Orienter la prise en charge chirurgicale d’un trouble fonctionnel anorectal

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les principales pathologies fonctionnelles de la sphère ano-rectale et les indications chirurgicales théoriques;
  • Connaître les explorations utiles en préopératoire ;
  • Connaître les traitements disponibles et leurs résultats.

Introduction et pré-requis

Position du problème

Les troubles de la continence et de la défécation sont des symptômes assez fréquemment rapportés chez les personnes qui consultent en proctologie et dans les unités de soins spécialisés [1,2]. En revanche, les données épidémiologiques françaises sont peu nombreuses et l’analyse des filières de prise en charge imprécises [3]. Par ailleurs, il est rarement fait état des associations symptomatiques parce que le thérapeute considère, à tort ou à raison, que les malades ont habituellement un seul type de plainte qui motive l’avis médical ou chirurgical. Finalement, les plaintes fonctionnelles anorectales sont souvent sous-estimées par la réticence qu’ont les personnes malades à évoquer des symptômes jugés dégradants et les thérapeutes à rechercher un handicap dont ils ont des difficultés à assurer la prise en charge. Une enquête française [4] par questionnaire auto-administré (31 items) adressé par voie postale s’est attachée à préciser les principaux symptômes anorectaux survenus dans l’année qui a précédé l’envoi du questionnaire (N = 10 000) : les troubles fonctionnels anorectaux concernaient plus d’une personne sur quatre : les troubles de la continence sont rapportés chez 16,8 % (N = 1 208) et des troubles de l’évacuation chez 22,4 % (N = 1 611) d’entre eux. Les éléments marquants des résultats concernent la fréquence des associations symptomatiques, le retentissement symptomatique sur la qualité de vie et le caractère limité de demande de prise en charge médicale. Les troubles de l’évacuation rectale sont présents chez au moins deux tiers des incontinents fécaux. Pour autant, la demande de soins et de prise en charge médical reste perfectible : 58,3% des personnes ayant un trouble fonctionnel proctologique n’ont jamais consulté pour ce motif, et tout particulièrement ceux qui souffrent d’incontinence (67,4 %). Dans la moitié des cas, il n’a été proposé aucune exploration complémentaire à ceux qui ont consulté : les examens d’explorations fonctionnelles (défécographie, échographie et manométrie) ne sont réalisés que dans 0,3 à 3,6% des cas.

La prise en charge chirurgicale des troubles fonctionnels anorectaux en France

Au cours de l’année 2006, le traitement chirurgical des troubles de la statique rectale en France a été réalisé par rectopexie dans 3 097 cas (dont 2 389 par coelioscopie) et dans 5 795 cas par voie transanale (dont 2 543 cas pour prolapsus rectal). Le traitement d’une procidence rectale interne ou d’une rectocèle par plicature hémi-circonférentielle antérieure a été effectué 3 342 fois. Durant la même période, il était effectué un geste périnéovaginal de colpopérinéorraphie postérieure dans 10 894 cas. Une réparation sphinctérienne était réalisée pour traitement de l’incontinence fécale dans 280 cas, la mise en place d’un sphincter anal artificiel dans 22 cas, une reconstruction par transposition musculaire dans 32 cas et l’implantation d’un électro-stimulateur dans 375 cas (données ATIH 2006, secteurs publics et privés). On peut estimer qu’environ 20 000 actes chirurgicaux sont réalisés annuellement en France pour le traitement des troubles fonctionnels ou de la statique anorectale. Ce chiffre peut apparaître important mais il est faible comparé à la prévalence des symptômes rapportés dans le cadre des questionnaires auto administrés. On conçoit que le recours à la chirurgie soit un évènement rare dans la prise en charge d’une pathologie donnée ou dans le cadre de la réponse thérapeutique à des plaintes d’ordre fonctionnelle. Plusieurs raisons peuvent être avancées : le recours aux soins limités dans ce champ symptomatique (comme cela a été évoqué plus haut), l’efficacité des thérapeutiques non chirurgicales, les réticences des praticiens et des malades à une prise en charge chirurgicale d’un trouble fonctionnel pelvien, l’inconstance des résultats et la morbidité des gestes chirurgicaux.

Difficultés de la prise en charge des suites et séquelles fonctionnelles de la chirurgie

Finalement, un concept simple qui applique un lien direct entre plusieurs symptômes et une anomalie responsable n’est pas facilement applicable au champ des troubles fonctionnels anorectaux. Si les liens sont importants en termes de prévalence et d’association, le praticien consulté doit garder à la fois réserve et modestie dans ses objectifs thérapeutiques, a fortiori, si celui-ci doit prendre en charge chirurgicalement un trouble de l’évacuation. De fait et sur un plan conceptuel, l’approche multimodale des troubles fonctionnels semble une stratégie plus adaptée que celle d’une approche chirurgicale radicale et salvatrice. Ces réserves sont une invitation à décomposer l’approche de la prise en charge des troubles fonctionnels anorectaux après avoir répondu à des questions aussi simples que de décider de l’heure de la chirurgie (quand ?), de motiver l’approche par une corrélation anatomoclinique (le poids de la clinique et des explorations), et de discuter son mode de réalisation (comment ?).

Quand ?

(envisager l’heure de la chirurgie)

La prise en charge des troubles fonctionnels anorectaux comme la constipation d’évacuation, les troubles de la continence ou les algies pelviennes reposent implicitement sur la recherche d’une solution thérapeutique non chirurgicale lorsqu’elle est envisageable. Le constat d’un échec ou d’une insuffisance de bénéfice thérapeutique après une approche de première ou de seconde ligne ne saurait être à lui seul une indication opératoire. Plusieurs conditions doivent être remplies avant d’envisager l’heure de la chirurgie.

Quelle est l’attente thérapeutique du malade ?

La demande de prise en charge des plaintes s’exprime lors de la première consultation mais sa formulation et l’attente du malade ne sont parfois pas clairement précisées. La demande peut être celle d’une réassurance diagnostique simple (manoeuvres endovaginales défécatoires efficaces mais jugées anormales) ou d’une approche mini invasive (suintement post défécatoire chez une personne âgée). De fait, il est important que le clinicien consulté fasse clairement préciser les plaintes dans leur diversité, leur retentissement, qu’il priorise la plainte à prendre en charge et qu’il définisse les approches thérapeutiques acceptables par le malade (Tableau 1). Finalement, l’objectif fixé par le malade et celui du praticien consulté sont parfois différents. Une disparition complète est souvent une option trop ambitieuse et c’est une source d’insatisfaction de la personne soignée. Ce constat est particulièrement vrai dans le champ du traitement de l’incontinence où l’amélioration symptomatique est fréquente y compris après prise en charge non chirurgicale [5,6] mais la disparition complète des plaintes exceptionnelle y compris avec les thérapeutiques les plus efficientes (neuromodulation des racines sacrées) [7].

Prise en charge thérapeutique en paliers : le contrat avec le malade

En dehors du cas précis des prolapsus rectaux ou génitaux, l’approche chirurgicale d’emblée des troubles fonctionnels anorectaux est le plus souvent graduée et multimodale. De fait, les troubles de la continence fécale imposent-ils, en première intention, une analyse rigoureuse et un traitement des troubles du transit. En cas d’efficacité insuffisante, les conseils d’hygiène défécatoire et le cas échéant des procédures de rééducation sont proposés [5,6]. Le recours à des explorations complémentaires ne sera envisagé que lorsqu’une approche chirurgicale est envisagée. Cette stratégie par palier doit être connue et expliquée au malade pour entraîner son adhésion et une motivation suffisante à chaque étape du traitement. Le praticien doit ainsi proposer une sorte de plan de soins, des outils d’évaluation simples (calendrier des selles et des accidents d’incontinence) ainsi que des rendez-vous de suivi et d’évaluation [6].

Les stratégies thérapeutiques non chirurgicales ont-elles été proposées ?

 Lors des demandes de prise en charge chirurgicale, il est parfois surprenant de constater que les stratégies thérapeutiques non invasives n’ont été ni testées, ni évaluées dans leurs résultats. Il n’est pas rare que soit proposé un test de neuromodulation des racines sacrées alors que le contrôle des troubles du transit et des habitudes défécatoires n’est pas acquis. Demême, des troubles de l’évacuation sont ils parfois régressifs en modifiant la consistance des selles chez une personne ayant une rectocèle importante. Cette démarche est souvent négligée par les praticiens et les malades eux-mêmes dans la quête d’une solution chirurgicale salvatrice et radicale d’emblée. Il est indispensable que les options non chirurgicales soient proposées très tôt et proposées systématiquement, même dans la prise en charge d’un trouble de la statique pelvienne comme le prolapsus rectal extériorisé. La modification des habitudes défécatoires (réduire les efforts de poussées) et de la consistance des selles peut diminuer les plaintes associées (algies hypogastriques, faux besoins) et modifier les objectifs du traitement chirurgical. À l’inverse, la persistance d’une dyschésie après la correction chirurgicale d’une rectocèle est un facteur d’insatisfaction des malades alors que des mucilages ou des laxatifs osmotiques auraient pu permettre de contrôler ce symptôme avant chirurgie [8].

Les stratégies thérapeutiques non chirurgicales ont-elles été bien menées ?

Le constat d’échec est souvent rapporté par les malades eux-mêmes ou leurs praticiens référents parce que les propositions initiales ont été jugées insuffisantes. Il est utile de faire préciser dans quelles conditions les traitements ont été employés et pour quelle période de temps. La prescription d’une rééducation visant à améliorer la qualité de la contraction volontaire en amplitude et durée est parfois substituée par une méthode d’électrostimulation simple qui ne constitue pas à proprement parler la rééducation prescrite. Les méthodes dites physiques ou kinésithérapiques sont utilisées indifféremment ou en association. La qualité des résultats dépend du type de prise en charge. Malgré un recours fréquent en pratique de soins, certaines méthodes comme l’électrostimulation anale directe n’ont pas fait aujourd’hui preuve d’efficacité dans le traitement de l’incontinence fécale [9]. Les mucilages proposés ou les freinateurs du transit ont été administrés à la demande ou de façon occasionnelle lorsqu’on les souhaitait en continu.

Comment ont été évalués les résultats des traitements réalisés ?

Il est important que le praticien et le malade puissent analyser ensemble les résultats des traitements proposés. L’ambiguïté d’appréciation peut être sur les symptômes associés (ballonnements, douleurs abdominales, selles trop rares) alors que la plainte principale est contrôlée (incontinence). L’utilisation d’un calendrier des selles et des évènements est le plus souvent utile à l’analyse des résultats. Une stratégie de suivi et d’analyse des plaintes résiduelles est indispensable.

Pourquoi le malade est il insatisfait de cette première approche ?

Finalement, le malade est-il insatisfait par l’efficacité insuffisante ou par la lourdeur du traitement proposé ? Ainsi, les modifications d’hygiène défécatoire peuvent-il être vécus comme contraignants par les malades souffrant de dyschésie (rehaussement du plan des pieds, suppositoires exonérateurs) alors même que celles-ci sont efficaces. Le plus souvent, l’insatisfaction est inscrite dans l’objectif attendu par le malade. Il poursuit la quête d’une solution immédiate aux suites brèves et au recouvrement de son état de santé avant le début des troubles. Cet enjeu est difficile à atteindre aujourd’hui lorsqu’il existe des troubles fonctionnels anorectaux et c’est au praticien de poser avec le malade un objectif thérapeutique plus réaliste (cf. attente et objectifs thérapeutiques).

Pourquoi ? (argumentaire de la prise en charge chirurgicale)

Se convaincre de la pertinence et des limites de la clinique…

 Le praticien confronté à la prise en charge de troubles fonctionnels anorectaux peut à juste titre se poser la question de la pertinence d’explorations supplémentaires à son examen clinique avant d’orienter la prise en charge thérapeutique chirurgicale. Son objectif premier est de tenter de corréler symptômes et troubles fonctionnels ou anatomiques objectifs d’une part, en rechercher les associations, identifier le mécanisme dominant susceptible d’une prise en charge chirurgicale. Les données de l’examen clinique suffisent le plus souvent à l’identification des principales anomalies tant anatomiques (rectocèle, prolapsus rectal) que fonctionnelles (hypotonie anale, anisme). Si ces meilleurs atouts sont représentés par son excellente valeur prédictive négative, il est insuffisant au diagnostic d’entérocèle, de lésion sphinctérienne, de troubles de la sensibilité ou de la compliance rectale. Il ne quantifie pas toujours correctement la taille et la position d’une rectocèle [10]. Il ne permet pas enfin de préciser le trouble dominant en cas d’association (anisme et rectocèle). Finalement, il ne permet pas de quantifier objectivement un trouble de l’évacuation. Dans ces situations, le recours à des examens complémentaires est utile à l’orientation et à la prise en charge chirurgicale. Les principales explorations sont aujourd’hui représentées par les données de la pelvigraphie dynamique (défécographie avec opacification des différentes filières pelviennes) et l’endosonographie anale. Les explorations d’imagerie récentes comme l’IRM apportent des sources incomparables dans le champ des concepts pathogéniques et l’exploration musculoaponévrotique du pelvis. Elles confortent la curiosité des anatomistes et des chirurgiens mais elles sont aujourd’hui peu utiles à la prise de décision thérapeutique dans le champ des troubles de la statique pelvienne. La quantification des troubles de la statique pelvienne est imparfaite avec ces méthodes et il existe de nombreuses sources d’erreurs de mesure. La reproductibilité interobservateur y est souvent mauvaise. Finalement, cette exploration n’est pas effectuée dans des conditions très physiologiques et la dynamique pelvienne y est très artificielle [11]. Il est donc des situations anatomofonctionnelles où le recours à des explorations complémentaires est nécessaire avant chirurgie. Cependant, le recours est finalement limité : on peut analyser la stratégie de recours à des examens en fonction de la présence ou non de troubles de la statique pelvirectale sur les données de l’examen clinique initial (Fig. 1, 2). On peut schématiquement retenir l’utilité d’une exploration radiologique dynamique avant cure chirurgicale d’un trouble de la statique rectale : on attend de cette exploration la quantification du trouble, la recherche d’associations morbides à corriger dans le même temps opératoire et l’objectivation d’une évacuation incomplète. Cette stratégie est recommandée dans la prise en charge chirurgicale d’une rectocèle. Àl’inverse, elle est inutile si on envisage une approche chirurgicale du traitement d’un prolapsus rectal par promontofixation. Dans cette situation, les troubles objectifs de l’évacuation sont rares : les troubles fonctionnels (incontinence, fausses envies) et les associations lésionnelles sont traitées dans le même temps opératoire par cette seule méthode (rectocèle, entérocèle) [12]. À l’inverse, on peut s’interroger sur la nécessité d’explorations complémentaires dans la prise en charge chirurgicale d’une incontinence fécale chez unmalade n’ayant pas de trouble de la statique pelvienne. Dans une approche traditionnelle aujourd’hui ancienne, une exploration endosonographique aurait été privilégiée à la recherche d’un défect sphinctérien parce que l’examen clinique a une sensibilité insuffisante. Le développement de stratégies mini invasives comme la neuromodulation des racines sacrées, y compris chez les malades ayant des défects sphinctériens peu étendus, remet en cause cette démarche parce qu’on ne connaît pas d’explorations ayant, dans ce champ thérapeutique, de valeur prédictive de succès [13].

Comment ? (fixer les objectifs thérapeutiques)

Enjeux de la prise en chirurgicale

 La demande du malade concerne la correction durable d’un ou plusieurs symptômes dans un rapport bénéfice/ risque favorable. L’objectif chirurgical repose sur la correction d’une ou plusieurs anomalies anatomiques et/ ou fonctionnelles anorectales. Ces deux approches ne sont pas strictement superposables : ces données doivent être évoquées avec le malade et son chirurgien. Les enjeux thérapeutiques ne sont pas les mêmes lorsque la plainte principale d’un malade est une procidence anatomique mécaniquement gênante ou celui d’un trouble de l’évacuation rectale. De fait, il est important de décomposer les plaintes et savoir ce qu’on doit attendre de la stratégie chirurgicale en fonction du contexte anatomique à corriger et non l’inverse. En abordant la prise en charge sous l’angle de l’anatomie à corriger, les thérapeutes prennent le risque de ne pas poursuivre le même objectif que les malades soignés et de générer un important niveau d’insatisfaction.

Fixer des objectifs réalistes avec le malade

 Dans l’approche chirurgicale, le discours anatomique est inhérent à la démarche thérapeutique. L’objectif à fixer avec la malade soigné doit néanmoins se baser sur le symptôme dominant et les symptômes associés. Les bénéfices thérapeutiques attendus par symptôme doivent être clairement exprimés au malade de la même façon qu’on lui délivre les informations concernant les aléas thérapeutiques et complications. Des données simplifiées sont synthétisées dans les tableaux 2 et 3. Il faut effectivement inscrire ces objectifs dans une approche à la fois qualitative (quels symptômes seront traités et quels sont ceux qui peuvent persister ?) mais également quantitative. Il s’agit d’unniveaud’amélioration plus qu’une guérison, qui est le plus souvent recherché (cf. supra).

Concertation médicochirurgicale cohérente

Dans le champ de la prise en charge des troubles fonctionnels pelviens, les enjeux sont lourds, non en termes de pronostic vital, mais parce que le retentissement du handicap est parfois lourd et la gestion des suites postopératoires difficiles. Par ailleurs, les troubles intriqués de la statique pelvienne imposent parfois une prise en charge par plusieurs équipes chirurgicales simultanément ou consécutivement ; ensuite, parce que le passé chirurgical pelvien peut rendre plus complexe les orientations de la chirurgie planifiée ; finalement, parce que les approches thérapeutiques sont souvent combinées et multimodales, médicochirurgicales. Toutes ces raisons invitent aujourd’hui les centres impliqués en périnéologie à organiser des réunions de concertations pluridisciplinaires et à valider l’ensemble des indications chirurgicales.

Proposer une stratégie de suivi et d’évaluation

Dans une même logique que la précédente, le suivi des malades doit être organisé a priori et ne peut être confié au seul chirurgien. En effet, les troubles fonctionnels peuvent s’acutiser dans les suites post opératoires immédiates (troubles de l’évacuation, rétention urinaire, polychésie, douleurs) et certains troubles fonctionnels ne s’améliorent que graduellement au terme d’un suivi de plusieurs mois. Dans la prise en charge chirurgicale du prolapsus rectal par exemple, la correction anatomique est immédiate mais une nouvelle éducation de l’hygiène défécatoire et la gestion de la dyschésie peuvent être délicates. Les troubles de la continence enfin, mettent le plus souvent plusieurs mois avant de régresser. Après l’implantation d’un neuromodulateur pour traitement de l’incontinence fécale, il paraît difficilement concevable que le suivi soit exclusivement chirurgical. Les modifications anatomiques induites sont minimes et les complications mécaniques sont réduites. En revanche, les adaptations de stimulation et médicamenteuses sont souvent utiles. Il est enfin difficile de juger de l’efficacité d’un traitement de chirurgie fonctionnelle pelvienne en se basant sur la seule constatation de la correction anatomique. Les raisons sont comparables à celles évoquées (cf. enjeux et objectifs réalistes). Il est utile dans ces situations de recourir une fois encore à une approche par symptôme et à l’utilisation de questionnaires auto administrés. Finalement, dans une volonté de démarche qualité, il ne serait pas illogique que soit mise en place une évaluation postale ou téléphonique des plaintes. Cette démarche est justifiée par la dégradation habituelle des résultats fonctionnels après chirurgie pelvirectale et la nécessité d’un suivi long des malades traités.

Conclusions

La prise en charge des troubles de la statique pelvienne est finalement complexe parce qu’elle se heurte à la diversité des symptômes et à la fréquence de leur association. L’approche thérapeutique est multimodale et la chirurgie n’en représente qu’un des maillons. Lorsqu’un malade se voit proposer une approche chirurgicale, il doit garder à l’esprit trois notions essentielles :

  • la correction anatomique ne corrige pas toujours la fonction ;
  • le bénéfice symptomatique estmesuré à la fois sur le plan quantitatif (le terme de guérison est ambitieux) et qualitatif (quelle plainte est traitée);
  • finalement les résultats peuvent se dégrader au cours du suivi.

Références

 

  1. Damon H, Dumas P, Mion F. Impact of anal incontinence and chronic constipation on quality of life. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:16-20. 2. Sailer M, Bussen D, Debus ES, Fuchs KH, Thiede A. Quality of life in patients with benign anorectal disorders. Br J Surg 1998;85:1716-9.
  2. Denis P, Bercoff E, Bizien MF, Brocker P, Chassagne P, Lamouliatte H, Leroi AM, Perrigot M, Weber J. Prevalence de l’incontinence anale de l’adulte. Gastroenterol Clin Biol 1992;16:344-50.
  3. Siproudhis L, Pigot F, Godeberge P, Damon H, Soudan D, Bigard MA. Defecation disorders: a French population survey. Dis Colon Rectum 2006;30:1371-4.
  4. Demirci S, Gallas S, Bertot-Sassigneux P, Michot F, Denis P, Leroi AM. Anal incontinence: the role of medical management. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:954-60.
  5. Norton C, Chelvanayagam S, Wilson- Barnett J, Redfern S, Kamm MA. Randomized controlled trial of biofeedback for fecal incontinence. Gastroenterology 2003;125:1320-9.
  6. Leroi AM, Parc Y, Lehur PA, Mion F, Barth X, Rullier E, Bresler L, Portier G, Michot F; Study Group. Efficacy of sacral nerve stimulation for fecal incontinence: results of a multicenter double-blind crossover study. Ann Surg 2005;242:662-9.
  7. van Dam JH, Hop WC, Schouten WR. Analysis of patients with poor outcome of rectocele repair. Dis Colon Rectum 2000;43:1556-60.
  8. Hosker G, Cody JD, Norton CC. Electrical stimulation for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD001310.
  9. Burrows LJ, Sewell C, Leffler KS, Cundiff GW. The accuracy of clinical evaluation of posterior vaginal wall defects. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14:160-3.
  10. Morren GL, Balasingam AG, Wells JE, Hunter AM, Coates RH, Perry RE. Triphasic MRI of pelvic organ descent: sources of measurement error. Eur J Radiol 2005;54:276-83.
  11. Byrne CM, Smith SR, Solomon MJ, Young JM, Eyers AA, Young CJ. Longterm functional outcomes after laparoscopic and open rectopexy for the treatment of rectal prolapse.Dis Colon Rectum 2008;51:1597-604.
  12. Gourcerol G, Gallas S, Michot F, Denis P, Leroi AM. Sacral nerve stimulation in fecal incontinence: are there factors associated with success? Dis Colon Rectum 2007;50:3-12.

 

Les 5 points forts

  • La prise en charge des troubles de la statique pelvienne est complexe parce qu’elle se heurte à la diversité des symptômes et à la fréquence de leur association;
  • L’approche thérapeutique est multimodale et la chirurgie n’en représente qu’une étape;
  • La correction anatomique ne corrige pas toujours la fonction;
  • Le bénéfice symptomatique est mesuré à la fois sur le plan quantitatif (le terme de guérison est ambitieux) et qualitatif (quelle plainte est traitée);
  • Les résultats peuvent se dégrader au cours du suivi.