Les techniques de chirurgie de l’obésité consensuelles en 2010

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les différentes techniqueschirurgicales
  • Connaître les modalités de réalisationdes interventions

Introduction

La prise en charge médico-chirurgicaledes patients atteints d’obésité massive(IMC > 40 kg/m2) est reconnue depuisquelques années. La prévalence croissantede l’obésité [1] et la faible efficacitéà long terme des traitementsmédicaux sont à l’origine de ce phénomènemédico-social. La chirurgiebariatrique devient aujourd’hui unediscipline incontournable en chirurgiedigestive avec un nombre de procéduresannuelles, évalué à 25000 enFrance en 2008 (données SOFFCOM).Cependant, les résultats intéressantsobtenus sur la perte pondérale, l’améliorationde la qualité de vie et descomorbidités ne doivent pas faireoublier que les complications postopératoiressont potentiellement graveset que le taux de mortalité de ces procéduresn’est pas nul [2-4]. Dans unbut d’harmonisation et d’améliorationde ce type de prise en charge, la HauteAutorité de Santé (HAS) a récemmentpublié des recommandations validéespar un comité d’expert pluridisciplinaire(avril 2009) [5] qui servirontprochainement de références pourl’évaluation des pratiques professionnelles.Celles-ci soulignent l’intérêt del’évaluation et de la gestion pluridisciplinairedu patient dans laquellele médecin généraliste doit être intégré,la nécessité de réaliser une informationau patient et à sa famille quidoit être bien comprise, et surtout lamise en place d’un programme desuivi médico-chirurgical que le patientdevra respecter la vie durant.

D’un point de vue technique, deuxgroupes de procédures chirurgicalesont été validés.

On différencie :

  • les techniques dites restrictives(anneau de gastroplastie [6], gastroplastieverticale calibrée [7], gastrectomieen manchon [8]) : ellesagissent par diminution de la capacitégastrique et donc provoquentune sensation de satiété précoce ;
  • les techniques mixtes (court-circuitgastro-intestinal [9], dérivationbilio-pancréatique avec [10] ou sansinversion duodénale [11]) : ellesassocient une partie restrictive àune dérivation digestive dont le butest de provoquer un phénomène demalabsorption.

Techniques restrictives

Anneaux de gastroplastie [6]

Les anneaux de gastroplastie sontconstitués d’une bande siliconéeprésentant un système de ballonnetinterne relié à une chambre implantableen titane par un cathéter siliconé.Cette prothèse est positionnée autourde la partie proximale de l’estomacdans le but de créer une poche gastriqued’environ 20 cc, qui sera dilatéelors de l’arrivée du bol alimentaire etqui déclenchera un réflexe de satiétéprécoce et durable. La variation dudiamètre de l’anneau par injection deliquide après ponction du boîtierrégulera la vitesse d’évacuation desaliments.

Les candidats à ce type d’interventionsont les patients obèses morbides ousévères avec comorbidités (diabète,HTA, syndrome d’apnées du sommeil,etc.), essentiellement hyperphages.

La présence d’une volumineuse herniehiatale est une contre-indication quidevra être dépistée lors du bilanendoscopique préopératoire.

Technique opératoire

La voie de pose pars flaccida souslaparoscopie est la technique consensuelleactuelle. Elle consiste en uneouverture de la pars flaccida du petitépiploon pour créer un chenal rétrogastriquedans le ligament gastrophréniquepostérieur au-dessus del’arrière cavité des épiploons. L’anneauest positionné dans cet espace avasculaire,après calibration par unesonde gastrique à ballonnet antérieurgonflée juste avant la fermeture de laprothèse. Après recouvrement de la branche antérieure de l’anneau parune valve gastrique le cathéter estextériorisé et connecté au boîtier quisera positionné dans un espace souscutanéau niveau du flanc gauche(Fig. 1). Le temps opératoire moyen estde 1 heure.

Gestion périopératoire

Le temps d’hospitalisation varie engénéral de 2 à 3 jours même si desprises en charge en ambulatoire ontété récemment décrites. Une anticoagulationpréventive par héparinede bas poids moléculaire est mise enplace le soir de l’intervention (lesdoses seront adaptées au poids dupatient). Le port de bas de contentionassocié à un lever précoce du patientcomplète cette prévention de la thromboseveineuse. Un traitement antalgiqueest prescrit. La prévention del’ulcère de stress conduit à une prescriptiond’IPP. Une prophylaxie antibiotiquen’est poursuivie qu’en cas deproblème peropératoire (perforationgastrique ou intestinale). NB : Cemode de prise en charge postopératoireest applicable aux autres procéduresbariatriques.

Aspect diététique

Le patient est laissé à jeun jusqu’aucontrôle radiologique du lendemain.Une alimentation liquide ou mixée estrecommandée pendant 2 à 4 semainessuivant les équipes. Des consigneshygiéno-diététiques strictes sont à respecterpour éviter tout problème deglissement précoce de la prothèse :bien mastiquer, manger dans desconditions calmes à heure fixe, éviterde boire en mangeant, proscrire lesboissons gazeuses, ne pas abuser deboissons sucrées (thé, jus de fruit, etc.),éviter certains aliments difficiles àdigérer (asperge, pamplemousse,orange, rhubarbe, brocolis, fruits secs,noix de coco, frites, pop-corn, pain demie, cacahuètes).

Le premier serrage de l’anneau par lechirurgien ou un radiologue sera réalisélors de la première consultationpostopératoire (M + 1) par ponctiondu boîtier sous anesthésie locale. Desserrages itératifs pourront être réalisésen cas d’efficacité insuffisance de laprocédure (Fig. 1).

Résultats

L’objectif de la chirurgie bariatriquepar mise en place d’anneau de gastroplastiesous laparoscopie est deproposer une technique peu invasive,dont l’efficacité doit être stable dansle temps. Le pourcentage de perted’excès de poids espéré à moyenterme est de 60 %. Celui-ci semblediminuer à long terme (35 à 60 %).

Une prise en charge multidisciplinairemédico-chirurgicale pré- et postopératoirerégulière associée à unereprise de l’activité physique et unrespect des règles hygiéno-diététiquesrecommandées sont les clés de laréussite [5, 12].

Complications postopératoiresles plus fréquentes

L’aspect peu invasif de la techniquelaparoscopique est à l’origine de lalarge diffusion de la technique del’anneau, ces dernières années, en raisond’un faible taux de mortalité(0,01 %) [12]. Décrite dans les années1980 sous laparotomie, celle-ci exposaità des complications inhérentes àla chirurgie de l’obèse sous laparotomie(complications pariétales, thromboemboliqueset respiratoires), pourdes résultats moins efficaces queles chirurgies conventionnelles del’époque (gastroplastie verticale calibrée,by-pass gastrique). L’avènementde la laparoscopie a permis d’améliorerles résultats de cette technique endiminuant les complications postopératoires,la consommation d’antalgiques,la durée d’hospitalisation etsurtout la mortalité des patientstraités [5].

Les principales complications sontreprésentées par le glissement de laprothèse sur la paroi de l’estomac, àl’origine de dysphagie et de vomissementsvoire, au pire, de nécrose gastriqueet péritonite. La gestion de cettecomplication nécessite le plus souventun desserrage simple de la prothèse.Dans certains cas, une ablation del’anneau est nécessaire. Il faut soulignerqu’une reprise pondérale est leplus souvent notée après l’exérèse dela prothèse. La migration intragastriquede la prothèse consiste enl’érosion progressive de la paroi gastriquequi passe en position intragastrique.Le traitement consiste enl’exérèse de l’anneau par voie endoscopiqueou chirurgicale. Les problèmesde blocage alimentaire sont décrits.Ceux-ci sont consécutifs à un défautde mastication. De ce fait, un examenstomatologique est recommandé avantchaque procédure pour éviter ce problème.Des cas de méga-oesophagesecondaire sont possibles. Dans cecas, l’ablation de la prothèse estrecommandée. Les problèmes liés aucathéter et au boîtier (déconnexion,luxation, fuite) sont plus gênants quegraves et peuvent être gérés sous anesthésielocale. Cependant, une infectiondu site où est localisé le boîtier del’anneau devra systématiquementfaire dépister une migration intragastriquede l’anneau par une fibroscopiegastrique.

Deux points importants sont à souligner:

  • la principale cause de mortalitéaprès chirurgie bariatrique est l’emboliepulmonaire, dont la préventiondoit être systématique ;
  • vomir de façon quotidienne aprèsavoir bénéficié d’une gastroplastiepar anneau n’est pas normal, unbilan médico-chirurgical completdoit être réalisé dans ce cas.

Gastroplastie verticale calibrée [7]

Mode d’action

La gastroplastie verticale calibréedécrite par Masson dans les années1980 [13] a été la technique de chirurgiebariatrique de référence jusqu’àl’avènement de la laparoscopie. Cetteopération consistait à agrafer la partiesupérieure de l’estomac dans le but decréer une petite poche gastrique proximalecalibrée à son extrémité distalepar une bandelette de polypropylèneou en silicone non ajustable (5 cm).Les résultats ont été intéressants àcourt terme chez des patients hyperphages.Cependant, la reperméabilisationde la ligne d’agrafes dans le tempsétait à l’origine d’une reprise pondéraleimportante chez les patients quiretrouvaient leurs habitudes alimentairesantérieures. Pour palier ce problème,MacLean [7] proposa de réaliserune transsection gastrique complète.Cette technique qui présentait demeilleurs résultats a été adaptée souslaparoscopie. Elle fut beaucouppratiquée au début des années 2000mais un taux de complications postopératoiresélevé (fistule, RGO, sténosegastrique) associé à l’avènement de lagastrectomie en manchon expliquel’importante diminution du nombrede procédure réalisée en 2008 enFrance [5, 14].

La présence d’une gastrite lors dubilan endoscopique préopératoiredevra motiver la mise en place d’untraitement par IPP en préopératoire.La présence d’Helicobacter pylori seravérifiée et traitée.

Technique opératoire

Sous laparoscopie, une fenêtre gastrogastriqueest créée à 6 cm de la jonctionoesogastrique par utilisation d’uneagrafeuse circulaire après mise enplace d’une sonde de Faucher de32 French plaquée contre la petitecourbure gastrique (Fig. 2). Un agrafagevertical linéaire est ensuite réalisépour isoler une poche gastrique verticalesur la petite courbure d’environ30 cc (Fig. 2B). Celle-ci sera calibréepar une bandelette siliconée ou depolypropylène non ajustable (5 à6 cm). Le temps opératoire moyen estde 120 min (Fig. 2C).

Gestion postopératoire

Elle est superposable à la technique del’anneau. Un contrôle radiologiquepeut être utile à j1 ou j2 pour dépistertoute fuite ou sténose gastrique. Letemps d’hospitalisation est de 4 à5 jours.

Résultats

Bien qu’elle ait été modifiée dans lesannées 1995 pour éviter les reperméabilisationsde la ligne d’agrafage, latechnique de gastroplastie verticalecalibrée est très controversée à notreépoque en raison d’un taux de complicationjugé élevé pour une efficacitéinférieure au by-pass gastrique ou àla DBP [5, 12].

Une perte d’excès pondéral de l’ordrede 50 à 65 % est décrite à moyenterme dans les séries internationales.

Complications postopératoires [5]

Le taux de mortalité sous laparoscopieest évalué à 0,3 % [15].

Les complications sont représentéespar :

  • des fistules gastriques par défaut decicatrisation de la ligne gastrique ;
  • des sténoses gastriques au niveaude la bande de calibrage ;
  • des hémorragies sur la ligne d’agrafage ;
  • de fréquents RGO ;
  • des migrations de la prothèse decalibrage.

Gastrectomie en manchon(gastrectomie longitudinale –sleeve gastrectomy)

La gastrectomie en manchon consisteen une résection longitudinale del’estomac (environ les deux tiers)dans le but de diminuer la capacitégastrique (Fig. 3). Cette technique aété décrite par Marceau et Hess dansle cadre de la réalisation de la techniqued’inversion duodénale avecdérivation bilio-pancréatique (« duodenalswitch ») [10], Certaines équipesaméricaines, pour diminuer lescomplications postopératoires précoceschez les patients méga-obèses(> 60 kg/m2), ont proposé de réaliserune prise en charge chirurgicaleen deux temps. Le premier tempsconsiste en la réalisation d’une gastrectomieen manchon, le deuxième(6 à 12 mois plus tard), en un LDS ouun LGBP [16]. Après analyse desrésultats des premiers temps opératoires,la technique de gastrectomie aété validée comme procédure restrictiveà part entière (Rapport sur lagastrectomie longitudinale, HAS2008).

NB : La présence d’une volumineusehernie hiatale, ou d’un RGO sévère estune contre-indication (avis d’experts)qui devra être dépistée lors du bilanendoscopique préopératoire.

La présence d’une gastrite devra motiverla mise en place d’un traitementpar IPP en préopératoire. La présenced’Helicobacter pylori sera vérifiée ettraitée.

Aspects techniques [8]

L’intervention se déroule sous laparoscopie.La libération de la grandecourbure gastrique est réalisée au plusprès de la paroi gastrique de l’anglede His jusqu’à environ 2 à 8 cm dupylore suivant que le chirurgiendécide ou non de conserver une partiede l’antre gastrique. La libération desattaches postérieures du fundus et ducorps gastrique est ensuite réaliséedans le but de permettre une exérèselarge de ceux-ci. La transsection gastriquepar agrafage à la pince linéaire(Fig. 3B) est réalisée avec un tube deFaucher en position intragastriquecalibrant le manchon gastrique et évitantles sténoses (32-36 French). Lasection gastrique commence auniveau de l’antre gastrique et se continueen direction de l’angle de His enréalisant un trajet parallèle à la petitecourbure, au contact du tube de calibrage.Une gastrectomie partielle verticaledes deux tiers est donc réalisée(Fig. 3C). Le temps opératoire moyenen l’absence de complication est de60 à 90 min.

Gestion postopératoire

Elle est superposable à celle del’anneau. Un contrôle radiologiquepeut être utile à j1 ou j2 pour dépistertoute fuite ou sténose gastrique. Letemps d’hospitalisation est de 4 à5 jours. Les règles hygiéno-diététiquescommunes aux procédures restrictivessont recommandées.

Résultats

Une perte d’excès pondéral de 55 à70%est espérée à moyen terme [8, 16].Des données à long terme sont attenduespour confirmer les bons résultatsde la gastrectomie en manchon.

Complications

L’avantage principal de la gastrectomieen manchon est le taux extrêmementfaible de complications à longterme. Un RGO, habituellement biencontrôlé par IPP (préférer la formeorodispersible), est la complication laplus fréquente (environ 10 % des cas).La morbidité postopératoire précoce est plus gênante en raison d’un risquede fistule sur la ligne d’agrafage(2-5 %) souvent très long et difficileà gérer. Les rares cas de sténosesgastriques peuvent être évités parmobilisation de la sonde de Faucheravant chaque agrafage. Les hémorragiesde la ligne d’agrafage doivent êtreprévenues par une inspection rigoureusedes rangées d’agrafages avantl’exsufflation.

Procédures mixtes

Court-circuit gastrique souslaparoscopie (gastric bypass)

Le court-circuit gastrique est une procédurebariatrique qui a été décritesous laparotomie dans les années 1960puis adaptée à l’approche laparoscopique[9]. Le mode d’action de cetteprocédure est basé sur une restrictiongastrique consécutive à la créationd’une petite poche gastrique proximaleainsi que sur un processus demalabsorption digestive consécutif àune dérivation gastro-intestinale (anseen Y). De plus, une régulation de lasécrétion des incrétines (GLP1, PYY)est à l’origine des excellents résultatsretrouvés chez les patients atteints dediabète de type 2 (Figs 4 et 5).

NB : Le bilan endoscopique préopératoiredoit vérifier l’intégrité de l’estomaccar la majeure partie de celuicisera exclue du transit digestif aprèsréalisation de cette procédure. Laprésence d’une gastrite devra motiverla mise en place d’un traitement parIPP en préopératoire. La présenced’Helicobacter pylori sera vérifiée ettraitée.

Technique opératoire

Sous laparoscopie, une poche verticaleest réalisée à la partie proximalede l’estomac de 20 à 50 cc par transsectiongastrique. Une bandelette decalibrage (le plus souvent siliconée)autour de cette poche peut être ajoutéepour prévenir le risque de dilatationde celle-ci dans le temps. Le jéjunumproximalest en général sectionnéde 10 à 100 cm de l’angle de Treitzpour pouvoir réaliser une anastomosegastro-jéjunale sur une anse en Y de100 à 200 cm. L’anse jéjunale estascensionnée au niveau de la pochegastrique par voie précolique (Fig. 4)ou transmésocolique (Fig. 5). L’anastomosepeut être réalisée par différentestechniques mécaniques (agrafagecirculaire ou linéaire) oumanuelle. La réalisation de l’anastomoseau pied de l’anse est réalisée partechnique mécanique (agrafagelinéaire) ou manuelle. La fermeturedes brèches mésentériques doit êtreréalisée en fin d’intervention pourprévenir d’éventuelles occlusionspostopératoires par étranglementherniaire interne.

Gestion postopératoire

Le temps d’hospitalisation moyen (enFrance) varie entre 4 et 6 jours. Uncontrôle radiologique (avec opacificationdigestive haute à la gastrograffine)est en général réalisé à j1 ouj2 dans le but de vérifier l’étanchéitéet la perméabilité des anastomoses. Lareprise alimentaire précoce (j2) estd’abord effectuée sous forme liquidepuis mixée.

Résultats

Le court-circuit gastrique est unetechnique efficace en termes de perted’excès pondéral. Une perte de 65 à80 % de l’excès pondéral est rapportéeà long terme. Une améliorationmajeure de l’équilibre glycémique estsoulignée avec des taux de résolutionde diabète de type 2 de 75 à90 % [5, 12].

Complications

Le taux de mortalité décrit est de 0,3à 0,5 %. Les complications à redoutersont la fistule (gastrique, intestinaleou anastomotique) : il s’agit de lacomplication postopératoire précoce àredouter. Tout signe suspect en périodepostopératoire précoce (tachycardie,syndrome septique, insuffisancerespiratoire, douleurs abdominalesou épaule gauche, troubles de laconscience) doit faire suspecter cettecomplication et motiver la réalisationd’un TDM avec opacification digestivehaute ou d’une laparoscopie exploratrice.

NB : Un diagnostic différentiel d’emboliepulmonaire est à éliminer defaçon systématique.

Les occlusions postopératoires sontpossibles, causées par des herniesinternes, des brides ou des sténosesanastomotiques. Les ulcères gastrojéjunauxsont rares et sont amélioréspar IPP.

Des carences nutritionnelles sont àdépister de façon systématique enphase postopératoire.

Dérivations bilio-pancréatiques(DBP) avec ou sans inversionduodénale

Le mode d’action de ces procéduresest essentiellement expliqué par lephénomène de malabsorption induitpar la création d’un shunt gastrointestinalextrême. La présence d’unegastrite devra motiver la mise enplace d’un traitement par IPP en préopératoire.La présence d’Helicobacterpylori sera vérifiée et traitée.

Technique

Décrite par Scopinaro en 1979 [11], ladérivation bilio-pancréatique correspondà une gastrectomie partielle distale(2/3), associée à un court-circuitdigestif. Une anastomose gastro-iléaleest réalisée après section de l’iléon à200 cm de la jonction iléo-cæcale. Lapartie afférente de l’iléon est anastomoséeà 50 centimètres de la jonctioniléo-cæcale sur l’iléon terminal. Ladérivation bilio-pancréatique avecinversion iléale est une variante techniquedécrite par Marceau en 1990sous laparotomie [10] (Fig. 6). Unegastrectomie en manchon est réaliséeassociée à une dérivation biliopancréatiqueavec inversion duodénale.Cette inversion duodénale est réaliséepar transection et anastomose duodéno-iléale à 250 cm de la jonctioniléo-cæcale. De plus, la longueur desanses iléales communes a été rallongéede 50 cm à 100 cm.

Gestion postopératoire

Elle est superposable à celle du courtcircuitgastrique. Il faut cependantsouligner l’importance de la préventiondes carences nutritionnelles etdu suivi médical la vie durant pourdépister celles-ci.

Résultats

La diversion bilio-pancréatique est latechnique la plus efficace en termesde réduction de l’excès pondéral :une réduction de 75 à 90 % de cetexcès est rapporté à long terme. Uneffet bénéfique majeur sur l’équilibreglycémique est souligné avec des tauxde résolution de diabète de type 2 de85 à 100 % [5, 12].

Complications

C’est une technique très efficace maistrès peu pratiquée en raison d’un tauxde mortalité élevé (1 %) [5, 12].Celui-ci est expliqué par la fragilitédes patients opérés (méga-obèses).

La fistule (gastrique, duodénale,intestinale ou anastomotique) estla complication postopératoire précoceà redouter. Les occlusions postopératoiressont possibles, causées pardes hernies internes, des brides ou dessténoses anastomotiques. Des carencesnutritionnelles parfois gravissimessont à dépister en phase postopératoire.Celles-ci constituent un véritablefrein à l’essor de cette procédure enFrance.

Conclusion

La chirurgie de l’obésité est le seultraitement efficace actuel pour luttercontre l’obésité morbide et ses comorbidités.Plusieurs techniques sontreconnues par les sociétés savantesmais il faut souligner que le rapportbénéfice-risque des différentes techniquesne permet pas d’affirmer la supériorité d’une technique par rapportà une autre. Le choix de la procéduresera donc réalisé après concertationmultidisciplinaire en fonction de l’avisdu patient et des capacités techniquesde l’équipe médico-chirurgicale. Unsuivi multidisciplinaire durant toutela vie est important pour dépister précocementles éventuelles complicationset prendre en charge les patientsen échec thérapeutique. La chirurgien’est pas la solution idéale au problèmede l’obésité morbide. Cependant,elle peut constituer une deuxièmechance pour des patients motivésà reprendre des mesures hygiénodiététiquessaines et une activitéphysique régulière.

Références

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Les 5 points forts

  • La chirurgie bariatrique est le seul traitement efficace à long terme chez les patients obèses morbides (IMC > 40 kg/m2) pour assurer une perte pondérale et améliorer les comorbidités liées à l’obésité.
  • Les techniques reconnues par la HAS sont :
    • l’anneau de gastroplastie (gastroplastie horizontale calibrée ajustable) ;
    • la gastroplastie verticale calibrée ;
    • la gastrectomie en manchon (gastrectomie longitudinale ou « sleeve gastrectomy ») ;
    • le court-circuit gastro-intestinal (gastric bypass) ;
    • la dérivation bilio-pancréatique avec ou sans inversion duodénale.
  • La laparoscopie est la voie d’abord recommandée.
  • Aucune technique n’a prouvé sa supériorité sur les autres lors de l’analyse du rapport bénéfice/risque des procédures (Recommandations HAS 2009).
  • Le choix, la préparation et le suivi de la procédure (la vie durant) doivent être réalisés avec l’implication du patient, par une équipe multidisciplinaire experte (chirurgien, endocrinologue, psychologue ou psychiatre, diététicienne, anesthésiste réanimateur, gastroéntérologue, médecin généraliste, etc.).