Exploration morphologique de l’intestin grêle : quels examens pour quelles indications

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les avantages et les risques des différentes techniques.

Introduction

Contrairement à l’endoscopie oesogastro- duodénale et colique, l’exploration endoscopique de l’intestin grêle est longtemps restée incomplète et de réalisation délicate. La vidéo-capsule endoscopique a été une véritable révolution technologique diagnostique. La mise au point de l’entéroscopie avec un système de ballons (double ou simple ballon) et plus récemment l’entéroscopie spiralée (Système Spirus : Life Partner Europe, France) a permis, outre l’exploration de la quasi-totalité de l’intestin grêle, de réaliser des traitements endoscopiques. Parallèlement à ces techniques endoscopiques, l’exploration radiologique du grêle a été nettement améliorée ces dernières années par le développement de l’entéroscanner et de l’entéroIRM.

Indications de l’exploration de l’intestin grêle

La principale indication d’exploration de l’intestin grêle est la recherche d’un saignement occulte ou extériorisé. Les hémorragies digestives provenant de l’intestin grêle sont en rapport avec des angiodysplasies chez 30 à 40 %des malades [1]. Elles représentent la principale étiologie chez les patients âgés [2]. Entre 30 et 50 ans, les tumeurs (léiomyomes, tumeurs carcinoïdes, lymphomes et adénocarcinomes) sont prédominantes [3]. Chez les malades plus jeunes, le diverticule de Meckel est l’étiologie la plus fréquente [1]. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être responsables d’érosions, d’ulcères ou de sténoses au niveau de l’intestin grêle, susceptibles d’être à l’origine de saignements digestifs inexpliqués (SDI) [4]. Le bilan diagnostique ou thérapeutique de la maladie de Crohn, la recherche de complications (lymphome, jéjunite ulcéreuse ou adénocarcinome) de la maladie coeliaque et la recherche de polypes au cours des syndromes de Lynch (HNPCC) ou de certaines polyposes (syndrome de Peutz-Jeghers) représentent les autres indications de l’exploration morphologique du grêle.

Les outils pour explorer l’intestin grêle

Explorations endoscopiques

Entéroscopie per-opératoire et entéroscopie poussée

Les seuls outils dont disposaient les médecins gastro-entérologues étaient encore récemment, l’entéroscopie poussée qui ne permettait d’explorer qu’une partie limitée de l’intestin grêle proximal (environ 1,20 m), de ne réaliser qu’exceptionnellement des gestes thérapeutiques (prélèvements, résection endoscopique ou coagulation de lésions hémorragiques) du fait d’un bouclage de l’appareil dans l’intestin grêle. La rentabilité diagnostique globale de l’entéroscopie poussée varie de 20 à 40% [5,6] et semble meilleure en cas d’hémorragie extériorisée [7]. Son impact sur la prise en charge des patients est d’environ 50 % [8]. L’entéroscopie per-opératoire a des indications très limitées mais reste encore utile pour repérer une lésion avant sa résection ou réaliser de multiples polypectomies guidées par la main du chirurgien (comme dans le syndrome de Peutz-Jeghers).

Vidéo-capsule endoscopique

Depuis 2001, la mise à disposition de la vidéo-capsule endoscopique permet une exploration complète de l’intestin grêle. Ce dispositif de vidéo-endoscopie intégré dans une capsule de 27 mm permet d’acquérir deux images par seconde pendant une durée de 8 à 9 heures et d’obtenir une exploration « endoscopique » de la totalité de la muqueuse de l’intestin grêle. Il est maintenant bien établi que ce système est un gain diagnostique très important par rapport à l’entéroscopie poussée en termes de diagnostic des lésions de la muqueuse de l’intestin grêle. Ainsi, chez les patients souffrant d’hémorragie digestive inexpliquée (après coloscopie et endoscopie haute normales), la rentabilité diagnostique d’une vidéo-capsule est de l’ordre de 60 à 70% [9,10]. En France, l’utilisation de la vidéo-capsule est maintenant courante puisque si aucune exploration par vidéo-capsule n’avait été réalisée en 2001, 1 193 procédures ont été réalisées en 2003 et 4 918 en 2004 [11]. Cet examen est recommandé depuis 2006 par l’HAS (Haute Autorité de Santé) comme examen de première ligne pour l’exploration des hémorragies digestives inexpliquées (après endoscopies hautes et basses négatives), en l’absence de signe évocateur d’obstruction de l’intestin grêle. La vidéo-capsule est aussi recommandée en cas de suspicion de maladie de Crohn en l’absence de lésion détectée en endoscopie standard ou par la radiologie conventionnelle et avec un syndrome inflammatoire biologique. Toutes les autres indications éventuelles de la capsule comme le bilan de polyposes digestives ou de maladie coeliaque résistantes au régime sans gluten sont moins bien évaluées. La complication principale de la capsule est le risque de blocage en amont d’une sténose grêlique. Pour limiter ce risque, notamment lors d’une suspicion de maladie de Crohn, il faut réaliser, avant l’ingestion de la capsule, une exploration radiologique fiable de l’intestin grêle (entéroscanner ou entéro-IRM) et l’utilisation d’une capsule délitable est recommandée (Capsule Patency, Given Imaging, France).

Entéroscopie avec système de ballons et spiralée

Un nouveau type d’entéroscope a été développé en 2001 au Japon par le docteur Yamamoto en collaboration avec la société Fujinon (Groupe Fujifilm, GMBH France) [12-14]. Il s’agit d’un système novateur composé d’un entéroscope fin, disposant à son extrémité distale d’un ballonnet gonflable, associé à un surtube souple disposant également à son extrémité d’un ballonnet gonflable. L’insufflation successive des ballonnets de l’entéroscope et du surtube permet par des manoeuvres séquentielles, la progression par voie antérograde ou rétrograde dans la quasi-totalité de l’intestin grêle. Cette technique permet en effet de réduire les boucles intestinales et d’empiler l’intestin grêle qui est fixé grâce à l’insufflation des ballonnets [15-19]. De plus, cet entéroscope permet la réalisation de façon plus aisée de techniques d’endothérapie (hémostase, résection endoscopique) et la réalisation de biopsies par l’intermédiaire d’un canal opérateur de bonnes dimensions (2,2 mm ou 2,8 mm) [20- 23]. Enfin, la qualité d’imagerie est identique à celle des vidéo-endoscopes de dernière génération et nettement supérieure à la vidéocapsule. Une forme équivalente d’entéroscopie double ballon est actuellement commercialisée par Olympus (Olympus France) sous la forme d’un entéroscope à simple ballon. Plus récemment, l’entéroscopie spiralée a été mise au point pour faciliter l’exploration endoscopique de l’intestin grêle [24]. Il s’agit d’un overtube spiralé (Système Spirus : Life Partner Europe, France, Endo- Ease Discovery SB) coulissant sur un entéroscope adulte qui permet par des mouvements de rotation, d’empiler l’intestin grêle. Cette technique est actuellement en cours d’évaluation en France. La principale indication de l’entéroscopie est l’hémorragie digestive inexpliquée après endoscopies hautes et basses négatives. Il est recommandé d’effectuer une exploration par vidéo-capsule en première intention pour rechercher une lésion potentiellement hémorragique et pour orienter la voie d’abord de l’entéroscopie : orale et/ou anale. L’entéroscopie permet de réaliser un traitement comme une coagulation au plasma argon, l’injection d’aétoxysclérol ou de sérum adrénaliné. Les autres indications sont la suspicion de tumeur (polypose de type Peutz-Jeghers, Polypose Adénomateuse Familiale, syndrome HNPCC, lymphome, adénocarcinome) ou de maladie inflammatoire de l’intestin grêle (maladie de Crohn). L’entéroscopie est alors le plus souvent envisagée après la réalisation d’un examen radiologique (entéroscanner ou entéro-IRM). Il est possible de réaliser pendant l’entéroscopie des polypectomies, même si cela est techniquement plus difficile avec un taux de perforation plus élevé que dans le côlon, et des dilatations de sténoses comme dans la maladie de Crohn ou après prise d’AINS [20-23]. La rentabilité diagnostique est bonne, entre 56 et 80%selon les études ainsi que l’impact thérapeutique qui est de 62 à 76 %. Les facteurs prédictifs de rentabilité sont la voie orale et la forte significativité des lésions à la VCE. La morbidité de la technique n’est pas nulle notamment après une entéroscopie thérapeutique (perforation, hémorragie et pancréatite aiguë) [25,26].

Explorations radiologiques

L’entéroscanner est une méthode radiologique nouvelle d’exploration de l’intestin grêle et a supplanté le transit du grêle qui n’est quasiment plus réalisé. Il s’agit de la combinaison de deux techniques : l’entéroclyse et le scanner hélicoïdal. Les indications principales sont la suspicion de maladie inflammatoire de l’intestin (détection des fistules entérales et des sténoses dans la maladie de Crohn) et la recherche de tumeur du grêle (hémorragie digestive, anémie chronique inexpliquée, maladie coeliaque réfractaire, syndrome carcinoïde) [27- 29]. Cet examen a une sensibilité de 80 à 100 %, une spécificité de 90 à 97 % et une valeur prédictive négative de 95 à 100%[30,31]. Les faux positifs peuvent être dus à des gros plis intestinaux (pseudo-tumeur) ou des invaginations fonctionnelles. L’intérêt de cet examen reste limité pour le diagnostic des anomalies vasculaires et des lésions muqueuses superficielles du grêle. Compte tenu de l’irradiation délivrée lors de l’entéroscanner, un examen plus récent a été développé : l’entéro-IRM. Elle a été évaluée dans la maladie de Crohn ; sa sensibilité est de 45 à 90 % et sa spécificité de 87 à 100% [32].

Conclusion

Quels examens pour quelles indications [33] ?

  • En cas d’hémorragie digestive inexpliquée (extériorisée ou non), la vidéo-capsule de l’intestin grêle est recommandée en première intention (recommandation HAS) en l’absence de signes cliniques évocateurs d’occlusion. Devant des symptômes occlusifs, l’entéro-scanner semble l’examen à privilégier pour rechercher une lésion tumorale. La confirmation et le traitement des lésions repose le plus souvent sur l’entéroscopie à double ballon (ou ses dérivés).
  • En cas de suspicion clinique et biologique de maladie de Crohn localisée à l’intestin grêle, un examen par vidéo-capsule pourra être proposé si les examens endoscopiques haut et bas et la radiologie conventionnelle sont négatifs (recommandation HAS). En cas de symptômes occlusifs, l’utilisation d’une capsule test délitable (patency) est recommandée même si les examens radiologiques du grêle sont normaux. Pour le suivi et l’évaluation des lésions de l’intestin grêle, l’entéro- IRM devrait être préférée à la TDM du fait de son caractère non irradiant. En cas de suspicion d’une complication d’une MICI (abcès, colectasie), la TDM reste l’examen de référence.
  • La vidéo-capsule peut être indiquée dans les cas de maladie coeliaque compliquée (résistance au régime sans gluten par exemple) pour dépister les complications lymphomateuses ou adénocarcinomateuses, après avoir exclu une lésion obstructive par entéro-scanner.
  • La surveillance de l’intestin grêle des patients atteints de polyposes (Peutz-Jeghers, PAF) et de syndromes génétiques (syndrome de Lynch) prédisposant au cancer reste à codifier. La vidéo-capsule et l’IRM semble prometteurs du fait de leur caractère non irradiant, mais devront être évaluées par rapport à la TDM qui reste actuellement l’examen de référence.

Recommandations de la Haute autorité de la Santé (HAS 2006)

L’exploration de l’intestin grêle par vidéocapsule ingérée a été retenue par L’HAS dans les indications suivantes :

  • Les saignements digestifs inexpliqués (SDI) : soit SDI extériorisés, le plus précocement après l’épisode de saignement (après s’être assuré que les endoscopies hautes et basses ont été faites dans de bonnes conditions), soit SDI occultes et/ou anémie ferriprive chronique supposée liée à un saignement chronique : l’exploration est précédée ou non d’un examen morphologique selon l’âge et le contexte clinique (signes d’obstruction) (après s’être assuré que l’OGD et la coloscopie datant de moins de 6 mois ont été faites dans des conditions techniques optimales).
  • En cas suspicion de maladie de Crohn limitée à l’intestin grêle, si les explorations radiologiques et endoscopiques sont négatives. Une maladie de Crohn de l’intestin grêle est évoquée dans des situations clinico- biologiques associant des troubles digestifs mineurs à un syndrome inflammatoire, dans lesquelles les examens morphologiques de l’intestin grêle, l’OGD avec biopsies duodénales et la coloscopie avec iléoscopie et biopsies iléales sont négatifs. Le patient doit être informé d’une part que de tous les examens morphologiques, aucun n’élimine le risque de survenue de rétention de la capsule, et d’autre part, qu’en cas de rétention, son retrait par chirurgie pourrait être nécessaire (dans certains cas, le traitement médical peut permettre le déblocage de la capsule).

Références

 

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Les 5 points forts

  • Le principal motif d’exploration morphologique de l’intestin grêle est le saignement digestif inexpliqué (SDI) extériorisé ou non
  • La principale cause de saignement digestif inexpliqué est la malformation artério-veineuse ou angiodysplasie ;
  • La vidéocapsule (VCE) ingérée est l’examen de première intention de l’intestin grêle en cas de SDI. Elle doit être réalisée le plus précocement possible (après endoscopies hautes et basses), en cas de SDI extériorisé, et présente la meilleure rentabilité diagnostique par rapport aux explorations radiologiques et endoscopiques alternes ;
  • L’entéroscopie à double ballon et les techniques dérivées (simple ballon et entéroscopie spiralée) permettent la confirmation histologique et le traitement endoscopique (coagulation par plasma argon, polypectomie) des lésions de l’intestin grêle détectées par VCE ou par un examen radiologique ;
  • Le scanner avec entéroclyse (entéro-TDM) est l’examen radiologique de référence pour le bilan lésionnel des entéropathies (maladie de Crohn ou maladie coeliaque compliquée) ou le diagnostic des tumeurs de l’intestin grêle et le suivi des polyposes. L’IRM de l’intestin grêle, non irradiante, pourrait supplanter le scanner dans un futur proche.