Colites des antibiotiques

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les modalités et les indications du diagnostic microbiologique et endoscopique des colites des antibiotiques;
  • Connaître le traitement en fonction de la sévérité anatomo-clinique de la colite.

Introduction

Les colites des antibiotiques (ou associées aux antibiotiques) peuvent être définies comme les colites qui surviennent pendant un traitement antibiotique ou à son décours proche (6 à 8 semaines) et qui sont dues à une infection intestinale favorisée par l’antibiothérapie. Les formes les plus sévères des colites de l’antibiothérapie sont dues à Clostridium difficile et sont associées à une mortalité non négligeable qui pourrait sans doute en être réduite par une meilleure connaissance des modalités optimales du traitement par les différents médecins impliqués.

Physio-pathologie et étiologie des colites des antibiotiques (Fig. 1)

 Les antibiotiques ne lèsent pas directement le côlon. À l’exception des aminosides injectables, les antibiotiques amputent constamment la flore intestinale [1]. Du fait du déséquilibre écologique induit [2], des agents pathogènes qui résident en portage chronique sain dans le côlon (Clostridium difficile (rare en population générale (< 3 %), fréquent chez les patients hospitalisés au long cours), Klebsiella oxytoca (< 10 % de la population), plus rarement Salmonella) ou qui sont rencontrés au moment de l’antibiothérapie (Clostridium difficile dans l’environnement, en particulier hospitalier, autres pathogènes bactériens par contamination oro-fécale ou alimentaire) sont susceptibles de proliférer et donner lieu à une infection intestinale symptomatique. Clostridiumdifficile est une bactérie à Gram positif anaérobie sporulée très répandue dans l’environnement. Seules les souches toxinogènes, capables de produire la toxine A et / ou la toxine B, sont pathogènes. Les deux souches sont habituellement produites simultanément mais un faible pourcentage des souches ne produisent que la toxine B (ceci est important pour le diagnostic microbiologique, cf. infra). La bactérie elle-même n’est pas invasive. Les toxines A et B produites par la bactérie pénètrent dans l’entérocyte, inactivent les protéines de la superfamille Rho, conduisant à la désorganisation du cytosquelette et l’altération des jonctions serrées inter-cellulaires [3]. Les toxines induisent également la production de différentes cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL1, IL6…) au niveau de la lamina propria. Des lésions de colite de gravité variée s’ensuivent, avec une composante pathogénique ischémique, expliquant la production des pseudo-membranes caractéristiques. Depuis 2003, sévit en Amérique du Nord un nouveau variant de la bactérie (souche « NAP1 » ou « 027 ») caractérisé par une délétion au niveau du gène régulateur négatif tcdC responsable d’une hyperproduction in vitro des toxines A  et B, et par la production d’une troisième toxine appelée toxine binaire [4]. La diffusion de ce nouveau variant s’est traduite par une fréquence et une sévérité accrues des infections à Clostridium difficile, une moindre sensibilité aux antibiotiques et un taux de rechutes particulièrement élevé [5]. Bien que déjà installé dans de nombreux pays d’Europe (notamment Royaume-Uni, Belgique, Pays-Bas, Allemagne) et signalé fin 2006 dans le Nord de la France [6], le nouveau variant n’est toujours pas endémique en France métropolitaine [7], mais fait l’objet d’une veille sanitaire spécifique. Ainsi, toute infection à Clostridium difficile répondant en France à des critères de sévérité fait l’objet d’une recherche secondaire microbiologique de phénotype « nouveau variant » après transmission de la souche à un laboratoire central. Klebsiella oxytoca est une entérobactérie ubiquitaire à Gram négatif responsable de pneumopathies en population générale et d’infections nosocomiales. Cette bactérie produit de façon constitutionnelle une pénicillinase lui conférant une résistance naturelle aux bêta-lactamines (amoxicilline, ticarcilline, pipéracilline). La responsabilité du germe dans les colites aiguës hémorragiques post-antibiothérapie a été récemment démontrée grâceàdes études épidémiologiques [8] et à la reproduction des lésions chez l’animal [9]. La bactérie n’est pas invasive et serait responsable de lésions tissulaires coliques, souvent d’allure ischémique, via une ou plusieurs toxines [10]. L’observation d’infections à Salmonella au cours des traitements antibiotiques est ancienne. Expérimentalement chez l’animal, la dose infestante de Salmonella est divisée par 1 000 chez un animal pré-traité par antibiotiques [11]. Chez l’homme sous antibiotique, une souche de Salmonella naturellement résistante à l’antibiotique pris par un malade va pouvoir soudainement proliférer si elle était en situation de portage chronique ou s’implanter plus facilement après contamination oro-fécale, avec apparition potentielle de lésions de colite. D’autres germes potentiellement responsables de colites infectieuses (Shigella, E. coli entéro-hémorragiques) ne se développent pas habituellement sous antibiotiques. Pour rappel, Staphylococcus aureus et le pyocyanique ne sont pas retenus comme agents potentiels de colites, quel que soit le contexte.

 

Epidémiologie (Tableau 1) et facteurs de risque des colites de antibiotiques

 En population générale, sur 100 000 habitants, se produit en moyenne une exposition annuelle aux antibiotiques. On peut attendre 50 000 cas (50 %) de vraie diarrhée (plus de 3 selles pendant au moins 2 jours), dans la majorité des cas spontanément résolutive et sans fièvre [12], ceci correspondant à une « diarrhée fonctionnelle », attribuée notamment à la réduction des capacités fermentaires de la flore colique (Fig. 1) [13]. Si la toxine de Clostridium difficile était recherchée dans les selles, elle ne serait trouvée que chez 1 500 malades [14]. La plupart du temps, ces formes ambulatoires d’infections à Clostridium difficile cèdent spontanément très vite à l’arrêt de l’antibiothérapie responsable et ne sont ni diagnostiquées ni traitées comme telles. Seuls dix malades ont des examens complémentaires en ambulatoire (recherche de Clostridium difficile et de ses toxines) [14,15], et cinq sont hospitalisés avec exploration plus complète, comportant une endoscopie, permettant le diagnostic de colite des antibiotiques, le plus souvent liées à une infection à Clostridium difficile, plus rarement à Klebsiella oxytoca ou à d’autres germes (Salmonella++) (Fig. 2) [8]. Les formes sévères de ces colites sont pratiquement toujours dues à Clostridium difficile. Elles représentent environ 10% des colites dues à ce germe et aboutissent environ entre une fois sur 5 et une fois sur 2 à la colectomie et/ ou au décès [5,16]. En milieu hospitalier, sur 100 000 patients traités par antibiotiques, 60 000 développent une diarrhée nosocomiale brève [17], liée environ une fois sur deux à Clostridium difficile (portage élevé du germe chez les malades hospitalisés et dans l’environnement hospitalier) [17,18]. L’incidence finale des formes sévères de colites à Clostridium difficile est plus fréquente qu’en population générale, du fait d’une population en moyenne plus âgée et atteinte de co-morbidités [5]. En combinant population générale et hospitalisée, les infections à Clostridium difficile sont fréquentes et leurs formes les plus sévères induisent une mortalité annuelle de plusieurs centaines de cas dans les pays développés [19]. Les principaux facteurs de risque d’infection à Clostridium difficile sont l’âge supérieur à 65 ans et l’administration d’antibiotiques. L’importance du risque en fonction des antibiotiques [8,20,21] est précisée dans le tableau 2. À l’hôpital, les infections nosocomiales à Clostridium difficile sont favorisées par le caractère prolongé ou répété de l’hospitalisation, la densité et la promiscuité des patients [22].

Indications et modalités du diagnostic microbiologique (Tableau 3) des infections intestinales favorisées par les antibiotiques

Devant toute diarrhée des antibiotiques s’accompagnant de fièvre ou ne cédant pas dans les 24 h suivant l’arrêt de l’antibiotique incriminé, il est justifié de prescrire en routine une recherche de Clostridium difficile [23]. En complément, une culture des selles sur milieu sélectif pour Klebsiella oxytoca est justifiée d’emblée en cas de diarrhée hémorragique et une coproculture standard (milieux sélectifs pour Salmonella, Shigella et Campylobacter) est justifiée secondairement en cas de recherche rapide de Clostridium difficile négative Pour Clostridium difficile, la technique de référence est le test de cytotoxité des selles : cette méthode est longue, délicate et coûteuse. Les techniques de recherche rapide de toxines A et B sont spécifiques (> 90 %) et ont une sensibilité moyenne de 80% [23,24]. La culture sur milieu sélectif est une méthode très sensible mais peu spécifique car elle ne prédit pas le caractère toxinogène de la souche. En cas de culture positive, le pouvoir toxinogène de la souche isolée doit être recherché. Récemment, des tests dépistant un antigène spécifique de Clostridium difficile (la glutamate deshydrogénase) ont été commercialisés : leur valeur prédictive négative est supérieure à 99 % et ils devraient être bientôt utilisés comme méthode de dépistage rapide, les selles positives devant être confirmées par un test dépistant les toxines. En cas de lésions de colite identifiées en endoscopie (cf. indications infra), il est justifié de prescrire :

  • Dans les selles : recherche rapide de toxines A et B de Clostridium difficile et coproculture « standard » (milieux sélectifs pour Salmonella- Shigella-Campylobacter et milieux sélectifs pour Clostridium difficile et Klebsiella oxytoca) ;
  • À partir de biopsies muqueuses en territoire lésé (3 biopsies dans l’eau stérile ou le sérum physiologique, transportées si possible rapidement et à 4°C dans le service de microbiologie) : culture sur milieux sélectifs standard et milieu sélectif pour Si un échantillon de selles n’a pas été envoyé en microbiologie avant la coloscopie, un aspirat du contenu fécal intra-colique (recueilli via un cathéter d’aspiration dans un tube stérile), avec les mêmes demandes que pour un échantillon de selles, peut être adressé en microbiologie avec des performances diagnostiques attendues équivalentes [25] ;
  • En cas de diarrhée nosocomiale chez un patient adulte hospitalisé, la recherche systématique des toxines de C. difficile est préconisée.

Indications, modalités et résultats de la coloscopie

Indications

Une coloscopie est indiquée devant une diarrhée des antibiotiques :

  • d’emblée, en cas de forte présomption clinique de colite sous-jacente (diarrhée hémorragique, syndrome dysentérique), de présomption de colite grave sous-jacente (météorisme abdominal et douleur, défense) après avoir éliminé une perforation colique par tomodensitométrie, et en présence de facteurs cliniques prédictifs de sévérité des colites à Clostridium difficile (âge > 60 ans, fièvre > 38,4°C) [26] ;
  • secondairement, a) si les explorations biologiques d’une diarrhée des antibiotiques mettent en évidence l’un des éléments suivants, facteurs de gravité potentiels d’une colite sousjacente à Clostridium difficile : hyperleucocytose sanguine > 15 G/L, créatininémie > 200 μmol/L sans insuffisance rénale chronique connue, hypoalbuminémie < 25 g/L [16,26] ; b) si les explorations microbiologiques sont négatives.

La justification de la coloscopie est d’optimiser potentiellement le diagnostic microbiologique de la diarrhée des antibiotiques (cf. paragraphe précédent), de chercher l’aspect pseudomembraneux quasi pathognomonique de colite à Clostridium difficile, de chercher des signes endoscopiques de colite grave (ulcérations mettant à nu la musculeuse) et le cas échéant, d’affaisser une dilatation colique aiguë.

Précautions d’hygiène particulières (Tableau 4)

 Par définition, tout malade ayant une coloscopie pour diarrhée des antibiotiques est suspect d’avoir une infection intestinale à Clostridium difficile et des précautions d’hygiène spécifiques doivent être respectées en salle d’endoscopie (note DHOS/E2/DGS/335 du 1er septembre 2006, avis du Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (CTINILS) du 26 août 2006 et du 4 décembre 2006) : port d’un tablier ou d’une surblouse à manches longues et de gants pour tout contact avec le patient, lavage des mains à l’eau et au savon doux, puis, après séchage complet, désinfection des mains par friction hydro-alcoolique après retrait des gants ou contact avec le patient, lavage des sols et des surfaces par de une solution d’hypochlorite de sodium à 0,5 % de chlore actif (eau de javel diluée au 1/5e) après passage du patient en salle d’examen. Ce dernier point est particulièrement contraignant dans le cadre du programme d’une salle d’endoscopie et peut faire discuter de réaliser l’examen endoscopique des patients suspects d’infection à Clostridium difficile (c’est-à-dire devant avoir une coloscopie pour diarrhée sous antibiotiques) en dernier dans l’ordre de passage de la salle, afin de pouvoir respecter au mieux les précautions d’hygiène. En ce qui concerne le traitement des endoscopes utilisés chez des patients suspects d’infection à Clostridium difficile, aucune mesure particulière n’est requise.

Résultats

L’aspect endoscopique le plus fréquent des colites à Clostridium difficile est celui de colite pseudomembraneuse (Fig. 3A), quasi-pathognomonique de cette infection dans le cadre d’une colite des antibiotiques : il s’agit de plaques jaunâtres en relief, rondes ou ovales posées sur la muqueuse, de 2 à 20 mm de diamètre, diffuses ou éparses. La muqueuse alentour est d’aspect normal ou peu modifié (perte du contraste vasculaire, érythème simple). Les plaques pseudo-membraneuses peuvent être  décollées par une pince à biopsie fermée, laissant une muqueuse sous-jacente abrasée. En histologie, les pseudomembranes correspondent au « jaillissement » d’un exsudat fibrino-leucocytaire à travers une nécrose épithéliale localisée, s’étalant ensuite sur la muqueuse alentour. Dans les formes mineures de colite à Clostridium difficile sont possibles des aspects d’érythème diffus pseudo-RCH ou segmentaire, avec possibles microérosions. Dans les formes les plus sévères de colite à Clostridium difficile sont possibles des aspects de colites ulcérées avec ulcérations de profondeur variée. Lorsque la musculeuse est à nu, il faut parler de colite aiguë grave (par analogie aux colites inflammatoires) [27,28]. L’aspect endoscopique typique de colite à Klebsiella oxytoca (Fig. 3B) est proche de celui des colites ischémiques : la muqueuse est oedématiée, érythémateuse, spontanément hémorragique par plages (aspect tigré possible), saignant facilement au contact. Des ulcérations sont également possibles. Les lésions sont souvent segmentaires, de limites abruptes, volontiers coliques droites et respectant le plus souvent le rectum. Néanmoins, des formes pancoliques et une atteinte rectale sont possibles. Des colites des antibiotiques à d’autres germes pathogènes que Clostridium difficile et Klebsiella oxytoca sont possibles (notamment Salmonella), avec leurs aspects endoscopiques correspondants. Il arrive enfin qu’au terme de l’enquête microbiologique, aucune infection intestinale ne soit mise en évidence. Le diagnostic se circonscrira alors, en fonction de l’histologie et de l’évolution, entre une colite aiguë auto-limitée inclassée et une première poussée de MICI [29,30].

Indications des autres examens complémentaires

Des examens biologiques sanguins de débrouillage (NFS, CRP, Plaquettes, créatininémie) sont justifiés devant toute diarrhée des antibiotiques se prolongeant plus de 48 h ou associée d’emblée à une fièvre modérée (< 38,5° C). Des examens biologiques supplémentaires (albuminémie, ionogramme complet et un bilan hépatique) sont justifiée en présence de facteurs cliniques de sévérité de la diarrhée (âge > 60 ans, diarrhée hémorragique, diarrhée profuse, fièvre > 38,4°C). Un examen tomodensitométrique est nécessaire en urgence, avant la coloscopie, en cas de météorisme abdominal important, de douleurs abdominales permanentes et/ou signes pariétaux (défense contracture) faisant suspecter une atteinte péritonéale. Une perforation colique avérée (gaz dans le péritoine) contre-indique la coloscopie mais l’existence d’une dilatation colique aiguë (définie par un diamètre de la lumière du côlon transverse supérieur à 6 cm en un point quelconque) indique une coloscopie totale, notamment pour affaisser la dilatation et mettre en place une sonde de drainage gazeux) [27,28]. En fonction du degré d’atteinte transmurale des lésions, le scanner peut montrer un épaississement pariétal colique franc (avec parfois un aspect festonné en accordéon de la muqueuse et de la sous-muqueuse assez souvent rencontré dans les colites à Clostridium difficile) et donner ce fait des indications sur la localisation et l’étendue de la colite. Par ailleurs, l’examen tomodensitométrique confirme ou infirme l’existence d’une ascite, facteur indépendant de sévérité d’une infection à Clostridium difficile [31,32]. L’examen tomodensitométrique peut être indiqué secondairement en présence de facteurs biologiques (hypoalbuminémie < 25 G/L, hyperleucocytose > 15 G/L, créatinémie > 200 μmol/L) ou endoscopiques (ulcères mettant à nu la musculeuse) de sévérité de la colite, à la recherche d’une ascite et d’une perforation.

Traitement initial des colites à Clostridium difficile (Tableau 5)

Les premiers essais thérapeutiques contrôlés des colites à Clostridium difficile ont montré une efficacité équivalente du métronidazole et de la vancomycine [33]. Compte tenu qu’il faut limiter l’utilisation de la vancomycine pour éviter la sélection d’entérocoques résistants aux glycopeptides, le traitement des formes non sévères (cf. éléments de sévérité dans le tableau 5) des colites à Clostridium difficile repose sur le métronidazole per os à la dose de 4 fois 250 mg par jour pendant 10 jours. L’amélioration clinique et biologique (diminution significative voire normalisation du taux sérique de la CRP) doit intervenir dans les 72 premières heures. Un essai thérapeutique contrôlé récent a montré une réponse thérapeutique supérieure de la vancomycine (97 %) par rapport au métronidazole (76 %) dans les formes sévères de diarrhée à Clostridium difficile [26]. Il est donc maintenant recommandé, en cas de non réponse au métronidazole ou d’emblée dans toutes les formes sévères de colites à Clostridium difficile, d‘utiliser la vancomycine per os à la dose de 125 mg x 4/jour pendant 10 à 14 jours [19]. En cas d’iléus, la vancomycine peut être administrée via une sonde naso-gastrique ou par lavements, mais il est prudent d’y associer du métronidazole 500 mg x 3/jour par voie intraveineuse, dont la biodisponibilité dans la lumière colique est peu différente de la voie orale (grâce à l’élimination biliaire du produit actif et son exsudation à travers les lésions coliques). En cas de non-réponse (diarrhée, CRP, leucocytes) de la vancomycine après 48-72 heures de ce traitement, deux études ouvertes suggèrent d’essayer l’immunisation passive d’urgence par 300 mg/kg d’immunoglobulines humaines contenant des anticorps dirigés contre Clostridium difficile et ses toxines [34,35]. Si cette mesuremédicale de sauvetage n’amène pas d’amélioration clinique et biologique en 48-72 heures, doit se discuter une colectomie subtotale avec double stomie, qui évite un décès fatal si l’infection se poursuit, mais est néanmoins grevée d’une mortalité périopératoire de l’ordre de 50% [36,37]. A noter que le traitement des formes sévères relève de la prise en charge médico-chirurgicale et qu’une intervention chirurgicale en urgence peut être requise à tout moment du traitement en cas de survenue d’une perforation colique avérée. Il est utile de rappeler qu’il n’est pas recommandé de faire une coproculture de contrôle pour confirmer l’efficacité d’un traitement car environ 30% des patients restent positifs (toxines et/ou culture), malgré la guérison clinique.

Traitement des colites des antibiotiques non liées à Clostridium difficile

Les colites à Klebsiella oxytoca guérissent habituellement très vite et spontanément en 24-48 h à l’arrêt de l’antibiotique responsable (le plus souvent bêta-lactamines, céphalosporines et pristinamycine). Si ce n’est pas le cas, un traitement oral de cinq jours par ciprofloxacine (1 g/jour) est indiqué [8,9]. Si une colite à Salmonella est mise en évidence, un traitement antibiotique potentiellement actif sur la bactérie (type ciprofloxacine ou amoxicilline-acide clavulanique) mais bien sûr différent de celui sous lequel s’est développé la colite, doit être mis en oeuvre en attendant les résultats de l’antibiogramme. Si aucun germe n’est mis en évidence [38], la colite va régresser le plus souvent spontanément en quelques jours [29]. Si tel n’est pas le cas, de nouvelles biopsies sont justifiées pour tenter de faire la preuve d’une éventuelle première poussée de MICI [39].

Traitement des formes récidivantes de colites à Clostridium difficile

Environ 20 %des colites à Clostridium difficile récidivent (récidive vraie ou réinfection), que le métronidazole ou la vancomycine aient été utilisés, typiquement 4 semaines après la première infection. Après un deuxième épisode, le risque de troisième épisode est de 40 %. Il atteint 60% après 3 épisodes [40]. Il a été démontré que les malades qui récidivent ont une réponse immunitaire humorale (en particulier un taux d’IgG sériques anti toxine A) insuffisante à la première infection [41,42]. Après avoir documenté par examens de selles la récidive, il est licite de reprendre l’antibiotique utilisé avec succès pour traiter le premier épisode (les résistances acquises du germe sont exceptionnelles). La coprescription de Saccharomyces boulardii à la dose de 500 mg × 2/jour pendant un à trois mois réduit dans ce contexte de moitié le risque de 3e poussée [43]. Quand les formes récidivantes s’installent, la vaccination a donné des résultats préliminaires prometteurs [44] mais n’est toujours pas disponible. L’immunisation passive répétée (perfusions de 300-500 mg/kg d’immunoglobulines polyvalentes humaines) a été utilisée dans ce contexte avec des résultats prometteurs [45] et expérience personnelle]. L’alternative de restauration d’une flore ne tolérant pas le portage de Clostridium difficile par « transplantation de flore » (administration d’un échantillon de selles d’un proche (après y avoir vérifié l’absence de pathogènes) par lavement [46] ou pulvérisation par cathéter au cours d’une coloscopie [47] a aussi donné de bons résultats en utilisation préliminaire ouverte, mais ce traitement pose des problèmes d’acceptabilité.

Prévention et hygiène [48]

Des recommandations pour la prévention et le contrôle des infections à Clostridium difficile, plus grandes pourvoyeuses de colites des antibiotiques, ont été publiées en mai 2006 par le CTINILS et reprises par la Haute Autorité en Santé dans un avis du 20 juin 2008 (http://www.cclinparisnord. org/ICD/hcsp200608.pdf). La prévention primaire repose avant tout sur une politique raisonnée de l’antibiothérapie. La réduction de l’utilisation de certains antibiotiques à risque (clindamycine, céphalosporines, fluoroquinolones) a été ainsi déjà corrélée en milieu hospitalier à une diminution significative de l’incidence des infections à Clostridium difficile [49]. En milieu hospitalier, la prévention de la transmission croisée des infections à Clostridium difficile requiert avant tout un diagnostic précoce de ces infections afin de mettre en place des précautions « contact ». Ces mesures tiennent compte de la grande résistance des spores dans l’environnement et comprennent : a) l’isolement géographique en chambre seule des patients infectés ; b) la désinfection quotidienne des locaux par l’hypochlorite de sodium à 0,5 %de chlore actif (eau de Javel diluée au 1/5e) ; c) le port de gants systématique pour tout contact avec un patient infecté ou son environnement proche ; d) le renforcement de l’hygiène des mains au retrait des gants (lavage à l’eau et au savon suivi d’une friction hydroalcoolique) : l’étape de lavage est importante pour enlever une partie des spores de Clostridium difficile par un effet mécanique et l’étape de friction permet d’agir de manière plus efficace sur les autres bactéries potentiellement manuportées ; e) le maintien des précautions « contact » pendant toute la durée de la diarrhée.

Conclusion

Les colites des antibiotiques constituent un domaine transversal de la médecine faisant intervenir potentiellement les médecins généralistes, les gastro-entérologues, les infectiologues, les chirurgiens digestifs les réanimateurs et les hygiénistes. Les gastro-entérologues ont un rôle essentiel à jouer dans la prise en charge de ces colites, notamment des formes sévères de colites à Clostridium difficile, du fait de leur savoir-faire acquis dans la prise en charge des formes graves de colites inflammatoires.

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Les 5 points forts

  • Klebsiella oxytoca est l’agent de la majorité des colites hémorragiques des antibiotiques et des bactéries pathogènes autres que Clostridium difficile, telles que Salmonella, peuvent être responsables de colites des antibiotiques. Le nouveau variant de Clostridium difficile, responsable d’infections globalement plus sévères et plus souvent récidivantes, n’est pas encore endémique en France mais fait l’objet d’une veille sanitaire ;
  • Devant toute suspicion clinique d’infection intestinale à Clostridium difficile, il faut demander dans les selles la recherche des toxines (A et B, à défaut B seulement) par test immuno-enzymatique rapide ET culture du germe sur milieu sélectif ;
  • Les formes sévères de colites à Clostridium difficile se définissent par des signes clinico-biologiques de gravité (au moins 2 des éléments suivants : âge > 60 ans, fièvre > 38,4°C, hyperleucocytose > 15 G/L, hypoalbuminémie < 25 G/L, créatininémie > 200 μmol/L) ET/OU la présence d’une ascite ET/OU la présence d’un choc septique ET/OU une colite anatomiquement pseudo-membraneuse et/ou sévère (ulcérations profondes, dilatation colique) ;
  • Le recours à la vancomycine orale d’emblée (125 mg × 4/jour) est licite dans les formes sévères de colites à Clostridium difficile. En cas de non-réponse à la vancomycine, une perfusion unique d’immunoglobulines humaines (300 mg/kg) est justifiée pour tenter d’éviter la colectomie subtotale de sauvetage ;
  • Des mesures d’hygiène spécifiques sont à prendre en endoscopie lors du passage d’un patient suspect d’infection à Clostridium difficile (port de gants et de surblouse, lavage des mains après l’examen à l’eau et au savon puis désinfection par friction hydro-alcoolique, désinfection du sol et des surfaces après passage du patient par de l’hypochlorite de sodium 0,5 % de chlore actif [eau de javel diluée au 1/5e]).