Le traitement endoscopique des complications de la chirurgie digestive

Objectifs pédagogiques

– Connaître les procédures endoscopiques utilisables;

– Connaître leurs indications.

Introduction

Le développement de l’endoscopie thérapeutique représenteactuellement une alternative à une nouvelle intervention chirurgicale en cas decomplication après une chirurgie hépato-biliaire, pancréatique, œso-gastriqueou recto-colique. Les complications post-opératoires les plus fréquentes sontles sténoses anastomotiques, le lâchage de sutures digestives oubilio-digestives, les plaies biliaires et les collections abdomino-pelviennes.

Nous allons voir successivement la place et les résultats du traitement endoscopiques pour :

– Les sténoses des voies biliaires après chirurgie hépato-biliaire;

– Les plaies et fistule des voies biliaires;

– Les sténoses et fistules des anastomoses œso-gastriques ou œso-jéjunales;

– Les collections et abcès abdomino-pelviens.

» Sténoses des voies biliaires après chirurgie hépato-biliaire

Il faut distinguer les sténoses après cholécystectomielaparoscopique des sténoses, après hépatectomies pour tumeur ou aprèstransplantation hépatique.

» Sténoses biliairesaprès cholécystectomie laparoscopique

Le taux actuel de sténoses biliaires est de 0,4% [1]. Lessténoses biliaires post-cholécystectomie sont classées en 5 types selon laclassification de Bismuth. Le type 1 est une sténose basse pédiculaire sur lavoie biliaire principale située à plus de 2 cm de la convergence biliaire;le type 2 est une sténose moyenne sous- hilaire à moins de 2 cm de laconvergence; le type 3 est une sténose haute, hilaire au niveau de laconvergence; le type 4 est une sténose entreprenant la convergence biliairesupérieure à canaux rapprochés ou séparés; et le type 5 est une sténoseentreprenant la voie biliaire principale et une convergence biliaire droite étagée.En 1996, Bergmann et al. [2] ont rapporté une classification endoscopique destraumatismes post-opératoires des voies biliaires en 4 stades : A :fuite cystique ou canal aberrant; B : fuite biliaire majeure (perte desubstance); C : sténose isolée; D : transsection complète.

Le but du traitement endoscopique sera de lever l’obstacle mécanique et de calibrer définitivement le canal biliaire. Les bases du traitement endoscopique seront de dilater la sténose (ballonnets 4-10mm, bougies 5-10F) et d’appareiller la sténose (prothèses plastiques 10-11 F, métalliques couvertes). Il n’y a pas de véritable consensus du traitement endoscopique : dilatation seule vs prothèse, 1 prothèse vs plusieurs, durée du calibrage, périodicité des remplacements de prothèses et intérêt des prothèses métalliques, mais une tendance d’experts : dilatation + prothèse, plusieurs prothèses plutôt qu’une, pendant au moins 1 an avec échanges tous les 3 à 4 mois.

Le taux de succès de la mise en place de 2 prothèses de 10 F pendant 1 an est de 74 à 90% dans les séries de la littérature [3]. Une attitude plus agressive a été rapportée par Costamagna et al. en 2001 [4]; les auteurs ont mis en place une moyenne de 6 prothèses de 10F; la durée du traitement a été d’un an. Le taux de complication a été de 9% (angiocholite, pancréatite aiguë). Le taux de succès a été de 89% avec un suivi médian de 48,8 mois.

La CPRE est l’examen indispensable en cas de suspicion de plaie biliaire non reconnue en per-opératoire. En cas de sténose, un bon résultat à long terme est obtenu chez 85% patients.

Les facteurs prédictifs du succès a long terme restent a définir : CPRE normale en fin de traitement? Le résultat de la chirurgie réparatrice après échec du traitement endoscopique est mal connu. Des techniques endoscopiques nouvelles (prothèses métalliques couvertes extractibles, prothèses résorbables) restent à évaluer.

» Sténosesde la voie biliaire principaleaprès transplantation hépatique

Les complications biliaires sont fréquentes aprèstransplantation hépatique avec une prévalence de 8 à 30% [5]; ces complicationsbiliaires sont : la fistule biliaire, la sténose de l’anastomosebilio-biliaire et les cholangites sclérosantes d’origine ischémique (thrombosede l’artère hépatique), infectieuses ou immunitaires.

Les sténoses de l’anastomose cholédoco-cholédocienne représentent la majorité de ces complications; leur traitement n’est pas codifié et la place de la cholangiographie rétrograde endoscopique (CPRE) reste débattue. Plusieurs études récentes ont montré que la CPRE avec pose de prothèses était un traitement efficace de la sténose biliaire post-transplantation avec un taux de succès variant entre 79 et 96% et un taux de complication relativement faible entre 2,4 et 3% [5, 6].

Chez le greffé hépatique (sans Kher), suspect de complication biliaire post opératoire, la CPRE permet un diagnostic étiologique de certitude dans 95% des cas et un succès thérapeutique endoscopique chez environ 85% des patients canulables [7]. Le traitement endoscopique des complications biliaires après transplantation hépatique pourrait être proposé en première intention du fait de son efficacité et de l’absence de complications sévères.

Plaies et fistulesdes voies biliairesaprès cholécystectomie

La fréquence des plaies biliaires est de 0,2%, la plaiebiliaire est généralement reconnue assez rapidement dans environ 25% des cas,mais méconnue. Le plus souvent, le délai diagnostique pourra être de plusieursjours à plusieurs années. Il faut distinguer les fistules externes des fistulesinternes : biliome (fréquent) ou péritonite biliaire (rare). Les lésionssiègent généralement au niveau du moignon du canal cystique, du lit vésiculaireou d’un canal biliaire accessoire (Luschka + fréquent) voire au niveau de lavoie biliaire principale [8]. Le mécanisme de la plaie biliaire survient lorsdissection cystique (confusion cystique / VBP), arrachement cystique, tractionexcessive, lors de la cholécystectomie (adhérence vésicule / VBP) ou bien due àun accident lors de l’hémostase. Il existe par ailleurs des facteursfavorisants comme l’inflammation locale ou les variations anatomiques qui sontrencontrées dans 6-25% des cas, soit au niveau du canal cystique :brièveté, absence, long et accolé, soit un canal biliaire aberrant (canauxdroits s’abouchant dans la vésicule), soit une convergence biliaire basse auniveau des canaux droits, soit une implantation du canal cystique dans le canalhépatique droit.

Une fuite biliaire de plus de 500 ml par jour doit faire craindre une plaie biliaire et doit indiquer la réalisation d’un cathétérisme rétrograde de la papille (CPRE). L’avantage de la CPRE est d’être diagnostique, d’apprécier la topographie de la plaie biliaire et de réaliser le traitement dans le même temps. Le but de la CPRE sera de réaliser une sphinctérotomie biliaire qui sera efficace dans 89-100% si fuite mineure (< 200 ml par jour) ou de mettre en place une prothèse biliaire plastique afin de shunter la fuite biliaire, celle-ci sera retirée 4 à 6 semaines après en cas de fuite au niveau du canal cystique. En cas de perte de substance au niveau de la voie biliaire principale associé à un biliome, il sera nécessaire de mettre en place une ou plusieurs prothèses plastiques biliaires et de réaliser un drainage percutané guidé par échographie ou scanner du biliome.

Une étude récente d’Argawal et al. [9] a rapporté une série de 90 patients avec une fuite biliaire post-opératoire. Dix-huit sur 90 avaient une transsection complète du cholédoque et ont dû être réopérés (anastomose hépatico-jéjunale). Parmi les 72 autres patients, la fuite biliaire siégeait au niveau du canal cystique (38 patients), de la voie biliaire principale (30 patients) et du canal hépatique droit (4 patients). Les patients ont été traités par sphinctérotomie + ou – prothèses plastiques. Le traitement endoscopique a été efficace dans tous les cas dans un délai de 3 à 16 jours et aucune différence n’a été retrouvée entre le groupe de patients traités par sphinctérotomie seule par rapport au groupe traité par sphinctérotomie + prothèses.

Sténose et fistuleaprès anastomoseœso-gastriqueou œso-jéjunale

La mortalité post-opératoire au décours de l’œsophagectomiepour cancer est de 6% après intervention de Lewis-Santy, de 8% aprèsŒsophagectomie Sans Thoracotomie et de 10% après les interventions d’Akiyama.Le taux de fistules est de 6,5% et la moitié des fistules sont des fistulesborgnes avec un trajet partant du bord gauche de l’anastomose. Le taux desténose de l’anastomose nécessitant une dilatation œsophagienne est de l’ordrede 20-25% [10].

» Fistules œso-bronchiquesou œso-médiastinaleaprès œsophagectomie

L’incidence est de l’ordre de 4 à 6% après Lewis-Santy etinduit une mortalité de l’ordre de 20%. Le mode de découverte est relativementstéréotypé : signes de détresse respiratoire, signe de sepsis,augmentation de quantité des liquides de drainage. Le test au bleu de méthylèneet l’endoscopie vont confirmer rapidement le diagnostic. Il faut distinguer lafistule précoce (< 72 heures post-op) due à une malfaçon technique de la fistuletardive liée à une nécrose de la plastie digestive.

Le traitement chirurgical reste toujours prôné par beaucoup d’auteurs associant thoracotomie de drainage, réparation de l’anastomose (si possible) ou œsophagostomie de décharge et antibiothérapie à large spectre. En 2004, Hunnerbein et al. [11] ont rapporté une étude comparative entre cette attitude médico-chirurgicale et la mise en place précoce d’une prothèse œsophagienne couverte auto-expansible. La pose précoce de la prothèse endoscopique a permis de réduire significativement le nombre de jours de ventilation assistée (9 j vs 17 j), de séjours en réanimation (25 j vs 43 j), et la mortalité (0% vs 20%). La mise en place de cette prothèse était associée à un drainage anastomotique et pleural ainsi qu’à une antibiothérapie à large spectre.

L’utilisation de colle biologique, de bucrylate, de vicryl a également été proposée pour traiter des fistules œso-digestives avec des résultats bons à court terme mais souvent décevants à plus longue échéance [12,13].

Sténose de l’anastomose oeso-gastrique ou oeso-jéjunale après chirurgie oeso-gastrique

Les sténoses anastomotiques œso-gastriques cervicales bénignes représentent environ 20% des complications après œsophagectomie et de traitement le plus souvent, difficile. La dilatation reste le traitement de base mais plus récemment, la mise en place de prothèses auto-expansibles plastique ou métallique retirables représente une autre alternative.

» Dilatation : quelle technique?

Le taux de succès de la dilatation au ballonnet est de 83 à100% dans la littérature. La dilatation à la bougie semble avoir un taux desuccès discrètement moins élevé (78 à 83%) [14]. La dilatation au ballonnet ouà la bougie nécessite des séances répétées. Le nombre moyen de dilatations à labougie est de 3 à 9,5 et celui des dilatations au ballonnet est de 2,8 à 6,6.Il semblerait donc que le nombre de dilatations soit moins élevé avec ballonnetqu’avec bougies. Dans la littérature, le diamètre maximum des bougies utiliséesest de 14 à 18 mm et celui des ballons de 15 à 20 mm [15].

Le taux de perforation après dilatation à la bougie est de l’ordre de 1,7% et celui après dilatation avec un ballon est de 1,25% [16]. En conclusion, bougies ou ballonnets ont la même efficacité et le même taux de complications.

Place des prothèses œsophagiennes retirables?

Bauret et al. [17] ont inclus les patients ayant une sténosebénigne (biopsiée) anastomotique œso-gastrique cervicale résistant ourécidivant après 4 dilatations ± corticoïdes in situ. Après dilatation, étaitmise en place à visée temporaire soit une prothèse Polyflex (diamètre :18mm) soit une prothèse Choostent couverte retirable (diamètre : 18mm).Ont été évalués la fréquence des migrations, la possibilité d’exérèse, et lerésultat final sur la sténose. Le pôle supérieur de la sténose était situé enmoyenne à 20cm (18-25) des arcades dentaires avec fistule associée dans 3 cas.Les prothèses plastiques posées chez 2 patients ont toutes migré à 2 reprises(J21 à J32), remplacées par la suite par des prothèses métalliques; lesprothèses métalliques ont migré (J5 à J123) chez 4/6 patients (à 2 repriseschez 1 patient). Un retrait définitif de la prothèse métallique a été possiblechez 3 patients (J5, J38, 7 mois), a été impossible chez 2 patients (J80, 7 mois)en raison d’une sténose hyperplasique sus-prothétique, et non tenté chez 1patient (altération rapide de l’état général). Tous les patients présentaientune hyperplasie tissulaire au-dessus du pôle supérieur de la prothèse. Deuxpatients ont eu une complication infectieuse sévère. Les 3 patients avecretrait définitif de la prothèse (recul moyen 18 (9 à 26) mois) ont eu unealimentation possible liquide et semi-solide; les 2 patients avec prothèseincluse (recul de 18 et 26 mois après l’échec d’extraction) ont eu unealimentation semi-solide possible, mais au prix d’une dilatation mensuelle.Dans le traitement des sténoses anastomotiques bénignes œso-gastriquescervicales, la pose temporaire de prothèses expansives retirables permet aulong cours une alimentation acceptable chez la moitié des patients, au prixd’une fréquence élevée de migration prothétique et de complicationsinfectieuses sévères.

Plus récemment, des auteurs japonais ont rapporté leur expérience d’une nouvelle prothèse œsophagienne bio-dégradable [18]. Treize patients avec une sténose anastomotique après œsophagectomie type Lewis-Santy ont été inclus après échec des dilatations au ballonnet.

Dix des 13 prothèses ont migré 10 à 21 jours après la pose. Dans 3 cas, la prothèse est restée en place et s’est biodégradée en 3 mois. Tous les patients n’ont plus présenté de dysphagie et aucune dilatation n’a été nécessaire avec un suivi de 7 mois à 2 ans.

Complicationsde la chirurgie bariatrique

Le taux de complication du by-pass pour obésité morbide est de 15% comprenant 4% de complications majeures (lâchage anastomotique) et le taux de mortalité est de 0,16%. En cas de fistule anastomotique, il est difficile au chirurgien de réopérer ce type de patient du fait du haut risque de morbi-mortalité. L’équipe de J. Devière [19] a rapporté récemment son expérience du traitement endoscopique de 21 patients avec une fistule gastro-cutanée (15 cas), duodéno-cutanée (2 cas), gastro-péritonéale (2 cas) et gastro-pleuro-bronchique (1 cas). Ces patients avaient eu un by-pass gastrique 8 fois, une gastrectomie partielle avec diversion duodénale 8 fois, une gastrectomie partielle uniquement 4 fois, une diversion bilio-pancréatique (intervention de Scopinaro) 1 fois. Une prothèse métallique expansible partiellement couverte a été utilisée, celle-ci a permis de fermer la fistule dans 62% des cas (13/21), 4 gestes endoscopiques supplémentaires (clip, colle) ont été nécessaires. Le taux de succès du traitement endoscopique a donc été de 81% (17/21). Les 4 autres patients ont dû être réopérés et 3 sont décédés en post-opératoire. Le retrait de la prothèse métallique partiellement couverte a nécessité la mise en place d’une prothèse plastique expansible; la force d’expansion de la prothèse plastique va permettre de nécroser le tissu inflammatoire au niveau des parties non couvertes de la prothèse métallique. Le taux de succès du traitement endoscopique a été de 100% en cas de fistule compliquant un by-pass, une diversion duodénale mais seulement de 60% en cas de gastrectomie partielle.

» Traitement endoscopique des collections abdominalespost-opératoires

Nous allons voir successivement la place de l’endoscopiethérapeutique pour le traitement des collections post-opératoires de l’étagesus méso-colique (essentiellement après chirurgie pancréatique) et pour letraitement des collections pelviennes profondes après chirurgie colorectale ougynécologique.

» Place du traitement endoscopique des collectionspost-opératoiresaprès chirurgie pancréatique

Une collection post-pancréatectomie survient dans environ 25à 50% des cas; elle est plus fréquente en cas de pancréatectomie gauche ou depancréatectomie limitée comme l’énucléation d’une tumeur endocrine ou unepancréatectomie médiane. Il s’agit le plus souvent d’une fistule pancréatiqueresponsable d’une collection péri-pancréatique. Le drainage de cette collectiondoit être très précoce du fait de la proximité des vaisseaux spléniques,cœliaque. L’échoendoscopie thérapeutique a une place prévalente du fait del’absence quasi-générale de bombement intra-gastrique de la collection. Letraitement doit comporter la mise en place sous double contrôleécho-endoscopique et radiologique d’1 ou 2 prothèses double queue de cochon de7 à 10F plus ou moins associée à un drain naso-kystique en cas de surinfection.Le traitement percutané est à proscrire en raison du risque de transformercette fistule pancréatico-péritonéale en fistule pancréatico-cutanée beaucoupplus difficile à traiter. Le traitement écho-endoscopique est efficace dans 85%des cas avec un taux de complication faible (< 3%) [20, 21].

» Place du traitement endoscopiquedes collectionspost-opératoiresaprès chirurgie colo-rectale

Une collection pelvienne profonde survient environ dans10-20% des cas après résection antérieure du rectum. Elle est due le plussouvent à un lâchage partiel de l’anastomose colo-anale ou colorectale basse.La collection siège toujours dans la face postérieure de l’anastomose.L’échoendoscopie interventionnelle peut représenter une alternative à une reprisechirurgicale. Si l’examen tomodensitométrique montre une collectionrétro-anastomotique uniloculaire, il est alors possible de la traiter par voieécho-endoscopique. La technique est la même que celle utilisée pour le drainagedes pseudo kystes du pancréas. Après ponction de la collection avec uneaiguille de 19G sous double contrôle radiologique et échographique, un lavagesoigneux de la cavité est réalisée avec du sérum bétadiné puis un fil guide estintroduit dans la collection. L’orifice de ponction est élargi avec uncystostome de 10F puis avec un ballonnet de dilatation de 10 à 12 mm. L’orificeainsi obtenu est maintenu ouvert par la mise en place de 2 prothèses doublequeue de cochon de 10F 3 cm de longueur.

Cette technique est efficace dans environ 80% des cas et évite ainsi une seconde intervention chirurgicale [22].

Conclusion

L’endoscopie représente très souvent une alternative à uneré-intervention chirurgicale après chirurgie digestive qu’elle soitbilio-pancréatique, œso-gastrique ou colo-rectale. Il est nécessaire que leséquipes chirurgicales digestives et endoscopiques travaillent ensemble etdiscutent la prise en charge multidisciplinaire de ces patients.

REFERENCES