Diagnostic et prise en charge de la dyschésie

Objectifs pédagogiques

– Reconnaître une dyschésie;

– Savoir indiquer et interpréter les explorations complémentaires;

– Connaître les indications chirurgicales.

Introduction

La constipation peut être idiopathique ou secondaire à uneobstruction mécanique, à une maladie neurologique, à un trouble métabolique ouendocrinien, ou à une prise médicamenteuse [1-3]. Si on considère laphysiopathologie de la constipation idiopathique, on distingue la constipationavec ralentissement du transit colique et la constipation avec transit coliquenormal [1-5]. Les critères de Rome III [6] et les recommandations sur laconstipation [2, 7] précisent qu’une constipation est chronique quand elle duredepuis plus de six mois et en tout cas depuis au moins trois mois [4, 5]. Enfonction de ces définitions, la dyschésie est donc une constipationidiopathique chronique avec transit colique normal. Dans cet article, onconsidèrera que les examens nécessaires à affirmer qu’il s’agit d’uneconstipation idiopathique ont été pratiqués et seuls les examens utiles àpréciser la cause de la dyschésie seront envisagés. La dyschésie correspond àce qui est appelé également constipation terminale ou distale en français,obstructed defecation, outlet obstruction, outlet constipation en anglais. Uneétude portant sur plus de 7000 personnes de la population générale a montré queles symptômes de la dyschésie s’observent chez un Français sur cinq, avec unelégère prédominance féminine [8].

Symptômesde la dyschésie

La difficulté à l’évacuation des selles, nécessitant unintense effort de poussée abdominale, imposant souvent le recours à desmanœuvres digitales et à l’utilisation de suppositoires ou de micro lavements,accompagnée d’une sensation d’évacuation incomplète du rectum est la plainte laplus fréquente. La fréquence des selles est normale. Le besoin exonérateur estle plus souvent quotidien.

Cette notion de besoin demande souvent à être clarifiée avec le patient. Le besoin exonérateur signifie ici la sensation de remplissage rectal qui imposerait aux malades de se retenir s’ils n’avaient pas de difficultés à évacuer. Ce besoin exonérateur vrai est à distinguer d’une autre sensation, plus haut située, qui s’accompagne d’un inconfort ou de coliques abdominales, inconfort ou coliques qui disparaissent lorsque les malades vont à la selle. Cette sensation peut légitimement être verbalisée par les malades comme un besoin, comme une envie d’aller à la selle. Cette sensation s’observe souvent en cas de constipation en rapport avec un syndrome de l’intestin irritable. Il n’est pas toujours facile de distinguer ces deux besoins, le «besoin exonérateur» vrai qui invite à se retenir, et le «besoin d’aller à la selle» pour soulager un inconfort abdominal. Les mécanismes physiopathologiques à l’origine des troubles du «besoin exonérateur» et du «besoin d’aller à la selle» sont différents et il existe une association fréquente des mécanismes à l’origine de ces deux plaintes [9].

Les difficultés d’évacuation des selles s’accompagnent parfois de l’émission de glaires plus ou moins sanglantes. Dans le cadre de cet article où l’on suppose qu’on a éliminé les autres causes de constipation, la rectoscopie est le premier examen pour rechercher un ulcère solitaire du rectum ou plus souvent, une muqueuse inflammatoire sur une procidence rectale de haut grade [10].

La dyschésie peut-être douloureuse, décrite par les malades comme une appréhension d’aller à la selle tellement l’évacuation de la selle sera suivie d’une douleur pelvienne postérieure intense, souvent à 7, 8 ou 9 sur une échelle de douleurs de 10. Il ne s’agit pas d’une douleur au passage des matières comme au cours de la fissure anale et l’examen proctologique est normal. Les patients expliquent que leur douleur n’apparaît pas les jours où ils ne vont pas à la selle, au point même de réduire leur prise alimentaire ou de prendre des ralentisseurs du transit pour éviter d’aller à la selle et prévenir ainsi le déclenchement de la douleur. Faute de données scientifiques, il n’est pas possible de dire la fréquence de la dyschésie douloureuse et de ses causes. L’expérience acquise dans notre centre suggère que la cause la plus fréquente de dyschésie douloureuse est une douleur au niveau de l’articulation sacrococcygienne qui est mobilisée au cours de l’exonération. On retrouve souvent une chute violente qui a précédé pratiquement sans intervalle libre l’apparition de la douleur à l’évacuation des selles. Une dyschésie douloureuse en rapport avec une douleur sacrococcygienne sans doute secondaire à l’installation du malade sur la table peut s’observer dans les suites de chirurgie coloproctologique. La mobilisation coccygienne lors du toucher rectal reproduit la douleur. L’infiltration de Xylocaïne au niveau de l’articulation sacro-coccygienne est un test diagnostique et thérapeutique très utile quand elle permet de réexaminer les malades sans aucune douleur. L’endométriose est également une cause non exceptionnelle de dyschésie douloureuse à recrudescence cataméniale. Les douleurs apparaissent en général deux jours avant les règles et disparaissent (ou deviennent supportables) deux jours après les règles. Les douleurs disparaissent lors du blocage ovulatoire. La dyschésie douloureuse peut émailler l’évolution d’une endométriose connue ou être sa première manifestation. S’il existe des rectorragies associées aux douleurs pendant les règles le diagnostic d’endométriose est rarement méconnu. Le diagnostic n’est pas toujours évoqué lorsque des nodules extra-digestifs sont à l’origine d’une dyschésie douloureuse. Si la dyschésie s’accompagne d’une douleur à la pénétration interdisant les rapports, les nodules siègent alors le plus souvent au niveau de la cloison recto-vaginale. Si la dyschésie douloureuse à recrudescence cataméniale est isolée, il faut alors s’acharner à trouver des nodules en particulier dans l’espace pré-sacré même si la cœlioscopie est normale, conduisant le gynécologue à réfuter le diagnostic.

La symptomatologie de la dyschésie n’est pas toujours aussi bruyante que les efforts de poussée intenses ou les douleurs très vives lors de l’exonération. Certains patients rapportent une perte ou une diminution du besoin exonérateur, avec élévation des seuils de perception de la distension rectale au moyen d’un ballonnet, secondaire soit à un méga rectum soit à un trouble neurologique [11] qui peut être révélé par cette hyposensibilité. Il est souvent difficile de dire si cette hyposensibilité rectale [11] est la cause ou la conséquence de la constipation. Elle s’observe cependant le plus souvent chez des patients consultant pour constipation terminale.

Les résultats de l’étude épidémiologique de Siproudhis et al. [8] montre l’intrication très fréquente de signes de dyschésie et d’incontinence anale surtout passive dans la population générale. Cela explique qu’une dyschésie puisse être diagnostiquée chez des patients consultant pour incontinence anale alors qu’ils faisaient face jusque-là à leur dyschésie sans avoir recours à une prise en charge médicale.

Causes de la dyschésie

La dyschésie peut être expliquée par un dysfonctionnementdes sphincters de l’anus, par des troubles de la statique pelviennepostérieure, par un méga rectum, une hyposensibilité rectale [11], unedisparition de l’activité propulsive accompagnant la sensation de besoin [12].

» Dysfonctionnementssphinctériens

La contraction paradoxale du sphincter strié de l’anuspendant les efforts de poussée, souvent appelée anisme, est la cause d’obstaclefonctionnel à la défécation la mieux connue [1, 2, 5, 7, 10, 13, 14] souventassociée à un antécédent d’abus sexuels [15]. Sa place a tendance à êtresurestimée parmi les causes de dyschésie car le stress lié à l’examen suffitsouvent à provoquer cette contraction paradoxale au cours d’un effort depoussée. Il ne faut donc pas se contenter d’observer une seule fois unecontraction paradoxale au cours d’un effort de poussée pour conclure quel’anisme est la cause principale de la dyschésie. La contraction paradoxale dusphincter strié de l’anus lors des efforts de poussée n’est pas toujoursd’origine comportementale comme le suggère le terme anisme. Il peut s’agird’une dyssynergie anorectale striée observée en cas de paraplégie, de scléroseen plaques, de maladie de Parkinson par exemple. La dyssynergie anorectalestriée est alors associée à une dyssynergie vésicosphinctérienne striée. Lessignes digestifs sont donc associés à des signes urinaires, dysurie et besoinsimpérieux en particulier. Les signes digestifs secondaires à une dyssynergieanorectale striée peuvent révéler la pathologie neurologique.

Bien que rarement évoquées dans les recommandations à propos de la constipation [2], les ondes ultra lentes ou hypertonie instable du canal anal décrites il y a 30 ans par Martelli et al. [16] représentent la deuxième cause de dysfonctionnement sphinctérien responsable de dyschésie. Il s’agit de variation cyclique de grande amplitude de la pression de repos du canal anal qui sont souvent observées en cas de dyschésie [17, 18], s’accompagnent toujours de difficultés d’évacuation des matières [19].

» Troubles de la statique pelvienne postérieure

Les troubles de la statique pelvienne postérieurereprésentent une autre cause de dyschésie et sont souvent associés à un anismeou à des ondes ultra lentes.

Rectocèle

La rectocèle est une hernie à travers la partie basse de lacloison recto-vaginale. Essentiellement féminine, elle est fréquente même chezdes jeunes femmes asymptomatiques [20, 21]. Le problème principal consiste doncà attribuer la dyschésie à la rectocèle. La taille de la rectocèle est unélément important et il faut donc exiger un examen en position gynécologique aucours d’un effort de poussée. Le rôle de la rectocèle dans la genèse d’unedyschésie est très peu probable lorsqu’elle est de petite taille (moins de 3 cmenviron). Lorsque la rectocèle est importante, l’association de manœuvresdigitales endovaginales associées aux efforts de poussée et la reproduction dusiège de l’obstacle ressenti par la malade lors des difficultés d’exonérationpar l’introduction du doigt dans la rectocèle lors du toucher rectal sont dessignes importants pour attribuer un rôle à la rectocèle. L’existence d’unniveau liquide persistant au sein de la rectocèle après vidange rectale pendantune défécographie est rarement retrouvée mais de bonne valeur. À côté de cettehernie de la partie basse de la cloison recto-vaginale, la rectocèle dite parentraînement, accompagne le plus souvent un prolapsus génital. Au cours del’effort de poussée, on voit dans ce cas, la cloison recto-vaginale qui sedéroule depuis le dôme vaginal. La rectocèle par entraînement s’inscrit doncdans un trouble complexe de la statique périnéale demandant une prise en chargemultidisciplinaire.

Procidence rectale interne

La procidence rectale interne, encore appelée intussuceptionou prolapsus rectal interne, est une invagination de la paroi rectale dans lecanal anal, sans extériorisation qui définirait un prolapsus rectal extériorisé.La procidence rectale peut-être obstructive gênant le passage des selles,imposant parfois l’introduction du doigt dans l’anus pour permettrel’exonération. Son rôle à l’origine d’une dyschésie est discuté [10] mais ilsemble bien que la procidence rectale puisse être obstructive lorsqu’elle estmusculo-muqueuse (et non muqueuse), circonférencielle, dépassant la lignepectinée [22]. Elle est dans ce cas le plus souvent suspectée lors de l’examenclinique au cours d’une poussée abdominale avec apparition de la procidencemusculo-muqueuse qui affleure au niveau de la marge anale. Elle est confirméepar une anuscopie suivie d’une rectoscopie au tube rigide au cours d’efforts depoussée abdominale qui confirme la nature musculo-muqueuse et le caractère circonférencielde la procidence. Au cours de la rectoscopie, on voit la procidence qui prendnaissance à l’union du tiers moyen tiers inférieur du rectum pour descendrejusqu’à la ligne pectinée au cours des efforts de poussée.

Sigmoïdocèle

La sigmoïdocèle, surtout observée après hystérectomie [23,24], presque jamais diagnostiquée cliniquement mais seulement par ladéfécographie [24-26], peut être responsable d’un ralentissementrectosigmoïdien. Elle est suspectée en particulier lorsqu’une constipation apparaîtaprès hystérectomie, qu’elle n’est pas améliorée par le traitement habituelchez des femmes qui décrivent un besoin «haut situé» avec l’impression que lesmatières «ne veulent pas descendre».

Syndrome du périnée descendant

Bien que l’indication chirurgicale soit difficile à porteret que les résultats cliniques ne soient pas toujours en rapport avec lesrésultats anatomiques [27], il y a suffisamment d’observations individuelles dedyschésie transformée par la cure d’une rectocèle, d’une procidence rectaleinterne, ou d’une sigmoïdocèle pour attribuer un rôle physiopathologique à cestrois anomalies anatomiques à l’origine d’une dyschésie. Il n’en va pas de mêmepour le syndrome du périnée descendant, défini comme une descente anormale del’angle anorectal au-dessous de la ligne pubo-coccygienne. Comme pour larectocèle et pour la procidence rectale interne, il est toujours très difficilede savoir si la descente périnéale est cause ou conséquence des efforts depoussée. Il n’existe aucun traitement chirurgical du syndrome du périnéedescendant ayant démontré son efficacité clinique et nombreux sont ceux qui ontvu des malades aggravés après chirurgie. Même s’il est tentant d’attribuer lesdifficultés d’exonération à des déformations latérales du rectum sur desclichés de face de défécographie au cours d’efforts de poussée chez des maladesayant une descente périnéale postérieure, il faut en tout cas garder en mémoirequ’aucune preuve n’atteste du rôle de syndrome du périnée descendant àl’origine d’une dyschésie, qu’il n’y a aucune preuve d’efficacité d’untraitement chirurgical [13], et qu’il s’agit même d’un facteur de mauvaispronostic dans la dyschésie car sa présence diminue l’efficacité destraitements chirurgicaux proposés [10].

» Hyposensibilité rectaleet troublesde la propulsion rectale

D’autres causes moins connues complètent la liste desmécanismes à l’origine d’une dyschésie. L’hyposensibilité rectale a été revuerécemment [11]. Elle peut être secondaire à une maladie neurologique [11] etpeut être une séquelle fréquente par exemple de syndrome de la queue de cheval.L’hyposensibilité rectale peut s’expliquer également par un mégarectum [11],avec un épaississement important du muscle lisse et une architectureconservée de l’innervation intrinsèque [28]. Le profil moteur colorectalpropulsif qui précède et accompagne l’exonération peut être absent chez despatients ayant des difficultés d’évacuation des selles considérables [12].Cette absence d’activité propulsive colique pourrait être en rapport avec uneneuropathie colique [29].

Explorations complémentaires

» Prise en charge initiale

Aucun travail ne démontre avec un niveau de preuvesuffisant, l’intérêt de proposer systématiquement un temps de transit desmarqueurs radio-opaques, une manométrie anorectale, une étude de l’expulsiond’un ballonnet rectal, une défécographie conventionnelle ou une I.R.M.défécographie à un patient constipé lors de la prise en charge initiale [30,31]. Cette opinion basée sur le niveau de preuve est confortée par l’expérienceclinique qui suggère que le symptôme constipation est le plus souvent facile àtraiter par les recommandations hygiéno-diététiques et les laxatifs usuels enl’absence de tout examen. Les recommandations publiées proposent donc de nepratiquer aucun examen complémentaire dans la prise en charge initiale d’uneconstipation chronique idiopathique [1, 2, 4, 5, 7, 13, 14, 32, 33]. En casd’échec du traitement initial, sous réserve d’avoir évalué la compliance desmalades à l’égard de cette prise en charge, il y a alors intérêt à pratiquerdes examens complémentaires pour préciser le mécanisme physiopathologique de laconstipation chez ces malades.

» Tempsde transit des marqueurs

L’interrogatoire a une grande valeur d’orientation en faveurd’une constipation de transit ou d’une constipation distale en précisant lafréquence des selles des patients et le plus souvent, il est facile d’émettrecomme première hypothèse le diagnostic de dyschésie qui sera conforté parl’amélioration rapide du malade sous traitement médical. En cas d’échec dutraitement médical initial, il est utile de confirmer que les malades souffrentbien d’une constipation distale par la pratique d’un temps de transit desmarqueurs. Le temps de transit des marqueurs radio-opaques [34] est un examennon invasif, facile à pratiquer, qui permettra de confirmer que le patientsouffre exclusivement d’une constipation distale ou au contraire, qu’ilprésente ralentissement du transit associé. Bien que la reproductibilité de cetexamen ne soit pas bonne chez les patients constipés [2], au moins en partie enraison de la variabilité du transit intestinal, l’observation d’unralentissement du transit colique droit et/ou gauche associé, doit faireréviser le diagnostic initial de dyschésie.

» Manométrie anorectale

La manométrie anorectale n’est pas utile au diagnosticd’anisme quand une contraction anale sur le doigt au cours d’un effort depoussée abdominale n’a pas été retrouvée [35]. La manométrie anorectale n’estpas utile pour apprécier le tonus de repos anal et la contraction volontairecar le testing au doigt est aussi performant que la manométrie [36]. Lamanométrie est indispensable pour le diagnostic d’ondes ultra lentes [17-19] etd’hyposensibilité rectale [11].

En cas d’échec de la prise en charge initiale d’une dyschésie, la prescription d’une manométrie anorectale a donc pour but soit de conforter le diagnostic d’anisme suspecté au toucher rectal en vue d’un éventuel biofeedback soit de ne pas méconnaître des ondes ultra lentes [17-19] ou une hyposensibilité rectale [11].

En cas d’indication d’un traitement chirurgical d’un trouble de la statique pelvienne pour une dyschésie, la manométrie anorectale d’une part, est nécessaire pour ne pas méconnaître un dysfonctionnement sphinctérien associé, d’autre part, est conseillée pour archiver des mesures objectives du tonus anal de repos et de la contraction volontaire au cas où une incontinence anale apparaîtrait après la chirurgie.

» Expulsion du ballonnet rectal

Cet examen ne fait qu’objectiver la difficulté d’évacuationdes matières pour laquelle le malade consulte. Il n’apporte aucune explicationsur la physiopathologie de la dyschésie et ne modifie pas la prise en charge.

» Défécographie

Les techniques d’imagerie pour rechercher un trouble de lastatique rectale reposent sur la défécographie conventionnelle ou sur l’IRMdéfécographie [37-40].

Une défécographie n’est pas utile pour le diagnostic de rectocèle ou de procidence rectale interne. En effet, la défécographie ne révèle jamais une rectocèle de taille suffisante pour expliquer une dyschésie car elle a toujours été diagnostiquée cliniquement [41]. La défécographie permet difficilement de préciser la nature muqueuse ou musculo-muqueuse d’une procidence [37-40] au contraire de la rectoscopie au tube rigide au cours d’une effort de poussée abdominale.

En cas d’échec de la prise en charge initiale, il n’y a donc pas lieu de demander une défécographie pour rechercher une explication à l’échec de cette prise en charge initiale sauf si l’on a des arguments pour suspecter une sigmoïdocèle qui ne peut être diagnostiquée cliniquement.

La défécographie n’apporte pas d’argument pour porter l’indication d’un traitement chirurgical d’un trouble de la statique pelvienne pour traiter une dyschésie mais elle est utile pour rechercher une élytrocèle ou une entérocèle, ou un trouble associé de la statique des compartiments urinaires ou génitaux, informations nécessaires à connaître pour le choix de la technique opératoire.

Traitement

» Traitement médical

L’objectif du traitement de la dyschésie est de faciliterl’évacuation des selles et non pas d’accélérer le transit. En théorie, leslaxatifs oraux sont surtout destinés aux patients avec un ralentissement dutransit colique [14] tandis que les suppositoires et les micro lavements sontsurtout utiles en cas de difficultés d’évacuation. Cependant, le niveau depreuve pour utiliser les suppositoires est faible [1] et le niveau de preuvepour utiliser les micro lavements est insuffisant pour pouvoir les recommander[1] tandis que les laxatifs osmotiques ont un niveau de preuve suffisant pourêtre proposés chez des patients souffrant de constipation [42]. C’est pourquoiles recommandations et les revues proposent toutes chez les patients souffrantde dyschésie, d’entreprendre un essai thérapeutique associant les règleshygiéno-diététiques et les laxatifs osmotiques [2-5, 7, 14, 32, 33, 43].L’efficacité du traitement sera évaluée après quatre à six semaines, au mieuxen tenant un calendrier quotidien permettant le calcul d’un score symptomatique[44]. La plupart des patients ne sera pas améliorée [5, 14] et se pose alors laquestion de recourir aux suppositoires et/ou micro lavements ou d’envisager lebiofeedback ou la chirurgie selon le mécanisme en cause. Certainesrecommandations ou revues n’évoquent pas l’utilisation des suppositoires et/oudes micro lavements et discutent d’emblée après l’échec initial, le biofeedbacket la chirurgie [3-5, 7, 33, 43]. D’autres évoquent les suppositoires et/ou leslavements sans donner de consignes précises pour leur prescription [2, 14, 32].Cependant trois arguments paraissent justifier l’utilisation régulière dessuppositoires et/ou des lavements en pratique clinique : a) pour lessuppositoires et les micro lavements, il convient de se demander si, comme celaa été écrit à propos des laxatifs oraux non osmotiques [42], l’absence depreuves suffisantes pour les recommander est un motif suffisant contre leurutilisation; b) leur efficacité a été démontrée pour résoudre les problèmesd’évacuation des selles chez des patients neurologiques [45] et en cas demalformations anorectales [46, 47] sans que les auteurs aient rapporté decomplications liées à leur utilisation prolongée; c) l’efficacité dubiofeedback et de la chirurgie d’un trouble de la statique n’est pas démontréeau plan scientifique. Il paraît donc raisonnable de s’associer aux propositionsde Staumont [10] sur l’intérêt d’une démarche rationnelle pour le traitementmédical d’une dyschésie.

Après avoir appliqué dans un premier temps, les recommandations [2], en l’absence d’amélioration, il faudra proposer un traitement basé sur la physiopathologie de la dyschésie [10]. Si l’exonération n’est pas spontanée sans efforts de poussée importants, elle devrait être déclenchée par des suppositoires de glycérine ou par des suppositoires à dégagement gazeux, mis en place de préférence au moment où les malades ressentent un besoin, en leur recommandant l’utilisation d’un marchepied, en autorisant si besoin la poursuite des manœuvres digitales. En l’absence d’efficacité des suppositoires ou des micro lavements, des petits lavements à l’eau directement sur le siège de toilette [45] peuvent être utiles. Il serait vain cependant d’espérer un succès thérapeutique sans associer une longue explication sur le mécanisme physiologique de l’exonération, adapté au profil psychologique des malades et à leur diagnostic clinique, ce qui peut demander plusieurs consultations [10]. En cas de disparition de la dyschésie par ce traitement médical et si ce traitement est bien toléré, un dialogue doit s’instaurer avec les malades pour savoir s’ils souhaitent ou non poursuivre les explorations en vue d’un traitement de la cause de la dyschésie. Si les symptômes de dyschésie sont toujours invalidants malgré le traitement médical, il faut alors envisager le traitement du mécanisme causal qui comporte le biofeedback en cas de dysfonctionnement sphinctérien, la chirurgie en cas d’anomalie anatomique. Avant d’envisager le biofeedback et la chirurgie, il est essentiel de rappeler l’intrication fréquente de dysfonctionnements sphinctériens et d’anomalies anatomiques à l’origine de la dyschésie. En cas d’intrication des dysfonctionnements sphinctériens et d’anomalies anatomiques, il est impératif de traiter d’abord le dysfonctionnement sphinctérien avant d’envisager secondairement la chirurgie en cas d’amélioration clinique incomplète malgré la disparition du dysfonctionnement sphinctérien.

» Biofeedback

Différents signaux électrophysiologiques ou manométriquespeuvent être utilisés pour montrer ou faire entendre aux malades l’activité dusphincter anal externe au cours d’efforts d’expulsion. Après explication desanomalies responsables de la dyschésie que les patients voient sur un écran ouentendent, il leur est demandé d’intervenir pour normaliser le signal visuel ouauditif afin d’améliorer le fonctionnement sphinctérien. Hormis l’efficacitésuggérée d’application locale de crèmes contenant des donneurs de NO pour fairedisparaître les ondes ultra lentes [17], il n’y a pas de traitement pharmacologiqueefficace des dysfonctionnements sphinctériens. C’est pourquoi le biofeedback aété proposé depuis longtemps en cas d’anisme [48] et d’ondes ultra lentes [17,49] et il est certain que des observations individuelles suggèrent un trèsgrand intérêt de cette méthode même si à l’échelon d’une population, le niveaude preuves a été longtemps jugé insuffisant pour recommander la diffusion de laméthode [48]. Une étude randomisée avait suggéré d’ailleurs que le biofeedbackn’était pas supérieur à l’éducation des malades associée à un éventuel supportpsychothérapeutique [50]. Le même travail avait montré de plus que lesrésultats ne dépendaient ni du temps de transit colique ni de l’existence dedifficultés d’exonération [50], contrairement à une étude prospective nonrandomisée qui montrait que le biofeedback améliorait 71% des patients sansralentissement du transit et seulement 8% des patients avec ralentissement dutransit [51].

Une revue récente [52] a réexaminé l’intérêt du biofeedback dans l’anisme à la lumière de trois études contrôlées [53-55] dont deux sont publiées sous forme d’abstracts [54, 55]. Ces trois études montrent que le biofeedback est plus efficace que le PEG [54], que la relaxation [54], que le diazépam [55] mais pas plus efficace que les règles hygiéno-diététiques associée aux laxatifs [54]. Le niveau de preuve du biofeedback pour traiter la dyschésie secondaire à un anisme reste donc faible. Il s’agit d’une technique consommatrice de temps nécessitant un entraînement pour être réalisée par des professionnels compétents. Les travaux publiés ont tous étés réalisés dans des centres très spécialisés avec des critères de sélection stricts qui ne permettent pas de définir des critères prédictifs d’efficacité chez une population de constipés suivis en dehors de centres spécialisés. De plus, l’anisme est fréquemment observé chez des personnes victimes d’abus sexuels et sa prise en charge dans ce contexte suppose une collaboration étroite avec un psychothérapeute [56]. Il ne paraît donc pas légitime actuellement de proposer le biofeedback comme traitement de première intention malgré le rationnel de cette thérapeutique.

» Chirurgie

Dysfonctionnement sphinctérien

Il n’y a aucune preuve d’efficacité de la chirurgie auniveau du muscle pubo rectal pour une dyssynergie striée, pas plus que del’injection de toxine botulique au niveau de ce muscle [14]. Lasphinctéromyectomie pour les ondes ultra lentes [17, 57] a été abandonnée enraison de la survenue secondaire d’incontinence fécale.

Troubles de la statique pelvienne postérieure

Les techniques chirurgicales pour corriger un trouble de lastatique pelvienne postérieure sont encore discutées mais le choix de latechnique ne sera pas abordé ici. L’indication de la chirurgie d’un trouble dela statique pour traiter une dyschésie est difficile. La chirurgie permet eneffet dans la plupart des cas, une correction anatomique excellente mais lesrésultats cliniques ne sont pas corrélés avec les résultats anatomique [27].Pour poser l’indication chirurgicale, il faut donc réunir un faisceaud’arguments qui établit le lien de causalité entre symptômes et anomaliesanatomiques [10]. De plus, le but étant avant tout l’amélioration de la plaintedu malade, il faut que la chirurgie ne soit pas source de dyschésie parelle-même, qu’elle ne démasque pas une incontinence anale, qu’elle nedéséquilibre pas la statique pelvienne antérieure ce qui peut générer dessymptômes urinaires.

Le lien de causalité entre les symptômes et les anomalies anatomiques qu’on envisage de corriger n’est toujours aisé à établir. L’indication d’une cure de rectocèle est possible si la rectocèle a un volume significatif, nécessitant des manœuvres endovaginales quotidiennes, avec persistance d’un niveau liquide après évacuation du rectum à la défécographie, un angle anorectal au repos situé au niveau de la ligne pubo-coccygienne. La procidence rectale interne isolée est rare car souvent accompagnée d’une rectocèle, d’une élytrocèle, ou d’une entérocèle [37, 38]. Lorsqu’il s’agit d’un trouble complexe de la statique pelvienne postérieure, la dyschésie est rarement la seule plainte de la malade car elle est souvent associée à une pesanteur et/ou à une incontinence anale, conduisant à discuter une cervicorectopromontofixation [58]. La procidence rectale interne isolée fait discuter une intervention par voie périnéale soit selon le technique classique de Delorme, soit selon la technique de STARR encore en cours d’évaluation [59]. L’indication d’une cure de sigmoïdocèle se discute parfois en cas de constipation apparue dans les suites d’une hystérectomie après avoir démontré par un temps de transit des marqueurs que le ralentissement est rectosigmoïdien. Lorsque la sigmoïdocèle est importante, descendant au-dessous de la ligne ischio coccygienne, la chirurgie peut être efficace [13].

Que l’indication chirurgicale soit envisagée pour corriger une rectocèle, une procidence rectale interne, ou une sigmoïdocèle, il est indispensable avant de confirmer l’indication : a) de vérifier que le trouble de la statique est le seul mécanisme à l’origine des symptômes. Une manométrie anorectale est nécessaire pour confirmer que l’anomalie anatomique qu’on envisage de corriger est la seule cause de dyschésie en l’absence de tout dysfonctionnement sphinctérien. Un temps de transit des marqueurs est parfois utile pour éliminer une suspicion de ralentissement du transit colique associé aux difficultés d’évacuation des matières; b) de vérifier l’absence d’incompétence sphinctérienne anale. Il est en effet essentiel au moment de poser l’indication d’avoir à l’esprit une intrication très fréquente de signes de dyschésie et d’incontinence dans la population générale [8]. Il est aisé de comprendre qu’un obstacle à l’évacuation des matières puisse masquer une incompétence sphinctérienne et que, par conséquent, la levée de l’obstacle puisse démasquer cette incompétence sphinctérienne par la survenue d’une incontinence. La recherche de difficultés à retenir les gaz ou les selles liquides, d’une hypotonie anale et/ou d’une contraction volontaire faible au toucher rectal doit être impérativement menée avant d’opérer les malades pour une dyschésie; c) de vérifier l’état des compartiments urinaire et génital en n’hésitant pas à demander un avis urogynécologique sur la nécessité ou non d’un geste associé dans le même temps opératoire pour corriger un trouble de la statique urogénitale.

Mégarectum

Dans la plupart des cas de mégarectum, un traitement médicalpar suppositoire ou micro lavement suffit pour obtenir un confort satisfaisant.Des méga rectums très volumineux peuvent cependant être invalidants et amener àenvisager une solution chirurgicale. L’indication est portée après avoirprécisé : a) s’il s’agit d’un méga rectum isolé, d’un méga recto-sigmoïde,d’un méga côlon; b) si le temps de transit colique droit et gauche est normalou ralenti; c) dans certains cas, s’il y a une atteinte d’autres segments dutube digestif. L’indication chirurgicale reste toujours difficile. La réductionverticale du volume rectal [60, 61] pourrait être un progrès significatif pourtraiter les méga rectums isolés, associée à une sigmoïdectomie en cas de mégarecto-sigmoïde [60, 61].

REFERENCES

 

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