Traitement endoscopique de l’obésité

Objectifs pédagogiques

– Connaître les indications;

– Savoir identifier les bons candidats;

– Connaître les modalités de la pose et les résultats;

– Connaître les modalités de prise en charge.

Résumé

La prise en charge conventionnelle de l’obésité morbide définie par un IMC > 40 kg/m², ou > 35 kg/m² avec co-morbidités, est inefficace. Seule la chirurgie bariatrique paraît capable de maintenir la perte de poids et de diminuer la mortalité à long terme. Parmi les traitements endoscopiques, le ballon intragastrique (BG), qu’il s’agisse du Bioenterics Intragastric Balloon ou du Ballon Héliosphère, est la seule méthode actuellement répandue. Selon l’ANAES, les indications du BG sont constituées par l’obésité morbide. Ces indications sont superposables à celles de la chirurgie bariatrique pour laquelle, cependant, il est souligné que l’obésité doit être stable (ou s’aggraver) depuis 5 ans avant d’envisager une intervention. Le BG ne peut être utilisé que temporairement (6 mois) soit comme traitement, soit dans la préparation à la chirurgie, bariatrique ou autre, de malades atteints d’obésité morbide ou d’obésité extrême (« super-obèses » avec IMC > 50 ou 60 kg/m²).

Mots clés

Obésité – Traitement – Endoscopie – Ballon intragastrique

Introduction

L’obésité est définie comme un excès de masse grasseentraînant des conséquences néfastes pour la santé. En pratique, l’indice demasse corporelle (IMC) est utilisé pour estimer la surcharge pondérale oul’obésité chez l’adulte. Il se calcule en divisant le poids corporel (en kg)par la taille (en mètre) au carré (kg/m2). L’obésité caractérisée, chez l’hommeet la femme, par un IMC ≥ 30 kg/m2, peut être divisée en 3 classes :I (IMC de 30 à 34,9), II (IMC de 35 à 39,9) et III (IMC ≥ 40, obésitéextrême). Selon ces catégories, le risque de complications liées à l’obésitéest considéré comme élevé, très élevé et extrême [1]. Avec un IMC entre 25 et29,9 kg/m2, les sujets sont considérés en surpoids et sont exposés à un risquede morbidité plus élevé que ceux ayant un IMC < 25. L’obésité estaussi dite morbide pour un IMC ≥ 40 kg/m2 ou > 35 kg/m2en présence de co-morbidités.

En France, l’enquête ObEpi 2003, réalisée par l’Institut Roche de l’Obésité en collaboration avec l’INSERM, a permis d’observer que la prévalence de l’obésité était passée de 8,2% en 1997, à 9,6% en 2000 et à 11,3% en 2003, soit une augmentation d’environ 5% par an et que cette maladie concernait plus de 5,3 millions de français de plus de 15 ans. L’obésité morbide (IMC > 40 kg/m2) représentait en 2003 environ 400 000 personnes, sa prévalence ayant doublé en 6 ans, progressant de 0,3% à 0,6% entre 1997 et 2003 chez les adultes de plus de 15 ans (Dossier de presse. Enquête ObEpi 2003 : l’obésité et le surpoids en France. Mardi 17 juin 2003, Hôtel Dieu, Paris). Cette courbe ascendante va s’accentuer puisqu’en France 15,2% des enfants de 3 à 14 ans ont un surpoids ou sont obèses [2]. Par ailleurs, 2 cohortes d’enfants de 5 ans ont été étudiées en 1989 et en 1999, à Lille et il a été constaté que la prévalence de l’obésité et la prévalence du surpoids augmentaient respectivement de 1,8 à 4,9% et de 9,6 à 16,9% en 10 ans [3].

L’obésité expose au risque de complications, avant tout cardiovasculaires (hypertension artérielle, coronaropathies, insuffisance cardiaque, accidents thrombo-emboliques), mais aussi métaboliques (diabète de type 2, dyslipidémies), respiratoires (apnées du sommeil, insuffisance respiratoire), digestives (reflux gastro-œsophagien, stéatohépatite non alcoolique), ou ostéo-articulaires [4, 5]. Les liens entre obésité et cancers ont par ailleurs été démontrés dans plusieurs études, notamment pour les cancers du côlon, du sein, de l’ovaire, du col utérin, de l’endomètre et des voies urinaires [4-6].

L’obésité est associée à une mortalité importante. Le but du traitement de l’obésité est d’augmenter le bien-être de l’individu, d’améliorer ses conditions métaboliques et de diminuer les risques de maladies ultérieures. Il a été montré qu’une prise en charge chirurgicale de l’obésité morbide était associée de manière significative à une perte de poids et à une diminution de la mortalité à long terme [7, 8]. Dans une étude rétrospective de cohorte, portant sur des malades atteint d’obésité sévère, allant de 1982 à 2002, la mortalité à long terme diminuait significativement après gastric by-pass (9949 malades) par rapport à un groupe contrôle (9628 malades), notamment celle liée au diabète, aux cardiopathies et au cancer [8]. Une étude prospective contrôlée, la Swedish Obese Subjects study, portant sur 4047 obèses suivis en moyenne pendant 10,9 ans, 2010 traités par chirurgie bariatrique (groupe chirurgie), 2037 traités de façon conventionnelle (groupe contrôle) a objectivé que le changement moyen de poids dans le groupe contrôle était inférieur à 2%, en plus ou en moins, et que dans le groupe chirurgie, la perte maximale de poids était observée après 1 ou 2 ans : 32% pour le gastric by-pass, 25% pour la gastroplastie verticale, 20% pour l’anneau gastrique. Après 10 ans, la diminution de poids se stabilisait à 25%, 16% et 14% respectivement. Il y avait 129 décès dans le groupe contrôle et 101 dans le groupe chirurgie (p=0.01). La cause la plus commune de décès était l’infarctus du myocarde (groupe contrôle : 25; groupe chirurgie 13) et le cancer (groupe contrôle : 47; groupe chirurgie 29) [7].

Les traitements de l’obésité se répartissent en3 groupes : le traitement conventionnel, la chirurgie bariatrique etle traitement endoscopique.

Traitement conventionnel

Les résultats de la prise en charge médicale de l’obésitésont décevants, les mesures hygiéno-diététiques ne permettant pas le maintien àlong terme de la perte de poids qui ne dépasse pas 5% du poids initial [9]. Lestraitements médicamenteux de l’obésité actuellement disponibles permettentd’espérer au mieux une perte de poids de l’ordre de 5 à 10% du poids initial,mais ils sont souvent mal tolérés [9-12]. L’étude Suédoise, portant sur unepopulation importante d’obèses suivie pendant 10 ans, a confirmé le manqued’efficacité à long terme de la prise en charge conventionnelle de l’obésité[7]. Toutes ces options ont déjà été expérimentées sans succès par les maladesdans le passé, au point, selon certains, que la chirurgie s’impose d’embléesans qu’il soit nécessaire de la faire précéder d’une nouvelle tentative derégime. Pour d’autres au contraire, la mise en place d’un régime diététique àproximité immédiate de la chirurgie est un impératif [4].

Traitement chirurgical

Selon le rapport de l’ANAES 2001 (www.anaes.fr), lachirurgie est indiquée après échec du traitement médical bien conduit et d’unedurée suffisante, en cas d’obésité morbide avec un IMC supérieur à 40 kg/m2 ouentre 35 et 40 kg/m2 lorsqu’il existe des co-morbidités non contrôlées par letraitement médical, avec principalement hypertension artérielle, diabète detype 2, apnée du sommeil, arthrose radiologiquement prouvée, et en l’absence decontre-indication majeure à la chirurgie ou de maladie endocrinienne noncontrôlée, et à condition qu’un suivi post-opératoire soit possible. Selon legroupe de travail, l’obésité doit être stable (ou s’aggraver) depuis 5 anspour envisager une intervention chirurgicale. Ces recommandations sontsuperposables à celles du National Institute of Health et de l’EuropeanAssociation for Endoscopic Surgery [4, 13, 14]. Deux grands typesd’interventions sont pratiqués en France. La chirurgie restrictive qui permetune diminution de la capacité gastrique, avec les gastroplasties par anneauajustable ou les gastroplasties verticales calibrées par agrafes, et la sleevegastrectomie actuellement en plein développement. A deux ans, l’efficacité des2 types de gastroplastie sur la perte de poids est comparable (réduction del’excès de poids initial de l’ordre de 50 à 60% pour ces deux techniques). Lesinterventions mixtes, restrictives et malabsorptives, qui sont principalementreprésentées par le by-pass gastrique. A deux ans, leur efficacité sur la pertede poids est supérieure aux techniques restrictives, soit plus de 70% del’excès de poids initial [15-18]. Les interventions malabsorptives, comportantune gastrectomie subtotale associée à une dérivation intestinale avec diversionbiliopancréatique, avec préservation du pylore («duodenal switch») ou sans(technique de Scopinaro), résultant en une perte de poids permanente de 40%[19], sont peu réalisées. Initialement pratiquées par laparotomie, cesinterventions se font majoritairement sous cœlioscopie.

Traitement endoscopique

» Ballon intragastrique (BG)

L’idée d’utiliser ce procédé pour accélérer la sensation desatiété et obtenir un amaigrissement est basée sur les observations cliniquesde bézoards gastriques qui entraînent une perte de poids sans induire delésions a été décrite par Nieben en 1982 [20]. En 1984, Garren proposait lepremier BG, le Garren Edwards Gastric Bubble, approuvé par la FDA en 1985, quidevait avoir un essor important et donner lieu à de nombreuses publications[21].

Ces résultats n’ont pas été confirmés par des études randomisées, qui ne retrouvaient pas de bénéfice sur la perte de poids par rapport au régime seul [22]. Il devait être abandonné en 1987 du fait de nombreuses complications à type d’ulcère, d’obstruction intestinale par migration de ballon dégonflé [23], et il en était de même pour le BG Wilson Cook. A cette date, les critères d’un ballon «idéal» étaient définis par un groupe d’experts internationaux à la conférence de Tarpon Springs [24].

Deux systèmes de BG répondant à ces critères et disposant du marquage CE sont actuellement disponibles France : le Bioenterics Intragastric Balloon (BIB) utilisé en Europe depuis 1995 et commercialisé par Allergan (900 ¤); le ballon Héliosphère d’Hélioscopie (BH) mis sur le marché en 2004 (910 ¤). Les effets respectifs des 2 types de BG sur le poids, les co-morbidités et la tolérance n’ont fait l’objet d’aucune comparaison directe. Ces dispositifs médicaux ne sont pas approuvés par la Food and Drug Administration.

» BioentericsIntragastric Balloon (BIB)

La grande majorité des études ont porté sur le BIB. De formesphérique, à base de silicone souple et expansible, de surface lisse, il estplacé dans l’estomac par endoscopie et gonflé d’une solution saline à raison de600 ml (400 à 700 ml) teintée de bleu de méthylène (10 ml) qui sert à colorerles urines en cas de fuite éventuelle par rupture. La durée d’utilisationmaximale est de 6 mois.

La pose, comme le retrait du BG, est un geste d’endoscopie interventionnelle qui doit se faire sous anesthésie générale avec intubation car la procédure peut être longue, sachant que l’intubation et l’extubation trachéales sont souvent difficiles chez ces malades. Il faut aussi prendre en considération l’obésité morbide avec ses co-morbidités, telles l’hypertension artérielle et l’insuffisance coronarienne, qui exposent les patients au risque d’hypoxémie et d’arythmie en cours d’intervention. Un monitoring constant et une réanimation immédiate doivent pouvoir être assurés. La table d’opération doit pouvoir supporter des charges importantes et être suffisamment large. Une endoscopie haute doit être effectuée avant la pose du ballon pour éliminer toute lésion susceptible de la contre-indiquer. L’échographie abdominale est un bon moyen de surveillance du BIB. Au moment du retrait, qui prend du temps pour vider le ballon puis l’extraire, une pince à crochets spécifique fournie par le fabriquant peut être utilisé ou tout autre pince à extraction de corps étranger.

Le service de nomenclature des actes professionnels de l’ANAES a réalisé en 2004 un dossier d’évaluation de la pose d’un ballon intragastrique pour obésité par œsogastroduodénoscopie. Basée sur 8 séries de cas (un peu plus de 700 patients) et 6 présentations de cas, portant sur des indications variées, obésité morbide, obésité non morbide (ou excès de poids), diminution de poids avant intervention chirurgicale (pour obésité morbide ou autre) elle a permis d’observer une diminution moyenne du poids entre 9,5 et 19 kg, une diminution moyenne de l’excès de poids entre 18 et 51%, une diminution de l’IMC entre 4 et 6 kg/m2. Les effets indésirables les plus fréquents étaient les nausées et vomissements (6,2 à 90%), la fuite du ballon (10 à 32%), des intolérances ayant nécessité l’ablation (4,3 à 16%), et les plus sérieux consistaient en 6 perforations gastriques et 7 occlusions intestinales par migration du ballon. Un avis favorable avec recommandations particulières a été rendu par l’ANAES pour des indications spécifiques, à savoir celles de la chirurgie de l’obésité morbide, c’est-à-dire un IMC > 40, ou > 35 avec co-morbidités, et la nécessité d’une formation et d’un environnement spécifiques, d’une prise en charge globale du malade par une équipe pluridisciplinaire, devant se poursuivre après les 6 mois de traitement par BG.

Les contre-indications absolues sont représentées par la présence d’une pathologie grave évolutive, non liée à l’obésité mettant en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme ou risquant d’être décompensée par la pose du BG, les hernies hiatales volumineuses > 4 ou 5 cm, les œsophagites ulcérées de grade C – D de la classification de Los Angeles, les anomalies du pharynx et de l’œsophage, les varices œsophagiennes ou gastriques, les anomalies de la coagulation, les traitements par corticoïdes ou anticoagulants au long cours, les antécédents de maladie inflammatoire ou sténosante du grêle, la grossesse ou le risque de grossesse en l’absence de contraception efficace, les troubles psychiatriques, et les antécédents de chirurgie gastrique [25]. Les œsophagites peu sévères, les ulcères et érosions gastroduodénales constituent des contre-indications relatives, ou seulement temporaires, dans la mesure où elles peuvent être contrôlées par des IPP avant la pose du BG. De même, des traitements par AINS associés à un traitement préventif par IPP tout au long du traitement par BG ne constituent pas une contre-indication.

Les complications de la pose de BG peuvent être liées à l’anesthésie, à l’endoscopie, ou au BG lui même. Les complications sévères sont rares. La migration du ballon peut entraîner une obstruction œsophagienne ou intestinale. Les perforations gastriques peuvent survenir sur un ulcère ou en l’absence d’ulcère. Sur une série rétrospective de 2515 patients, le taux global de complications était de 2,8% (70 cas), se répartissant en 5 cas de perforation gastrique, 19 cas d’obstruction gastrique survenant la première semaine et traités par extraction du BIB, 9 cas de rupture du BIB pouvant survenir à n’importe quel moment et traités également par ablation du BIB, 32 œsophagites et 5 ulcères gastriques [25]. Dans une autres série rétrospective de 176 cas, 90% des malades présentaient des vomissements la première semaine, 18% en avaient occasionnellement durant plus de 3 semaines, 8% avaient une hypokaliémie, 1,1% une insuffisance rénale fonctionnelle, 12,5% se plaignaient de douleurs abdominales et 11,5% de reflux gastro-œsophagien [26]. Il est par ailleurs notable que l’évacuation spontanée du BIB ait été observée dans 49 cas sur 176 dans cette série.

Les malades doivent être suivis, mais ils doivent aussi être informés de la survenue possible de symptômes d’œsophagite ou de vomissements, pouvant entraîner des désordres électrolytiques graves et notamment des hypokaliémies sévères, ou pouvant provenir de la migration du BG et nécessiter son extraction endoscopique.

Durant la période de 6 mois de traitement par BIB, il se produit une diminution importante de 3 à 7 points de l’IMC [25-30]. Dans la période de 1 an qui suit son retrait, il est observé au mieux une stagnation pondérale et au pire, une reprise de poids, 55% des malades arrivant à maintenir une perte pondérale de plus de 10% à 2 ans [29, 30].

Dans la méta-analyse Cochrane sur le traitement de l’obésité par BG parue en janvier 2007, 9 études randomisées impliquant 395 malades ont été inclues. Le BG ne donnait pas de meilleurs résultats que le régime diététique. Le risque relatif de complications mineures comme les ulcères ou érosions était significativement augmenté. Peu de complications sérieuses étaient observées, à type d’obstruction intestinale ou de Mallory-Weiss. Il était conclu que même si le BG pouvait avoir un petit effet additionnel sur la perte de poids, son coup devait être pris en compte par rapport à un programme de modifications alimentaires et comportementales. En fait, les études retenues dans cette méta-analyse dataient toutes, sauf une, d’avant 1990 [19, 30]. Une étude prospective, en double aveugle, randomisée, en cross-over, comparant BIB et procédure sham, portant sur 32 patients âgés de 25 à 50 ans, ayant un IMC initial entre 40 et 45, a montré que le BIB était une méthode sure et efficace, entraînant, en 3 mois, un pourcentage de perte d’excès de poids et une diminution de l’IMC significatives, alors qu’aucune diminution significative n’était observée dans le groupe sham. Les auteurs en concluaient que le BIB avait sa place dans le traitement de l’obésité morbide et dans la préparation des malades à une chirurgie bariatrique [31]. A l’inverse, dans une étude en double aveugle, randomisée, sur 21 malades présentant une obésité morbide, comparant BIB et sham, et montrant que la sensation de satiété induite par la pose de BIB était temporaire, non liée à des modifications du taux de ghréline, la perte pondérale à 4 mois était la même dans le groupe BIB et le groupe contrôle [32].

La place du BIB dans la préparation à la chirurgie bariatrique est l’objet d’études rétrospectives. En comparant un groupe de malades super-obèses traités par BIB pendant 6 mois puis par gastroplastie par anneau ajustable à un groupe historique de malades traités d’emblée par gastroplastie par anneau ajustable, il a été constaté, après BIB, que le taux de conversion de coelioscopie en chirurgie ouverte et le taux de complications peropératoires étaient significativement moindres; le pourcentage d’excès de poids perdu induit par le BIB étant similaire à celui obtenu 6 mois après gastroplastie de première intention [33]. Dans une autre étude, portant sur des super-obèses avec IMC > 50, comparant un groupe historique de patients traités par BIB et un groupe traité par sleeve gastrectomie laparoscopique, il a été montré que la perte de poids, le pourcentage d’excès de poids perdu et la baisse de l’IMC, importants dans les 2 groupes et entraînant une diminution des co-morbidités chez 90% des malades, étaient significativement plus élevés et plus rapides, avec une tolérance un peu meilleure pour la chirurgie que pour le BIB, dans le groupe sleeve gastrectomie [34]. Par ailleurs, une réduction importante du volume du foie a été objectivée chez des super-obèses avec IMC > 50 traités par BIB pendant 6 mois pour faciliter l’abord laparoscopique avant by-pass gastrique [35]. Mais, il n’y a pas actuellement de résultats d’études randomisées. Un protocole multicentrique, intitulé BIGPOM, d’«Evaluation médico-économique de la mise en place temporaire (6 mois) d’un ballon intra-gastrique chez des patients ayant une obésité morbide sévère dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire avant réalisation d’un by-pass gastrique. Une étude randomisée comparant une prise en charge classique aux deux types de ballon gastrique» coordonnée par B. Coffin et S. Msika, dans le cadre des innovations diagnostiques et thérapeutiques coûteuses du Ministère chargé de la santé, vient de commencer [36].

Les indications du BIB, toujours en utilisation temporaire, associé à un régime sous surveillance et à un programme de modification comportementale, concernent différents types de patients [27, 36] :

– Les malades super-obèses (IMC > 50 ou 60) qui ne peuvent subir aucune chirurgie de l’obésité du fait d’un risque opératoire élevé, ou en préparation à une intervention chirurgicale bariatrique ou autre;

– Les malades présentant une obésité morbide (IMC > 40) ou une IMC > 35 et des co-morbidités, en préparation à une chirurgie de l’obésité ou autre;

– Les malades obèses (IMC entre 30 et 40) dont la surcharge pondérale s’accompagne de risques médicaux importants et n’ayant pas réussi à maigrir autrement de façon durable.

– Les malades porteurs d’un diabète de type 2 difficilement contrôlable en raison du surpoids.

» Ballon Hliosphre (BH)

Il est formé de 2 poches, une externe en silicone,recouverte d’une substance biocompatible limitant la porosité et ayant un effetlubrifiant, et une interne constituée de films en polyuréthane, montées sur unevalve auto-obturante. Son introduction et son retrait se font dans les mêmesconditions que le BIB, par voie endoscopique. La durée préconisée est de 6 moiségalement. Il est gonflé à l’air (900 ml). Le retrait se fait à l’aide d’unepince à crochets spécifique livrée par le fabriquant. Les indications du BH etdu BIB sont similaires. Il devait s’adresser à des patients de 18 à 55 ans,mais les indications de BIB et de BH peuvent être portées jusqu’à 65 ans selonl’ANAES, et jusqu’à 75 ans, au maximum, dans l’étude BIGPOM [36]. Une allergieconnue ou suspectée au matériel type silicone et la plongée sous-marineconstituent des contre-indications.

» Ballon Endogast

Ce ballon commercialisé par Districlass en France est gonfléà l’air. Sa mise en place combine les techniques de pose de BG, de gastrostomiepercutanée endoscopique et d’implantation d’un site et implique l’interventionmixte d’un endoscopiste et d’un chirurgien. En effet, le ballon est insufflé àl’aide d’une chambre enfouie sous la peau et reliée au ballon par un cathéter.Cette prothèse totalement implantable intra-gastrique ajustable a fait l’objetd’une étude préliminaire de faisabilité portant sur 57 malades. Sept casd’infection sous-cutanée ainsi que 3 cas d’érosion au niveau du port ont étédénombrés [39].

» Toxine botulique (BTX)

La toxine, de type A en particulier, a été utilisée dans letraitement de diverses conditions associées à une spasticité excessive desmuscles lisses ou striés. Elle provoque temporairement une paralysie locale dumuscle injecté en inhibant la libération d’acétylcholine au niveau de lajonction neuro-musculaire. L’hypothèse qu’elle devrait aussi inhiber lepéristaltisme médié par l’acétylcholine, qui est principalement responsable dela motricité gastrique, a été émise. Après des études expérimentales chez le rat,puis des études pilotes chez l’homme, une étude contrôlée randomisée en doubleaveugle a été conduite chez 28 malades atteints d’obésité morbide (IMC moyen43,6) traités placebo ou par 200 UI de BTX injectées par voie endoscopique dansla paroi antrale et fundique. Huit semaines après, la diminution de poids,d’IMC, et la sensation de satiété étaient statistiquement supérieures chez lessujets traités. De plus, chez ces sujets, la capacité gastrique maximale auxliquides était diminuée et le temps de vidange gastrique prolongé,significativement, et aucun effet secondaire n’était constaté [40].

» Techniquesd’endoscopie chirurgicale

Divers travaux expérimentaux ont été effectués chez l’animaldans le but de réaliser par voie endoluminale des montages de typegastroplastie ou réduction du volume gastrique pour le traitement de l’obésitéen utilisant divers moyens de suture tels l’Endo-Cinch, ou le Plicator,utilisés dans le traitement endoscopique du reflux, ou le système Eagle Claw.De nouveaux instruments de suture tels le StomaphyX de EndoGastric Solutions,ou le set d’agrafeuse flexible trans-oral contrôlé par endoscopie TOGA deSatiety Inc. sont en développement. L’expérience préliminaire de J. Devière surTOGA, chez 21 malades avec un IMC de 35 à 53, paraît encourageante, avec despertes de poids ou d’IMC conséquentes, un maintien partiel ou complet de laligne d’agrafage chez tous les patients, sans effets secondaires graves, etavec une amélioration des index de qualité de vie [41].

Conclusion

Parmi les traitements endoscopiques, le BG, qu’il s’agissedu BIB ou du BH, est la seule méthode actuellement répandue. Selon l’ANAES, lesindications du BG sont constituées par l’obésité morbide, caractérisée par unIMC > 40, ou > 35 avec co-morbidités. Ces indications sont superposablesà celles de la chirurgie bariatrique, pour laquelle, cependant, il est soulignéque l’obésité doit être stable (ou s’aggraver) depuis 5 ans avant d’envisagerune intervention. Par ailleurs, une formation et un environnement spécifiques,ainsi qu’une prise en charge globale du malade par une équipepluridisciplinaire, devant se poursuivre après les 6 mois de traitement par BG,sont recommandées. Le BG ne doit pas être laissé en place plus de 6 mois pouréviter les risques de rupture et de migration. Il s’agit d’un traitement,toujours temporaire, qui occupe actuellement un place de plus en plusimportante dans la préparation des super-obèses (IMC > 50) à lachirurgie par by-pass gastrique. Des études visant à prouver l’efficacité réelledu BG dans le traitement de l’obésité et dans la préparation des malades à lachirurgie bariatrique sont nécessaires.

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