La prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires avant une endoscopie digestive

Objectifs pédagogiques

– Connaître les recommandations SFED SFAR;

– Connaître les modalités d’arrêt, de relais et de reprise des différents traitements antiagrégants en fonction des procédures endoscopiques et des pathologies associées.

Résumé

La prise en charge de patients traités par agents antiplaquettaires (AAP) est un problème de plus en plus fréquent avant la réalisation d’une endoscopie digestive. Si le risque de saignement est une préoccupation légitime du gastroentérologue et de l’anesthésiste le risque vital de l’arrêt du traitement ne doit pas être sous-estimé. Le problème est devenu de plus en plus crucial ces dernières années avec la multiplication des situations cardiaques où des traitements antiplaquettaires sont mis en place isolément ou associés entre eux (stents coronaires…). Trois éléments sont à prendre en compte : le risque hémorragique de la procédure, le traitement antiplaquettaire utilisé (asprine vs autres AAP), le risque thrombotique à l’arrêt du traitement. Les récentes recommandations des cardiologues rendent nécessaires de classer nos gestes en trois catégories. Ceux pouvant être réalisés sous quelque traitement que ce soit (procédures à risque hémorragique mineur), ceux pouvant être effectués sous aspirine (procédures à risque hémorragique intermédiaire) et ceux nécessitant un arrêt des AAP (procédures à risque majeur de saignement).

Introduction

La prise en charge de patients traités par agentsantiplaquettaires (AAP) est un problème de plus en plus fréquent avant laréalisation d’une endoscopie digestive. Si le risque de saignement est unepréoccupation légitime du gastroentérologue et de l’anesthésiste le risquevital de l’arrêt du traitement ne doit pas être sous-estimé. Le problème estdevenu de plus en plus crucial ces dernières années avec la multiplication dessituations cardiaques où des traitements antiplaquettaires sont mis en place.Devant la multiplicité des situations il est difficile d’édicter des règlespermettant de tout prendre en compte et rares sont les guidelines pouvantservir de référentiels [1-4]. Idéalement, c’est en concertation avec le médecinprescripteur du traitement et en particulier le cardiologue que les adaptationsthérapeutiques devraient être envisagées en évaluant, au cas par cas, lerapport bénéfice/risque de la procédure et des modifications du traitementantiagrégant. L’hépatogastroentérologue doit pour sa part savoir précisémentles recommandations des sociétés savantes pour adapter le risque de son gesteau risque cardiaque. Sa responsabilité sera en effet engagée en cas decomplication liée à un arrêt des AAP non justifiée par le geste endoscopiqueréalisé. Trois éléments sont à prendre en compte : le risque hémorragiquede la procédure, le traitement antiplaquettaire utilisé, le risque thrombotiqueà l’arrêt du traitement. Il y a peu de données dans la littérature concernantle risque hémorragique des procédures sous AAP. Deux éléments interviennentpour juger du risque hémorragique d’une procédure sous traitementantithrombotique : le risque hémorragique spontané de la procédure;l’accessibilité à une hémostase endoscopique. Le risque d’une chirurgie enurgence en cas de complication n’intervient en revanche pas directement : ungeste pourra toujours être effectué après transfusion plaquettaire. Lesrécentes recommandations des cardiologues rendent nécessaires de classer nosgestes en trois catégories : ceux pouvant être réalisés sous quelquetraitement que ce soit (procédures à risque hémorragique mineur); ceux pouvantêtre effectués sous aspirine (procédures à risque hémorragique intermédiaire);et ceux nécessitant un arrêt des AAP (procédures à risque majeur desaignement).

Les choix ci-dessous ont été validés par le conseil d’administration de la SFED après analyse des données de la littérature ou avis d’experts. Les propositions ci-dessous correspondent à l’état actuel des recommandations de la SFED qui devront être validées courant 2008 par les autres sociétés savantes concernées.

Quel risque hémorragiqueen fonction du traitement antithrombotique?

Les agents antiplaquettaires (AAP) inhibent les fonctionsplaquettaires (en particulier l’activation et l’agrégation) avec des ciblesdifférentes suivant les molécules.

» L’aspirineet les anti-inflammatoiresnon stéroïdiens (AINS)

L’aspirine et la plupart des AINS limitent l’agrégationplaquettaire. L’aspirine entraîne une inhibition irréversible de lacyclo-oxygénase. Les doses habituellement utilisées varient de 75 à 325 mg/j (1à 2 mg/kg en pratique) [5]. La perturbation de l’hémostase primaire n’estcomplètement corrigée que lorsque l’ensemble des plaquettes a été renouvelésoit après 7 à 10 jours. Cependant, un chiffre de 50 G/l de plaquettesfonctionnelles est considéré comme suffisant pour une action hémostatiquenormale [5]. Or, le renouvellement du pool plaquettaire est de l’ordre de 10%par jour [6]. Ainsi, en fonction du chiffre plaquettaire de base, 3 à 5 joursd’arrêt du traitement sont le plus souvent suffisants pour que le patient aitrécupéré une fonction hémostatique normale. Ainsi, une activité suffisante pourl’agrégation plaquettaire est retrouvée après 3 jours d’arrêt de l’aspirinechez 50% des patients et après 4 jours d’arrêt chez 80%. Les AINS inhibentaussi la cyclo-oxygénase mais de manière réversible. La durée de l’action esttemporaire et directement dépendante de la demi-vie de la molécule. Seul leflurbiprofène (CEBUTID®) possède une AMM comme AAP. Il n’a cependant démontréson efficacité que pour diminuer le risque de rethrombose après un succès dereperméabilisation coronarienne post infarctus [7].

Les résultats actuellement publiés, bien que limités, suggèrent que l’aspirine et les AINS, à doses standard, ne majorent pas significativement le risque de saignement après une endoscopie avec biopsies [8, 9], après une polypectomie colique à l’anse [9-11] et après une sphinctérotomie biliaire [12, 13]. Pour la polypectomie colique à l’anse, l’utilisation d’une endoloop reste conseillée dès que le pied d’insertion est supérieur au centimètre. Aucune donnée concernant la résection de polype sous aspirine selon la technique de mucosectomie n’est disponible. Les données pour la ponction sous échoendoscopie restent très limitées avec une seule étude publiée [14]. Il n’y avait pas de sur risque hémorragique noté sous aspirine. Des données complémentaires sont cependant nécessaires avant de conclure. Les données sont absentes pour les autres gestes à haut risque.

Le risque hémorragique périopératoire en chirurgie digestive a été peu étudié. Pour les AINS, aucune étude n’a démontré d’augmentation du nombre de patients transfusés [15] en particulier quand ils étaient prescrits comme antalgiques [16]. Pour l’aspirine, il est également admis que le risque induit est faible [17], permettant une chirurgie digestive en urgence sans transfusion plaquettaire prophylactique [6].

» Les thiénopyridines : ticlopidine (TICLID®)et clopidogrel (PLAVIX®)

Ces molécules provoquent un blocage irréversible de l’un desrécepteurs plaquettaires à l’adénosine diphosphate (ADP). En cas de saignement,la transfusion de plaquettes peut être utile [6]. Si elles induisentfréquemment une augmentation du temps de saignement, aucun test ne permetactuellement, d’objectiver le retour à la normale des fonctions plaquettaires.Lorsque l’interruption est envisagée, on conseille d’attendre le renouvellementdes plaquettes en 7 à 10 jours. Cependant comme pour l’aspirine, 3 à 5 jourspeuvent suffire pour récupérer une fonction hémostatique normale (cf supra). Bienque les études comparatives entre aspirine et thiénopyridines n’aient pas misen évidence de différence du risque hémorragique [18], on considère que lesdonnées actuelles sont insuffisantes pour extrapoler les recommandationsconcernant l’aspirine à ces produits [19]. Il en est de même pour le risquehémorragique périopératoire : même si les études sont rares, le risque estconsidéré comme important avec une incidence élevée du saignement enpostopératoire [20].

» Le dipyridamole

Cette molécule n’exerce qu’un effet antiplaquettaire modestequi n’augmente pas le risque hémorragique.

Quelle classificationpour nos procédures?

» Les procéduresà risque mineur :saignement exceptionnelavec un contrôle endoscopique possible

1) la gastroscopie par voie buccale;

2) la rectosigmoidoscopie et la coloscopie sans polypectomie;

4) l’échoendoscopie diagnostique;

5) la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) diagnostique, la CPRE avec dilatation ampullaire ou biliaire, la CPRE avec insertion de prothèse sans sphinctérotomie;

6) l’entéroscopie;

7) la réalisation de biopsies, qu’elles soient faites avec des pinces standard ou pédiatriques.

» Les procéduresà risque intermédiaire

– La polypectomie colique : pour des polypes avecun pied > 1 cm la mise en place d’une endoloop sera conseillée;

– la sphinctérotomie endoscopique;

– la pose de prothèse digestive métallique avec ou sans dilatation.

» Les procéduresà risque majeur

• Risque élevé de saignement avec possibilité decontrôle endoscopique de l’hémorragie :

– la résection tissulaire (hors biopsie et polypectomie colique) : macrobiopsie gastrique à l’anse et polypectomie gastrique (4%), mucosectomie (jusqu’à 22%), ampullectomie (8%)…;

– la photodestruction et la photocoagulation laser (jusqu’à 6%);

– le traitement endoscopique des varices oesophagiennes ou gastriques (jusqu’à 6%);

– les procédures d’hémostase sur des lésions vasculaires (jusqu’à 5%);

• Risque faible de saignement (<1%) mais sans possibilité de contrôle endoscopique :

– la ponction sous échoendoscopie;

– la gastrostomie percutanée;

– le traitement des sténoses digestives par dilatation (pneumatique ou bougies);

– la gastroscopie par voie nasale (risque d’épistaxis)

Comment gérerle traitement par AAP?

» Quels risquesà arrêter un traitement antithrombotique?

L’arrêt de l’aspirine chez les patients coronariens présenteun risque. Sur 1236 patients hospitalisés pour syndrome coronarien aigu,Ferrari et coll. rapportent 51 cas pour lesquels l’aspirine avait été arrêtéedans le mois précédent, soit 4,1% des évènements coronariens de cette série[21]. Les patients qui avaient arrêté l’aspirine présentaient alors dessyndromes coronariens aigus plus sévères. Ceci avait été retrouvé par Collet etcoll. chez 5% de patients qui avaient arrêté leur AAP parmi les patientshospitalisés pour syndromes coronariens aigus [22]. Dans ces séries, lesévènements coronariens ont été notés 10±1,9 jours et 11±0,8 jours après l’arrêtde l’aspirine, ce qui suggère qu’un arrêt bref de 5 jours de l’aspirine pourraitne pas entraîner de risque trop important. De plus, il a été montré que six àdix jours après l’arrêt de l’aspirine, il existe un risque accru d’accidentvasculaire cérébral [23] et d’ischémie aiguë des membres inférieurs chez despatients porteurs d’une artériopathie [24]. Ces travaux suggèrent que l’arrêtde l’aspirine peut entraîner un rebond d’agrégabilité, mais qu’une interruptioncourte de l’aspirine est envisageable.

La gestion des AAP chez les patients porteurs de stents coronariens est plus délicate car le risque de rethrombose est particulièrement élevé. Kaluza et coll. rapportent une série impressionnante de patients opérés de chirurgie non cardiaque dans les 2 semaines après la mise en place d’un stent nu métallique : sur 40 patients, 7 ont présenté un infarctus du myocarde, 11 ont eu un saignement majeur et 8 sont décédés [25]. Une thrombose de stent a été retrouvée chez la plupart des patients décédés. Plusieurs études [26] ont montré qu’un délai suffisant (temps de la réendothélialisation du stent) était nécessaire après la mise en place d’un stent, que celui-ci soit actif ou non. Ce délai entre la mise en place d’un stent et la chirurgie non cardiaque est de 6 semaines pour les stents nus. Pour les stents pharmacoactifs, le risque de rethrombose est beaucoup plus important. Une couverture par double AAP est recommandée au moins 6 mois mais actuellement, cette période est étendue à un an. Des cas de réendothélialisation très tardive existent malgré tout et il devient fréquent de maintenir les deux AAP au-delà d’un an. Ceci est particulièrement vrai chez les patients qui présentent des risques combinés de thrombose (diabète ou insuffisance rénale, atteinte tritronculaire, longueur du stenting > 25 mm, syndrome coronarien persistant…).

Il est le plus souvent très difficile pour l’endoscopiste de juger du risque thrombotique réel du patient à l’arrêt des AAP. Un avis cardiologique systématique sera à prendre chez les patients coronariens en particulier chez les patients porteurs de stents.

» Un relais est-il efficace?

Aucun médicament n’a d’autorisation de mise sur le marché(AMM) spécifique pour un relais d’AAP.

Le relais des AAP est envisageable mais aucun traitement n’a cependant été validé prospectivement. Le flurbiprofène (CEBUTID®) qui possède une activité antiagrégante réversible en 24 heures, est parfois utilisé, sans preuve formelle de son efficacité, à la dose de 50 mg deux fois par jour avec un arrêt 24 heures avant le geste. Les HBPM qui, à doses curatives et associées à l’aspirine, ont montré leur efficacité dans certains traitements de syndrome coronariens aigus, sont une alternative [19]. Elles sont employées selon le même schéma que pour le relais des anticoagulants. L’attitude la plus fréquemment conseillée actuellement, est plutôt de ne pas effectuer de relais en prévoyant une interruption la plus courte possible du traitement antiplaquettaire (5j maximum au total). Le but est de limiter la durée de l’arrêt effectif des AAP car les relais n’ont pas été démontrés comme efficaces et allongent en général la période sans AAP.

» Doit-on différer la reprisedu traitement antithrombotique?

Le risque spontané de saignement retardé existeessentiellement le lendemain de l’acte, mais est présent également jusqu’à 3semaines pour les actes les plus fréquents (polypectomie, sphinctérotomie). Lesaignement retardé peut être facilité par la reprise précoce des AVK [13]. Iln’existe en revanche pas de données dans la littérature permettant d’établirque le risque hémorragique retardé soit augmenté par la reprise des AAP. En casde risque thrombotique significatif, il faut donc privilégier une repriserapide des AAP dès le geste effectué en l’absence de situationsendoscopiques particulières.

» Recommandations en fonction du risque thrombotique

En fonction de l’indication du traitement par AAP le risquethrombotique sera donc considéré comme majeur, modéré ou mineur en cas d’arrêtdu traitement.

Les indications avec risquethromboembolique majeur

– les syndromes coronariens aigus datant de moins de unmois;

– l’implantation d’une endoprothèse coronaire passive (acier nu) datant de moins de un mois;

– l’implantation d’une endoprothèse coronaire active «thérapeutique». Initialement, le risque majeur était considéré comme de moins de trois mois pour les stents au sirolimus (Cypher) et de moins de 6 mois pour les stents au paclitaxel (Taxus). La tendance est maintenant de considérer que le risque thrombotique majeur persiste durant au moins un an suivant la pose d’une endoprothèse active. Ultérieurement, des facteurs intercurrents (atteinte tritronculaire, revascularisation incomplète, longueur de stent > 25 mm…) peuvent faire considérer que le risque de thrombose reste majeur.

En cas d’endoprothèse coronaire, un avis spécialisé sera systématiquement à demander pour savoir si le patient est à risque majeur ou moyen de thrombose et pour trancher entre un éventuel relais (HBPM à doses curatives seule, association HBPM à doses curatives + CEBUTID®…) sur 10 jours avec arrêt des AAP ou une fenêtre courte sans relais de 5 jours sans AAP. Il faudra bien peser les indications en reconsidérant l’urgence du geste endoscopique, les alternatives thérapeutiques (chirurgie vs endoscopie) et en privilégiant les solutions endoscopiques à moindre risque hémorragique (pose de prothèse biliaire sans sphinctérotomie…).

Les indications avec risquethromboembolique modéré

– les syndromes coronariens aigus datant de plus d’unmois et l’angor stable;

– la prévention secondaire de l’infarctus du myocarde ou de l’artérite;

– la prévention secondaire de l’AVC chez un patient sans cardiopathie emboligène;

– la FA chez un sujet de moins de 65 ans sans facteur de risque thromboembolique et sans cardiopathie emboligène.

Un relais du traitement antithrombotique (flurbiprofene CEBUTID® ou HBPM) ou une fenêtre sans traitement sera à discuter au cas par cas.

En cas de risque thromboembolique majeur et modéré, la reprise des AAP devra être envisagée dès le lendemain du geste. Des reprises différées pourront être discutées au cas par cas.

Les indications avec risquethromboembolique mineur

Il s’agit essentiellement de la prévention primaire par AAPdu risque de décès et d’infarctus du myocarde chez le sujet de plus de 50 ansayant au moins un facteur de risque vasculaire. Un arrêt du traitement peut êtreenvisagé et une reprise différée.

» Recommandationsgénérales

1) Quand le traitement antithrombotique est temporaireet que les explorations endoscopiques sont à haut risque et sans caractère d’urgence,le report de l’exploration endoscopique doit être proposé.

2) En situation d’urgence et en cas de traitement antithrombotique non interrompu et/ou devant être repris précocement, l’utilisation de techniques endoscopiques limitant les risques hémorragiques doit être privilégiée : endoloop, clips hémostatiques, pose de prothèse biliopancréatique sans sphinctérotomie, … Le matériel pour réaliser un geste endoscopique local d’hémostase doit être à disposition. L’utilisation de transfusion plaquettaire pourra être exceptionnellement discutée.

3) Quand, en situation d’urgence, le risque thrombotique d’un patient ne peut être déterminé, on privilégiera une attitude de prudence en le considérant comme un patient à risque majeur.

4) Un avis cardiologique est recommandé chez les patients à risque thrombotique intermédiaire ou majeur. Cet avis est indispensable chez les patients porteurs de stents coronaires et chez ceux traités par double AAP.

» Adaptation des traitements suivant les situations

Procédures à risque majeurde saignement

Les AAP doivent être arrêtés avant la procédure, le temps deretrouver une fonction plaquettaire suffisante. Aucun relais n’ayant fait lapreuve de son efficacité, on privilégiera un arrêt court (3 à 5 jours engénéral) sans relais à un arrêt de 10 jours avec relais par HBPM ou CEBUTID®.La réalisation d’une ponction sous échoendoscopie sous aspirine pourra sediscuter au cas par cas si le risque thrombotique est particulièrement élevé.La reprise du traitement se fera le lendemain du geste sauf cas particulier.

Procédures à risque intermédiaire de saignement

Le geste sera réalisé sous aspirine après arrêt des autresAAP éventuels. La reprise du traitement se fera le lendemain du geste sauf casparticulier.

Procédures à faible risque

Le traitement antiplaquettaire sera poursuivi.

Proposition de gestion des cas les plus fréquents et les plus délicats chez un patient sous double AAP à risque thrombotique majeur

Coloscopie

Une coloscopie diagnostique avec ou sans biopsies peut êtrepratiquée sous double AAP en pesant bien l’indication. En cas de lésionbénigne, non symptomatique, avec un risque négligeable de dégénérescence dansl’année chez un patient dont le passage en risque thrombotique modéré estenvisagé dans l’année, il est recommandé d’attendre pour pratiquer larésection. Devant une lésion symptomatique ou à risque dégénératif élevé(dysplasie de haut grade, adénocarcinome in situ), la résection sera effectuéelors d’une deuxième coloscopie réalisée sous aspirine si une polypectomie estpossible ou après arrêt des deux AAP (± relais) si une mucosectomie estnécessaire.

Sphinctérotomiepour angiocholite lithiasique

Il est conseillé de faire la CPRE avec une insertion deprothèse sans sphinctérotomie sous double AAP et de reprendre le patient poursphinctérotomie et extraction de calcul sous aspirine, si possible en attendantun passage en risque thrombotique intermédiaire.

Conclusion

L’élaboration de recommandations pour la prise en charge despatients sous antithrombotiques avant une endoscopie digestive est difficile dufait de la multiplicité des situations et de l’absence de réponse scientifiqueformelle à de nombreuses questions. Les risques respectifs de l’acte (risquehémorragique) et de la pathologie sous-jacente (risque thrombotique) devrontêtre pesés au cas par cas. Une collaboration étroite entre le prescripteur etl’opérateur est à privilégier. Ce pourra être l’occasion de remettre en causel’intérêt de certains traitements antithrombotiques au long cours ou l’intérêtde certains gestes endoscopiques. Le consensus proposé ici est arbitraire pourcertains des choix effectués. Une recommandation complémentaire est en cours derédaction.

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