Syndrome de Budd-Chiari primitif

Objectifs pédagogiques

– Savoir évoquer un syndrome de Budd Chiari;

– Connaître les différentes étiologies et facteurs pronostiques;

– Connaître les options thérapeutiques.

Résumé

Le syndrome de Budd-Chiari est caractérisé par une obstruction des voies du drainage veineux du foie. Il s’agit le plus souvent d’une thrombose des grosses veines hépatiques ou de la veine cave inférieure. C’est une maladie rare du sujet jeune. La cause en est une association d’état prothrombotiques parmi lesquels dominent les syndromes myéloprolifératifs primitifs, le facteur V Leiden et les contraceptifs oraux. Le diagnostic est habituellement établi par les examens d’imagerie non invasive. Le traitement consiste en l’administration d’anticoagulant et, si possible, l’angioplastie d’une sténose veineuse. En cas d’échec, le TIPS est le traitement recommandé. En cas d’échec de la mise en place d’un TIPS ou d’inefficacité, une transplantation peut être nécessaire. Cette stratégie thérapeutique a fait passer la survie spontanée de 10% à 3 ans, à prés de 90% à 5 ans. Le pronostic à long terme est probablement dépendant du risque de carcinome hépatocellulaire et de transformation grave de la maladie du sang sous-jacente.

Mots clés

Syndrome myéloprolifératifs, facteur V leiden, Etats prothrombotiques, Anticoagualnts, agioplastie, TIPS, Transplantation

Définition

» Une obstruction à tous les étages des voies de drainage veineux

Le syndrome de Budd-Chiari est défini comme une obstructiondes voies de drainage veineux hépatique à l’exclusion des atteintes cardiaquesou péricardiques [1]. Par convention, on en exclut également la maladieveino-occlusive (récemment renommée syndrome d’obstruction sinusoïdale)survenant dans le contexte particulier d’une exposition à un toxique pour lescellules endothéliales sinusoïdales. L’obstacle déterminant un syndrome deBudd-Chiari peut donc siéger sur les petites ou les grosses veines hépatiques,ou sur la portion suprahépatique de la veine cave inférieure. Lorsquel’obstruction est déterminée par une tumeur comprimant ou envahissant les voiesde drainage, le syndrome de Budd-Chiari est considéré comme secondaire. Dansles autres cas, il est déterminé par une thrombose et il est considéré«primitif».

Epidémiologie

» Une maladie raredes adultes jeunes

Le syndrome de Budd-Chiari primitif est une affection rare[2]. Dans les pays développés, son incidence a été estimée au plus à 1 cas parmillion et par an, et sa prévalence à 2,5 par million d’habitants. Cependant,dans des populations très défavorisées, il a constitué le principal motifd’admission pour maladie du foie. Les femmes âgées de 20 à 40 ans ontreprésenté la majorité des cas rapportés dans les pays occidentaux. Les donnéesles plus récentes indiquent une modification de ces caractéristiques, pour unrapport hommes/femmes plus proche 1, et un âge moyen d’environ 45 ans [3].

Etiologie du Syndrome de Budd-Chiari primitif

» Des facteurs prothrombotiques multiples où dominent les syndromes myéloprolifératifs

Des données concordantes ont été obtenues dans différentscentres explorant systématiquement les états prothrombotiques au moyen de testssensibles [4, 5]. Un syndrome myéloprolifératif primitif est présent chez 50%des patients; un facteur V Leiden chez environ 25%; la mutation G20210A du gènede la prothrombine chez 5-10%; une hémoglobinurie paroxystique nocturne chez1-5%; et une maladie de Behçet chez 1-5%. Ces prévalences sont supérieures –voire très supérieures – à ce qui est attendu dans la population générale.

Un point majeur à retenir est que l’hypersplénisme et l’hémodilution masquent les manifestations classiques du syndrome myéloprolifératif chez les patients atteints de syndrome de Budd-Chiari. La recherche d’une mutation de JAK2 sur l’ADN des granuleux périphériques est la première étape diagnostique. Quand elle est négative, une biopsie médullaire pour rechercher des amas de mégacaryocytes dystrophiques est la deuxième étape. En raison de la prévalence très élevée, cette recherche doit être effectuée dans tous les cas.

Une prise de contraceptifs oraux est observée chez 35-50% des femmes en période d’activité génitale, ce qui correspond à un odds ratio d’environ 2,5. Chez environ 5% des femmes en période d’activité génitale atteintes de syndrome de Budd-Chiari, les manifestations surviennent au cours d’une grossesse ou du post-partum [2].

La prévalence des déficits primitifs en protéine C, en protéine S ou en antithrombine est très difficile à estimer pour les raisons suivantes : a) ces inhibiteurs de la coagulation sont synthétisés par le foie; b) le diagnostic de déficit repose sur la détermination du taux plasmatique (le trop grand nombre de mutations possible ne permet pas un diagnostic moléculaire); c) l’atteinte hépatique due au syndrome de Budd-Chiari entraîne une baisse non spécifique des taux plasmatiques; et d) les enquêtes familiales sont le plus souvent incomplètes. Dans la plupart des cas, le diagnostic restera donc incertain.

De même, la prévalence du syndrome des antiphospholipides est difficile à évaluer parce que des anticorps anticardiolipines sont présents à titre faible dans plus de 20% des cas comme au cours de toute hépatopathie. En utilisant des critères stricts, la prévalence du syndrome des antiphospholipides a été estimée à environ 15%. L’homocystéinémie étant augmentée au cours des hépatopathies, il est également difficile de préciser son rôle étiologique.

De multiples affections systémiques ont été incriminées (sarcoïdose, MICI, syndrome hyperéosinophile, etc.). Elles ne rendent comptent que d’une minorité de cas.

Une combinaison d’états prothrombotiques est observée dans plus de 25% des cas, ce qui est beaucoup plus qu’attendu dans la population générale [4]. Cette donnée s’accorde avec la théorie multifactorielle des thromboses veineuses. En revanche, une cause locale (non tumorale) est très rarement identifiée, à la différence de ce qui est observé pour la plupart des thromboses des autres territoires veineux.

Pathogéniedes atteintes vasculaires

» Une thrombose,même en cas de cas d’aspect fibreux ou membraneux

Lorsque le diagnostic est fait, l’atteinte veineuse peutprendre l’aspect d’un thrombus récent, d’un thrombus récent développé sur unesténose ancienne, ou d’une sténose ancienne. Cette dernière peut être étendue àtout le tronc d’une veine hépatique ou de la veine cave inférieuresupra-hépatique, ou être localisée à une portion de celles‑ci, voireprendre l’aspect d’une membrane. Dans tous les cas, l’origine est unethrombose. Les sténoses localisées sont particulièrement visibles au niveau dusegment céphalique de la veine cave inférieure ou des veines hépatiquesprincipales [6].

Il est rare que la thrombose se développe brutalement dans l’ensemble du système veineux hépatique. Habituellement, l’atteinte est asynchrone et plus ou moins rapidement progressive. L’obstruction des veines hépatiques ou de la veine cave inférieure est suivie du développement d’une circulation collatérale connectant les territoires en amont de l’obstacle aux territoires veineux contigus bien drainés, extra- ou intra-hépatiques.

Une atteinte simultanée des veines porte est possible, intrahépatiques ou, plus rarement, extrahépatiques. On l’explique par la conjonction de la stase sanguine en amont de l’obstacle veineux, et des états prothrombotiques sous jacents. Une artérialisation hépatique est observée dans les cas où l’atteinte portale est présente [7].

Physiopathologiede l’atteinte hépatique

» Une congestionet une ischémie aggravéespar l’atteinte de la veine porte

L’augmentation de pression sinusoïdale, en amont del’obstacle, explique l’hépatomégalie congestive, la production d’ascite –souvent riche en protides, et l’hypertension portale. Ces conséquences sontprobablement limitées par le développement de la circulation collatérale. Cettecompensation semble d’autant plus efficace que l’obstruction se fait de façonprogressive.

En cas d’obstruction brutale de tout ou partie des voies de drainage, une ischémie hépatique aiguë peut survenir. Elle est généralement transitoire mais peut être très sévère. Elle est limitée par plusieurs mécanismes : a) la circulation collatérale; b) la redistribution du flux portale vers les régions bien drainées, conduisant à leur hypertrophie compensatrice; c) l’augmentation du débit artériel hépatique.

L’ischémie est aggravée par la thrombose de la veine porte. Dans les zones artérialisées et relativement bien drainées, mais dépourvues d’apport portal, il se produit une régénération nodulaire qui peut prendre l’aspect d’une hyperplasie nodulaire régénérative, ou de macronodules de régénération bénins. Ceux-ci peuvent simuler en tout point une hyperplasie nodulaire focale [7].

Un carcinome hépatocellulaire peut survenir. Il est principalement observé en cas de sténose ancienne de la veine cave inférieure. Il est concevable, mais non prouvé, que le carcinome provienne de la transformation maligne de macronodules de régénération bénins [8].

Des lésions de fibrose se développent dans les zones d’ischémie, formant des ponts veino-veineux ou des ponts porto-veineux. A l’échelon moléculaire, les mécanismes de fibrogenèse diffèrent des mécanismes intervenants au cours des hépatopathies chroniques, virales ou alcooliques [9].

L’atteinte asynchrone des veines hépatiques, et les mécanismes d’atrophie-hypertrophie qui en découlent expliquent la dysmorphie souvent marquée du foie. L’hypertrophie des secteurs centraux du foie (et en particulier du segment I), s’explique en partie, par la préservation habituelle du drainage veineux de ces secteurs – dont les multiples veines s’abouchent directement dans la veine cave inférieure; et en partie, par le maintien d’une perfusion portale plus efficace qu’en périphérie du foie.

Manifestations cliniques et tests hépatiques

» Une maladie aiguëou chronique du foiede sévérité très variée

Quinze à 20% des cas actuels de syndrome de Budd-Chiari sontasymptomatiques et de découverte fortuite [10]. Dans les autres cas, toutes lesformes de maladie du foie sont possibles : fulminante (exceptionnelle),aiguë, subaiguë ou chronique. Les manifestations les plus fréquentessont les douleurs abdominales, l’ascite – souvent, mais non toujours,riche en protides –, une augmentation de volume palpable du foie ou d’un de seslobes, une splénomégalie. L’ictère, ou une hémorragie digestive inaugurale parhypertension portale sont rares.

Les transaminases sont le plus souvent normales ou discrètement augmentées (moins de 5N). Elles peuvent être très élevées dans les formes aiguës – revenant alors rapidement à des valeurs quasi normales. Les phosphatases alcalines sont souvent modérément élevées. Contrastant avec la rareté de l’ictère, l’augmentation modérée de la bilirubinémie est habituelle. Une hypoalbuminémie, une baisse du taux de Quick < 50% sont observées dans les formes sévères. Une insuffisance rénale fonctionnelle modérée est fréquente dans les formes avec ascite.

Il n’y a pas de relation entre la forme évolutive (fulminante, aiguë, subaiguë ou chronique) et l’âge des lésions veineuses ou hépatiques [11]. Moins de 10% des formes d’allure aiguë correspondent à des lésions récentes; dans la plupart des cas, il s’agit d’une poussée révélant une atteinte beaucoup plus ancienne.

Diagnostic

» L’imagerie non invasive

Il doit être envisagé devant tout tableau de maladie aiguëou chronique du foie. Il est évidemment d’autant plus probable qu’il n’y aaucune autre cause plus fréquente d’hépatopathie, ou que le sujet est atteintd’un état prothrombotique connu.

Il est établi par la démonstration d’une obstruction des voies de drainage veineux [12]. Pour cela, les moyens actuels d’imagerie non invasive sont très performants, à deux conditions : que le radiologue soit expérimenté, et qu’il soit correctement averti par le clinicien de la suspicion diagnostique. Les arguments pour cette obstruction sont une dilatation en amont d’un obstacle, la mise en évidence d’un matériel solide endoluminal, la transformation des veines en cordons dépourvus de flux, ou une circulation collatérale intra ou extrahépatique – de type cavo-cave ou hépato-cave. L’échographie Doppler, ainsi que le scanner ou l’IRM avec étude triphasique, peuvent s’avérer chacun suffisants pour affirmer le diagnostic. Il n’y a quasi jamais lieu d’envisager une phlébographie rétrograde ou directe pour le seul diagnostic.

La biopsie hépatique n’a d’intérêt pour le diagnostic que dans le cas exceptionnel d’une atteinte isolée des petites veines hépatiques (avec grosses veines normales). Le plus souvent, la biopsie indique seulement qu’il y a un obstacle ou drainage veineux (congestion, disparition ou nécrose de coagulation des hépatocytes sans inflammation, fibrose, toutes de localisation centrolobulaire). Ces aspects ne permettent pas de faire la différence entre une atteinte cardiaque ou péricardique et un syndrome de Budd-Chiari. L’aspect histologique peut différencier une maladie veino-occlusive récente, mais difficilement une maladie veino-occlusive ancienne.

En pratique, le diagnostic différentiel qui peut s’avérer le plus difficile à faire est celui de péricardite constrictive.

Evolution et pronostic

» Une atteinte hépatique spontanément létale à court terme. Une menace à de long terme de transformation maligne

Les formes asymptomatiques de découverte fortuite ont un bonpronostic [10]. Les formes symptomatiques ont une évolution naturelle gravepuisque l’on a estimé la mortalité à 3 ans à environ 90%. Le décès est liéà une ascite réfractaire entraînant une cachexie, à une insuffisancehépatique, ou à des hémorragies digestives. L’incidence du carcinome hépatocellulaireest de l’ordre de 2 à 5% par an. Il est observé exclusivement dans les formesd’évolution longue.

Les éléments péjoratifs sont le développement d’une atteinte aiguë sur une atteinte chronique, et une thrombose de la veine porte extra hépatique. L’impact de la cause semble relativement faible, au moins dans les formes vues et traitées actuellement. Toutefois, le risque de transformation du syndrome myéloprolifératif ne peut être négligé : il est minime dans les 5 années qui suivent le diagnostic mais croît avec le temps.

Toute l’information pronostique actuellement disponible est en fait résumée dans les éléments du score de Child-Pugh ou du MELD [13]. Cependant, ces éléments ne prédisent l’évolution que de façon très imparfaite. Ils ne peuvent donc être utilisés pour un patient donné.

Traitement

» Anticoagulantset radiologie interventionnelle

Le traitement spécifique de la cause, s’il existe estindispensable. Cet aspect sort du cadre de l’exposé. En l’absence d’étudecontrôlée, les arguments indirects pour un rapport bénéfice risque favorable del’anticogulation sont nombreux [1]. La mise en œuvre immédiate de ce traitementpermanent est donc recommandée. Il suffira à contrôler la maladie hépatiquechez 10% des patients, habituellement les moins graves. Dans 10% des cas, unesténose localisée est présente, et son angioplastie (avec ou sans stent) permetde contrôler la maladie. Dans 60% des cas, les deux étapes précédentes sontinsuffisantes et un TIPS peut être mis en place avec un excellent résultat, entransformant la veine porte en voie de drainage. Cela suggère que lacompensation par l’artère hépatique est suffisante pour assurer une bonnefonction hépatique. Toutefois, le risque d’encéphalopathie chroniqueinvalidante reste de l’ordre de 10 à 15% chez les patients traités par TIPS.Dans moins de 20% des cas, les traitements précédents sont impossibles à mettreen œuvre ou infructueux. La transplantation doit alors être effectuée.Globalement, cette stratégie, reposant sur la mise en œuvre successive demoyens de plus en plus invasifs en fonction de la réponse aux mesures moinsinvasives, permet d’obtenir un taux de survie de l’ordre de 90% à 5 ans[14]. Ce gain considérable d’espérance de vie est obtenu en procurant unequalité de vie quasi normale grâce à la disparition complète des manifestationscliniques, et la normalisation des tests hépatiques [14].

La mise en œuvre des ces traitements nécessite des opérateurs expérimentés et la proximité immédiate d’un centre pouvant effectuer une transplantation en urgence. La faisabilité des différents gestes est principalement évaluée par les données angiographiques et hémodynamiques recueillies au cours d’une cannulation des veines hépatiques. Si celle-ci a peu d’intérêt pour le diagnostic, elle est donc fondamentale pour planifier le traitement.

REFERENCES

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