Quelles sont les indications des colorations en endoscopie? Colorations chimiques ou virtuelles

Préambule

Pour avoir constaté le très faible impact des papiers concernant la chromoscopie sur la pratique de mes confrères, c’est volontairement que le style employé ici est peu académique et direct, voire familier, en espérant que ce texte pourra convaincre certains de l’utilité des colorations en endoscopie.
La chromoscopie est souvent considérée comme fastidieuse et consommatrice de temps et dans toutes les salles que j’ai interrogées, j’ai toujours été surpris dans ma grande naïveté de la faible adhésion des hépatogastroentérologues à cette technique. Le fait qu’il n’y ait pas de paiement spécifique de cet acte, même s’il est inscrit à la CCAM, y est pour beaucoup. Il importe donc d’être pragmatique et d’éviter les discours savants sur un sujet qu’il l’est peu: quels sont les colorations indispensables ? est la question. Peut-on remplacer ces colorants sans risque par des techniques électroniques ? est la question subsidiaire.
Pour comprendre la place possible de la chromoscopie en endoscopie digestive, il importe au préalable de bien avoir compris les différentes étapes du diagnostic endoscopique et de bien les distinguer, même si cela a un côté artificiel. Elles ont au nombre de 3 :
- Première étape = la détection : c’est trouver une anomalie tissulaire de relief ou de couleur sur une muqueuse qui présente ou non un certain risque. Par exemple trouver un polype dans le côlon, trouver une muqueuse de type glandulaire dans l’œsophage, trouver un nodule au sein d’un œsophage de Barrett, trouver un ulcère dans l’estomac.
- Seconde étape = la caractérisation : c’est donner la nature de l’anomalie tissulaire détectée. Par exemple, c’est un polype adénomateux, c’est un nodule cancéreux, c’est un ulcère bénin. Jusqu’à présent, le meilleur outil pour la caractérisation, c’est l’analyse histologique.
- Troisième étape = la détermination de l’extension (le « staging ») : c’est après avoir caractérisé l’anomalie, s’il s’agit d’un cancer par exemple, dire quelle est son extension en surface, son extension en profondeur. Jusqu’à présent, c’est là encore l’analyse histologique qui est la référence. On peut rapprocher de cette action le fait de rechercher après résection s’il persiste une extension tumorale qui a échappé à la résection.
  Certes cette distinction de 3 étapes a un côté artificiel et d’un coup, on peut détecter, caractériser et « stager » une lésion. Et le même instrument ou le même colorant peut servir aux 3 étapes. Mais pour la clarté de la présentation, j’en resterai à ces 3 étapes. Il est d’ailleurs souvent navrant de voir confondre détection et caractérisation.
Le colorant ne doit jamais être appliqué d’emblée sans une analyse soigneuse de la muqueuse, car évidemment par définition le colorant, s’il souligne les anomalies du relief, peut masquer les anomalies naturelles de couleur. Or ces anomalies naturelles de couleur peuvent permettre de détecter une lésion. La néovascularisation du cancer de l’œsophage ou du petit cancer se traduit par une tâche rouge et c’est cette tâche rouge qui attire l’œil. Si on couvre tout cela de bleu, on ne verra pas la tâche rouge. Il avait été proposé il y a quelques années de mélanger de l’indigocarmin à la préparation orale pour répartir d’emblée et de façon uniforme le colorant dans le colon. Cette astuce n’a pas eu de suite car il est apparu très vite que la coloration bleue gommait une partie des informations.
Le cathéter spray est-il nécessaire ? son inconvénient est qu’il coûte. S’il s’agit de répartir le colorant de façon uniforme sur une large surface, comme tout l’œsophage ou tout le côlon, le cathéter spray est quasi-indispensable. En revanche, si c’est pour caractériser une lésion bien limitée ou un Barrett court, injecter le colorant directement dans le canal opérateur de l’endoscope n’est pas une faute, le seul problème étant le risque élevé d’en mettre partout, sur les habits du patient, etc, ..
Il existe deux types de colorants chimiques: les colorants de surface qui ne pénètrent pas dans les cellules mais qui accentuent le relief (indigocarmin) et les colorants vitaux qui pénètrent dans certaines cellules et donc les révèlent. Parmi les colorants vitaux, on souligne que certains se contentent d’être absorbés ou de diffuser (Lugol, bleu de méthylène, bleu de toluidine, violet de gentiane) et que d’autres déclenchent des réactions chimiques produisant une couleur caractéristique (rouge phénol, rouge congo).
Les colorations virtuelles sont obtenues de 2 façons : soit en éclairant le tissu avec une certaine longueur d’onde, ce qui va révéler au sein de ce tissu des composants plus réactifs à cette longeur d’onde (autofluorescence) ou absorbant plus cette longueur d’onde (Narrow Band Imaging), soit en travaillant le signal obtenu en lumière blanche classique (système FICE).

Quels sont les colorants chimiques indispensables ?

D’emblée, pour faire simple, le Lugol et l’indigocarmin. Si vous possédez et utilisez déjà ces 2 colorants, vous pourriez employer un troisième colorant, l’acide acétique, pour l’œsophage de Barrett

A- Carcinome épidermoïde de l’œsophage.

On peut dire d’emblée que le colorant Lugol est un colorant fantastique et indispensable.
Le Lugol (maximum: 20ml, concerntration : 2,5%), solution iodée qui se fixe sur les zones riches en glycogène, est appliqué, sans préparation préalable, du bas en haut de l’oesophage. Sur l’œsophage normal, la coloration peut être brune et homogène dans 60% des cas, ou hétérogène en « peau de tigre » dans 40% des cas. Les zones pathologiques ne fixent pas le Lugol : après 5 minutes, on note que les zones dysplasiques ou cancéreuses apparaissent rosées sur le fond brunâtre et sont alors faciles à distinguer des zones de leucokératose, qui ne fixent pas mais qui restent jaunes claires. Le Lugol pouvant être responsable d’un bronchospasme, il faut éviter la pulvérisation à proximité de la bouche oesophagienne qui reste donc incomplètement examinée. Le Lugol donne par ailleurs une sensation de brûlure et un spasme oesophagien qui peut être intense, bloquant véritablement l’endoscope. Il est donc préférable de réaliser cette coloration chez un patient sédaté ou mieux anesthésié, voir intubé et d’attendre 5 minutes après la pulvérisation avant de contrôler l’oesophage. Cependant, le Lugol peut être employé chez un patient conscient à condition d’éviter de pulvériser au dessus de 20cm des arcades dentaires.

1. Détection :

L’étude menée par la SFED (1) de coloration systématique sur près de 1100 patients à risque a montré que chez les patients avec une histoire présente ou passée de cancer ORL, le taux de cancers oesophagiens détectés par une endoscopie systématique de l’œsophage est de 5,3% et le taux de dysplasie sévère de 2,4%, soit un total de 8,7% de lésions néoplasiques. La réalisation d’une endoscopie oesophagienne avec un endoscope souple est donc recommandée à condition bien sûr que l’espérance de vie du patient ne soit pas trop altérée. Dans cette série, 20% des cancers et 70% des dysplasies sévères ont été révélés par coloration Lugol. Une coloration Lugol systématique est donc recommandée dans ce groupe des patients avec cancer ORL. L’incidence du cancer oesophagien était beaucoup plus faible dans les autres groupes à risque (intoxication éthylotabagique, cirrhose éthylique, pancréatite chronique) et ne justifie pas l’emploi d’une coloration systématique.

2. Caractérisation d’une anomalie :

Compte-tenu de la lourdeur de sa mise en œuvre, le Lugol n’a pas d’intérêt dans cette indication chez un patient sans risque. En cas d’anomalie, mieux faire des biopsies. En revance, chez un patient présentant un risque de cancer oesophagien (intoxication éthylotabagique, cirrhose éthylique, pancréatite chronique, cancer ORL), la coloration va permettre de confirmer immédiatement la nature de l’anomalie et peut permettre déjà de déterminer l’extension de la lésion ou de rechercher d’autres localisations.

3. Bilan d’extension :

C’est dans cette indication que le Lugol est indispensable. En effet, une lésion évidente sur le plan macroscopique peut s’accompagner d’un prolongement plan invisible voire d’une seconde localisation. Avant tout traitement, endoscopique, chirurgical, ou par radiothérapie, il est indispensable de procéder à une coloration Lugol au risque de manquer la cible, de sectionner dans le cancer, …

4. Place des colorations virtuelles

En Narrow Band Imaging (NBI), la lésion apparaît rouge-brune alors que la muqueuse normale est vert-beige. Cette différence de couleur facilite la détection par rapport à l’endoscopie en lumière blanche. Pour l’instant, nous manquons de données mais les premières évaluations menées à l’Hôpital Edouard Herriot montre une très bonne sensibilité, équivalente à celle du Lugol, pour le diagnostic de carcinome épidermoïde superficielle. Certes sur une population sélectionnée, très à risque (patients ayant déjà une lésion connue). En revanche, la spécificité est moins bonne : des anomalies de coloration NBI peuvent correspondre à de simples oesophagites. Ce qui oblige à des biopsies inutiles. Même s’il est moins précis que le Lugol, sa facilité d’emploi par rapport au Lugol, conduit à prédire que le NBI pourrait se révéler très utile en pratique. Il vaudrait mieux que la coloration Lugol soit plus employée et soit rémunérée ; mais si ce n’est pas le cas, le NBI a sa place.

B- Œsophage de Barrett

Il y a 4 cibles possibles de la chromoscopie :

délimiter la muqueuse glandulaire au sein de l’œsophage
délimiter au sein de cette muqueuse celle qui est la muqueuse de Barrett donc à risque, à savoir la métaplasie intestinale
détecter au sein de cette zone de métaplasie intestinale les foyers de dysplasie de haut grade ou de carcinome intramuqueux
s’il existe une anomalie macreaoscopique, en déterminer la nature et l’extension

1. délimiter la muqueuse glandulaire au sein de l’œsophage

En endoscopie, la muqueuse de Barrett apparaît rose saumon alors que la muqueuse malphigienne est rose claire ou beige. La limite entre ces 2 surfaces est assez nette avec les nouveaux endoscopes haut définition et il est assez rare qu’il soit nécessaire d’en faire plus. Exceptionnellement, le Lugol qui va marquer la muqueuse squameuse mais pas la muqueuse glandulaire, ce qui peut être utile si la limite est très déchiquetée. En fait la coloration Lugol est surtout intéressante après un traitement endoscopique de Barrett (plasma argon, résection muqueuse endoscopique) pour rechercher de minuscules zones résiduelles de muqueuse glandulaire

2. délimiter au sein de cette muqueuse celle qui est à risque, à savoir la métaplasie intestinale.

L’intérêt de cette étape est limité car dans les Barrett long, il y aura toujours de la métaplasie intestinale. Le seul intérêt résiduel de cette étape est en cas de mucosectomie pour Barrett, savoir jusqu’où faire descendre la résection. La coloration qui semblait la plus intéressante était la coloration par le bleu de méthylène qui est spécifiquement absorbé par les cellules intestinales et donc qui marque la métaplasie intestinale, qui apparaît alors bleue foncé alors que la muqueuse glandulaire sans métaplasie intestinale reste bleu claire. La technique consiste d’abord par un cathéter spray à éliminer le mucus par une pulvérisation de 10 à 20 ml de N-acetyl-cystéine 10%, puis après 1 minute, à pulvériser 2 à 20 ml d’une solution de bleu de méthylène à 0,5% et enfin à rincer avec 100-300ml d’eau. Les premières études en particulier celle de Canto et al., (2-4) étaient très favorables montrant des taux élevés de sensibilité et de spécificité de cette coloration pour le diagnostic de métaplasie intestinale de cette coloration. Il y a eu ensuite de nombreuses publications sur la coloration par le bleu de méthylène de l’œsophage de Barrett (5-15). Ces études ont été de qualité variable : certaines consistaient à faire chez le même patient le même jour des biopsies étagées selon le protocole habituel et des biopsies guidées par le bleu de méthylène. D’autres études ont été comparatives randomisées avec 2 groupes de patients. Les meilleures ont été randomisées sur le même groupe de patients, ces patients ayant 2 endoscopies (l’une avec biopsies guidées par la coloration et l’autre avec biopsies étagées) séparées d’un certain délai (étude crossover). Les résultats de ces études ont été très variables, certains franchement négatifs et le bleu de méthylène est pratiquement abandonné, d’autant que la technique de coloration était relativement fastidieuse et que des études ont montré un risque cancérigène du bleu de méthylène (16).

La coloration par indigocarmin (0,2-0,5%), plus simple, a bénéficié d’un certain intérêt, mais c’est la coloration par acide acétique (1-1,5%) qui est la plus employée actuellement (17-25): les tissus sont blanchis par l’acide acétique et le relief est ainsi accentué, les zones les plus en relief étant les plus blanches. Ces colorations, indigo carmin ou acide acétique, sont souvent associées à l’emploi de système de zoom ; mais le zoom n’est pas indispensable. Des classifications fondées sur l’aspect de la muqueuse après application d’indigocarmin ou d’acide acétique sur la muqueuse de Barrett ont été établies (Sharma 3 stades, Guelrud 4 stades). Ces classifications sont un peu compliquées et ne couvrent pas tout, car les aspects macroscopiques de la muqueuse de Barrett sont multiples. Certaines études n’ont pas confirmé la valeur diagnostique de ces classifications, mais la majorité des études sont cependant positives. Pour faire simple, la métaplasie cardiale ou fundique apparaît sous la forme de fines structures arrondies peu en relief alors que la métaplasie intestinale apparaît plus en relief, pseudovillositaire ou cérébriforme ou comme une juxtaposition de petits labyrinthes ou de petites mitochondries. Cette distinction aspect plat arrondi versus aspect en relief plus élaboré n’a pas encore été validée à grande échelle mais est probable.

3. détecter au sein de cette zone de métaplasie intestinale les foyers de dysplasie de haut grade ou de carcinome intramuqueux

Il s’agit du véritable enjeu et nous sommes toujours à la recherche de la technique « drapeau rouge », drapeau rouge qui nous indiquerait immédiatement où est le cancer ou la dysplasie de haut grade. Jusqu’à présent, aucune technique ne peut remplacer les biopsies aux 4 quadrants, étagées tous les cm ou 2 cm.
La coloration par le bleu de méthylène a donné lieu à des travaux aux résultats controversés (les zones de dysplasie sévère étaient censées être moins bleues de façon homogène ou hétérogène au sein de la coloration bleu foncée de la métaplasie intestinale) et a été abandonnée (2-15). C’est la coloration par indigocarmin mais surtout par acide acétique (qui donne des effets plus nets et plus impressionnants) qui tient la corde (17-25) : la dysplasie sévère ou le cancer se présenteraient sous un aspect un peu dépoli, lisse, à fine structure irrégulière, avec une augmentation de la densité vasculaire. Il faut être prudent car un traumatisme de l’endoscope sur la muqueuse produit a peu près le même aspect. Personnellement, j’ai observé que la dysplasie se présentait sous un aspect un peu épaissi de la muqueuse, avec des petits nodules plus ou moins coalescents, alors qu’au stade de cancer ces nodules semblaient se réunir et la muqueuse devenait effectivement lisse, rouge, irrégulière. Pour l’instant, aucun de ces aspects n’a été validé. On ne peut pas et on ne doit pas recommander de remplacer les biopsies étagées par des biopsies guidées par ces colorations. Au mieux, il faut 1- faire une bonne analyse macroscopique de l’œsophage de Barrett sans coloration, puis avec coloration par acide acétique, si possible avez zoom, 2- faire des biopsies sur les zones anormales, 3- faire les biopsies étagés comme d’habitude.

4. s’il existe une anomalie macroscopique, en déterminer la nature et l’extension

Aucune coloration ne dispense de biopsies pour l’instant en cas de doute. En cas d’anomalie, la coloration par acide acétique a certainement un intérêt pour limiter quelquefois le nombre de biopsies si la muqueuse est normale ou si au contraire la lésion est évidente.

5. place des colorations virtuelles

Le NBI a certainement une place intéressante associé à l’acide acétique : le relief est plus nette qu’en lumière blanche et les vaisseaux et néovaisseaux sont mieux repérés. Les premières études (26-29) montrent que le NBI permet de bien distinguer les zones de métaplasie intestinale au sein du Barrett et permet de bien voir la limite métaplasie intestinale-muqueuse cardiale. NBI permet également de mieux détecter des zones de dysplasie sévère. En fait, les aspects sont identiques à ceux décrits plus haut dans les paragraphes 2 et 3, mais plus nets. Il manque des études randomisées en cross over et on ne peut toujours pas supprimer les biopsies étagées, au profit de biopsies uniquement ciblées. Au mieux, on peut dire que l’association NBI et acide acétique a un une bonne valeur prédictive négative pour le cancer microinvasif : on a beaucoup moins de risque de laisser passer un petit cancer sur Barrett.

Il en est de même au niveau de la ligne Z sans Barrett : la place du NBI est évidente. La ligne Z est habituellement difficile à bien examiner. Elle très bien délimitée en NBI: la muqueuse squameuse est vert-beige et la muqueuse glandulaire brun-foncé. Au sein de cette muqueuse glandulaire, le relief muqueux est beaucoup plus facile à voir qu’en lumière blanche. C’est un avis d’expert seulement et il n’y a aucune donnée pour le confirmer: « l’analyse de la ligne Z par NBI devrait être recommandée »

C- Estomac

Le diagnostic du néoplasme gastrique superficiel est en France le maillon faible en matière d’endoscopie diagnostique. Les autres pays occidentaux, à part le Portugal qui présente une forte incidence de cancers gastriques ne font pas mieux. Le taux de lésions gastriques superficiels par rapport au total des cancers gastriques est de 40% au Japon et seulement de 8% en France. C’est la politique de détection du cancer gastrique au Japon qui est à l’origine de cet écart et qui explique que parallèlement la survie à 5 ans des patients atteints de cancer gastrique soit passée de 26% à 45% entre les années 1970 et les années 1990 ; alors que dans les pays occidentaux, le pronostic reste inchangé (survie à 5 ans de 22% en Europe et de 19% aux USA). 95% des cancer gastriques sont opérés au Japon contre 18% aux USA. En fait si on analyse bien les chiffres, la détection de masse ne compte que pour 12% des cancers trouvés au Japon. C’est la détection opportuniste qui amène la majorité des cas, la détection de masse ayant en quelque sorte éduqué les gastroentérologues : meilleure connaissance des lésions précoces, motivation des opérateurs et amélioration de la qualité de l’examen. L’exploration soigneuse de l’estomac au Japon est un dogme : l’estomac est examiné zone par zone avec chaque fois examen sans indigocarmin et examen après pulvérisation d’indigocarmin. Plus récemment le zoom est employé largement pour que rapidement l’opérateur infirme ou confirme son doute. Même si les opérateurs ont l’œil éduqué, cette exploration prend du temps : un minimum de 10 minutes. Avec cette méthode, même les Japonais laissent passer quelques lésions cancéreuses. Les études de suivi ont montré que la sensibilité de l’examen à la japonaise pour le diagnostic des néoplasmes gastriques superficiels est de 80%, ce qui est déjà pas si mal.
Nous avons certes des raisons d’être en retard en occident :

L’incidence du cancer gastrique est nettement plus élevé au Japon et son diagnostic à un stade précoce constitue une priorité de santé publique : en Europe, nous avons 186000 nouveaux cas de cancers coliques par an versus 77000 nouveaux cas de cancers gastriques alors qu’au Japon, il est observé 115000 nouveaux cas de cancers gastriques contre « seulement » 48000 nouveaux cas de cancers coliques.
Cette incidence baisse dans les pays occidentaux comme au Japon d’ailleurs.
Nous sommes habitués à rechercher en endoscopie des lésions polypoïdes. Si ces lésions polypoïdes représentent la majorité des lésions néoplasiques coliques, elles ne représentent que 6% des lésions néoplasiques gastriques. Sur 3233 lésions néoplasiques gastriques au Japon, 87% étaient planes (17% II a ou b, 70% IIc) et 7% ulcérées. Par ailleurs, les lésions polypoïdes que nous voyons sont en majorité hyperplasiques et sont adénomateuses que dans 10% des cas. La détection des lésions planes nécessitent 1- d’analyser attentivement les variations de couleur (le cancer étant fréquemment érythroplasique en raison d’une vascularisation dense et anarchique), puis 2- d’utiliser un colorant de relief (indigocarmin).
Il existe des facteurs étiologiques tels que atrophie gastrique, métaplasie intestinale, infestation à Helicobacter pylori mais pas suffisants cependant (risque multiplié par 1,5-2,5 pour la gastrite atrophique) pour que soient définies des populations à risque qui nécessiteraient une surveillance (en dehors des ATCD de gastrectomie et de l’anémie de Biermer, situations pour lesquelles la surveillance reste discutée)
Les lésions sont par ailleurs asymptomatiques et il est très peu rentable de rechercher un cancer gastrique en cas de dyspepsie, syndrôme qui touche 25 % de la population. Une anomalie est mise en évidence en gastroscopie chez 30 à 35% des dyspeptiques et un cancer gastrique au maximum chez 2% d’entre eux (ce taux est très faible en dessous de 40 ans).

Un simple calcul permet de déterminer que dans sa carrière, un endoscopiste français a 2 fois la chance ou le risque de détecter un cancer superficiel gastrique. Il est donc impossible de proposer en France la même pratique de l’exploration endoscopique de l’estomac qu’au Japon et de faire la promotion d’une politique de dépistage du néoplasme gastrique superficiel. Quelles sont cependant les recommandations possibles ? Si on est amené à faire une gastroscopie chez un patient, il serait évidemment dommage de passer à coté d’un cancer gastrique superficiel. Trouver un cancer gastrique superficiel suppose utiliser un vidéoendoscope de haute résolution, examiner avec soin zone par zone l’estomac à la recherche de discrètes modifications de couleur et de relief, pulvériser de l’indigocarmin au moindre doute ; tout ceci d’autant plus qu’il existe une atrophie gastrique, une métaplasie intestinale ou une infestation connue par HP. Il faut en particulier faire une coloration large à l’indigocarmin de l’estomac puis une exploration soigneuse, si de la métaplasie intestinale a été observée ou avant toute mucosectomie pour cancer superficiel On rappelle qu’il n’y a pas de recommandation en Occident de surveillance de ces zones de métaplasie intestinale gastrique. Il importe donc avant tout de faire un bon examen initial.
Dinis-Ribeiro et al. (30) du Portugal ont présenté un travail de classification des aspects endoscopiques de la métaplasie intestinale gastrique et sur la place de la coloration. Les images sont en particulier intéressantes.

D- Côlon-Grêle

Le principal colorant employé dans le côlon voire le seul employé est l’indigocarmin 0,2%.
Dans certaines premières études en particulier pour la rectocolite hémorragique, le bleu de méthylène a pu être est employé mais 1- il est plus simple d’avoir le même colorant à tous les étages du tube digestif et 2- comme déjà indiqué plus haut, le bleu de méthylène présente un potentiel carcinogène expérimentalement (31)
Comme cela est dit dans le préambule, il ne faut pas mélanger le colorant à la préparation colique, au risque de masquer des anomalies de couleur : un petit cancer déprimé peut accrocher l’œil uniquement en raison de son aspect un peu plus rouge, aspect qui disparaît évidemment avec la coloration.

1. Détection

La question est de savoir si nous omettons des lésions quand nous ne faisons pas de coloration. Il y a 3 circonstances d’emploi possible du colorant : HNPCC et polypose, Maladies inflammatoires, patient à risque élevé en raison d’antécédents personnels ou familiaux

HNPCC et polypose

En ce qui concerne l’HNPCC, la coloration peut se révéler décisive en révélant des adénomes plans au niveau du côlon droit et du côlon sigmoïde. En ce qui concerne la polypose, il en est de même au niveau du rectum restant. Il y a peu d’études dans la littérature cependant compte-tenu d’un relatif faible effectif. Deux études (32,33) viennent d’être publiées en 2005 pour HNPCC. Il ne s’agit pas d’études randomisées mais des études de double coloscopie chez le même patient. Le taux d’adénomes observés, en particulier plans, a été considérablement augmenté par l’emploi de colorant : il a été triplé ! Il y a donc au moins un avis d’experts pour recommander la coloration par indigocarmin soit dans tout le côlon, soit à droite et dans le sigmoïde pour une suspicion d’HNPCC, et dans le rectum et la partie basse de l’iléon pour une surveillance de polypose. Par extension, on peut dire que si l’on trouve en dehors de tout contexte connu d’HNPCC trois polypes ou un polype plan de plus de 1cm de diamètre dans le côlon droit, il faut colorer au moins le côlon droit pour en détecter d’autres. De même d’ailleurs que pour les polypes hyperplasiques, ceci dans le cadre du diagnostic de polypose hyperplasique. Dans le duodénum des patients porteurs de polypose, l’indigocarmin est recommandé pour faire une meilleure détection des lésions adénomateuses.

Maladies inflammatoires, en particulier rectocolite hémorragique

Il y a 3 articles (34-36) qui ont évalué l’apport des biopsies dirigées par coloration par rapport aux biopsies étagées. Ces 3 articles sont différents : l’un est randomisé, l’autre consiste à faire 2 coloscopies chez le même patient, le dernier est versus une série historique. Ces 3 articles vont dans le même sens : les biopsies dirigées par chromoscopie montrent plus de néoplasies que les biopsies étagées et il faut moins de biopsies finalement avec la coloration. Mais pour l’instant, on peut juste recommander de faire une coloration pour cibler les biopsies, mais il est par ailleurs toujours recommandé de faire des biopsies étagées. Il faudrait une ou deux études randomisées supplémentaires qui confirmeraient les résultats obenus pour supprimer le besoin des biopsies étagées.

Patients à risque élevé du fait d’antécédents

Les résultats sont relativement discordants dans la littérature. Grossièrement, avec la coloration,

certaines études ne montrent qu’une augmentation du nombre de polypes hyperplasiques, du nombre de petits adénomes détectés mais pas d’augmentation du nombre d’adénomes ou d’augmentation de nombre de patients avec adénomes (37-39).
Certaines études montrent une augmentation du nombre d’adénomes et du nombre de patients avec adénome (40-43).

Les études les plus convaincantes sur le plan méthodologique sont les études qui ne montrent pas d’effet de la coloration pour augmenter la détection des adénomes. Il s’agit en particulier l’étude de la SFED qui est la mieux construite (randomisé, 2 coloscopies dans chaque bras)
Il ne faut donc pas recommander l’emploi systématique d’une coloration pour améliorer la détection des adénomes chez les patients à risque élevé, a fortiori chez les patients à risque moyen.

2. Caractérisation

L’indigocarmin est certainement efficace pour aider à déterminer la nature d’un polype et pour rechercher une zone de dégénerescence au sein d’un polype adénomateux. Dans la littérature, la coloration est fréquemment associée au grossissement ; mais le grossissement n’est pas indispensable.
La question n’est pas de savoir s’il est efficace pour déterminer la nature d’un polype, mais s’il est utile pour orienter le traitement : laisser un polype en place par exemple, ou ne pas faire de mucosectomie et aller à la chirurgie par exemple. Nous devons alors faire référence à la classification de Kudo qui est une classification de la disposition des cryptes coliques permettant de caractériser les polypes. La technique a été décrite par Kudo et al. en 1996 (44): le mucus est d’abord éliminé par lavage à l’eau. Puis sont appliqués successivement un colorant de surface qui pénètre dans la lumière des cryptes (indigocarmin 0,4%) et un colorant vital qui marque le pourtour des cryptes (violet de gentiane 0,2%). Un grossissement de 100 fois est alors employée. Kudo et al. ont décrit 6 types de « pit pattern » (aspect des puits): ronds (type I), stellaires ou papillaires (type II), tubulaires larges (type IIIL), tubulaires petits (type IIIS), branchés (type IV) et non structurés (type V). Les types I et II correspondent à des polypes inflammatoires ou hyperplasiques, le type IIIL à des adénomes polypoïdes ou plans non dégénérés, les type IIIS et IV à des adénomes dégénérés et le type V à des adénomes dégénérés avec envahissement de la sousmuqueuse. Les types IIIS et V caractérisent en particulier le petit cancer déprimé. Cette classification sophistiquée, qui permet dans le même temps de faire le diagnostic d’adénome et de dégénérescence est employée principalement au Japon ; son évaluation a débuté en Europe (45-53). La sensibilité pour distinguer adénomes de polypes hyperplasiques avec cette classification (type I-II versus type III-IV) varie de 90 à 98% et la spécificité de 65 à 97%. Pour Kudo lui-même (54) le type II théoriquement hyperplasique est adénomateux dans 30,6% des cas et inversement le type III théoriquement adénomateux est hyperplasique dans 7,9% des cas. De plus, il y a 6 à 13% d’erreur quand le diagnostic endoscopique est absence de dysplasie de haut grade (48,54). Il est donc difficile de se fier à cette classification, d’autant qu’en routine, le violet de gentiane qui était utilisé dans la première étude n’est pas employé et que le zoom est également rarement utilisé. Or le zoom augmente la précision de cette classification (55). Enfin, 2% des polypes colorectaux sont dentelés, c’est-à-dire se présentent comme un polype hyperplasique, mais comporte un contingent adénomateux potentiellement évolutif.
Il ne faut donc pas recommander de fonder son attitude thérapeutique sur cette classification et sur la coloration et l’attitude classique reste valable: seuls les polypes hyperplasiques du bas sigmoïde et du rectum de moins de 10mm de diamètre peuvent être laissés en place.

3. bilan d’extension

L’indigocarmin est particulièrement utile, quand une lésion a été observée, pour aider à définir son extension latérale si celle-ci n’est pas nette en endoscopie standard. L’indigocarmin est aussi utile pour rechercher sur les bords d’une mucosectomie du tissu adénomateux résiduel (56). Lors d’une résection muqueuse d’une lésion plane de plus de deux centimètres, la coloration par indigocarmin est recommandée pour apprécier les contours de la lésion avant la résection et pour rechercher des résidus lésionnels après la résection. La coloration est aussi recommandée en cas de doute.

4. place de la coloration virtuelle

Le narrow band imaging a encore été peu évalué dans le côlon. Il est globalement moins « impressionnant » dans le côlon que dans le tractus digestif haut. Il a été montré qu’il approche la coloration (égal ou un peu en dessous) pour la caractérisation des polypes (57-59). Il pourrait remplacer la coloration dans cette indication. En revanche, en ce qui concerne la détection, les résultats de présentations orales sont pour l’instant très discordants. Il semble que le NBI ne détecte bien que les polypes hyperplasiques, qui apparaissent bruns sur une muqueuse beige. On ne voit pas bien de toutes façons comment le NBI pourrait faire mieux que l’indigocarmin et en particulier augmenter la détection des adénomes chez les patients à risque moyen. En revanche, dans le duodénum, le NBI est assez spectaculaire : les adénomes apparaissent blanc-gris sur fond vieux rose et « sautent » aux yeux. Le NBI approche l’indigocarmin pour l’exploration du duodénum des polyposes ; mais il ne s’agit que d’un avis d’expert.

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