscopiques, ou aux malades demeurant loin d’un centre spécialisé dans le traitement de l’hémorragie digestive.

La maladie associée doit être traitée lorsqu’elle est connue. Lorsqu’il s’agit d’une hypertension portale non cirrhotique associée à une maladie thrombogène (en particulier au cours des syndromes myéloprolifératifs patents ou latents et des syndromes des antiphospholipides), il est souhaitable de discuter la mise en route d’un traitement anticoagulant du fait du risque d’apparition dans 1/3 des cas d’une thromboseportale pour un suivi moyen de 7,6 ans [16]. Le bénéfice-risque doit être discuté au cas par cas.

En absence d’hypertension portale patente, un suivi annuel doit être réalisé afin de rechercher l’apparition de varices œsophagiennes, d’une splénomégalie, d’une thrombose portale (échographie hépatique, endoscopie œso-gastro-duodénale, NFS plaquettes,bilanhépatique,TP, facteur V, bilirubinémie).

Conclusion

Les anomalies de la microcirculation hépatiques doivent être évoquées devant des signes cliniques d’hypertension portale sans cause évidente de maladies hépatiques, sans insuffisance hépatocellulaire et sans thrombose des gros vaisseaux. Un anatomo-pathologiste averti aux maladies vasculaires hépatiques peut les diagnostiquer au cours de perturbations isolées du bilanhépatique. Le diagnostic est histologique, mais pas toujours aisé, et la confrontation anatomo-clinique est indispensable. Les maladies associées ont en commun des atteintes de la micro-circulation et des anomalies de la perfusion hépatique. En absence de causes habituelles, il faut rechercher une affection thrombogène ou une pathologie auto-immune. Le traitement est celui de la maladie associée et de l’hypertension portale. L’insuffisance hépatocellulaire survient rarement au cours de l’évolution.

RÉFÉRENCES

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