Prise en charge de la co-infection VIH-VHC

Introduction

La co-infection VIH-VHC est devenue un facteur important de co-morbidité et de mortalité chez les personnes infectées par le VIH en raison de l’augmentation de leur durée de vie liée à l’efficacité des multithérapies anti-rétrovirales.

La principale difficulté dans la prise en charge de ces patients est d’intégrer, au sein d’une stratégie thérapeutique globale, les traitements anti-VIH et les traitements contre le VHC. Cela nécessite une prise en charge pluridisciplinaire faisant intervenir les médecins du VIH, les hépatologues, mais aussi souvent d’autres acteurs comme les alcoologues, les addictologues les psychiatres, ainsi que les réseaux de soins, ou les associations. Cette prise en charge est indispensable de manière à pouvoir prendre en compte de manière optimale cette co-infection en conservant la qualité de vie des personnes concernées. L’évaluation de l’hépatite par les hépatologues doit être la plus précoce possible.

L’objectif du traitement du VHC est la guérison, mais en cas d’échec, la régression ou la stabilisation de la fibrose, la prévention des complications de la cirrhose (notamment la survenue d’un carcinome hépatocellulaire), constituent aussi un objectif du traitement pouvant en eux-mêmes justifier d’une initiation ou de la poursuite d’un traitement dirigé contre le VHC [1].

Epidémiologie

La séroprévalence de l’infection par le VHC chez les patients infectés par le VIH a été estimée en France à 24,3% en 2004 [2]. Cette prévalence varie beaucoup en fonction des études réalisées et surtout des modes de transmission des infections virales, de moins de 10% chez les homo- ou bisexuels jusqu’à plus de 90% chez les usagers de drogues injectables. Bien que l’infection par le VHC ne soit transmise sexuellement que dans moins de 1% des cas parmi les couples stables, de plus en plus de cas de transmission sexuelle sont rapportés parmi les homosexuels masculins, en général déjà séropositifs pour le VIH ou lors de transmissions simultanées VIH-VHC à l’occasion de pratiques sexuelles traumatisantes à risque [3, 4, 5, 6]. Ceci doit conduire à renforcer les messages de prévention de la contamination.

Bien que les lésions hépatiques induites par l’infection chronique par le VHC soient actuellement une cause importante de mortalité et de morbidité chez les patients VIH, seulement 56% des patients co-infectés ont eu en 2004 une évaluation de l’activité et de la fibrose hépatique et 43% de ces patients évalués ont reçu un traitement [7].

Histoire naturelle

» Influence du VIH sur l’histoire naturelle du VHC

L’infection par le VIH augmente la charge virale VHC d’un facteur 2 à 8 ce qui entraîne d’une part une augmentation du risque de transmission materno fœtale (3 à 20%) et de transmission sexuelle (0 à 3%) du VHC par rapport à la monoinfection VHC, et d’autre part, une diminution de la guérison spontanée après une hépatite aiguë C [8].

L’infection par le VIH aggrave le pronostic de l’infection par le VHC, avec une progression plus rapide de la fibrose et la survenue de formes rares mais graves d’hépatites fibrosantes cholestatiques. Le taux de cirrhose est multiplié par un facteur 2 à 5 et le délai d’apparition de celle-ci est deux fois plus court (7 à 14 ans). Le VIH diminue la survie chez les patients ayant une cirrhose décompensée avec une médiane de survie de 16 mois vs 48mois chez les patients VIH positifs[9]. Les facteurs de risque de détérioration histologique ne sont pas clairement identifiés. Cependant, un taux de CD4 inférieur à 200/mm3 est un facteur indépendant associé à une progression plus rapide de la maladie dans la plupart des études [2]. De plus, une étude récente montre que la vitesse de progression de la fibrose est ralentie chez les patients co-infectés bien contrôlés par les multi thérapies anti-rétrovirales [10]. Le carcinome hépatocellulaire survient plus précocement chez les patients VIH (52 vs 64 ans), est plus souvent symptomatique au moment du diagnostic (51% vs 35%) et s’accompagne plus fréquemment d’une augmentation de l’alpha foeto protéine. La survie n’est pas différente de celle des patients VIH négatifs mais en l’absence de traitement curatif, la survie est diminuée chez les patients ayant une charge virale VIH >400cp/ml [11].

En revanche, les relations entre la charge virale VIH, le taux de CD4 et la charge virale VHC sont imprécises. Avant traitement, il n’y pas de corrélation entre la charge virale VIH et la charge virale VHC dont l’augmentation a été observée après une chute importante du taux de CD4. Par ailleurs, il est important de retenir que la charge virale VHC n’est pas corrélée à la progression de la maladie viraleC.

Les sujets co-infectés ont par ailleurs d’autres co-facteurs d’aggravation de la fibrose comme une surconsommation d’alcool, une stéatose plus fréquente d’origine souvent complexe (métabolique, virale C, médicamenteuse), une toxicité hépatique plus fréquente des anti-rétroviraux. Ces co-facteurs expliquent aussi que dans cette population, le VHC puisse être responsable d’un tiers des décès observés [12].

» Influence du VHC sur l’histoire naturelle du VIH

Bien que les résultats des études publiées soient contradictoires, il ne semble pas y avoir de retentissement de l’infection par le VHC sur l’évolution de la maladie VIH que ce soit en terme de progression de la maladie VIH, de restauration immunitaire sous HAART, ou de mortalité [13-21].

Particularités du diagnostic et du bilan de l’infection VHC chez les patients VIH

Toute personne porteuse d’une infection par le VIH doit bénéficier d’une recherche d’anticorps anti-VHC par un test ELISA de dernière génération. Il est également très important de maintenir une surveillance sérologique régulière, au moins annuelle, chez les sujets négatifs dont l’exposition au risque persiste.

La recherche d’une réplication virale C par les tests les plus sensibles (PCR temps réel ou TMA) doit être effectuée systématiquement au cours de l’infection aiguë. Celle-ci doit également être recherchée chez toute personne dont le test sérologique est négatif et lorsqu’il existe une élévation inexpliquée des transaminases chez des sujets exposés au risque VHC.

La détermination du génotype du VHC se fait en pratique courante par des techniques basées sur l’amplification de la région 5’ non codante du génome viral ou de l’amplification de la région NS5b. Les techniques de sérotypage plus simples mais moins précises sont déconseillées chez les patients infectés par le VIH du fait d’une moindre sensibilité [22].

La présence d’une virémie VHC témoigne de la réplication virale et doit conduire à une évaluation de l’atteinte hépatique. Il est important de rappeler que la détermination du génotype du VHC et la quantification de la virémie fournissent des éléments d’information indispensables sur les chances d’efficacité du traitement et en aucun cas sur la gravité de l’atteinte hépatique.

L’évaluation de l’atteinte hépatique chez le patient co-infecté en l’absence de signe évident de cirrhose sur le bilan initial (clinique, biologique ou d’imagerie) a un double objectif d’une part, discuter l’indication thérapeutique et d’autre part, diagnostiquer une fibrose sévère ou une cirrhose qui nécessitent une prise en charge particulière. Cependant, si l’indication thérapeutique est posée d’emblée (par exemple, si le patient est infecté par un génotype 2 ou 3 ou s’il existe des manifestations extra hépatiques…) ou rejetée d’emblée (en raison d’une contre indication absolue) cette évaluation a moins d’utilité.

L’évaluation de l’atteinte hépatique repose sur la ponction biopsie hépatique (PBH) ou sur les techniques non invasives.

La PBH n’est pas un préalable au traitement. Son indication est aussi à nuancer en fonction de la volonté du patient. En dehors de l’activité nécrotico-inflammatoire et de la fibrose associée au VHC, la PBH permet également de rechercher des lésions associées en particulier une stéatose avec parfois des lésions de stéato-hépatite (dues au VHC lui-même et/ou favorisées dans ce contexte par les dyslipidémies ou le surpoids) ou liées aux traitements anti-rétroviraux, une toxicité médicamenteuse (en particulier des lésions de cytopathie mitochondriale), des lésions secondaires à la prise d’alcool ou de drogues, des atypies cellulaires en faveur d’une tumeur maligne à type de carcinome hépato-cellulaire, et plus rarement, des signes en faveur d’infections opportunistes (analyses spécifiques en virologie, bactériologie, voire mycologie).

Les tests non invasifs de fibrose (élastométrie et tests biochimiques) dont les résultats apportent des informations comparables à la PBH en terme de grade d’activité et de stade de fibrose, permettent d’éviter la PBH chez environ la moitié des patients monoinfectés par le VHC.

Plusieurs scores biochimiques directs ou indirects de fibrose ont été étudiés chez les patients co-infectés [23-25] (Tableau I). Ces scores permettent de différencier les patients ayant une fibrose nulle ou minime des patients ayant une fibrose modérée à sévère.

TABLEAU I
EXEMPLES DE SCORE DE FIBROSE CHEZ LES PATIENTS CO-INFECTÉS VIH-VHC

Auteurs (tests)Variables utilisésCritères de fibroseIndice
Myers et al. 2003
Fibrotest
Age, sexe, Bilirubine T, Alpha2 macroglobuline,
Haptoglobine, Apolipoprotéine A1, GGT
F≥ 2
(METAVIR)
AUROC : 0,85
Score < 0,2: F< 2: PD 93 %
Score > 0,6: F ≥ 2: PD 86 %
PD globale : 89 %
Sterling et al. 2006Age × ASAT (Ui/l) / plaquettes (109/l) × ALAT (UI/l) 1/2Ishak > 4AUROC : 0,76
Kelleher et al. 2005
SHASTA
–3,84 + 1,7× (1si hyaluronate= 41-85 ng/ml ou
sinon 0) + 3,28× (1 si hyaluronate > 85 ng/ml ou
sinon 0) + 1,58× (1 si albumine < 35 g/l ou
sinon 0) + 1,78× (1 si ASAT > 60 UI/l ou sinon 0)
Ishak > 3AUROC : 0,87

Score < 0,3 : I < 3 PD : 94 %

Score > 0,8 I ≥ 3 PD : 100 %

58% non classé

PD : performance diagnostique.

Les résultats des tests biochimiques doivent être analysés avec précision de façon analytique dans une démarche de cohérence. Des déviations marquées d’un seul marqueur (hyperbilirubinémie constitutionnelle ou médicamenteuse, hémolyse quelle qu’en soit la cause, syndrome inflammatoire) peuvent conduire à une mauvaise interprétation du test. Enfin, ces tests n’ont aucune valeur en cas d’hépatite aiguë ou de cytolyse médicamenteuse importante (> 10  LSN) ou d’augmentation importante des GGT liée aux traitements.

L’élastométrie ultrasonore impulsionnelle (Fibroscan) est une technique non invasive qui permet de mesurer de façon objective, quantitative et indépendante de l’opérateur, la dureté du foie qui est corrélée au degré de fibrose hépatique. Plusieurs études montrent une performance diagnostique qui varie entre 80 et 97% pour la détermination des différents degrés de fibrose. Cette méthode permet aussi de suivre la progression de la maladie hépatique au stade de cirrhose. Cette technique vient d’être évaluée chez les patients co-infectés. La performance diagnostique pour le diagnostic de cirrhose est supérieur à celle du score APRI ou FIB-4 [26].
En pratique, compte tenu de ces nouvelles données, on peut proposer en première intention de réaliser un ou plusieurs marqueurs biochimiques et si possible une élastométrie. En cas de concordance, la biopsie hépatique est inutile; par contre, en cas de discordance entre les tests ou avec l’élastométrie, une biopsie hépatique doit être envisagée, dès lors que son résultat peut influer sur la décision thérapeutique, de même que s’il existe un doute sur une co-morbidité associée ou si les tests sont ininterprétables.

Conséquences de l’infection à VHC sur le traitement anti-rétroviral

» Impact du VHC sur les traitements anti-rétroviraux

L’hépatite C augmente l’hépatotoxicité médicamenteuse des traitements anti-rétroviraux. Celle-ci survient chez 2 à 20% des patients co-infectés. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et les inhibiteurs de protéase (IP) sont essentiellement métabolisés par le foie contrairement aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) à l’exception de l’abacavir. Ainsi, en cas de cirrhose, les INNTI et les IP peuvent voir leurs propriétés pharmacologiques modifiées avec des conséquences potentielles en terme d’efficacité et de toxicité, nécessitant soit une adaptation de dose, un suivi pharmacologique soit même une abstention d’utilisation selon les molécules.

Le risque d’hépatotoxicité chez les patients co-infectés est lié aux modifications pharmacologiques mais aussi à un déterminisme immuno-allergique, à une toxicité directe, à une restauration immunitaire et/ ou à une stéato-hépatite dont l’origine est souvent multiple, soit liée à un syndrome métabolique ou à une cytopathie mitochondriale, dus au traitement antirétroviral, soit au VHC notamment chez les patients infectés par le génotype 3.

En pratique, la mise en route d’un traitement antirétroviral chez un patient co-infecté ne doit pas être retardée et doit respecter les recommandations actuelles en évitant l’utilisation des anti-rétroviraux les plus hépatotoxiques, en instaurant un suivi rapproché des fonctions hépatiques et parfois un suivi pharmacologique.

» Impact des traitements anti-rétroviraux sur l’hépatite chronique C

L’instauration d’une multi thérapie anti-rétrovirale a le plus souvent un effet bénéfique sur l’évolution de l’hépatite chronique C. Il n’existe cependant aucun argument définitif en faveur de l’utilisation d’une classe d’anti-rétroviraux par rapport à une autre.

Interactions entre les traitements anti-rétroviraux et les traitements de l’hépatite C

L’association ribavirine et didanosine et, dans une moindre mesure, l’association ribavirine et stavudine, sont à proscrire du fait du risque majeur de pancréatite aiguë et de cytopathie mitochondriale parfois mortelles [27-28]. Par ailleurs, la bithérapie pégylée est susceptible de majorer le risque d’anémie par insuffisance médullaire chez les patients traités par zidovudine du fait sa myélotoxicité, nécessitant une surveillance renforcée de l’hémogramme. Ces trois médicaments didanosine, stavudine et zidovudine sont à proscrire chez les patients nécessitant une bithérapie pégylée.

Traitement de l’hépatite C

» Indications thérapeutiques

L’objectif principal du traitement anti-VHC est d’obtenir une réponse virologique prolongée.
En cas d’hépatite C aiguë, le traitement peut très largement réduire le risque de passage à la chronicité. Si l’ARN du VHC n’est pas éliminé spontanément dans les trois mois suivant le début de l’infection aiguë par le VHC, un traitement anti-VHC doit être proposé. Ce traitement peut être initié plus précocement si les CD4 sont < 500/mm3 ou si la virémie VHC est élevée [3].

En cas d’hépatite C chronique, les études de suivi à long terme des patients mono-infectés par le VHC, confirmées par quelques études chez les patients co-infectés, montrent que la réponse virologique prolongée est cliniquement corrélée à l’éradication virale pour une très grande majorité des patients, à l’amélioration des lésions histologiques hépatiques et à un moindre risque de progression de la maladie hépatique (cirrhose, décompensation et carcinome hépatocellulaire).

Plusieurs facteurs prédictifs de bonne réponse virologique prolongée VHC ont été identifiés chez les patients
co-infectés VIH-VHC génotype 2 ou 3; charge virale VHC basse (<800000 UI/ml); absence de cirrhose; âge de moins de 40 ans; taux d’ALAT élevé (> 3 fois la normale); absence de consommation d’alcool.

A l’inverse, le principal facteur prédictif de mauvaise réponse virologique prolongée est le génotype 1. Le rôle délétère d’un taux de CD4 bas (<200/mm3) lors de l’initiation du traitement anti-VHC qui avait été observé avec la bithérapie classique n’est pas formellement retrouvé avec la bithérapie pégylée.

» Critères d’indication du traitement anti-VHC

La décision de traitement sera au mieux prise au sein d’une concertation multidisciplinaire où la parole du patient trouve une place essentielle, en intégrant les critères suivants :

Histologie : l’indication du traitement anti-VHC est une fibrose hépatique significative (≥ F2 en score METAVIR), quel que soit le degré d’activité, ou une fibrose hépatique modérée (F1) associée à des signes d’activité importante (≥ A2).

Génotype VHC : les recommandations internationales, de la dernière conférence européenne de consensus, recommandent l’instauration d’un traitement anti-VHC sans évaluation des lésions histologiques hépatiques dans les cas suivants infection par un VHC de génotype2 ou 3, infection VHC par un génotype 1 avec une charge virale VHC faible (<800.000UI/ml). Pour les patients co-infectés de génotype 1 dont la charge virale VHC est élevée, la décision d’instaurer un traitement doit intégrer le stade de la maladie hépatique, compte tenu du faible pourcentage de réponse virologique prolongée dans ce cas. Cependant, les patients dont l’évaluation histologique hépatique a montré un stade avancé de fibrose, devraient bénéficier d’un traitement.

Biochimie : le taux de transaminases n’est pas corrélé avec le stade de la fibrose hépatique, notamment chez les co-infectés VIH-VHC. La normalité des transaminases ne doit donc pas constituer un argument pour différer un traitement anti-VHC. Dans cette situation, l’évaluation de l’atteinte hépatique fournit des arguments utiles à la prise d’une décision plus éclairée pour débuter ou différer le traitement anti-VHC.

Clinique : l’instauration d’un traitement anti-VHC sans évaluation des lésions histologiques hépatiques est également admis en cas d’atteinte extra hépatique notamment vascularite cryoglobulinémique. En cas de cirrhose décompensée, les traitements à base d’interféron sont contre-indiqués. La transplantation hépatique, quand elle est possible, doit être envisagée le plus tôt possible.

En l’absence de fibrose significative (F0-F1) sur des évaluations répétées, quel que soit le génotype du VHC, et en l’absence de souhait spécifique du patient, le traitement anti-VHC n’est pas recommandé. Une surveillance et une réévaluation régulière sont alors indispensables.

Les indications de traitements sont résumées dans la figure 1.

figure1

Figure 1. – Indications thérapeutiques VHC.

 

» Stratégies de traitement

Une prise en charge psychologique et sociale devra être mise en place chaque fois que nécessaire lorsqu’on envisage le traitement de l’hépatite C. Les patients consommateurs excessifs d’alcool ou les patients toxicomanes actifs ne devront pas être systématiquement récusés. Dans de telles situations, la décision de traiter se fera au cas par cas. La prise en charge de l’addiction permet une meilleure observance du traitement et augmente les chances de succès thérapeutique.

Plusieurs situations peuvent être distinguées selon que la personne co-infectée reçoit ou non un traitement antirétroviral.

» Patient non traité pour le VIH et sans indication de traitement pour le VIH

Il s’agit de la situation la plus simple puisqu’il s’adresse à une personne immunocompétente. Dans cette situation, la conduite du traitement pour le VHC est proche de celle préconisée chez les sujets mono-infectés. Cependant, il convient de rester attentif au risque de diminution des CD4 d’environ 100/mm3 (sans variations de pourcentage) sous interféron. Ce risque associé à l’effet délétère du faible taux de CD4 sur la vitesse de progression de la fibrose justifie l’institution plus précoce d’un traitement anti-rétroviral en cas de co-infection dès que le taux des CD4 approche 350/mm3.

» Patient recevant un traitement antirétroviral

Le traitement de l’hépatite C chez un patient recevant un traitement anti-rétroviral a été redouté pendant une période en raison du risque plus élevé de survenue d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses. Ce risque est actuellement plus faible compte tenu de l’existence de nouvelles molécules notamment les INTI mais également d’une meilleure gestion des effets indésirables et de l’utilisation plus large des facteurs de croissance.

Modalités de traitement et résultats

» Hépatite C aiguë

Les modalités du traitement de l’hépatite aiguë C sont discutées. Il repose sur l’utilisation d’interféron pégylée à la dose de 1,5 µg/kg/sem ou 180µg/sem et de ribavirine à la dose de 800 à 1200mg/j pendant une durée de 24 à 48 semaines. Les résultats des études qui portent sur de petits nombres de patients montrent une réponse virologique prolongée qui va de 0% à 71%, inférieure à celle observée chez le patient mono infecté par le VHC [3, 5, 6, 29, 30].

» Hépatite C chronique

Le traitement des hépatites chroniques chez les patients co-infectés par le VIH repose sur l’utilisation d’interféron pégylé et de ribavirine en se basant sur les résultats des études RIBAVIC, APRICOT, ACTG A5671 qui confirment la supériorité de l’association PEG-interféron et ribavirine sur la bithérapie avec interféron standard [27, 31, 32, 33] (Tableau II). Les taux de réponse virologique prolongée sont moins importants que ceux retrouvés dans les grandes études réalisées chez les patients monoinfectés par le VHC et les arrêts de traitement pour intolérance sont plus fréquents.

TABLEAU II
ESSAIS THÉRAPEUTIQUES DANS LA CO-INFECTION VIH-VHC

Étude
Traitement
RVP(%)
RVP (%)
Génotype 1-4
RVP (%)
Génotype 2-3
APRICOTPegIFN α2a + RBV 800 mg/j
48 semaines
40
29
62
ACTGPegIFN α2a + RBV doses croissantes
27
14
73
RIBAVIC
/ANRS
PegIFN α2b + RBV 800 mg/j
48 semaine
27
17
44
Laguno et al.PegIFN α2b + RBV 800-1 200 mg/j
24-48 semaines
44
38
53

RVP : réponse virologique prolongée.

La posologie recommandée pour l’interféron pégylé est de 1,5 µg/kg/sem ou 180 µg/sem. En ce qui concerne la ribavirine, pour les patients infectés par un génotype 1 ou 4, bien que les essais cliniques aient utilisé une posologie de 800 mg/j, des études pilotes ou non contrôlés soulignent l’intérêt de doses plus importantes (1000 à 1200mg/j ou 15 mg/kg/j) ou des doses adaptées à la concentration plasmatique de ribavirine [34, 35, 36]. Chez les patients infectés par un génotype2 ou 3, la dose de 800 mg/j donne de bons résultats et l’augmentation de la dose de ribavirine donne de meilleurs résultats dans une seule étude ouverte non randomisée [34].

Le maintien de doses optimales de traitement, que ce soit l’interféron ou la ribavirine concourt à une plus grande efficacité. Pour maintenir ces doses, la prise en charge optimale des effets indésirables de ces médicaments est indispensable.

L’évaluation de la virémie par la même technique sensible est un élément fondamental de l’évaluation de la réponse thérapeutique. Elle implique une mesure de la charge virale le jour du début du traitement, puis à la semaine 4, 12, 24, à la fin du traitement et 3 et 6 mois après la fin du traitement.

L’évaluation de la charge virale à S4 a une bonne valeur prédictive positive de réponse. Elle permet d’individualiser un petit groupe de patients ayant une disparition de leur virémie avec les tests les plus sensibles. Cette indétectabilité a une valeur prédictive positive de réponse virologique prolongée de 85%.

L’évaluation de la charge virale précoce à 12 semaines de traitement a une excellente valeur prédictive négative. En l’absence d’une baisse significative (> 2 log) de la virémie à 12 semaines, la réponse virologique prolongée est nulle et l’arrêt thérapeutique est justifié chez les patients ayant une fibrose minime ou modérée. Dans cette situation, la poursuite du traitement peut être discutée en présence d’une fibrose marquée lorsqu’il existe une réponse biochimique définie par une diminution franche ou une normalisation des transaminases.

» Durée de traitement

Chez le patient co-infecté, la durée recommandée de traitement est de 48semaines quels que soient le génotype ou la charge virale initiale. Chez les patient co-infectés de génotype 2 ou 3, les études montrent une diminution de la réponse virologique prolongée avec des traitements de 24semaines. Chez les patients de génotype 1, l’intérêt d’un traitement prolongé de 72 semaines est démontré dans une étude ouverte non randomisée [34].

Chez les patients ayant une réponse virologique prolongée, un dosage de l’ARN du VHC à un an peut être proposé pour dépister les exceptionnelles rechutes tardives. L’évaluation de l’atteinte hépatique par PBH ou par des méthodes non invasives après le traitement est importante quelle que soit la réponse thérapeutique, d’une part, pour adapter le rythme de surveillance hépatique en fonction de la fibrose résiduelle (dépistage du carcinome hépatocellulaire par la réalisation au mieux quadrimestrielle ou au minimum biannuelle d’une échographie abdominale avec dosage de l’alpha foeto protéine chez les patients ayant une fibrose sévère ou une cirrhose), et d’autre part, pour proposer un nouveau traitement en cas de fibrose résiduelle importante.

» Echec du traitement

Chez les patients non répondeurs à une bithérapie standard ou ayant reçu un traitement par bithérapie pégylée à des doses sous optimales, un retraitement par bithérapie pégylée à doses optimales doit être proposé si le patient présente des lésions de fibrose significatives [37]. Chez les patients non répondeurs à une bithérapie pégylée à des doses optimales, les données de retraitement demeurent très parcellaires et il n’y a pas d’attitude consensuelle recommandée. Cependant, un nouveau schéma thérapeutique doit être proposé chez les patients ayant une fibrose sévère en essayant des traitements d’induction avec augmentation de dose de l’interféron pégylée et de la ribavirine et des augmentations de durée.

» Cirrhose décompensée

En présence d’une cirrhose décompensée, le traitement par interféron est contre-indiqué. L’indication d’une transplantation hépatique doit être discutée en milieu spécialisé si l’infection par le VIH est bien contrôlée (charge virale VIH indétectable, CD4 > 100/mm3) et s’il n’y a pas d’autres facteurs de co-morbidité. La faisabilité de la transplantation dans cette situation est reconnue et a été évaluée dans le protocole ARNRS HC08 (Thevic). La survie à 3 ans est de 70% contre 92% chez les patients mono infectés. Les difficultés principales en sont a) la récidive virale constante (et plus sévère) sur le greffon comme chez les mono infectés; b) une toxicité mitochondriale fréquente sur le greffon; c)les interactions pharmacologiques entre le traitement anti-rétroviral et les immuno-suppresseurs (dosages plasmatiques des drogues); d) la discussion trop tardive de la transplantation (un tiers des candidats meurent en attente de greffon) expliquant le nombre insuffisant de greffes. Il est donc fondamental d’adresser au centre de transplantation précocement les patients cirrhotiques, si possible avant la première décompensation.

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