Occlusion colique : traitement chirurgical et/ou prothèse?

Objectifs pédagogiques

– Connaître les indications des traitements palliatifset curatifs;

– Connaître les différents types de prothèse;

– Connaître le rapport coût-efficacité des différentes procédures.

Résumé

Soixante et dix pour cent des occlusions coliques sont d’origine tumorale, en rapport essentiellement avec un cancer colorectal, le plus souvent localisé à gauche. Traditionnellement l’occlusion relève d’un traitement chirurgical effectué en urgence, avec un risque de mortalité post-opératoire important, lié à l’âge avancé du patient, au score ASA élevé, à une maladie tumorale étendue et à la réalisation de la chirurgie en urgence. L’intervention recommandée et la plus souvent réalisée, est une colostomie de décharge. Le développement des méthodes endoscopiques de décompression du colon par pose d’une prothèse métallique colique autoexpansive, amène à remettre en question la stratégie thérapeutique uniquement chirurgicale. En effet, la pose d’une prothèse colique permet une levée d’obstacle presque aussi efficace que la chirurgie avec l’avantage d’une morbidité, d’une mortalité et d’une durée d’hospitalisation réduites ; elle est appelée à devenir le traitement palliatif de référence particulièrement chez le sujet âgé avec importante comorbidité ; en cas de tumeur potentiellement curable, son intérêt est de permettre une chirurgie en un temps élective chez un patient réanimé ayant pu bénéficier d’un bilan d’opérabilité et de résécabilité.

MOTS-CLES

Occlusion colique, cancer colorectal, prothèse métallique colique, colostomie.

Introduction

Soixante-dix pour cent des occlusions coliques sontd’origine tumorale. En France, le cancer colorectal est, tous sexes confondus,le premier cancer en terme d’incidence annuelle. Dans 7 à 29% des cas, cecancer se révèle par un syndrome occlusif aigu, total ou subtotal, la majoritéde ces occlusions tumorales se situant au niveau du colon gauche. En terme depronostic, l’occlusion est une variable pronostique péjorative indépendante,car elle est le plus souvent le témoin d’un cancer évolué et impose un geste dedécompression d’urgence chez une personne le plus souvent âgée, en mauvais étatgénéral. Traditionnellement, elle relève d’un traitement chirurgical mais ledéveloppement des techniques de désobstruction endoscopique par prothèsemétallique, ne nécessitant pas obligatoirement d’anesthésie générale, amène àdiscuter le rôle respectif de la chirurgie et de l’endoscopie dans letraitement des occlusions coliques tumorales.

Occlusioncolique tumoraleet chirurgie

Le traitement chirurgical du cancer colorectal fait appeldans la grande majorité des cas à une chirurgie élective, c’est-à-dire unechirurgie optimisée, chez un patient sélectionné et sur un côlon préparé. Dans12 à 19% des cas, le traitement chirurgical du cancer colorectal est effectuéen urgence avec pour conséquence un risque accru de problème infectieuxet de décompensation cardio-respiratoire [1]. Quatre facteurs de risqueindépendants de mortalité post-opératoire de chirurgie colorectale ont étéidentifiés : l’âge, le score ASA, le stade Dukes de la maladie et lanature élective ou en urgence de la chirurgie [2].

En cas d’occlusion colique, le type de chirurgie en urgence dépend essentiellement du siège de l’occlusion; en cas d’occlusion colique droite, le traitement chirurgical est relativement unisciste, à savoir une colectomie droite élargie; par contre, en cas d’occlusion colique gauche, se discute une chirurgie en 1, 2 ou 3 temps.

Le geste chirurgical le plus simple pour obtenir une levée d’obstacle est la colostomie première, latérale, par voie d’abord élective. Cette colostomie permet de lever l’obstacle, de corriger les désordres hydro-électrolytiques induits par l’occlusion, de réaliser le bilan d’extension tumoral, de faire une coloscopie pour établir le diagnostic histologique de malignité et rechercher une lésion synchrone et enfin, de préparer le colon pour une éventuelle chirurgie élective dans un deuxième temps. Ce deuxième temps chirurgical, parfois suivi d’un troisième, permet en principe, de réaliser la résection de la lésion et de rétablir la continuité, en dehors du contexte de l’urgence, chez un patient optimisé. La mortalité de la colostomie de décompression est estimée de 0 à 39%, avec une mortalité des gestes chirurgicaux qui lui font suite de 3 à 10%. Seulement 60% des patients ayant une colostomie première de décompression, vont pouvoir avoir une fermeture ultérieure de leur colostomie, les autres gardant une colostomie définitive, source d’altération de la qualité de vie [3, 4, 5].

Une variante de cette chirurgie en deux ou 3 temps (colostomie puis résection anastomose) est l’intervention de Hartmann (résection + colostomie, suivie dans un deuxième temps d’une fermeture de la colostomie avec rétablissement de la continuité digestive). Il s’agit d’une intervention plus difficile grevée d’une morbidité de 9 à 39,5% des cas et d’une mortalité de 7,5 à 20,4% des cas; environ 40% de ces patients gardent une colostomie définitive [6]. Une étude randomisée (Kronborg) a comparé ces deux méthodes, avec mise en évidence d’une mortalité identique, mais avec un pourcentage de malades survivants sans stomie, plus faible dans le groupe Hartmann que dans le groupe colostomie première (72% vs 91%).

Pour éviter la colostomie (source de mauvaise qualité de vie) ainsi que les gestes chirurgicaux ultérieurs itératifs sous anesthésie générale et réduire les durées d’hospitalisation, ont été proposées plus récemment, des méthodes en un temps de traitement des cancers coliques en occlusion : soit la colectomie subtotale avec anastomose iléo-sigmoïdienne/rectale, soit la résection segmentaire tumorale avec lavage colique per-opératoire et réalisation d’une anastomose primaire dans le même temps opératoire. Ces méthodes sont de réalisation plus difficile avec une morbidité de 5 à 41%, une mortalité de 6 à 14%, une fréquence de fuite anastomotique de 5 à 11%. Une étude randomisée a comparé ces deux méthodes de chirurgie en un temps; si la fréquence des sepsis intra péritonéaux, des fistules anastomotiques et la mortalité sont significativement non différentes d’un groupe à l’autre, il est observé dans le groupe colectomie subtotale, une fréquence de stomie significativement plus élevée (15% vs 2%) et un nombre de selles nocturnes ou supérieure à 3, significativement plus important [7].

Le choix de la méthode chirurgicale (un temps ou plusieurs temps) est très variable d’un opérateur à l’autre. Dans les différentes séries de cas publiées par les équipes a priori les plus expérimentées, la chirurgie en un temps est réalisée dans environ 63% des cas (40 à 100% des cas). Néanmoins, deux enquêtes récentes concernant le choix des chirurgiens dans les pays anglo-saxons rapportent qu’environ 95% des opérateurs préfèrent en fait une opération en deux temps [8, 9]. La Conférence de Consensus de 1998 sur le traitement chirurgical du cancer colorectal recommande une colostomie première de décharge par voie élective [10]. Le «Cochrane Database Systematic Review» estime impossible l’établissement de recommandations du fait de l’insuffisance des études disponibles.

Prothèse colique : matériel et technique

Toutes les prothèses coliques ayant l’autorisation de misesur le marché sont en métal qu’il s’agisse d’acier ou de nitinol (mélangenickel-titane), ces dernières ayant l’avantage d’être plus souples avec uneexpansion plus progressive sur 24 à 48 h. Ces prothèses peuvent être noncouvertes ou couvertes d’une membrane plastique en totalité ou partiellement[11]. La contention de la prothèse contractée sur le cathéter porteur estassurée soit par un procédé de «tricotage», soit le plus souvent, par une gaineexterne retirable. Le système de pose est de 2 types. Le premier systèmeest sur cathéter porteur introduit sur fil guide (OTW : over the wire),sans l’aide d’un endoscope, avec obligation du contrôle radiologique de mise enplace et de largage; du fait de la longueur du système et de sa rigidité, cetype de matériel ne peut être appliqué qu’à des sténoses rectales ousigmoïdiennes. Le deuxième système de pose s’introduit à travers le canalopérateur d’un coloscope (TTS : through the scope) avec possibilité delargage sous contrôle endoscopique et souvent radiologique associé. Ce type desystème nécessite un canal opérateur de 3,7 mm minimum, idéalement de 4,2 mm.Il permet de traiter les sténoses situées sur l’ensemble du cadre colique, ycompris au niveau du côlon droit. Les différents types de prothèse dont nousdisposons sont résumés avec leurs caractéristiques dans le tableau I.

La technique de pose est relativement standardisée chez unpatient en décubitus dorsal, le plus souvent sous anesthésie générale avecintubation oro-trachéale (mais une pose de prothèse sous simple sédation esttout à fait possible). Le patient doit avoir reçu au préalable une préparationexclusivement par lavements évacuateurs. La pose peut se faire sous contrôleradiologique exclusif, mais la tendance actuelle est de privilégier la voieendoscopique (associée à un contrôle radioscopique), qui permet unfranchissement de la sténose par le fil guide beaucoup plus facile, un abord dela sténose quelle que soit sa localisation au niveau du cadre colique, unlargage de la prothèse facilité et enfin, la réalisation de biopsies pourconfirmer la nature tumorale de la sténose. Le franchissement de la sténosesous contrôle endoscopique et/ou radioscopique doit se faire exclusivement àl’aide d’un fil guide à extrémité souple hydrophile. La longueur de la sténoseest mesurée après opacification à l’aide d’un cathéter de type Fogarty doublelumière, avec marquage des limites proximale et distale de la sténose par desrepères radio-opaques. Le fil guide ayant permis le franchissement de lasténose est ensuite remplacé par un fil guide rigide à extrémité toujourssouple, sur lequel est poussé le système de largage. La dilatation de lasténose avant largage est contre-indiquée, sauf exception, car elle expose à unrisque important de perforation. Il faut éviter la pose de prothèse à moins de5 cm de la marge anale ou en cas d’incontinence anale. Certaines localisationsde la sténose tumorale peuvent exposer à des difficultés de pose : près dela valvule iléo-cæcale ou au niveau des angles coliques (ne pas hésiter à accroîtrela longueur de la prothèse afin d’éviter une obstruction de ses extrémités parla paroi colique voisine.

Une insufflation minimum est requise durant toutes les manœuvres. Après pose de la prothèse, le patient doit avoir une alimentation sans résidu, associée à une prise régulière de laxatifs afin d’éviter une impaction fécale intra-prothétique.

Prothèse colique : indications et résultats

L’indication princeps de la pose d’une prothèse colique estla levée en urgence de l’obstacle tumoral. Par la suite, la prothèse est soitlaissée en place, devenant ainsi le traitement définitif palliatif, soitréséquée secondairement avec la tumeur lors d’une chirurgie ultérieureélective, réglée, la prothèse étant simplement un «pont vers la chirurgie».Dans une revue récente de la littérature portant sur 1845 prothèses posées chez1785 patients, la mise en place à été à visée palliative dans 43% des cas et àtitre de «pont vers la chirurgie» dans 20% des cas (les 37% restants étantnon précisés) [12]. Chez 90% des patients, l’obstacle était localisé au niveaudu côlon gauche. Trois revues générales de littérature ont été successivementpubliées [12, 13, 14]; le succès technique c’est-à-dire la pose adéquate de laprothèse a été obtenu dans 96,2% (66,6-100%) selon la dernière revue générale[12]; il n’y a pas de différence de succès technique entre la pose à viséepalliative et celle à visée de «pont vers la chirurgie» [14]. Le succèsclinique, c’est-à-dire la réussite de la décompression colique, a été obtenudans 92% des cas (46 à 100% selon les études, variations probablement liées àl’hétérogénéité des occlusions traitées : sténoses plus ou moins serrées,degré d’urgence et délai d’inclusion variables); le succès clinique paraîtmoindre en cas de carcinose associée (78%) ou en cas d’indication de prothèse àtitre de «pont vers la chirurgie» (72%) [14]. Ces résultats techniques etcliniques sont le fait d’équipes très spécialisées disposant de structuresadaptées à l’accueil des urgences (avec obtention sans délai des examensscannographiques) et d’opérateurs endoscopiques expérimentes disponibles dejour et de nuit. Ces résultats seraient semble-t-il reproductibles dans lesunités moins spécialisées ou en «pratique endoscopique courante». Unepublication récente incluant des centres endoscopiques d’hôpitaux généraux etde district en Espagne, révèle des résultats similaires avec des succèstechniques de 93%, cliniques de 85%, avec un taux de perforation de 4% [15].

La mortalité opératoire varie de 0,6% (mortalité opératoire immédiate) [14] à 5,7% (mortalité opératoire globale) [16]. Les causes d’échec de pose de prothèse sont liées dans 77% des cas à un problème d’accès et dans 8% des cas à une perforation; la principale cause d’échec de drainage immédiat est représentée par la carcinose péritonéale.

Les principales complications sont représentées par la perforation, la migration et la ré-obstruction. La perforation est la complication la plus grave observée dans 4,5% des cas (0 à 83%) [12]. Deux tiers de ces perforations surviennent pendant l’intervention ou dans les 3 jours suivant la pose de prothèse; ces perforations sont favorisées par d’éventuelles dilatations préalables (geste qui doit être considéré comme contre-indiqué) avec un taux de perforation de 14% en cas de dilatation versus 2,6% sans dilatation; un certain nombre de micro perforations asymptomatiques sont aussi parfois découvertes lors de résection tumorale chez des patients ayant reçu une prothèse à visée de «pont vers la chirurgie». Des perforations tardives peuvent aussi survenir, le facteur de risque essentiel étant représenté par des prothèses de large calibre ou ayant des collerettes de large diamètre; une étude randomisée utilisant les prothèses Wallflex (en nitinol de diamètre maximal de 30 mm), posées à but palliatif sans dilatation préalable a dû être interrompue du fait d’un taux de perforation de 36% [17]. La survenue d’une perforation impose la plupart du temps une chirurgie et expose à une dissémination péritonéale pouvant transformer une maladie potentiellement curable en une maladie incurable.

La migration est la complication la plus fréquente observée aux alentours de 11% [12]. Dans les 2/3 des cas, les migrations se produisent au-delà de 3 jours après la pose et sont plus observées dans le groupe de patients traités à visée palliative que dans le groupe de patients avec «pont vers la chirurgie». Ces migrations ont été surtout observées en début d’expérience, du fait de l’utilisation de prothèse de petit calibre, de type œsophagien; depuis la disponibilité de matériel adapté au colon, c’est-à-dire d’au moins 25 mm de diamètre, ces épisodes de migration semblent être moins fréquents qu’auparavant. Les autres facteurs de risque de migration sont représentés par les sténoses de type bénignes ou liées à des lésions extrinsèques, les traitements préalables par laser, dilatation ou par chimiothérapie ou radiothérapie sur prothèse en place.

Un syndrome de ré-obstruction s’observe dans 7 à 9% des cas [12, 14], particulièrement dans le groupe de patients ayant un traitement palliatif où il peut atteindre jusqu’à 15% des cas. Le délai médian de ré-obstruction est d’environ 24 semaines. Cette ré-obstruction est due dans environ 6% des cas à une migration de la prothèse sans nécessité de traitement complémentaire une fois sur deux, à une impaction fécale dans 21% des cas et surtout à une prolifération tumorale endoprothétique dans 74% des cas. Cette prolifération fait discuter soit la pose d’une deuxième prothèse, soit un traitement désobstructif par laser ou le recours à une chirurgie. Ces complications de migration ou de ré-obstruction amènent à discuter la place respective des prothèses couvertes et non couvertes. Les données de la littérature sur ce sujet sont insuffisantes. Une étude des différentes séries de cas publiés montre qu’en cas de prothèses non couvertes, il est observé un envahissement tumoral dans 3 à 46% des cas et un risque de migrations de 3 à 12%. Concernant les prothèses couvertes, il est rapporté des envahissements tumoraux de 0 à 7% et des migrations observées dans 30 à 50% des cas. Actuellement, il n’existe aucune étude randomisée sur le sujet. L’étude la plus récente est une étude comparative non randomisée, prothèse couverte (n=41) versus non couverte (n=39) [18]. Dans ce travail, il est démontré qu’il n’existe pas de différence entre les 2 types de prothèse en ce qui concerne le taux de succès technique ou clinique et les complications précoces (dans un délai inférieur à 7 jours), avec un taux de migration précoce non significativement différent (60% pour les prothèses couvertes versus 19% pour les non couvertes). Il est observé par contre une différence en ce qui concerne les complications tardives, particulièrement les épisodes de migration (40% dans le groupe couvert versus aucune dans le groupe non couvert) mais sans différence significative en ce qui concerne l’envahissement tumoral prothétique. Au total, les prothèses couvertes ont l’avantage théorique d’avoir un envahissement tumoral moins fréquent mais ont l’inconvénient de migrer plus souvent.

Toutes ces complications peuvent nécessiter un geste chirurgical de type colostomie secondaire dans environ 18 à 33% des cas [14]. Une série multicentrique récente rapporte un taux de colostomie secondaire après pose de prothèse à visée palliative beaucoup plus faible de 4,5% [19].

Cas particulier :prothèse coliqueet sténose tumoraledu côlon droit

Seuls 5% des cas de prothèses coliques publiés, ontintéressé le côlon droit. Les raisons en sont d’une part, une fréquenced’obstruction aiguë beaucoup plus rare dans cette portion du colon et d’autrepart, l’existence d’un traitement chirurgical en un temps par résectionanastomose bien codifié. Une étude récente portant sur 21 patients ayant reçuune prothèse colique de type Wallstent pour cancer du côlon droit (13 à butpalliatif, 8 à titre de «pont vers la chirurgie») vient d’être rapportée [20];le succès technique et clinique, respectivement de 95% et 81%, est globalementidentique à ce qui est observé au niveau du colon gauche; les auteurs conseillentl’utilisation de coloscope à gros canal opérateur type 4,2 mm, avec alignementmaximum de l’endoscope sous contrôle radioscopique afin d’effacer au maximumles boucles coliques; deux localisations sténotiques paraissent de traitementdifficile voire impossible : le cæcum ou près de la valvule iléo-caecaleet l’angle droit.

Levée d’obstacleen urgence :prothèse ou chirurgie?

Devant un syndrome occlusif aigu tumoral, faut-il proposerd’emblée une prothèse ou d’emblée un acte chirurgical? La conférence deconsensus de 1998 recommande la réalisation d’une colostomie première dedécharge par voie élective [10]. La diffusion des prothèses coliques doit-ellemodifier cette attitude?

Les données de la littérature ne permettent pas de répondre de façon définitive à cette question. Une méta-analyse des études comparatives prothèse versus chirurgie, vient d’être publiée récemment [16]; elle porte sur 10 études dont 2 études contrôlées, réunissant 451 patients porteurs d’un cancer colorectal dans 97% des cas ayant reçu soit des prothèses à but palliatif, soit à visée de «pont vers la chirurgie» (Tableau II). Cette méta-analyse met en évidence : 1) un succès technique de 92,6% (88-100%) dans le groupe prothèse versus 100% par définition si chirurgie; 2) dans le groupe prothèse, une réduction significative de la mortalité, de la fréquence des complications médicales, de la durée d’hospitalisation classique et en unité de soins intensifs, et du nombre de stomies définitives; des résultats similaires sont obtenus en ne prenant en compte que les études en intention de traitement.

Nous sommes en attente des résultats publiés d’un essairandomisé français (Millat B. communication personnelle) comparant la prothèseet la chirurgie de première intention, le principal critère d’évaluation étantle nombre de stomies temporaires ou définitives réalisées dans chacune des deuxstratégies thérapeutiques, que ce soit lors de l’intervention initiale ousecondaire. Dans cette étude, 61 patients ont été éligibles (30 prothèses vs 31chirurgies), avec sur les premiers résultats un nombre de stomies primaires ousecondaires de 25% dans le groupe prothèse versus 52% dans le groupe chirurgie;mais cet essai a été interrompu en raison, dans le groupe prothèse, d’un nombreélevé d’échecs techniques (9/30) et de perforations (3/30). Il faut noter quedans cette étude, les prothèses mises en place étaient de type Mémotherm(Bard), que la pose n’était endoscopique que dans 2/3 des cas et que lesmalades inclus devaient être traités dans les 24 h.

Au total, la pose d’une prothèse colique de premièreintention, est une alternative valable, voire préférable à la chirurgied’urgence de première intention en termes de complications médicales, demortalité immédiate, de durée d’hospitalisation et de qualité de vie.

Occlusion par tumeur curable : prothèse«pont vers la chirurgie» ou chirurgie d’emblée?

Le rationnel pour la pose d’une prothèse colique chez unpatient en occlusion liée à une tumeur potentiellement curable, est d’éviterune chirurgie en urgence, toujours grevée d’une mortalité et d’une morbiditéimportantes, et de permettre une chirurgie «à froid» en un seul temps, qu’ellesoit par laparotomie voire à l’avenir par laparoscopie, au lieu des 2 ou 3temps classiques, chez des patients sélectionnés, en meilleur état général,ayant eu un bilan carcinologique complet avec un côlon non dilaté ayantrécupéré d’éventuels phénomènes ischémiques. Par ailleurs, grâce à la prothèse,il est possible d’effectuer, avant une chirurgie élective, une coloscopie debonne qualité. Un travail récent montre qu’il est possible d’effectuer unecoloscopie complète dans 93,6% des cas sans déplacement du matériel prothétiqueni dommage pour l’endoscope, les échecs étant liés essentiellement àdes phénomènes d’angulation entre l’extrémité distale de la prothèse et laparoi de l’intestin. Une préparation par 4 l de PEG avait été estimée bonne àexcellente dans 83,9%; la coloscopie a permis la découverte d’adénomessynchrones dans 25,8% des cas et de cancers synchrones dans 9,6% des cas (àsignaler que 41% de ces lésions étaient distales par rapport a la prothèse, etavaient donc été méconnues lors de la pose de cette dernière).

Concernant la stratégie à adopter, prothèse ou chirurgie, nous ne disposons pas pour le moment d’études randomisées contrôlées; seules ont été rapportées des séries de cas et des études comparatives rétrospectives, le plus souvent, non randomisées. Frégonèse rapporte les résultats d’une étude de cas multicentrique portant sur 36 patients chez qui la pose de prothèse a pu être suivie d’une chirurgie élective dans 94% des cas [21]; le délai médian entre la pose de la prothèse et la chirurgie était de 11 jours; 97% des patients ont pu avoir un retrait de la tumeur et de la prothèse «en bloc»; 3 perforations coliques ont été observées, une seule au niveau de la tumeur, a priori asymptomatique, de découverte opératoire. Baqué rapporte les résultats d’une étude comparative rétrospective prothèse vs colostomie [22]; le délai moyen entre la pose de la prothèse et la chirurgie était de 18,5 jours, celui entre les 2 interventions chirurgicales dans le groupe stomie était de 73 jours; une exérèse tumorale a été possible de façon similaire dans les 2 groupes (56,2% dans le groupe prothèse – 58,8% dans le groupe stomie); une stomie définitive a été réalisée dans 6,6% du groupe prothèse et dans 37,5% du groupe colostomie. Enfin, la durée d’hospitalisation, si l’on s’intéresse aux patients traités à visée curative, a été de 19,3 (15-31) jours dans le groupe prothèse versus 32,7 (10-96) jours dans le groupe stomie. Dans ce travail, la presque totalité des prothèses avait été posée par voie radiologique; 2/16 patients ont eu une perforation (1 asymptomatique); à cette occasion, l’auteur signale une récidive loco-régionale précoce à 6 mois chez un malade ayant une néoplasie Dukes B, amenant à discuter le risque de dissémination de cellules cancéreuses lors de la pose de prothèses. Deux autres études non randomisées ont été à ce jour publiées. Martinez Santos [23] a comparé la pose de prothèse plus ou moins suivie de chirurgie à la chirurgie d’emblée; une résection avec anastomose primaire a été possible dans 85% dans le groupe prothèse versus 41,4% dans le groupe chirurgie avec une fréquence de complications sévères, respectivement de 11,6% et 42% et un pourcentage de stomies respectivement de 15,4% et 58,6%; la durée moyenne d’hospitalisation a été réduite de 4 jours dans le groupe prothèse avec réduction des séjours en soins intensifs de 2,9 jours à 0,3 jours. L’autre étude non randomisée comparative [24], prothèse plus chirurgie versus chirurgie, met elle aussi en évidence une diminution des fistules et des abcès de paroi dans le groupe prothèse, respectivement de 11 à 3% et de 14 à 2%) avec possibilité d’anastomose primaire chez 34/44 patients dans le groupe prothèse et chez 18/40 patients dans le groupe chirurgie. A noter que dans cette étude non randomisée, la survie à 3 ans et à 5 ans, était identique dans le groupe prothèse suivie de chirurgie et dans le groupe chirurgie d’emblée.

Au total, la pose d’une prothèse avant chirurgie permet plus fréquemment une résection anastomose en un temps, réduit le nombre de stomies définitives ainsi que la durée d’hospitalisation, sans avoir semble-t-il d’effet délétère sur le plan carcinologique au long cours. Néanmoins, il faut rester prudent car d’une part, nous ne disposons à ce jour d’aucune étude prospective randomisée au long cours et d’autre part, le risque de dissémination carcinologique après pose de prothèse n’est pas parfaitement établi; en effet, une perforation lors de la pose de la prothèse fait évoluer le statut tumoral de T3 vers T4 et l’on ne peut exclure le risque de dissémination par voie sanguine de cellules cancéreuses; récemment, vient d’être rapportée une augmentation de m ARN codant pour la cytokératine 20 après pose de prothèse colique, phénomène non observé après coloscopies effectuées chez des patients porteurs d’une tumeur colique et chez des patients témoins [25].

Traitement palliatif définitif : prothèse ou chirurgie?

L’intérêt théorique de la pose d’une prothèse colique estd’éviter, chez ces patients, le plus souvent très âgés, fragiles, à risqueopératoire important et/ou porteur d’une maladie métastatique trop évoluée, unechirurgie avec anesthésie générale et le plus souvent, une stomie définitivefacteur de mauvaise qualité de vie. La méta-analyse de Tilney qui inclut à lafois des patients ayant reçu une prothèse à but palliatif mais aussi ceux à butde «pont vers la chirurgie» montre que par rapport à la chirurgie, la posed’une prothèse colique réduit significativement la mortalité immédiate, lescomplications médicales post-interventionnelles, la durée d’hospitalisationclassique et en soins intensifs avec une reprise alimentaire plus précoce et autotal, un nombre de stomies significativement réduit [16]. Peu d’étudesrapportent le devenir à long terme des patients porteurs d’une prothèse coliqueà visée palliative, en comparaison avec les patients ayant subi une chirurgie àvisée palliative. Ptok [26] rapporte dans une série de cas de 44 patients,avec médiane de prothèse en place de 251 jours (moyenne 422 jours), unproblème de perméabilité de la prothèse dans 29,5% des cas, nécessitant ungeste complémentaire dans 20,5% des cas (endoscopique : 13,6% etchirurgical : 6,8%). Répici [19], chez un nombre identique de patients,obtient un succès clinique (reperméabilisation de la tumeur) dans 81% des cas à6 mois, qui se maintient jusqu’au décès chez 86% des patients.

Les études comparatives non randomisées, prothèse colique versus chirurgie à but palliatif, mettent en évidence des complications précoces presque toujours observées dans le groupe chirurgie [26-28]; à l’opposé, les complications tardives ne sont presque exclusivement observées que dans le groupe prothèse chez 23,5 à 33% des patients [26, 28] nécessitant un geste complémentaire dans 18,4% des cas [26], avec au total recours à une stomie secondaire définitive chez 5 à 27,7% des patients [26-28]. Les médianes de survie sont significativement non différentes dans les 2 groupes avec néanmoins : 1) une tendance à une survie plus longue dans le groupe chirurgie (119 vs 107 jours pour Law, 121 vs 92 jours pour Johnson, 9,9 vs 7,8 mois pour Ptok) peut-être du fait de malades moins graves dans ce groupe; et 2) une durée de séjour à domicile avant une deuxième hospitalisation, plus court dans le groupe prothèse (129 vs 188 jours) du fait de la survenue de complications tardives [28].

Parmi les très rares études contrôlées publiées, deux ont inclus un nombre très faible de patients avec un suivi très court insuffisant [29, 30], et une a dû être interrompue du fait d’un nombre trop important de perforations dans le groupe prothèse (utilisation de prothèses de type Wallflex) [17].

Au total, bien que nous ne disposions pas d’études comparatives contrôlées prothèse vs chirurgie à visée palliative, on peut raisonnablement affirmer que, à l’instar de ce qui est observé dans le traitement des sténoses cholédociennes, la pose d’un prothèse colique permet d’obtenir une survie globalement identique à celle de la chirurgie avec une morbidité et une mortalité immédiate moindre mais au prix parfois, d’un geste complémentaire tardif, endoscopique ou chirurgical. A ce jour, la prothèse idéale, à savoir celle qui reste perméable sans migration durant la survie du patient, n’est toujours pas à notre disposition.

Rapport coût-efficacité : prothèse ou chirurgie?

Les études sur le rapport coût-efficacité de la prothèse versuschirurgie sont peu nombreuses, ont inclus un nombre faible de patients ou sontbasées sur des analyses décisionnelles [30-35]. Il faut bien évidemment noterque ce coût peut varier selon les différents systèmes de santé en vigueur dansle monde (le coût de santé peut être bien évidemment différent en Grèce, auxUSA, au Canada ou en Suisse, pays ou ont été réalisées ces études). Une étudecoût-efficacité n’a essentiellement d’intérêt que dans les traitements à viséepalliative. A ce jour, 3 études ont été publiées, deux en faveur de laprothèse, une en faveur de la chirurgie, avec des différences de coûtrelativement faibles, variant de 5,3 à 12%. Trois études se sont intéressées aucoût de la prothèse colique posée à visée de «pont vers la chirurgie»; le coûtest égal ou en faveur de la prothèse (différence de 8 à 29%). Les différencesde coût entre prothèse et chirurgie sont essentiellement liées aux gestes deré-intervention et surtout aux durées d’hospitalisation, particulièrement enunité de soins intensifs.

Conclusion

Le développement constant des prothèses coliques et lesrésultats des différentes études comparatives, bien qu’imparfaites, amènent àdiscuter et même à remettre en cause la place prioritaire de la chirurgie enurgence dans le traitement des occlusions tumorales aiguës du colon gauche. Laprothèse colique permet une levée d’obstacle presque aussi efficace que lachirurgie mais avec l’avantage d’une morbidité, d’une mortalité et d’une duréed’hospitalisation réduites; elle est appelée à devenir le traitement deréférence à visée palliative particulièrement chez le sujet âgé avec importanteco-morbidité; par contre, en cas de tumeur potentiellement curable, son intérêtavant chirurgie doit encore être précisé, tout comme doit être démontréel’absence d’effet délétère de la pose d’une prothèse colique sur l’avenircarcinologique du patient.

REFERENCES

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