Prise en charge du cancer de la jonction oeso-gastrique non métastatique

Objectifs pédagogiques

  • Connaître la classification préopératoiredes tumeurs de la jonctionoeso-gastrique
  • Connaître les modalités du bilanpréopératoire
  • Connaître les principes du traitementchirurgical
  • Connaître la place des traitementsnéoadjuvant et adjuvant

Introduction

Le cancer gastrique est un problèmesanitaire mondial avec environ930000 nouveaux cas et 700000 décèschaque année [1]. Il reste le 2e cancerdigestif en France, avec environ7000 nouveaux cas et 6000 décès paran. Son pronostic reste médiocre avecune survie relative globale à 10 ansde l’ordre de 20 % en raison d’undiagnostic tardif (notamment enOccident). Ainsi, aux États-Unis, lecancer gastrique est localisé, localementavancé, métastatique et nonclassé au diagnostic dans 23 %, 32 %,33 % et 12 % des cas, respectivement,avec des taux de survie à 5 ans de62 %, 22 %, 3 % et 13 %, respectivement.À l’inverse, au Japon, des programmesde dépistage de masse ducancer gastrique ont permis un diagnosticplus fréquemment fait à unstade précoce avec un taux de survieà 5 ans de l’ordre de 60 % [1].

L’incidence du cancer gastrique proximal(JOG) augmente dans de nombreuxpays occidentaux, représentantactuellement plus de 50 % des nouveauxcas diagnostiqués [2], alors quel’incidence du cancer gastrique distala diminué en Occident au cours des20 dernières années. Néanmoins, cedernier type garde une incidenceélevée dans de nombreuses régionsdu globe, comme le Japon, la Chine,l’Europe de l’Est et l’AmériqueLatine [3].

Les tumeurs de la JOG ont longtempsété incluses dans les séries de cancersde l’estomac (7 à 26 % des carcinomesgastriques [4]. L’analyse des sérieschirurgicales plus récentes comportantessentiellement ou exclusivement desadénocarcinomes (ADK) de la JOGmontre que leur pronostic est plussombre [5]. Par ailleurs, les essaisactuels de chimiothérapie tendent àinclure non seulement les patientsavec cancer gastrique, mais aussi ceuxavec adénocarcinome de l’oesophage(notamment du tiers inférieur) et/ou dela JOG. Bien que le phénotype cliniqueet biologique de ces types de cancerpuisse différer, il est admis que leurréponse à la chimiothérapie est similaire.Ainsi, le site tumoral primitif(oesophage, JOG, estomac) n’influe passignificativement sur la survie globale.

Classification des tumeursde la jonction oeso-gastrique

La définition et la classification desADK de la JOG ne sont pas standardisées.Le choix des techniques chirurgicalesest l’objet de controverses,avec notamment une incertitude surl’étendue de la résection à l’oesophageet à l’estomac ainsi que l’étendue etles sites de lymphadénectomie. Uneclassification anatomique et chirurgicalea permis de codifier l’étenduede la résection mais également decomparer les résultats des sérieschirurgicales.

Dans la littérature publiée à ce jour,les expressions « ADK du cardia »,« ADK de la JOG » et « ADK du basoesophage » regroupent des entitéstumorales pouvant être différentes. Laclassification de Siewert permet defaire une classification topographiqueen trois types de ce que l’on devraitcommunément appeler sous le termede « adénocarcinome de la JOG » [6] :

  • type I : centre tumoral situé entre1 cm et 5 cm au-dessus du cardiaanatomique ; cette entité correspondaux ADK du bas oesophage,habituellement développée surendobrachyoesophage ;
  • type II : centre tumoral entre 1 cmau-dessus et 2 cm au-dessous ducardia anatomique ; cette entitécorrespondant aux ADK du cardiavrai ;
  • type III : centre tumoral entre 2 cmet 5 cm au-dessous du cardia anatomique; cette entité correspond aucancer sous-cardial de l’estomac.

Cette classification est établie à partirdes données des examens morphologiquespréopératoires (notammentl’endoscopie qui doit comporter de ce fait une rétrovision), couplées auxconstations peropératoires. Cette classificationa eu pour mérite de clarifierles différentes localisations tumoraleset d’adapter la stratégie de traitement,le type I étant traité comme un oesophageet le type III comme un estomac.Il existe toujours une controversequant au traitement des types II. Lesinconvénients de cette classificationsont que (i) elle est basée sur les donnéespré- mais aussi peropératoires,(ii) elle est difficile voire impossible àétablir en cas de hernie hiatale, ou detumeur volumineuse, situations cliniqueshabituelles. Au total, cet effortde classification a permis finalementde revenir à deux entités anatomocliniquespour les ADK de la JOG : lestumeurs de localisation plutôt oesophagienneet les tumeurs de localisationplutôt gastrique.

Quel bilanpréthérapeutique ?

De la qualité du bilan préthérapeutiquedépendent la classificationtumorale selon Siewert, la sélectiondes patients candidats à une chirurgied’exérèse et la stratégie thérapeutique.Les particularités des ADK de la JOGsont (i) une extension lymphatiqueabdominale mais aussi thoracique, (ii)la propension à développer précocementdes métastases à distance ou unecarcinose péritonéale [7], (iii) unestratégie de traitement à visée curativele plus souvent multimodale, lachirurgie restant le traitement deréférence des adénocarcinomes résécables[8, 9].

Bilan d’opérabilité

Il comporte une évaluation de l’étatnutritionnel, de la fonction respiratoire,hépatique et cardiovasculaire.L’âge avancé ne représente plus à luiseul une contre-indication à la chirurgied’exérèse. Une nutrition artificiellepréopératoire n’est recommandée quechez les patients dénutris (= 10 %), aumieux par voie entérale. La gastrostomiepréthérapeutique n’est pas contreindiquéeet est même de réalisationquasi-systématique dans notre expérience.Une immunonutrition est égalementrecommandée et ce quel quesoit l’état nutritionnel des patients(dénutris ou non dénutris) avant unechirurgie carcinologique majeure [10].

Bilan d’extension

Ce bilan a pour double objectif, évaluerla résécabilité de la tumeur d’unepart et apprécier son extension locorégionaleet à distance d’autre part.

Diagnostic

L’endoscopie oeso-gastrique avecbiopsies, (à répéter si négatives initialement)et mesure des distances parrapport aux arcades dentaires estl’examen de référence. Une colorationvitale (lugol, bleu de Toluidine) estrecommandée pour mieux apprécierles limites tumorales ou pour rechercherune deuxième localisation oesophagienne,notamment sur endobrachyoesophage.

Bilan d’extension

Le délai entre la réalisation des examensdu bilan d’extension et la décisionthérapeutique doit être le pluscourt possible, et ne devrait pas dépasserun mois.

De première intention, il convient deréaliser : (i) un examen cliniquecomplet ; (ii) une tomodensitométriethoraco-abdominale, sensible etspécifique pour le diagnostic demétastases viscérales (hépatiques etpulmonaires).

De seconde intention en l’absence demétastases sur les examens précédents,il convient de réaliser : (i) uneéchoendoscopie, sauf en cas de tumeurnon franchissable. Elle est complétéepar une ponction pour confirmationhistologique d’adénopathies à distancecomme les localisations cervicales oucoeliaques. L’échoendoscopie par minisondede haute fréquence (20-30 MHz)permet de poser le diagnostic de cancersuperficiel et d’indiquer un traitementendoscopique : parmi les neufcouches individualisées dans la paroioesophagienne, la plus importante estla quatrième couche hypoéchogènequi correspond à la musculairemuqueuse, et dont le franchissementtraduit l’infiltration de la sous-muqueusepar la tumeur ; (ii) une scintigraphieosseuse, une tomodensitométrie cérébraleseulement en cas de signes d’appel.

En option, peuvent être réalisées une :(i) radiographie thoracique ; (ii) uneéchographie abdominale ; (iii) uneéchographie sus-claviculaire ± cytoponctionéchoguidée, pour obtenir uneconfirmation cyto- ou histologiqued’adénopathies cervicales ; (iv) unetomographie à émission de positrons,ayant une plus grande précision diagnostiqueque l’association tomodensitométrie– échoendoscopie pourla détection des métastases à distance.Elle a théoriquement sa place lorsquetomodensitométrie et échoendoscopieconcluent à une tumeur non métastatique,et qu’une résection est envisagée.Il faut essayer de confirmer lanature métastatique des anomaliesrepérées seulement par la TEP ; (v) unelaparoscopie ± échographie perlaparoscopique,notamment pour ledépistage des métastases infracliniqueset de la carcinose ; (vi) un transitoeso-gastro-duodénal qui localise latumeur, permet la mesure de sa longueur,note une désaxation éventuelle(signe péjoratif), apprécie les dimensionsde l’estomac.

Recherche de cancers associés

La recherche d’un cancer ORL outrachéobronchique, indispensable encas de carcinome épidermoïde, estconseillée chez les patients fumeursprésentant un adénocarcinome de laJOG.

Bilan morphologique d’évaluationde la réponse tumorale en casde traitement néoadjuvant

Le bilan d’évaluation de la réponsetumorale est réalisé environ 2 semainesaprès la fin de la chimiothérapie et après 4 semaines en cas de RCT néoadjuvante.Il comprend au mieux unefibroscopie avec rétrovision et éventuellesbiopsies, un scanner thoracoabdominalavec injection, un transitbaryté. L’échoendoscopie n’a pasfait la preuve à ce jour de sa pertinencedans l’évaluation de la réponse,en particulier après RCT, du fait desphénomènes inflammatoires et de lafusion des couches. La TEP sembleavoir un intérêt dans l’évaluation dela réponse après chimiothérapie,notamment pour identifier les nonrépondeurs et les amener plus rapidementà la chirurgie. En revanche, ellene permet pas de prédire la réponsecomplète histologique. Il est fondamentald’insister sur le fait qu’aucundes examens à notre disposition à cejour ne permet de prédire la réponsehistologique à un traitement néoadjuvant,faisant que les stratégies detraitement basées sur son évaluationmettent en péril la survie des patientsrésécables.

Conditions de la chirurgiedes ADK de la JOG

Le choix de la technique chirurgicaledépend de plusieurs facteurs : l’étatgénéral du patient (score ASA), lebilan préopératoire, les constatationsperopératoires et la philosophie duchirurgien quant à l’étendue de larésection et la technique de reconstruction.Historiquement, la résectionlocorégionale étendue était considéréecomme inadaptée pour éradiquer lamaladie et le curage ganglionnairecomme probablement inutile. De nosjours, à l’inverse, la résection R0 estconsidérée comme le facteur pronostiquele plus important dans le cancerde l’oesophage et ce type de résectionne peut être réalisé que par une résectionen bloc de la tumeur primitive etdes ganglions régionaux.

Mise en condition préopératoire

Le management préopératoire d’unpatient qui doit bénéficier d’un gested’exérèse oesophagienne et/ou gastriquedoit comporter les aspectssuivants : (i) sevrage tabagique depuisau moins 1 mois avant la chirurgie,(ii) une kinésithérapie respiratoire estconseillée en préopératoire en casd’abord thoracique, (iii) une hygiènebuccale et dentaire doit être imposée,(iv) en cas de dénutrition (perte = 10 %du poids de forme), une nutrition aumieux entérale doit être proposée pourune période préopératoire d’au moins7 jours. L’alimentation orale doit êtrefacilitée en préopératoire par jéjunostomieou gastrostomie percutanée,cette dernière ne contre-indiquant pasun geste de gastroplastie ultérieur. Lagastrostomie chirurgicale doit être évitée,car plus morbide. Une immunonutrition(type Oral Impact® NestléNutrition, une brique 3 fois par jourpendant 7 jours en préopératoire) estrecommandée et ce quel que soit l’étatnutritionnel des patients (dénutris ounon dénutris) [10].

Contre-indications

L’expérience du chirurgien ainsi quel’état général du patient ont été identifiéscomme les principaux facteursde mortalité postopératoire après oesophagectomie.L’opérabilité du patientdoit donc être évaluée avec, commecritères de non-opérabilité généralementretenus : cirrhose avec insuffisancehépatocellulaire et/ou hypertensionportale, insuffisance respiratoire,volume expiratoire maximal/seconde(VEMS) inférieur à 1000 mL/s, pertede poids supérieure à 20 % du poidsde forme non récupéré après renutrition,insuffisance cardiaque stade IIIou IV de la NewYork Heart Association(NYHA), score de l’American Societyof Anesthesiologists (ASA) > 4.

Les critères de non-résécabilité habituellementretenus sont : adhérencesà l’aorte sur plus de 90° de sa circonférence,envahissement azygos ourécurrentiel, adénopathies à distance(en particulier cervicales, sachant queles adénopathies coeliaques ne sontpas une localisation métastatiquedans les cancers de la JOG) ou susclaviculaires,métastases viscérales.

Principes de la chirurgie

Technique chirurgicale –Données de la littérature

Intérêt d’une résectionmacroscopiquement etmicroscopiquement complète (R0)

 

Plusieurs études prospectives randomisées[11, 12] ont analysé l’évolutionà long terme de patients opérésd’un cancer de la JOG en fonction dutype de résection défini selon lescritères de l’UICC [13]. Les taux desurvie à 5 ans des patients R0 vontde 43 % à 49 % contre 0 % à 11 %pour les résections microscopiquementincomplète (R1) et 0 % à4 % pour les résections macroscopiquementincomplètes (R2) [12].La résection complète R0 est doncassociée à une survie prolongée etconstitue le principal facteur pronostiqueindépendant en analysemultivariée dans la majorité desétudes [6, 11, 12, 14-16]. De plus, lachirurgie palliative (R1 ou R2), outreune morbi-mortalité supérieure à lachirurgie R0 [16], n’apporte pas debénéfice par rapport aux traitementsmédicaux exclusifs [8, 11, 12, 16].

 

Intérêt et étendue du curagedu compartiment médiastinal

La réalisation ou non d’un curagemédiastinal et son étendue se confondentsouvent avec la voie d’abord. Lesdeux principales voies d’abord del’oesogastrectomie polaire supérieure(OGPS) sont la voie transthoracique(TT) droite avec une anastomose ausommet du thorax ou en cervical(3 voies) et la voie transhiatale (TH)avec une anastomose cervicale, sansthoracotomie. Une troisième voie utiliséeest la thoraco-phréno-laparotomiegauche (TPLG) préconisée parcertains auteurs pour les tumeurs duJOG [1].

La voie TT permet une meilleure dissectiontumorale et ganglionnaireintrathoracique, diminuant le risquede lésion des organes adjacents [17].

Elle permet donc un meilleur staginget meilleur contrôle locorégional. Lavoie TH permettrait une diminutiondes complications respiratoires, unemoindre gravité des fistules, une diminutionde la durée opératoire faisantespérer au total une moindre morbimortalitépostopératoire [17]. La voieTPLG permet, quant à elle, d’avoir unjour satisfaisant abdominal et thoraciqueavec une seule incision, mais laréalisation d’une anastomose sous lacrosse aortique occasionne un tauxélevé de reflux postopératoire et unemarge proximale limitée par la crosseaortique.

OEsophagectomie transthoraciqueou transhiatale

Quatre essais randomisés ont comparéle devenir des patients après oesophagectomiepar voie TH vs TT. Dansles trois premiers, sur de petits effectifs[18-21], l’approche chirurgicalene modifiait ni la morbi-mortalitépostopératoire, ni la survie à longterme. Ces trois essais randomisés etl’ensemble des études non randomiséespubliées ont fait l’objet de deuxméta-analyses [22, 23]. Il existaitdans les deux cas une augmentationde la mortalité périopératoire dans legroupe TT tandis que dans le groupeTH les complications anastomotiques(fistule, sténose) et les lésions du nerfrécurrent étaient plus fréquentes. Lamorbidité respiratoire était parailleurs plus élevée dans la métaanalysela plus récente en cas derésection par voie TT [23]. Enrevanche, la survie à long terme nedifférait pas significativement entreles deux voies d’abord.

Dans une étude randomisée récenteportant sur 220 malades opérés pourtumeur du bas oesophage (n = 180) oude la JOG (n = 40)], l’oesophagectomieTH en bloc avec curage abdominal etmédiastinal inférieur était comparée àune oesophagectomie TT trois voiesavec curage deux champs abdominalet médiastinal étendu [18]. Les tauxde résection R0 étaient de 72 vs 71 %(p = 0,28) avec un nombre moyen deganglions disséqués de 16 ± 9 vs31 ± 14 (p < 0,001) respectivement. Lamortalité postopératoire hospitalièrene différait pas significativement entreles deux groupes (2 % vs 4 %, p = 0,45)alors que la morbidité respiratoire étaitsignificativement plus élevée dans legroupe TT (57 % vs 27 %, p < 0,001).Les taux de fistules et de paralysierécurrentielle ne différaient pas significativemententre les deux groupes(14 % vs 16 %, p = 0,85 et 13 % vs21 % p = 0,15, respectivement). Ilexistait une nette tendance, mais nonsignificative, à une meilleure survie à5 ans (globale et sans récidive) dansle groupe TT (39 % vs 29 % et 39 %vs 27 %, respectivement). Une analysede sous-groupe indiquait un gain desurvie à 5 ans de 17 % pour lespatients ayant un cancer de l’oesophageinférieur (y compris les tumeursde la JOG Siewert I) contre seulement1 % pour les patients porteurs d’unetumeur de la JOG Siewert II. Les résultatsà long terme de cet essai, après unsuivi minimum de 5 ans, confirmaientces données avec une survie à 5 ansde 34 % vs 36 % (p = 0,69), mais ungain de survie de 14 % pour lestumeurs du tiers inférieur de l’oesophage[24].

OEsophagectomie transhiataleou par transphrénolaparotomiegauche

Un seul essai randomisé s’est intéresséspécifiquement aux tumeurs de la JOG(incluant des types II et III) en comparantl’intervention par laparotomie etoesophagectomie partielle par voie THà une intervention par TPLG [1]. Aprèsanalyse intermédiaire ayant fait stopperl’essai à 167 patients, le taux derésection R0 était comparable (76 %vs 75 %), avec une survie à 5 ans de52,3 % dans le groupe TH contre37,9 % dans le groupe TPLG (ns) etune morbidité postopératoire plusimportante (49 % vs 34 % ; p = 0,06),notamment respiratoire. Dans les cancersde le JOGde type II (et de type III),une exérèse par TPLG n’est donc pasrecommandée.

OEsogastrectomie totale (OGT)versus oesogastrectomie polairesupérieure (OGPS)

Deux grandes études rétrospectives deplus de 1000 malades ont été publiéesconcernant les cancers de la JOG avecune stratégie chirurgicale consensuellepour les tumeurs de type I (OGPS parvoie TT) et III (gastrectomie totale)mais différente pour les tumeurs detype II de Siewert.

Siewert et al., à partir de leur expérienceinitiale de 1002 patients enmonocentrique récemment étendue à1 602 malades, proposent pour lestypes II une gastrectomie totale avecoesophagectomie partielle par voieabdominale du fait (i) d’un tropismeganglionnaire essentiellement abdominalpour les types II et (ii) del’absence d’avantage en terme desurvie à l’OGPS avec une morbiditéplus élevée, sous réserve qu’une résectionR0 puisse être effectuée. L’OGPSétait réalisée en cas de résection R0non faisable par voie abdominaleseule [16, 25].

Dans l’enquête multicentrique française,il était noté un moindre taux derésection R0 pour les grosses tumeursde la JOG de type II (pT3 ou T4) en casd’OGT par rapport à une OGPS (78,7 %vs 64,6 %), sans différence significativeen termes de morbidité et de mortalitépostopératoires. La totalisationde la gastrectomie n’apportait doncpas de bénéfice en termes de radicalitéquelle que soit la taille de la tumeuret pour les grosses tumeurs l’OGPSpermettait un gain de radicalité du faitd’une marge proximale plus importante,recommandant donc cette intervention.

L’intérêt de l’élargissement de l’exérèseaux organes de voisinage en monoblocpour les tumeurs de type II estsuggéré dans une étude de Martinet al. [26] colligeant 865 gastrectomiesnon élargies et 268 gastrectomies élargies.Il n’existait pas de différence demortalité opératoire, avec une médianede survie meilleure en cas d’exérèsenon élargie (63 mois versus 32 mois, p < 0,01) mais une survie à 5 ans toutà fait intéressante après exérèse élargiepour cause de tumeur localementavancée de 32 %. Ces résultats ont étéconfirmés dans l’étude multicentriquefrançaise [15].

La réalisation d’un traitementnéoadjuvant doit-elle modifierles critères de qualité de la chirurgie ?

Les données sur ce sujet fondamentalsont quasi inexistantes. L’intérêt d’untraitement néoadjuvant est de permettred’obtenir un downstagingtumoral afin d’augmenter le taux derésection R0 et idéalement la survie [8].L’augmentation du taux de résectionR0 a été démontrée pour la radiochimiothérapie(RCT) dans la plupartdes méta-analyses d’essais randomisés[27, 28], et avec une moindre efficacitépour la chimiothérapie [28, 29].

Comme suggéré dans le rectum, la RCTnéoadjuvante pourrait diminuer lenombre de ganglions sur la pièce opératoire.Deux études rétrospectives ontconfirmé ce phénomène [30, 31], avecla plus récente portant sur 536 patientsayant bénéficié de RCT suivie d’oesophagectomieTT avec curage deuxchamps étendu, montrant un nombremoyen de ganglions analysés plus faibleaprès RCT néoadjuvante (16,9 (9,8) vs22,7 (10,4), p < 0,001) [30].

Même si une adaptation du gestechirurgical après traitement néoadjuvantest suggérée par certainsauteurs (moindre étendue de la résectionet/ou du curage) [32], aucuneétude prospective spécifique n’a ànotre connaissance été publiée.

Aucune recommandation ne peut êtreformulée concernant l’adaptation del’étendue du geste chirurgical aprèstraitement néoadjuvant.

Exérèse de la muqueuse de Barrett

Il est nécessaire que la résection oesophagienneemporte l’ensemble de lamuqueuse de Barrett sous-jacente siprésente, principalement dans les ADKde la JOG de type I. Cet état prétumoralatteint en général le tiers inférieurde l’oesophage, rarement le tiersmoyen. L’OGPS avec anastomose ausommet du thorax, recommandée pourles ADK de la JOG de type I, permetdonc également l’exérèse complète dela muqueuse de Barrett. L’existenced’une muqueuse de Barrett sousjacentene justifie donc pas de modificationdu geste chirurgical. L’étenduede l’exérèse à l’oesophage cervicalpour prévenir une éventuelle métaplasiesur oesophage restant n’est pasjustifiée en cas de cancer du fait dupronostic sévère.

Recommandations

Les règles carcinologiques de lachirurgie ont été publiées dans desrecommandations menées par laSociété française de chirurgie digestive(SFCD) et l’Association des chirurgienshépato-biliaires et de transplantation(ACHBT) avec labellisationHaute Autorité de Santé (HAS) etInstitut National du Cancer (INCA) [33].Le geste chirurgical ne devra pas êtremodifié de principe du fait de la réalisationd’un traitement néoadjuvant.Dans tous les cas, l’objectif est la résectionmacroscopiquement et microscopiquementcomplète (R0).

Pour les cancers de JOGde types I et II de Siewert

Étendue de l’exérèse

L’oesophagectomie subtotale transthoraciqueavec gastrectomie polairesupérieure en bloc est recommandée.La marge longitudinale supérieureperopératoire doit être d’au moins8 cm et inférieure d’au moins 5 cm.Une marge circonférentielle latéraled’au moins 1 mm est recommandée.

Pour les tumeurs de type II de Siewert,l’oesophagectomie sans thoracotomiepar voie transhiatale est une alternative.La thoracophrénolaparotomiegauche n’est pas recommandée. Encas de contre-indication à la thoracotomieou de risque opératoire élevé,une oesophagectomie transhiatale estune alternative pour les types I deSiewert.

Étendue du curage

En cas d’abord transthoracique, uncurage deux champs (abdominal etthoracique) étendu sera réalisé. En casd’abord transhiatal, un curage deuxchamps sera réalisé par voie transhiataleavec médiastinectomie inférieure.Le prélèvement d’au moins15 ganglions dont au moins 6 médiastinauxest recommandé. Le curagecervical n’est pas recommandé.

Pour les cancers de JOGde type III de Siewert

Étendue de l’exérèse

Pour les cancers de la JOG de type IIIde Siewert, les règles carcinologiquessont les mêmes que pour le cancer del’estomac. Une gastrectomie totale estrecommandée avec une marge desection supérieure d’au moins 5 cm etinférieure de 2-3 cm. Un examenextemporané de la marge de sectionsupérieure est fortement conseillé.L’élargissement de l’exérèse auxorganes de voisinage dans le butd’aboutir à une résection R0 estrecommandé.

Étendue du curage

Pour les cancers de la JOG de type IIIde Siewert, comme pour les cancers del’estomac, un curage D2 sans splénopancréatectomiedistale (= D 1,5) estrecommandé. Ce curage doit emporterau moins 25 ganglions.

Résultats

Les données de survie après chirurgieseule sont fournies par les étudesde registre de population et les brastémoins des récentes études dephase III. Les données de registresmontrent une survie à 5 ans aprèsgastrectomie à visée curative de 60 %pour les stades IB, 38,5 % pour lesstades II, 19,5 % pour les stades IIIAet 2,5 % pour les stades IIIB [34, 35].Les données de phase III récentes rapportentpour la chirurgie avec curageganglionnaire D2 une survie à 5 ansde 37 % pour les stades pT3-T4, 38 % pour les pN+, 56 % pour les stades II,46 % pour les stades III et 11,6 % pourles stades IIIB et IV [36].

En cas de résection R0, les deux principauxfacteurs de risque de récidivesont l’envahissement ganglionnaireet l’atteinte de la séreuse [37, 38]. Lasurvie à 5 ans est de 60 à 80 % enl’absence d’envahissement ganglionnaireet de 15 à 30 % en présence d’unenvahissement ganglionnaire [39]. Laconnaissance du statut ganglionnairedépend du nombre de ganglions analyséset du site du curage. Le standardactuellement recommandé en Franceest le curage D1,5 [33, 40], avec unbénéfice sur la survie au curage D2vrai (avec splénopancréatectomiecaudale) en cas d’envahissementganglionnaire histologique pN2, faita posteriori [41]. Une récidive locorégionalesurvient dans 32,5 % descas, péritonéale dans 45,9 % des caset à distance dans 34,2 %des cas. Pourle sous-groupe des tumeurs pT3, larécidive est locorégionale dans 66 %des cas et > 30 % des cas pour lestumeurs pN1-N2 [37, 38].

En résumé, la grande majorité desmalades opérés (sauf Japon) présententun adénocarcinome de la JOG destade supérieur ou égal à II. Le risquede récidive est élevé, supérieur à 50 %.Le but d’un traitement périopératoirepar (radio)chimiothérapie est d’augmenterles taux de survie globale etsans récidive par rapport à la chirurgieseule.

Place des traitementsnéoadjuvant et adjuvant

Chimiothérapie préopératoirevs chirurgie seule

Les résultats de quatre essais contrôlésde phase III ayant inclus principalementou exclusivement des ADK sontdisponibles (Tableau I).

L’étude américaine INT-0113 a comparéchez 440 patients atteints d’un carcinomeoesophagien, pour 54 % detumeurs de la JOG, la chirurgie seuleà un traitement comportant troiscycles de chimiothérapie préopératoireet deux cycles de chimiothérapie postopératoiresen cas de résection R0 chezdes patients en situation de réponseou de stabilisation tumorale [11]. Lachimiothérapie était une combinaisonde cisplatine et de 5-fluorouracile.Les taux d’exérèse macro- et microscopiquementcomplètes étaient identiquesentre les deux bras de traitement.Avec un recul de 55 mois, il n’apas été observé de différence de survie.Dans le groupe chimiothérapie préopératoire,20 %des patients n’ont paseu de résection chirurgicale contre4 % dans le groupe chirurgie. Cettedifférence a pu être due à un allongementdu délai à la chirurgie lié à latoxicité aiguë et/ou à la progressionprécoce de la maladie.

Une étude du Medical ResearchCouncil a testé une chimiothérapiepréopératoire comportant deux curesde 5-fluorouracile et cisplatine chez802 patients dont 66 % étaient desADK [12]. Les doses par cycle de cisplatineet 5-fluorouracile étaient plusfaibles que dans l’étude américaine.Les taux d’exérèses macro et microscopiquementcomplètes étaient significativementplus élevés dans legroupe chimiothérapie préopératoire(60 % vs 54 %, p < 0,001). Avec unrecul de 37 mois, il a été observé uneaugmentation significative du taux desurvie (p = 0,004).

L’étude Magic conduite au Royaume-Uni a testé l’efficacité potentielle detrois cycles de chimiothérapie périopératoirepar cisplatine, 5-fluorouracileet épuribicine suivis de chirurgie, puisde trois autres cycles, à une chirurgieseule chez 503 patients porteurs d’unADK du bas oesophage ou de l’estomacde stade II et plus, dont 26 % de cancersde la JOG [42] Avec un suivimédian de 49 mois, une améliorationsignificative de la survie globale à5 ans (36 % chimiothérapie périopératoirevs 23 % chirurgie seule,p = 0,009) et de la survie sans récidive(30 % vs 17 % respectivement,p < 0,001) a été observée.

L’essai FNCLCC ACCORD 07-FFCD 9703a inclus 224 patients porteurs d’unADK, dans 75 % des cas de la JOGet comparait la chirurgie seule àune chimiothérapie périopératoire dedeux ou trois cycles de cisplatine et5-fluorouracile suivie de chirurgiepuis de une à quatre cycles de chimiothérapie, à la chirurgie seule. Les tauxde résection R0 étaient respectivementde 87 % et 74 % (p = 0,04). Après unsuivi médian de 5,7 ans, le taux desurvie globale à 5 ans était de 38 %dans le bras chimiothérapie périopératoirevs 24 % dans le bras chirurgieseule (p = 0,021). Le bénéfice absolude survie dans cette étude apparaîtcomme supérieur à celui de l’étudeMagic, où seulement 26 %des patientsétaient atteints d’une tumeur du basoesophage ou de la JOG. Par ailleurs,la toxicité observée était égalementmoindre [43, 44]. Ce schéma thérapeutiqueest donc devenu donc le schémade référence en France.

La méta-analyse la plus récente,incluant les essais du MRC et Magic,a montré un bénéfice de survie sansmaladie et de survie globale pour lachimiothérapie périopératoire pour lesadénocarcinomes du bas oesophage etde la JOG. Cette méta-analyse surdonnées individuelles a confirmé unbénéfice de survie de l’ordre de 7 %à2 ans [28]. Les taux de rechute métastatiquesemblent être diminués par lachimiothérapie préopératoire (42 % vs56 %), alors que les taux de contrôlelocal de la maladie restaient identiques,aux alentours de 25 %.

La poursuite de la chimiothérapie enfonction de la réponse métabolique entomographie à émission de positron(TEP) a été évaluée récemment dansune étude de phase II [45]. Après unechimiothérapie d’induction par 5-FUet cisplatine, 119 patients avec unetumeur de type I ou II ont bénéficiéd’une TEP précoce après deux semainesde traitement. Les répondeurs métaboliquespoursuivaient la chimiothérapiepour 12 semaines avantchirurgie, alors que les non répondeursbénéficiaient immédiatementaprès la chimiothérapie d’inductiond’une exérèse chirurgicale. Après unsuivi de 2,3 ans, la médiane de survieglobale était non atteinte chez lesrépondeurs métaboliques alors qu’elleétait de 25,8 mois chez les non répondeurs(p = 0,015). L’intérêt de l’évaluationprécoce de la réponse métaboliqueà la chimiothérapie est doncsuggéré dans cette étude prospectivequi mérite d’être validé dans les essaisthérapeutiques à venir.

Radiochimiothérapie préopératoirevs chirurgie seule

Sur dix essais contrôlés de phase III,quatre incluaient principalement ouexclusivement des ADK (Tableau II).

Les études conduites aux États-Uniset en Irlande avaient des effectifsfaibles [46, 47]. Néanmoins, de cesdeux études, seule l’étude irlandaise amontré un bénéfice de la RCT entermes de survie [47]. Le taux de surviedans le groupe chirurgie seule étaittrès inférieur à ceux habituellementrapportés dans la littérature [25, 48].

L’étude conduite en Australie a inclus256 patients, dont 62 % de tumeursde la JOG [49]. Elle a montré un tauxplus élevé de stérilisation tumoraledans les carcinomes épidermoïdes(26,3 %) que dans les ADK (9 %). Lasurvie n’était pas différente entre lesdeux groupes, chimioradiothérapiepréopératoire et chirurgie seule.

Plus récemment l’étude CALGB 9781a randomisé 56 patients atteints soitd’un adénocarcinome (n = 42) soitd’un carcinome épidermoïde (n = 14)de stade I à III, comparant une RCT de50,4 Gy sur 5 semaines avec du cisplatineet du 5-fluorouracile suivied’une exérèse à une chirurgie seule.Après un suivi médian de 6 ans, letaux de survie à 5 ans était significativementmeilleur pour les patients ayantbénéficié d’une RCT peropératoire(39 % vs 16 %, p < 0,008). Le taux deréponse histologique complète était de40 %. Les taux de toxicité digestive etde décès postopératoires étaient respectivementde 40 % et 6,6 % pour lespatients ayant reçu un traitement préopératoire.Les résultats de cette étudede faible effectif sont controverséspuisque 500 patients devaient êtreinclus pour mettre en évidence unedifférence statistiquement significative.Les résultats plus réalistes detoxicité sont à prendre en compte.

La méta-analyse la plus récente comparantla RCT préopératoire à la chirurgieseule a inclus 1210 patients issusde neuf essais randomisés avec 32,4 %d’adénocarcinome, a permis d’identifierun bénéfice à la RCT préopératoireen termes de survie sans récidive et desurvie globale (24,7 % vs 18,2 % à5 ans, soit un bénéfice absolu de6,5 %) [27]. Le taux de résection R0était significativement augmenté dansle bras RCT (HR 0,56 [0,42-0,74]p < 0,0001) sans augmenter la mortalitépostopératoire.

Radiochimiothérapie postopératoirevs chirurgie seule

Le taux de rechute locorégionale desADK gastriques et de la JOG est de87 %alors qu’il est de 25 %en métastatique[50]. La chirurgie seule restedonc insuffisante. Dans ce contexte,une étude randomisée à trois bras,ayant inclus 436 patients opérés pargastrectomie pour un ADK, dont 20 %de cancers de la JOG, a permis decomparer une simple surveillancepostopératoire à une radiothérapielocorégionale de 45 Gy concomitanteà une chimiothérapie postopératoire.Les taux de rechute locorégionaleétaient respectivement de 57 % vs34 % vs 41 %. Les taux de survie globaleà 5 ans étaient respectivement de20 % vs 12 % vs 19 %. L’analyse desrésultats a permis de démontrer lasupériorité en termes de contrôle localet de survie d’une irradiation adjuvantesur une chimiothérapie adjuvante [51].L’étude randomisée INT 0116 a comparéune surveillance à une radiochimiothérapieselon le schéma « MacDonald »,chez 556 patients porteurs d’un ADKde stade IB à IV, M0, opérés [52]. Lebénéfice absolu de survie globale pourl’ensemble de la population était de11 % à 2 ans. La durée médiane desurvie était de 35 mois dans le brastraitement adjuvant vs 26 mois dansle bras surveillance (p = 0,005). Unemise à jour des résultats avec un suivimédian de plus de 10 ans a montré quecet écart se maintenait en termes desurvie globale (HR 1,32, p = 0,004) etsurvie sans récidive (HR 1,51,p < 0,001) [53].

L’étude randomisée du CALGB 80101en cours prévoit d’inclure 536 patients[54]. Elle compare deux schémasdifférents de chimiothérapie précédantla radiothérapie selon le schémaMacDonald : 5-fluorouracile selon leschéma de la Mayo Clinic et ECF (épirubicine,cisplatine, 5-fluorouracile).Seule la toxicité est rapportée à ce joursur les premiers patients inclus [54].Les cas de toxicité de grade supérieurou égal à 3 pour ces deux protocolesde chimiothérapie étaient respectivementde 18 % vs 9 % pour les diarrhées,22 % vs 23 % pour les nausées,11 % % vs 10 % pour les vomissements.Les taux de neutropénie grade4 étaient de 25 vs 17 % et les taux dedécès iatrogènes de 2 vs 0 %.

Radiochimiothérapie préopératoirevs chimiothérapie préopératoire

Un essai randomisé allemand publiérécemment [55] a comparé une chimiothérapied’induction suivie d’une radiochimiothérapiepréopératoire à unechimiothérapie préopératoire seulechez 119 patients porteurs d’un adénocarcinomede la JOG classé uT3-T4Nx.La chimiothérapie première comportaitdeux ou trois cycles de cisplatine,5-fluorouracile et leucovorine et laradiochimiothérapie associait uneirradiation de 30 Gy sur 3 semainesà une chimiothérapie concomitantepar cisplatine et étoposide. Sur les354 patients prévus initialement,119 patients ont pu être inclus en5 ans. Les taux de résection R0 étaientidentiques dans les deux bras. Aprèsun suivi de 45,6 mois, les résultatsétaient en faveur de la RCT préopératoireavec des taux plus importants deréponse complète histologique (10,2 %contre 2 %, p = 0,03) et une tendancenon significative vers une améliorationde la survie globale à 3 ans(47,7 % vs 27,7 %, p = 0,07). Le tauxde contrôle local était amélioré de18 % avec une RCT préopératoire parcomparaison à une chimiothérapiepréopératoire, avec des taux de décèsrespectifs de 10,2 % vs 3,8 %, confirmantdonc la toxicité de cette association.

Une méta-analyse récente a inclus lesdonnées de dix essais randomiséscomparant la RCT préopératoire à lachirurgie seule (n = 1209) et de huitessais comparant une chimiothérapienéoadjuvante à une chirurgie seule [29].La RCT préopératoire diminuait significativementla mortalité (toutescauses confondues) chez les patientsporteurs aussi bien d’un carcinomeépidermoïde (HR 0,84 [0,71-0,99],p = 0,004) que d’un adénocarcinome(HR 0,75 [0,59-0,95], p = 0,02). Lebénéfice absolu de taux de survie à2 ans était de 13 %. Pour la chimiothérapiepréopératoire, le bénéficeabsolu de taux de survie à 2 ans étaitde 7 % avec une diminution significativede la mortalité exclusivementen cas d’adénocarcinome (HR 0,78[0,64-0,95]).

Traitement préopératoireou traitement postopératoire ?

La RCT préopératoire est devenue unstandard américain, avec un bénéficeassez modéré et une augmentationnon significative la morbidité postopératoire[12, 29, 47, 56, 57]. Lafaisabilité d’une RCT à visée néoadjuvantedoit répondre à des critèresstricts : (i) être réalisée avec des dosesd’irradiation externe inférieures ouégales à 50 Gy, (ii) ne pas augmenterla morbidité ou la mortalité des traitements,(iii) ne pas altérer la qualité devie, en particulier alimentaire et(iv) augmenter la probabilité de survieglobale ou survie sans récidive. La RCTpostopératoire, selon le schéma« MacDonald », est également un standardaux États-Unis en cas de chirurgied’emblée pour les patients porteursd’un adénocarcinome de l’estomac oude la JOG [52, 53]. La toxicité de cetraitement rend habituellement lesoncologues réticents à sa réalisationen l’absence de facteurs pronostiquesdéfavorables (T3T4, N2-N3, ruptures capsulaires, exérèses incomplètes).Cette réticence est liée aux volumesd’irradiation importants utilisant unetechnique d’irradiation non conformationnellechez des patients souventdénutris. En Europe, la chimiothérapiepériopératoire selon le protocole Magicest un standard, du fait d’un bénéficede taux de survie global de 13 %à cinqans avec une toxicité acceptable, inférieureà celle observée avec le schémade MacDonald [42]. Existe-t-il doncqu’un seul standard thérapeutique ? Letableau III, présentant les données despatients inclus dans les deux essais,amène les commentaires suivants :dans l’étude Magic, (i) les tumeursétaient significativement plus évoluées(62 % de stade T3 ou T4, p = 0,009)avec un envahissement ganglionnaireplus important (29 % des cas N2N3,p = 0,01) dans le bras sans traitementpréopératoire, (ii) la chirurgie a pu êtreréalisée dans 87,6 % des cas (souventretardée) dans la bras comportant untraitement préopératoire, alors que95 % des patients dans le bras chirurgieseule ont été opérés, (iii) néanmoinsl’analyse per protocol montrait que letaux de résection R0 était significativementplus élevé dans le bras chimiothérapiepréopératoire (79 % vs 70 %,p = 0,03), ce même bénéfice s’effaçantdans une analyse en intention de traiter(68 % vs 66 %, p = 0,64, (iv) lachimiothérapie postopératoire n’a puêtre réalisée que pour un patient surdeux, lié principalement à une progressionou un décès précoce (36 %),à une contre-indication chirurgicale(16 %) ou une complication postopératoire(10 %), (v) l’étude Magics’adressait à des patients porteursd’une tumeur jugée résécable alors quel’INT 0116 s’adressait à des patientsayant bénéficié d’emblée d’une chirurgieR0, (vi) ces deux études ont montréun bénéfice absolu en survie de 8 %pour l’étude Magic et 6 % pour l’INT0116, même si la comparaison directedes résultats entre ces deux étudesn’est pas licite, les populations depatients étant différentes.

Au total, en intention de traiter, lachimiothérapie périopératoire (pré- etpostopératoire) semble être mieuxtolérée que la RCT avec un bénéficesupérieur significatif sur la survie sansrécidive et la survie globale pour lesadénocarcinomes du bas oesophage,de la JOG et de l’estomac en cas detumeurs localement avancées résécables.Les taux de résection R0 et desurvie en valeur absolue restent relativementfaibles, méritant largementde considérer la place d’une chimiothérapieoptimisée, notamment parl’adjonction d’une biothérapie. Laradiochimiothérapie semble être plusefficace que la chimiothérapie pour lestumeurs de localisation plutôt oesophagienne.

Recommandations [58]

  • Cancers superficiels in situ ouT1-m1 à sm1 : le traitement endoscopiquepar mucosectomie, si lalésion a un diamètre < à 2 cm, n’estpas ulcérée, au mieux après échoendoscopieà la mini-sonde. En casde lésion invasive (sm 2 ou 3) àl’analyse histologie, du fait du risqued’envahissement ganglionnaire pourles ADK de la JOG, une oesophagectomies’impose chez les patientsopérables, à défaut une RCT exclusivechez les patients non opérables.
  • En cas de lésion uT1-T2N0, l’oesophagectomieest le traitement deréférence pour les types I et lagastrectomie avec curage pour lestypes III. Pour les types II, les deuxapproches sont possibles sousréserve d’une résection R0.
  • En cas de lésion uT1N1, uT2N1, uT3T4N0-N1 : (i) pour les types I et II,radiochimiothérapie préopératoiresemble être plus efficace que lachimiothérapie préopératoire, maisles deux options de traitement sontpossibles ; (ii) pour les types III,chimiothérapie suivant un schémaépirubicine-cisplatine-5-fluorouracileou cisplatine-5-fluorouracile préopératoire.Les mêmes recommandationschirurgicales que précédemmentsont de rigueur, avec bénéficeà un élargissement de l’exérèse auxorganes de voisinage pour lestumeurs localement avancées.
  • En cas d’envahissement ganglionnairedécouvert en histologie chezdes patients n’ayant pas bénéficiéde traitement en préopératoire, unechimiothérapie adjuvante peut êtreproposée pour les tumeurs développéessur le versant oesophagien,alors qu’une RCT selon le schémaMacDonald sera proposée pour lestumeurs développées plutôt sur leversant gastrique.

Chez les patients non opérables, uneRCT exclusive est proposée [59].

Conclusion

Alors que l’incidence des adénocarcinomesde la jonction oeso-gastriqueaugmente fortement, la chirurgie estbien codifiée pour les types I et III deSiewert, mais reste à préciser pourles types II. Les résultats en termesde survie sont améliorés par lestraitements périopératoires par (radio)chimiothérapie, avec une balancebénéfice/risque meilleure pour lachimiothérapie périopératoire comparéeà la radiochimiothérapie postopératoire.La place de la radiochimiothérapieen situation néoadjuvante estprometteuse mais reste à étayer.

Références

  1. Sasako M, Sano T, Yamamoto S et al.Left thoracoabdominal approach versusabdominal-transhiatal approachfor gastric cancer of the cardia or subcardia:a randomised controlled trial.Lancet Oncol 2006;7:644-51.
  2. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW,Fraumeni JF, Jr. Rising incidence ofadenocarcinoma of the esophagus andgastric cardia. JAMA 1991;265:1287-9.
  3. Corley DA, Buffler PA. OEsophagealand gastric cardia adenocarcinomas:analysis of regional variation usingthe Cancer Incidence in Five Continentsdatabase. Int J Epidemiol 2001;30:1415-25.
  4. Verdecchia A, Mariotto A, Gatta G,Bustamante-Teixeira MT, Ajiki W.Comparison of stomach cancer incidenceand survival in four continents.Eur J Cancer 2003;39:1603-9.
  5. Sant M, Aareleid T, Berrino F Faivre Jet al. EUROCARE-3: survival of cancerpatients diagnosed 1990-94 – resultsand commentary. Ann Oncol 2003;14 (Suppl 5):v61-118.
  6. Stein HJ, Feith M,Mueller J,Werner M,Siewert JR. Limited resection for earlyadenocarcinoma in Barrett’s esophagus.Ann Surg. 2000;232:733-42.
  7. Piessen G, Messager M, Leteurtre E,Jean-Pierre T, Mariette C. Signet ringcell histology is an independentpredictor of poor prognosis in gastricadenocarcinoma regardless of tumoralclinical presentation. Ann Surg2009;250:878-87.
  8. Mariette C, Piessen G, Triboulet JP.Therapeutic strategies in oesophagealcarcinoma: role of surgery and othermodalities. Lancet Oncol 2007;8:545-53.
  9. Mariette C, Triboulet JP. Traitementdu cancer de l’oesophage. EncyclMed Chir (Elsevier, Paris) Gastroentérologie,2004:9-205-A-30.
  10. Mariette C, Alves A, Benoist S,Bretagnol F, Mabrut JY, Slim K.Perioperative care in digestive surgery.J Chir (Paris) 2005;142:14-28.
  11. Kelsen DP, Winter KA, Gunderson LLet al. Long-term results of RTOG trial8911 (USA Intergroup 113): a randomassignment trial comparison ofchemotherapy followed by surgerycompared with surgery alone foresophageal cancer. J Clin Oncol2007;25:3719-25.
  12. MRC OE02 trial. Surgical resectionwith or without preoperative chemotherapyin oesophageal cancer: arandomised controlled trial. Lancet2002;359:1727-33.
  13. Hermanek P. pTNM and residualtumor classifications: problems ofassessment and prognostic significance.World J Surg 1995;19:184-90.
  14. Peracchia A, Bonavina L. Outcome ofsurgical treatment. Adenocarcinomaof the esophagogastric junction.Milan: Edra; 2000:151-69.
  15. Sauvanet A, Mariette C, Triboulet JP.Cancer du cardia. Rapport AFC 2003.Paris, Arnette, 2003.
  16. Feith M, Stein HJ, Siewert JR.Adenocarcinoma of the esophagogastricjunction: surgical therapybased on 1602 consecutive resectedpatients. Surg Oncol Clin N Am2006;15:751-64.
  17. Wu PC, Posner MC. The role of surgeryin the management of oesophagealcancer. Lancet Oncol 2003;4:481-8.
  18. Hulscher JB, van Sandick JW, deBoer AG et al. Extended transthoracicresection compared with limitedtranshiatal resection for adenocarcinomaof the esophagus. N Engl J Med2002;347:1662-9.
  19. Goldminc M, Maddern G, Le Prise E,Meunier B, Campion JP, Launois B.OEsophagectomy by a transhiatalapproach or thoracotomy: a prospectiverandomized trial. Br J Surg1993;80:367-70.
  20. Chu KM, Law SY, Fok M, Wong J.Aprospective randomized comparisonof transhiatal and transthoracic resectionfor lower-third esophageal carcinoma.Am J Surg 1997;174:320-4.
  21. Jacobi CA, Zieren HU, Muller JM,Pichlmaier H. Surgical therapy of esophagealcarcinoma: the influence ofsurgical approach and esophagealresection on cardiopulmonary function.Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:32-7.
  22. Rindani R, Martin CJ, Cox MR.Transhiatal versus Ivor-Lewis oesophagectomy:is there a difference?Aust N Z J Surg 1999;69:187-94.
  23. Hulscher JB, Tijssen JG, Obertop H,van Lanschot JJ. Transthoracic versustranshiatal resection for carcinoma ofthe esophagus: a meta-analysis. AnnThorac Surg 2001;72:306-13.
  24. Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JBet al. Extended transthoracic resectioncompared with limited transhiatalresection for adenocarcinoma of themid/distal esophagus: five-year survivalof a randomized clinical trial.Ann Surg 2007;246:992-1000;discussion-1.
  25. Siewert JR, Stein HJ, Feith M,Bruecher BL, Bartels H, Fink U. Histologictumor type is an independentprognostic parameter in esophagealcancer: lessons from more than 1,000consecutive resections at a singlecenter in the Western world. Ann Surg2001;234:360-7; discussion 8-9.
  26. Martin RC, 2nd, Jaques DP, BrennanMF,Karpeh M. Extended local resectionfor advanced gastric cancer: increasedsurvival versus increased morbidity.Ann Surg 2002;236:159-65.
  27. Thirion PG, Maillard E, Pignon J,Group2 MAoCiOCC. Individual PatientData-based Meta-analysis Assessingthe Effect of Preoperative Chemoradiotherapyin Resectable OEsophagealCarcinoma. Int J Radiat OncolBiol Phys 2008 ASTRO AnnualMeeting; 72:S71-S72.
  28. Thirion PG, Michiels S, Le Maître A,Tierney J, Group obotMoCiECC.Individual patient data-based metaanalysisassessing pre-operative chemotherapyin resectable oesophagealcarcinoma. J Clin Oncol 2007 ASCOAnnual Meeting. 2007; ProceedingsPart I. 25:4512.
  29. Gebski V, Burmeister B, Smithers BM,Foo K, Zalcberg J, Simes J. Survivalbenefits from neoadjuvant chemoradiotherapyor chemotherapy in oesophagealcarcinoma: a meta-analysis.Lancet Oncol 2007;8:226-34.
  30. Mariette C, Piessen G, Briez N,Triboulet JP. The number of metastaticlymph nodes and the ratio betweenmetastatic and examined lymph nodesare independent prognostic factors inesophageal cancer regardless of neoadjuvantchemoradiation or lymphadenectomyextent. Ann Surg 2008;247:365-71.
  31. Mariette C, Piessen G, Lamblin A,Mirabel X, Adenis A, Triboulet JP.Impact of preoperative radiochemotherapy on postoperative course andsurvival in patients with locallyadvanced squamous cell oesophagealcarcinoma. Br J Surg 2006;93:1077-83.
  32. Dexter SP, Sue-Ling H, McMahon MJ,Quirke P, Mapstone N, Martin IG.Circumferential resection margininvolvement: an independent predictorof survival following surgeryfor oesophageal cancer. Gut 2001;48:667-70.
  33. Slim K, Blay JY, Brouquet A et al.Digestive oncology: surgical practices.J Chir (Paris) 2009;146 (Suppl 2):S11-80.
  34. Msika S, Benhamiche AM, Jouve JL,Rat P, Faivre J. Prognostic factors aftercurative resection for gastric cancer.A population-based study. Eur JCancer 2000;36:390-6.
  35. Hundahl SA, Phillips JL, Menck HR.The National Cancer Data Base Reporton poor survival of U.S. gastric carcinomapatients treated with gastrectomy:Fifth Edition American JointCommittee on Cancer staging, proximaldisease, and the “differentdisease” hypothesis. Cancer 2000;88:921-32.
  36. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G,Miceli R, Piano C, Gennari L. Subtotalversus total gastrectomy for gastriccancer: five-year survival rates in amulticenter randomized Italian trial.Italian Gastrointestinal Tumor StudyGroup. Ann Surg 1999;230:170-8.
  37. Yoo CH, Noh SH, Shin DW, Choi SH,Min JS. Recurrence following curativeresection for gastric carcinoma. Br JSurg. 2000;87:236-42.
  38. Maehara Y, Hasuda S, Koga T,Tokunaga E, Kakeji Y, Sugimachi K.Postoperative outcome and sites ofrecurrence in patients following curativeresection of gastric cancer. Br JSurg 2000;87:353-7.
  39. Roder JD, Bottcher K, Siewert JR,Busch R, Hermanek P, Meyer HJ.Prognostic factors in gastric carcinoma.Results of the German GastricCarcinoma Study 1992. Cancer 1993;72:2089-97.
  40. Mariette C, Piessen G, Vons C. [Lymphadenectomyin surgery for cancersof the stomach and esophagus]. J Chir(Paris) 2008;145 (Spec no. 4):12S21-12S29.
  41. Hartgrink HH, van de Velde CJ,Putter H et al. Neo-adjuvant chemotherapyfor operable gastric cancer:long term results of the Dutch randomisedFAMTX trial. Eur J Surg Oncol2004;30:643-9.
  42. CunninghamD, AllumWH, Stenning SPet al. Perioperative chemotherapyversus surgery alone for resectablegastroesophageal cancer. N Engl J Med2006;355:11-20.
  43. Ychou M, Pignon JP, Lasser P et al.Phase III preliminary results of preoperativefluorouracil-cisplatin vssurgery alone in adenocarcinoma ofstomach and lower esophagus:FNCLCC 94012-FFCD 9703 trial. ProcAm Soc Clin Oncol 2006; abstract4026.
  44. Ychou M, Pignon JP, Lasser P et al.Phase III final results of preoperativefluorouracil-cisplatin vs surgery alonein adenocarcinoma of stomach andlower esophagus: FNCLCC 94012-FFCD 9703 trial. Proc Am Soc ClinOncol 2007;3:4.
  45. Lordick F, Ott K, Krause BJ et al. PETto assess early metabolic response andto guide treatment of adenocarcinomaof the oesophagogastric junction: theMUNICON phase II trial. Lancet Oncol2007;8:797-805.
  46. Urba SG, Orringer MB, Turrisi A,Iannettoni M, Forastiere A, StrawdermanM. Randomized trial of preoperativechemoradiation versussurgery alone in patients with locoregionalesophageal carcinoma. J ClinOncol 2001;19:305-13.
  47. Walsh TN, Noonan N, Hollywood D,Kelly A, Keeling N, Hennessy TP.A comparison of multimodal therapyand surgery for esophageal adenocarcinoma.N Engl J Med 1996;335:462-7.
  48. Mariette C, Castel B, Toursel H,Fabre S, Balon JM, Triboulet JP.Surgical management of and longtermsurvivalafter adenocarcinoma ofthe cardia. Br J Surg 2002;89:1156-63.
  49. Burmeister BH, Smithers BM, Gebski Vet al. Surgery alone versus chemoradiotherapyfollowed by surgery forresectable cancer of the oesophagus:a randomised controlled phase III trial.Lancet Oncol. 2005;6:659-68.
  50. Gunderson LL. Gastric cancer – patternsof relapse after surgical resection.Semin Radiat Oncol 2002;12:150-61.
  51. Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC,Allum WH. The second BritishStomach Cancer Group trial of adjuvantradiotherapy or chemotherapy inresectable gastric cancer: five-yearfollow-up. Lancet 1994;343:1309-12.
  52. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti Jet al. Chemoradiotherapy after surgerycompared with surgery alone for adenocarcinomaof the stomach or gastroesophagealjunction. N Engl J Med2001;345:725-30.
  53. Macdonald JS, Benedetti J, Smalley Set al. Chemoradiation of resected gastriccancer: A 10-year follow-up of thephase III trial INT0116 (SWOG 9008).J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl):abstract 4515.
  54. Fuchs C, Tepper JE, Niedwiecki D et al.Postoperative adjuvant chemoradiationfor gastric or gastroesophagealadenocarcinoma using epirubicin, cisplatin,and infusional (CI) 5-FU (ECF)before and after CI 5-FU and radiotherapy(RT): Interim toxicity results fromIntergroup trial CALGB 80101. ASCOAnnual Meeting 2006: abstract 61.
  55. Stahl M, Walz MK, Stuschke M et al.Phase III comparison of preoperativechemotherapy compared with chemoradiotherapyin patients with locallyadvanced adenocarcinoma of the esophagogastricjunction. J Clin Oncol2009;27:851-6.
  56. Schneider BJ, Urba SG. Preoperativechemoradiation for the treatment oflocoregional esophageal cancer: thestandard of care? Semin Radiat Oncol2007;17:45-52.
  57. Crehange G, Bonnetain F, Chauffert Bet al. Resectable adenocarcinoma ofthe oesophagogastric junction care:which perioperative treatment. CancerRadioth 2008;12:365-373.
  58. Thésaurus National de CancérologieDigestive. Chapitres cancer de l’oesophageet cancer l’estomac. http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0GThesaurus-cancerologie/publication5/sommaire-thesaurus.asp
  59. Herskovic A, Martz K, al-Sarraf M et al. Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus. N Engl J Med 1992; 326:1593-8.

Les 5 points forts

  • La classification tumorale selon Siewert doit être réalisée et peut aider à la prise en charge thérapeutique.
  • La chirurgie reste l’élément principal du traitement des tumeurs non métastatiques chez les patients opérables.
  • L’exérèse chirurgicale avec chimiothérapie périopératoire est le traitement de référence en France pour les tumeurs au-delà du stade I.
  • La radiochimiothérapie peut être envisagée pour les tumeurs localement avancées résécables, plutôt en situation préopératoire et pour les tumeurs de localisation essentiellement oesophagienne.
  • Les traitements néoadjuvants sont mieux tolérés que les traitements proposés en adjuvant.