Chirurgie digestive chez le cirrhotique

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Objectifs pédagogiques

• Connaître les risques spécifiques de la chirurgie du cirrhotique
• Quelles précautions à prendre avant d’opérer un cirrhotique
• Comment apprécier le risque opératoire du cirrhotique ?
• Quelles précautions avant d’endormir un cirrhotique ?

Introduction

L’incidence des hépatopathies chroniques et donc des patients atteints de cirrhose a augmenté au cours des de ces dernières années, du fait de l’épidémie de l’infection par le virus C, puis des hépatopathies liées au syndrome dysmétabolique. La chirurgie programmée chez le patient cirrhotique a évoluée, initialement réservée aux complications de la cirrhose (hypertension portale, hernie ombilicale, carcinome hépatocellulaire), ses indications s’étendent maintenant à d’autres affections digestives non spécifiques du patient cirrhotique (pathologies colorectales, voire pancréatiques ou oesophagienne). Le vieillissement de la population et l’augmentation de l’incidence des hépatopathies chroniques impliquent une prise en charge en urgence accrue de ces patients. Au total, 10 % des patients cirrhotiques nécessiteront une intervention chirurgicale ; moins de 5 % des patients opérés pour colectomie ou cholécystectomie sont cirrhotiques ; les interventions les plus fréquemment faites chez le patient cirrhotique sont la chirurgie pariétale et biliaire [1-3].

Alors que les interventions de dérivation porto-cave, voire la transplantation hépatique, sont relativement bien tolérées chez le patient cirrhotique, la surmortalité et la morbidité de la chirurgie digestive chez le patient cirrhotique sont établies. Une conséquence possible est la contre-indication d’un geste potentiellement curatif chez ces patients. La mortalité postopératoire est augmentée chez le patient cirrhotique car des défaillances d’organes préexistent [1, 4]. Des facteurs de risque de mortalité ont été individualisés. Le rapport des Associations Franaises de Chirurgie (AFC) publié en 1993 [1] reste dans ce domaine une référence incontournable.

Mais, c’est la prise en charge pratique de ces patients, en vue éventuellement d’éviter une complication prévisible (comme l’ascite ou sa surinfection) qui demeure peu codifiée.

Après une brève revue de la littérature sur la chirurgie digestive chez le cirrhotique nous essaierons de dégager une prise en charge pragmatique de ces patients basée sur la littérature et notre pratique quotidienne. Nous ne pourrons nous prononcer dans cette mise au point sur le traitement préventif de l’infection du liquide d’ascite ou du syndrome hépatorénal dans cette situation postopératoire.

Les défaillances d’organes préexistantes

Il existe de nombreuses défaillances d’organes ou de système qui préexistent chez le patient cirrhotique. L’intervention chirurgicale et ses éventuelles complications spécifiques (comme une fistule anastomotique après chirurgie colique) se surajoutent à cet état précaire plus ou moins compensé (patient Child A ou C). De plus, le patient cirrhotique peut présenter des complications postopératoires spécifiques liées à son hépatopathie chronique (cf. infra). Toutes ces défaillances d’organes ou de système sont très bien décrites dans le rapport AFC et dans l’article plus récent de Douard et al. [1, 4]. Il peut s’agir d’une défaillance cardiovasculaire (état hyperkinétique, cardiomyopathie, hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance coronaire) ; d’une atteinte respiratoire (épanchement pleural, syndrome hépatopulmonaire, bronchopneumopathie chronique obstructive) ; d’une défaillance rénale (syndrome hépatorénal) ; de troubles de l’hémostase (baisse du TP, thrombopathie, thrombopénie). Une dénutrition et une immunodépression sont décrites chez ces patients majorant le risque infectieux.

Une précision importante : il n’existe pas de recommandation officielle de la SFAR spécifique (après enqute interne et consultation du site officiel http://www.sfar.org) de prise en charge peropératoire d’un patient cirrhotique Child A par exemple opéré d’une colectomie.

Complications spécifiques postopératoires

Les complications spécifiques découlent des défaillances d’organes qui préexistent chez le patient cirrhotique.

Il faut souligner que chez 60 % des patients de la série AFC, les suites postopératoires ont été considérées comme simples avec une durée moyenne d’hospitalisation postopératoire de 12 jours. Par ordre de fréquence, l’ascite était la complication postopératoire la plus fréquente, observée chez 23 % des patients (elle était moins fréquente après chirurgie pariétale et biliaire), une infection (quelle que soit sa localisation) était retrouvée chez 13 % des patients (le drainage abdominal augmentait significativement la fréquence de l’infection du liquide d’ascite), des complications pulmonaires chez 8 % des patients, une insuffisance rénale chez8 %des patients, une hémorragie digestive chez 5 % (corrélée à la présence de varices oesophagiennes), des complications pariétales chez 2 % (peu influencées par la présence d’un drainage abdominal), une thrombose porte chez 1 % des patients. L’analyse de la fréquence de l’insuffisance hépatocellulaire est difficile dans cette série rétrospective [1].

Ascite

Sa fréquence est estimée à 20 %[1] et est influencée par la présence d’une ascite peropératoire, la mise en place d’un drainage de la cavité abdominale, la nature du geste effectué (plus rare après chirurgie pariétale ou biliaire) et le score de Child. Une dissection extensive du pédicule hépatique (comme dans les curages locorégionaux des cancers de l’estomac) est également retrouvée comme un facteur de risque d’ascite postopératoire [5-7]. Le plus souvent, elle est transitoire et dure entre 5 à 7 jours [1]. En dehors de l’ascite chyleuse, une ascite de grand abondance, persistante, sans insuffisance hépatocellulaire majeure peut tre observée : son traitement est difficile, il faut chercher la surinfection de liquide d’ascite et l’insuffisance rénale. Dans cette indication, un TIPS a parfois été indiqué [8].

Infection

Sa fréquence, estimée à 20-40 %, est accrue chez le patient cirrhotique, en particulier lorsqu’une ouverture du tube digestif a été réalisée (à la différence de la chirurgie biliaire ou pariétale). Il s’agit de la première cause de mortalité [9]. Le poumon est le site préférentiel des infections [10]. La présence d’une cirrhose n’est pas un facteur de risque indépendant d’infection du site opératoire (INCISO) [11]. Le drainage abdominal, l’ouverture du tube digestif, et l’urgence favorisent l’infection [1].

Insuffisance rénale

Son origine est multifactorielle : elle peut tre fonctionnelle simple, ou s’intégrer dans le cadre d’un syndrome hépatorénal (toujours associé à une insuffisance hépatique sévère), ou tre organique liée à une néphrotoxicité médicamenteuse. Elle est observée chez 10 %[1] des patients, le plus souvent en association avec une ascite. Il faut toujours veiller à la prévenir : son apparition est un signe de gravité [12]. L’insuffisance rénale est un facteur de risque indépendant de mortalité des patients cirrhotiques admis en réanimation [13].

Complications respiratoires

Elles sont très fréquentes chez le patient cirrhotique (jusqu’à 10 %). Si l’intervention est programmée, elles justifient une kinésithérapie respiratoire préopératoire. Chez tous les patients, il est prouvé de faon factuelle, que les voies d’abord transverse ou sous costales diminuent les complications respiratoires après chirurgie digestive [14].

Insuffisance hépatocellulaire

L’insuffisance hépatique correspond à une des principales causes de mortalité [9, 15-20] chez le patient cirrhotique opéré. Mais sa fréquence est difficile à appréhender en raison du manque de définition consensuelle de cette complication. Comme dans le rapport AFC 1993, l’ictère, l’encéphalopathie, les défaillances multi viscérales sont distingués de l’insuffisance hépatique. En analysant les résultats de ce rapport, il est noté que 79 % et 63 % des patients ayant eu des suites compliquées avaient un TP inférieur 50 % ou une bilirubinémie supérieure à 50 mol/L (contre respectivement 21 % et 34 % chez les patients ayant eu de suites simples) [1]. Belghiti et al. ont récemment clarifié la définition de l’insuffisance hépatique postopératoire, dans le cadre de la chirurgie hépatique : une bilirubine supérieure à 50 mol/L et un TP inférieur à 50 % au 5e jour postopératoire était la définition choisie [21]. En présence de ces deux paramètres la mortalité passait de 1,2 à 59 %.

Le message est qu’il faut pister ce qui entraîne une insuffisance hépatocellulaire dès qu’elle apparaît : il faut rechercher une infection du liquide d’ascite, faire des prélèvements bactériologiques des liquides de drainage et des voies veineuses, et ne pas hésiter à demander une imagerie (le plus souvent un scanner injecté en n’oubliant pas de demander des opacifications digestives si des anastomoses ont été effectuées).

Hémorragie digestive

L’hémorragie digestive est finalement rare après chirurgie digestive chez le patient cirrhotique et survient chez moins de 5 % des patients [1]. Il est difficile de faire la distinction entre hémorragie digestive haute liée à une rupture de varices oesophagiennes et ulcère de stress dans les séries anciennes. L’ulcère est de toutes les faons prévenu systématiquement lors du passage des patients en réanimation.

La stratégie de prévention de l’hémorragie par rupture de varices oesophagiennes est le plus souvent mise en place avant l’intervention lorsque les patients sont adressés au chirurgien.

L’hémorragie intrapéritonéale, par rupture de varices périgastrique ou périvésiculaire, est bien plus rare mais peut tre responsable d’un saignement majeur associée à une mortalité élevée [22].

Complications pariétales

Elles correspondent dans la phase précoce à l’abcès de paroi et surtout à l’écoulement du liquide d’ascite par la paroi (2 %), qui est facteur de risque d’infection du liquide d’ascite [1, 23]. Les sutures sont classiquement faites en surjet chez le patient cirrhotique. Le drainage ne prévient pas cette complication dans tous les cas [1, 24]. Il faut veiller à ne pas enlever trop tt les fils cutanés en postopératoire (classiquement j21).

Tardivement, la cirrhose (surtout du fait de l’ascite) est un facteur de risque d’éventration [25].

Mortalité – Facteurs de risques de mortalité

La mortalité postopératoire varie de 10 à 30 %. Elle est principalement liée à l’infection intriquée à l’ascite et à l’insuffisance hépatocellulaire, et est influencée par de nombreux paramètres. La série de l’AFC rapportait une mortalité postopératoire de 14 %[1]. Ce qui est surprenant, c’est qu’après spécifiquement des interventions de chirurgie digestive, elle est de 24 %dans une série beaucoup plus récente [26].

Une étude incontournable a été publiée en 2009 : 2,8 millions de patients opérés de faon élective de 1998 à 2005 d’une cholécystectomie, d’une colectomie, d’un anévrisme de l’aorte abdominale ou d’un pontage aortocoronaire ont été répartis en fonction de la présence d’une cirrhose ou non, et de celle d’une hypertension portale. Le premier résultat était que le pourcentage de patients opérés avec une cirrhose était stable dans le temps : 1,9 % des patients qui ont eu une cholécystectomie, et 0,67 % des patients qui ont eu une colectomie étaient cirrhotiques. Après ajustement sur l’ge, le sexe, l’origine ethnique, le type d’assurance, les comorbidités et le type d’intervention : la présence d’une cirrhose multipliait par 8 la mortalité et la présence d’une cirrhose et d’une hypertension portale multipliait par 22 la mortalité [3].

Historiquement, le paramètre prédictif à la mortalité postopératoire est le score de Child : la mortalité après chirurgie digestive était de 10 %chez les patients Child A, 30 % chez les patients Child B, et de 82% chez les patients Child C 0[27]. Mais, il faut souligner qu’il existe un biais important : cette population de patients Child C est presque exclusivement opérée en urgence. En effet, 19 % des patients Child A contre 64 % des patients Child C étaient opérés en urgence, dans la série de Mansour et al. [27]. L’influence du score de Child préopératoire était également retrouvée dans la série de l’AFC et a été reconfirmée dans une étude récente [10].

Cependant, le score de Child, n’est pas retrouvé comme facteur prédictif de mortalité dans toutes les séries [28] : le caractère rétrospectif des études rend difficile l’appréciation fiable de l’ascite et de l’encéphalopathie, les causes d’élévation de la bilirubine sont multiples. De plus, ce score ne prend pas en compte d’autres facteurs de risque de mortalité comme l’insuffisance rénale ou respiratoire pouvant avoir un impact sur le pronostic.

Plus récemment, venant des équipes de transplantation hépatique, le score de MELD (model for end stage liver disease) a été proposé et validé comme prédictif de mortalité après chirurgie digestive non hépatique [29]. Ce score prend en compte l’INR, la bilirubine totale et la créatinine, paramètres quantitatif, accessibles rétrospectivement. Un score de MELD de 25 était associé à une probabilité de décès de 35 %, une score de 30, à une probabilité de décès de 58 %après chirurgie digestive [26].

D’autres paramètres influencent la mortalité postopératoire : le plus important étant le caractère urgent de l’intervention : la mortalité passe de 18 % lorsque l’intervention est programmée à 50 % lorsqu’elle est effectuée en urgence) [1, 27]. La nature de l’intervention effectuée intervient également : une intervention colorectale (ouverture du tube digestif) est clairement un facteur de risque de mortalité (par rapport à la chirurgie pariétale ou biliaire) : la mortalité est de 21 % après chirurgie biliaire et de la 55 % après chirurgie colique [30].

D’autres facteurs prédictifs de mortalité postopératoire ont été individualisés comme l’élévation préopératoire des transaminases [1] et les transfusions peropératoires [27], le sore ASA [29].

Mais au total, en pratique le score le plus utilisée pour discuter l’indication d’une intervention chirurgicale chez des patients cirrhotiques reste de score de Child en dehors des services de transplantation hépatique.

Ce que nous a appris la chirurgie hépatique

L’étiologie de la cirrhose en chirurgie hépatique a été individualisée comme facteur prédictif de mortalité : les patients chez qui la mortalité postopératoire était la plus importante était les patients chez qui la cirrhose était liée à l’alcool [31] (et ceci est également vérifié dans le rapport AFC 1993). Plus récemment, la présence d’une hépatopathie chronique liée à un syndrome dysmétabolique a été individualisée comme un facteur associé à un sur risque de morbimortalité [32]. De plus, nous avons observé que la morbimortalité des patients F3 et F4 était la mme [31].

Sur les cinq études prospectives étudiant l’utilité du drainage abdominal après chirurgie hépatique, quatre incluaient une majorité de patients cirrhotiques : une seule était en faveur de celui-ci [33], deux ne retrouvaient pas de différence, que la cavité abdominale ait été drainée ou non [34-35], et une étude retrouvait significativement plus de complications infectieuses dans le groupe drainé [24]. Ces résultats sont similaires à ceux retrouvés dans l’enqute AFC [1].

Chirurgie programmée

Patient Child A sans HTP

Prise en charge préopératoire

Nous appliquons des règles communes de prise en charge préopératoire (non factuelles) des patients cirrhotiques connus dans la Fédération d’Hépatogastoentérologie médicochirurgicale d’Amiens.

L’état nutritionnel du patient doit être évalué en préopératoire. Si la perte de poids est supérieure à 10 % du poids corporel, par analogie avec la chirurgie digestive carcinologiquemajeure programmée dans laquelle cette pratique est validée en terme de morbidité et de durée d’hospitalisation, nous recommandons la prescription préopératoire d’une nutrition entérale supplémentée en immunonutriments [36] (non validé dans cette indication). Par ailleurs, les complications respiratoires étant fréquentes sur ce terrain, nous prescrivons une kinésithérapie respiratoire préopératoire systématique.

L’insuffisance cardiaque congestive, ou la coronaropathie silencieuse étant un facteur reconnu de mortalité, nous envoyons facilement nos patients consulter un cardiologue [32].

La ponction biopsie hépatique est à discuter chez les patients devant être opérés chez qui existent une cytolyse car l’hépatite alcoolique est une cause classique de mortalité postopératoire [37]. De plus, une élévation préopératoire des transaminases était un facteur de risque de mortalité dans la série de l’AFC [1].

L’appréciation de la fibrose hépatique pourrait être effectuée par la mesure non invasive de l’élasticité du foie (fibroscanner) mais cette technique n’a pas été validée dans cette indication (et ne donne pas d’information sur la présence d’une hépatite alcoolique).

La présence d’une ascite doit être recherchée par l’imagerie préopératoire. Des varices oesophagiennes grade I ou II sans antécédents d’hémorragie digestive récidivante ne contre indiquent pas le geste chirurgical et modifient peu la prise en charge (poursuite d’un éventuel traitement mis en place par l’hépatologue).

Prise en charge peropératoire

Il faut apprendre à opérer autrement. La voie d’abord de prédilection chez le patient cirrhotique est la coelioscopie [38-39] : le moindre sacrifice veineux pariétal (qui assure le retour veineux chez ces patients) lié à la voie d’abord coelioscopique est associé à une diminution de la fréquence de l’ascite, des infections et de la durée d’hospitalisation. Si la voie d’abord coelioscopique est impossible il faut préférer les incisions transversales (qui sont fermées en plusieurs plans et en surjets) et qui sont moins souvent associées à une fuite d’ascite (et à une éventration ultérieure) (comme la sous-costale ou les incisions transverses). Pendant l’intervention il faut faire une hémostase méticuleuse (aux points sertis au mieux), éviter les décollements inutiles. Le patient sans ascite et chez qui l’intervention (hors cirrhose) ne nécessite pas de drains ne doit pas être drainé (le drainage est un facteur de risque d’ascite et de surinfection du liquide d’ascite) [26, 35]. Si un drainage est nécessaire, il faut préférer un drainage aspiratif (type Redon) qui doit traverser la paroi en chicane (comme lors d’une ponction d’ascite) et sortir en situation moins déclive que chez le patient non cirrhotique (pour éviter les fuites d’ascites par ces orifices). Une prothèse pariétale peut être mise en place si nécessaire. La présence d’une lame d’ascite peropératoire change peu notre attitude, en dehors d’un prélèvement systématique d’ascite pour examen bactériologique. L’antibioprophylaxie peropératoire n’a rien de spécifique.

Prise en charge postopératoire

La prise en charge de ce type de patient nécessite une surveillance adaptée (recherche et prévention des complications classique de l’opéré alcoolique), une surveillance du poids et du périmètre ombilical est mise en place (fondamentale chez le patient non drainé). La reprise de l’alimentation est précoce. Une restriction hydrosodée non draconienne est parfois prescrite. Les médicaments hépatotoxiques (perfalgan) ou néphrotoxiques doivent être prescrits avec discernement. D’éventuels diurétiques prescrits en préopératoires sont reconduits en postopératoire immédiat.

Il n’existe aucune recommandation de la SFAR et des sociétés savantes médico-chirugicales concernant une prévention de la surinfection du liquide d’ascite dans cette situation. Par analogie avec la prévention de l’infection du liquide d’ascite chez les patients qui présentent une hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes [40], au cas par cas, pourrait se discuter une antibioprophylaxie de la surinfection du liquide d’ascite chez ces patients cirrhotiques après chirurgie digestive (non consensuel). Une antibiothérapie préventive (per- et postopératoire) de la surinfection d’ascite a permis d’améliorer la mortalité postopératoire dans une série ancienne [18]. Cette hypothèse devrait être testée dans une étude clinique.

L’examen bactériologique de l’ascite pouvant être mis en défaut dans cette situation postopératoire, il faut connaître la valeur prédictive d’une infection du liquide d’ascite du taux de polynucléaires lorsqu’il est supérieur à 250/mm3 (en dehors hémorragie dans le liquide de drainage) [41].

Si des drains ont été mis en place il faut les enlever rapidement (classiquement vers j5, date de cicatrisation du péritoine). Une fuite d’ascite persistante par un orifice de draine, outre une optimisation des règles hygiénodiététique, peut amener à une fermeture par point voire par encollage du trajet de drainage.

Lorsque apparaît une insuffisance rénale ou hépatocellulaire, il faut pister l’infection et les drogues toxiques et ne pas hésiter à transférer les patients dans une unité de réanimation gastroentérologique.

Patient chez qui l’hypertension portale est au premier plan

L’hypertension portale est (HTP) est un marqueur de mortalité postopératoire (hémorragie peropératoire et insuffisance hépatocellulaire postopératoire) reconnu : la mortalité postopératoire des patients ayant une HTP est comprise entre 15 et 50 % [43]. La mortalité est multipliée par 22 en présence d’une HTP [3]. Une dérivation portocave, actuellement le shunt intrahépatique transjugulaire (TIPS) (contre-indications : encéphalopathie, insuffisance cardiaque) permet chez certains patients sélectionnés le geste opératoire secondaire en ayant « gommé » l’HTP (au plan technique) [42] : les varices péri-« site opératoire » diminuent de taille et l’intervention est moins hémorragique [43]. Ce type de préparation a été effectué avant chirurgie pariétale [8], hépatique [44] colorectale et hépatobiliaire [43]. Les complications observées sont l’hémorragie, l’hémobilie, l’encéphalopathie.

A priori actuellement, le TIPS n’est pas indiqué dans le cadre d’une thrombopénie d’hypersplennisme pouvant faire discuter la chirurgie [45].

Le TIPS en néoadjuvant d’une chirurgie digestive reste une indication marginale du TIPS [par rapport aux hémorragies digestives récidivantes et à l’ascite réfractaire) réservée à des centres experts.

Patient Child B ou C

Avant tout dans cette situation, il faut rediscuter de l’indication avec l’hépatologue et le patient. Celui-ci doit voir sa fonction hépatique optimisée (sevrage, traitement d’une hépatique alcoolique aigue, d’une infection du liquide d’ascite). Des solutions d’attente (comme la prothèse colique auto-expansive colique en présence d’un adénocarcinome colique préocclusif) doivent discutées.

En urgence

Dans cette situation, si la cirrhose n’était pas connue et que la situation – coagulation le permettent il faut impérativement prouver la cirrhose par une biopsie hépatique peropératoire.

La cause la plus fréquente d’intervention en urgence est la péritonite. Il faut la distinguer de la surinfection d’ascite (qui peut donner une défense) et de la péritonite primitive : le scanner a largement contribué à la diminution des laparotomies inutiles dans ces deux indications (pneumopéritoine, signes directs de perforation d’organe), aidé par la bactériologie de l’épanchement intra abdominal si nécessaire [31]. Le patient doit être optimisé rapidement : correction d’un trouble de la coagulation, remplissage vasculaire. Mais la mortalité dans cette situation reste très élevée. La prise en charge postopératoire ne se conçoit qu’en réanimation, de façon concertée, par le réanimateur, l’hépatologue et le chirurgien. La péritonite est le plus souvent liée à la perforation d’un ulcère duodénal ou d’un diverticule sigmoïdien [1]. Concernant la péritonite par perforation d’un diverticule sigmoïdien : il faut rappeler que la cirrhose n’est pas un facteur de risque de fistule anastomotique, mais que dans ce contexte de péritonite l’anastomose est déconseillée (et donc l’intervention de Hartmann priorisée). Toute l’attention du chirurgien doit se porter sur la colostomie : elle doit être sans tension, et passer en chicane dans la paroi, la colostomie étant mal tolérée (septis, fuite d’ascite) chez le patient cirrhotique.

Les patients présentant une cholécystite aigue ont le plus souvent une prise en charge médicale exclusive première pour tenter de faire disparaître le paramètre « urgence », facteur de risque majeur de mortalité. En urgence, la coelioscopie est validée [46-48]. La cholécystectomie peut être partielle, laissant en place le lit vésiculaire si le geste est trop hémorragique.

La prothèse métallique expansive dans le cadre de l’occlusion colique pourrait chez les patients cirrhotiques être une très bonne alternative à la chirurgie en urgence.

Place de la dérivation péritonéo-jugulaire

L’indication préférentielle de la dérivation péritonéo-jugulaire était la cure de hernie ombilicale chez le patient ayant une ascite réfractaire [49-50]. Ses indications se sont restreintes en raison de la difficulté de gestion postopératoire de ces patients (coagulopathie, diurèse) comme le montre la pauvreté de la littérature récente sur ce sujet. Le TIPS trouve une indication récente chez ces patients en pré- ou postopératoire immédiat [8].

Par organe

Fréquent et documenté

Paroi

La cirrhose est un facteur de risque d’hernies (ombilicale et inguinale) et d’éventration en raison de la distension abdominale causée par l’ascite et de la perte de la masse musculaire en rapport avec la dénutrition [25]. Le taux d’hernie de la paroi abdominale est de 16 % chez les patients cirrhotiques et peut atteindre 24 % en cas d’ascite [51]. Les hernies ombilicales sont les plus fréquentes en particulier en cas d’ascite (risque multiplié par 4). Cependant, ces chiffres sont un peu anciens et il n’existe pas de série récente.

Lorsque la hernie ombilicale est prise en charge en dehors de toute complication aiguë, l’objectif principal est d’optimiser le traitement de l’ascite avant toute prise en charge chirurgicale. La cure de hernie doit être proposée aux patients ayant une cirrhose Child A alors qu’elle doit être discutée au cas par cas pour les patients avec cirrhose Child B. Compte tenu de l’impact de l’ascite dans la survenue de complications postopératoires (insuffisance rénale, abcès de paroi, insuffisance hépatocellulaire, récidive herniaire), certains auteurs ont proposé de mettre en place un TIPS (plutôt qu’une dérivation péritonéo-jugulaire type LeVeen) avant tout geste opératoire, en cas d’ascite réfractaire. Dans la série de l’AFC de 1993, la mortalité postopératoire parmi les 81 patients opérés à froid d’une hernie ombilicale était de 2 %[1]. Sur le plan technique, l’incision cutanée est elliptique, centrée par l’ombilic qui doit être enlevé (omphalectomie ; réparation plus solide), ce dont les patients doivent être prévenus. L’hémostase doit être particulièrement soigneuse compte tenu du risque hémorragique majeur chez ces patients. Le sac péritonéal doit être refermé par un surjet de fil résorbable et la mise en place d’une prothèse doit être discutée [52-53]. La fermeture cutanée doit être à la fois étanche (pour éviter la fuite d’ascite), hémostatique et non ischémiante (en raison des troubles trophiques).

Les deux principales complications des hernies ombilicales chez le cirrhotique sont l’étranglement et la rupture ombilicale. La hernie ombilicale étranglée est rare en cas d’ascite ; elle est favorisée par une éventuelle rupture ombilicale, par une ponction évacuatrice abondante, un traitement médical intense et/ou par la mise en place d’une valve de dérivation péritonéojugulaire [49]. La hernie ombilicale étranglée est un facteur de risque de mortalité : dans la série de l’AFC, la mortalité postopératoire chez les patients opérés en urgence était de 11 % [1]. Le traitement consiste également en une omphalectomie avec fermeture par un surjet cutané. L’indication de la prothèse pariétale est davantage controversée en cas d’intervention en urgence. Des auteurs ont récemment rapporté une petite série de patients traités en urgence par chirurgie première suivie au 2e jour postopératoire de la mise en place d’un TIPS [8].

Voies biliaires : cholécystectomie

Les calculs biliaires sont fréquents chez les patients atteints de cirrhose avec une incidence de 9,5-29,4 %, comparativement à 5,2-12,8 % chez les patients sans cirrhose [54-55]. Bien que la cirrhose ait initialement été considérée comme une contreindication à la cholécystectomie coelioscopique (CC) [55] en raison de complications hémorragiques et d’insuffisance hépatocellulaire postopératoire, plusieurs séries ont confirmé l’innocuité de la CC [57, 58] notamment grâce à la plus grande expérience des procédures coelioscopiques [59, 60]. Récemment, le premier essai prospectif randomisé comparant la cholécystectomie ouverte (CO) et la CC a été publié [61]. Initialement, la cholécystectomie chez le patient cirrhotique était grevée d’une morbimortalité élevée. Plusieurs séries publiées dans les années 1980 rapportaient des taux de mortalité de l’ordre de 25 % et de morbidité autour de 35 % après CO chez des patients cirrhotique [58, 62, 63]. Teh et al. ont récemment noté que le score de MELD, l’âge, et le statut ASA (American Society of Anesthesiologists) étaient des facteurs indépendants de mortalité après une intervention chirurgicale majeure chez les patients cirrhotiques [64]. La CC permet une diminution de la morbidité, une réduction de la durée opératoire, une reprise de l’alimentation plus précoce, un taux de transfusion sanguine plus faible et une réduction de la durée d’hospitalisation [61]. Plusieurs explications ont été proposées pour expliquer ces résultats : une meilleure vision du champ opératoire permettant une hémostase soigneuse et le pneumopéritoine permettant de contrôler les saignements veineux modérés [55, 65-66]. Une métaanalyse effectuée en 2003 a montré que la CC chez les patients cirrhotiques était associée à des pertes sanguines plus faibles, une durée opératoire plus courte, et une durée d’hospitalisation plus courte par rapport à la CO [60]. En revanche, par rapport aux patients non cirrhotiques, la CC était associée à un taux de conversion plus élevé, à l’augmentation de la durée opératoire, à l’augmentation des hémorragies postopératoires et à l’augmentation de la morbidité globale [60].

Malgré de meilleurs résultats concernant la mortalité, la morbidité reste élevée [60, 67]. Dans une récente étude comportant plus de 11 000 patients cirrhotiques opérés d’une cholécystectomie, la mortalité ajustée était 3,4 fois plus élevée en cas de cirrhose sans hypertension portale et 12,3 fois en cas d’hypertension portale associée [3]. Dans l’étude récente de Delis et al., les patients ayant un MELD supérieur à 13 avaient un risque plus important de développer des complications postopératoires (p = 0,045). De même, le taux de conversion était également plus élevé dans ce sous-groupe de malades (p < 0,02). Les auteurs suggèrent que chez ces patients, la CC peut être réalisée par une équipe chirurgicale experte, tout en sachant qu’une conversion doit être envisagée précocement en cas de difficulté opératoire [68]. Une autre alternative pourrait être de proposer un traitement conservateur (antibiothérapie associée à un drainage percutanée de la vésicule) chez ces patients à risque.

La majorité des études dans la littérature inclut des patients Child- Pugh A [55]. Chez les patients Child C et ayant une cholécystite aiguë lithiasique, la cholécystectomie ne devrait être réservée qu’aux échecs du traitement conservateur en particulier en cas d’hypertension portale et/ou de coagulopathie sévère. En effet, dans ce groupe de malades, la morbidité et la mortalité sont élevées en raison du sepsis et du risque d’insuffisance hépatocellulaire postopératoire. Cependant, actuellement, cette attitude n’est pas sous-tendue par la littérature compte tenu du faible nombre de patients inclus dans les séries [69]. La ponction simple de la vésicule biliaire ou un drainage vésiculaire transcystique endoscopique peuvent être proposés chez ces patients [70]. Au total, la CC peut être considérée comme le traitement de référence de la lithiase vésiculaire pour les patients atteints d’une cirrhose Child-Pugh A et B. Les valeurs élevées du score de MELD semblent être associées à une morbidité élevée.

Chirurgie colique

La chirurgie colorectale est associée à une morbidité et une mortalité élevées, y compris dans la population générale, et, en tant que telle, est généralement considérée comme ayant un risque particulièrement élevé pour les patients cirrhotiques [71, 72]. Cependant, il y a dans la littérature peu de séries qui se sont intéressées spécifiquement aux complications de la chirurgie colorectale chez les patients cirrhotiques [73, 74]. Dans la majorité des articles, l’évaluation de la morbidité et de la mortalité de la chirurgie colorectale est indirecte et repose sur des analyse de sous-groupes [27, 28]. La prévalence croissante des maladies chroniques du foie et la généralisation des interventions en chirurgie colorectale suggèrent de mieux comprendre les résultats de cette chirurgie dans cette population [71]. Deux séries ont analysé la mortalité après chirurgie colorectale [73, 74]. Metcalf et al. ont noté une mortalité de 24 % chez les patients cirrhotiques ayant eu une colectomie [74]. Plus récemment, un taux de mortalité de 26 % était rapporté chez 44 patients cirrhotiques après chirurgie colorectale [73]. L’étude récente de Nguyen et al., qui s’est intéressé aux suites postopératoires après chirurgie colorectale chez des patients cirrhotiques (avec ou sans hypertension portale), est la série la plus importante de la littérature [75]. Dans cette étude, la mortalité hospitalière était significativement plus élevée chez les patients cirrhotiques et en cas d’hypertension portale par rapport aux patients non cirrhotiques (14 %, 29 % vs 5 %, p < 0,0001). Par ailleurs, cette mortalité était plus élevée en cas de chirurgie en urgence par rapport à une chirurgie à froid (9,2 % vs 1,8 %, p < 0,0001). De même, le taux de complications postopératoires était multiplié par 1,35 en cas de cirrhose et par 1,82 en cas de cirrhose avec hypertension portale par rapport aux patients non cirrhotiques. La différence de mortalité entre les patients cirrhotiques et les patients non cirrhotiques est plus importante lorsque la chirurgie colorectale est réalisée en urgence. Dans la série de Nguyen et al., les patients cirrhotiques avec hypertension portale étaient particulièrement sujets à des complications postopératoires extradigestives. La présence d’ascite semblait associée à la survenue de complications pariétales et pulmonaires [71-72, 76]. Les auteurs suggéraient d’opérer ces patients à froid lorsque cela est possible et d’optimiser le traitement de l’ascite en préopératoire.

Rare et peu documenté

Chirurgie de l’oesophage et de l’estomac

Le traitement chirurgical du cancer de l’oesophage chez des patients atteints de cirrhose est associé à une importante morbidité (83-87 %) et mortalité (17-30 %) [77-79]. Les causes les plus fréquentes de morbimortalité postopératoire après chirurgie de l’oesophage sont les complications pulmonaires et les fistules anastomotiques mais elles ne sont pas plus fréquentes chez les patients cirrhotiques [80].

La complication la plus fréquente chez les patients cirrhotiques après chirurgie de l’oesophage est l’ascite, responsable du décès des patients chez environ un tiers de patients [77].

Cette ascite est liée à l’interruption de la circulation collatérale oesophagienne et périoesophagienne. Les autres complications spécifiques de la cirrhose et pouvant être responsable du décès sont le syndrome hépatorénal et la thrombose porte.

Les facteurs prédictifs de mortalité chez les patients cirrhotiques en vue d’une chirurgie de l’oesophage sont le degré d’insuffisance hépatocellulaire (score de Child B ou C), un TP inférieur à 60 %, l’existence préopératoire d’une hépatite alcoolique aiguë et une perte de poids supérieure à 15 % [78]. La voie d’abord n’était pas retrouvé comme étant un facteur de risque de mortalité postopératoire. En dehors des décès postopératoires, il ne semble pas y avoir de différence de pronostic entre les patients cirrhotiques et non cirrhotiques [79].

La simple présence d’une cirrhose ne devrait pas être considérée comme une contre-indication absolue pour une chirurgie oesogastrique. En effet, les chances de guérison sont identiques entre patients cirrhotiques et patients non cirrhotiques à condition que la prise en charge des complications postopératoires des patients cirrhotiques permettent de réduire au minimum la mortalité. En revanche, l’oesophagectomie et la gastrectomie pour cancer chez des patients cirrhotiques ne devraient être envisagées que pour les patients très soigneusement sélecionnés : patient Child A, bilan hépatocellulaire préopératoire normal et absence d’antécédents de décompensation oedémato-ascitique [80]. Les particularités de ce type de chirurgie sont la réalisation d’une hémostase parfaite, éviter la mise en place d’un drainage abdominal postopératoire dans le cancer de l’estomac (≠ cancer de l’oesophage), la prévention des infections, des apports nutritionnels satisfaisants, la restriction hydrosodée ainsi que et la compensation adaptée des pertes d’électrolytes [80]. Pour ce qui concerne le carcinome épidermoïde localement avancé de l’oesophage, la chirurgie doit être mise en balance avec un traitement médical comportant une chimioradiothérapie seule [81]. Au total, les meilleurs candidats à une chirurgie oesogastrique sont les patients sans signe clinique ni biologique chez lesquels la cirrhose est découverte au cours de la chirurgie.

Chirurgie du pancréas

La pancréatectomie gauche et les dérivations pancréatiques sont les interventions les plus souvent rapportées dans la littérature chez le patient cirrhotique [1]. Le taux de mortalité de la chirurgie, réalisée à froid, chez les patients cirrhotiques avec hypertension portale était de 80 % pour les interventions sur le pancréas et la rate [82-85]. Dans une série de patients cirrhotiques ayant subi une résection pancréatique (n = 7), deux patients étaient opérés d’une DPC et l’un des deux est décédé (cause non précisée) [1]. Plusieurs auteurs [43, 86-87] ont proposé de réaliser un shunt porto-cave ou de mettre en place un TIPS avant chirurgie extrahépatique chez les patients cirrhotiques avec hypertension portale : dans ces différentes séries, seul un patient avait eu une duodénopancréatectomie céphalique (DPC). La problématique est différente pour les patients ayant une pancréatite chronique associée à une hypertension portale segmentaire : la littérature rapporte des séries de patients ayant eu une DPC [88].

La DPC est le seul traitement curatif de l’adénocarcinome de la tête du pancréas. Les progrès récents dans les procédures chirurgicales et la gestion des complications postopératoires ont étendu les indications de cette intervention : actuellement, la DPC est une procédure validée dans les adénocarcinomes pancréatiques envahissant la veine porte [89-90], les organes de voisinage (comme le côlon droit) [91-92] et après un traitement néoadjuvant dans les cancers localement avancés [93]. De plus, plusieurs séries ont rapporté les résultats de la DPC chez les patients âgés de plus de 80 ans [94]. À ce jour, cependant, la cirrhose hépatique (avec ou sans hypertension portale) est considérée comme une contreindication à la DPC en raison de la mortalité postopératoire [1, 86-87].

Deux séries récentes ont rapporté les résultats de la DPC chez des patients cirrhotiques avec ou sans hypertension portale [95].

Sethi et al. [96] ont rapporté quatre cas de patients cirrhotiques Child A opérés d’une DPC : 3 (75 %) avaient une hypertension portale (gastropathie hypertension portale n = 2 ; varices gastro-oesophagiennes n = 1). Dans cette série, les procédures chirurgicales (durée opératoire médiane de 310 minutes et pertes sanguines de 150 mL) de même que les suites postopératoires étaient simples (durée moyenne de séjour = 14,5 jours).

Au CHU d’Amiens [95], nous avons analysé les résultats de la DPC réalisée chez quatre patients cirrhotiques sans hypertension portale, entre 2004 et 2008. Une cirrhose d’origine alcoolique (Child A) a été découverte chez quatre patients au cours du bilan préopératoire et a confirmé histologiquement dans tous les cas. Le score MELD médian était de 8 [4-12]. La durée opératoire moyenne était de 540 ± 84 minutes et les pertes sanguines médianes étaient de 750 mL (150-2000). Trois patients ont reçu une transfusion de sang peropératoire. La mortalité était nulle. Tous les patients ont eu des complications postopératoires : ascite (n = 2), fistule pancréatique (n = 3) et infection pulmonaire (n = 1). Il n’y avait ni insuffisance hépatique, ni hémorragie postopératoire. Deux patients ont dû être réopérés pour suspicion d’ischémie mésentérique (n = 1) et de fistule pancréatique grave (n = 1). La durée moyenne d’hospitalisation était de 48 jours [35-74]. La survie médiane était de 8,5 mois.

Au total, la cirrhose semble augmenter la morbi-mortalité postopératoire mais ne doit pas contre-indiquer de manière absolue une chirurgie pancréatique chez des patients sélectionnés.

Conclusions

La chirurgie digestive est possible chez le patient Child A en intégrant la surmortalité associée. La chirurgie pariétale, biliaire et colique est la plus réglée dans ce contexte. D’autres indications comme la chirurgie oesophagienne ou pancréatique sont plus ponctuelles. Dès que le patient a une fonction hépatique altérée (patient Child B ou C), l’indication opératoire doit être discutée (hépatologue, anesthésiste, chirurgie) et la fonction hépatique optimisée. En urgence, il ne faut pas oublier de prouver la cirrhose si celle-ci était inconnue. Des règles simples de gestion postopératoire de ses patients, et de leurs éventuels drainages sont à connaître.

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Les 5 points forts

• La mortalité et la morbidité de la chirurgie digestive chez le patient cirrhotique sont élevées même en présence d’une cirrhose Child A (10 %), mais celle-ci ne contre-indique pas le geste chirurgical.
• L’étiologie de la cirrhose intervient dans la mortalité (cirrhose d’origine alcoolique et dysmétabolique).
• L’indication opératoire doit être discutée lorsqu’il existe une cirrhose Child B ou C ou une hypertension portale.
• La coelioscopie est la voie d’abord à discuter en première intension.
• L’hémorragie digestive est rare en postopératoire.