[Atelier] Conduite à tenir devant une élévation chronique des transaminases

Objectifs pédagogiques

 

  • Définition d’une élévation chronique des transaminases.
  • Quelles sont les causes fréquentes et les causes inhabituelles d’élévation des transaminases ?
  • Quel est le bilan de première intention devant une élévation chronique des transaminases ?
  • Etablir un algorithme de prise en charge diagnostique d’une élévation chronique des transaminases

Définition d’une élévation chronique des transaminases

La cytolyse chronique est définie comme une élévation du taux des aminotransférases sur au moins 2 prélèvements sanguins effectués durant une période de 6 mois (1-3). En effet, après une première élévation des transaminases, 30% des sujets ont des transaminases normales au deuxième prélèvement (3).

L’élévation chronique des transaminases est une situation fréquente. Selon les études, la prévalence varie de 3 à 12% dans la population générale (4,5). Il a été montré que l’élévation chronique des transaminases était associée à une augmentation du risque de mortalité (6).

Tableau 1. Causes inhabituelles d'élévation chronique des transaminases (1)

 

3 des 5 critères suivants

Tour de taille élevé

≥ 102 cm/homme ≥ 88 cm/femme

TG élevés

> 1,5 g/l ou traitement

HDL bas

< 0,4 g/l homme < 0,5 g/l femme

PA élevées

PAS ≥ 130 mm Hg et/ou PAD ≥ 85 mm Hg ou traitement

Glycémie à jeun élevée

≥ 1,1 g/l ou traitement

Quelles sont les causes fréquentes et les causes inhabituelles d’élévation des transaminases ?

La première démarche consiste à s’assurer que la cytolyse est d’origine hépatique selon le profil des transaminases. L'activité sérique de l’ALAT (alanine aminotransférase) est plus spécifique d'une atteinte hépatocytaire que l'ASAT (aspartate aminotransférase). L'ALAT et l’ASAT sont présentes dans le foie, le muscle cardiaque, le muscle squelettique, le rein, le cerveau, le pancréas, le poumon, les leucocytes et les érythrocytes (par ordre décroissant de concentration).

Une cytolyse prédominant en ASAT doit faire éliminer rapidement une atteinte musculaire, une maladie cardiaque ou une hémolyse.

 

Causes fréquentes

Une consommation excessive d’alcool sera recherchée à l’interrogatoire, de même que la prise récente de médicaments dont il n’est pas toujours facile d’établir la responsabilité. Une prise de poids, associée ou non à un syndrome métabolique représente la cause la plus fréquente de cytolyse hépatique chronique. La normalisation des transaminases après régime et perte pondérale est un argument supplémentaire en faveur de cette étiologie. L’échographie abdominale permettra de définir l’homogénéité du foie, d’éliminer un obstacle sur les voies biliaires ou une maladie vasculaire et de rechercher des signes d’hépatopathie (stéatose, foie à contours bosselés). Dans tous les cas, le bilan hépatique sera complété par la recherche d’une cholestase associée (gamma GT, phosphatases alcalines). Les marqueurs viraux des infections virales (B et C), seules susceptibles d’évoluer vers la chronicité seront réalisés (antigène HBs, anti-HBc et anti VHC). Le dosage de la ferritine et du coefficient de saturation de la transferrine seront réalisés à la recherche d’une anomalie du métabolisme du fer. La présence d’un coefficient de saturation de plus de 50 % avec une transferrine normale conduit à la réalisation d’une étude du gène de l’hémochromatose. Chez une femme d’âge moyen, en l’absence d’autre étiologie, seront réalisés une électrophorèse des protéines, un dosage pondéral des immunoglobulines et la recherche d’auto-anticorps (anticorps anti-noyaux, anti-muscles lisse, anti-microsome de foie et de rein) dans l’hypothèse d’une hépatite auto-immune.

 

Tableau 2. Définition du syndrome métabolique du NCEP/ATP III.

Anneau de Kayser-Fleischer

23%

Céruléoplasmine

23%

Les 2 à la fois

18%

Cuprurie

14%

Les 3 à la fois

14%

Âge > 40 ans

3,8%

 

Tableau 3. Absence des marqueurs classiques dans la maladie de Wilson. (13-14)

AFFECTION

TEST DIAGNOSTIC

Hyperhémolyse

NFS, réticulocytes, haptoglobine

Atteintes musculaires

CPK

Macro-ASAT

Electrophorèse

Hyper ou hypothyroïdie

TSH

Insuffisance surrénale

Test au Synacthène

Anorexie mentale, boulimie, réalimentation, nutrition parentérale

 

Causes moins fréquentes et inhabituelles

Des causes nutritionnelles sont facilement mises en évidence dans le contexte de la nutrition parentérale. La malnutrition et l’anorexie mentale sont souvent associées à une élévation du taux des transaminases, avec une prévalence atteignant 43 % dans une étude récente (9).

La normalité de ces premières explorations nécessite d’éliminer, en particulier chez un adulte de moins de 40 ans, une maladie de Wilson par la recherche d’un anneau cornéen de Kayser-Fleischer, la détermination de la cuprurie et de la céruléoplasminémie.

Un déficit de l’alpha 1 antitrypsine sera évoqué devant un emphysème pulmonaire et éliminé par un phénotypage. Une maladie cœliaque pauci ou asymptomatique sera recherchée par la détection d’anticorps anti-transglutaminase. Plusieurs autres affections inhabituelles peuvent s’accompagner de perturbations du bilan hépatique (8) en particulier les affections endocriniennes, hypo ou hyperthyroïdie, insuffisance surrénale aiguë ou lente.

 

elevation chronique des transaminases

Figure 1. Elévation chronique des transaminases : arbre décisionnel et examens complémentaires

Place de la biopsie hépatique

Dix pour cent des augmentations de transaminases sont inexpliquées. La ponction biopsie hépatique (PBH) permet de rechercher une cause méconnue et de réaliser un constat des lésions. Elle a un intérêt pronostique. Lorsqu’elle est réalisée, elle met en évidence dans la moitié des cas une stéatose ou une stéato-hépatite (7). En dehors des lésions de stéatose, la biopsie a pour objectif de détecter les anomalies suivantes (7,10): un infiltrat à polynucléaires éosinophiles pouvant orienter vers une cause médicamenteuse, des signes d’hépatite chronique active suggérant une hépatite auto-immune parfois sans auto-anticorps, des granulomes, des lésions des canaux biliaires, une hyperplasie nodulaire régénérative. Le foie peut apparaître histologiquement normal dans 5 à 6 % des cas ce qui permet de rassurer le patient et d’arrêter toute investigation supplémentaire. La biopsie peut aussi révéler l’existence d’une fibrose plus ou moins sévère qui pourrait être détectée au préalable par une étude de l’élasticité hépatique (Fibroscan®). Une fibrose extensive a été observée dans 10 à 20 % des cas (7,11). Dans l’étude de Skelly et al. réalisée chez des patients ayant des anomalies du bilan hépatique inexpliquées, une cirrhose était présente dans 6% des cas (11). Dans l’étude multicentrique française (7), une cirrhose était trouvée chez 3,4 % des patients. Dans l’étude nord-américaine, la biopsie du foie permettait de modifier la prise en charge des patients dans 18% des cas (11).

Références

  1. Valla DC. Augmentation chronique inexpliquée des transaminases. Hépato-Gastro 2003 ; 10 : 257-263.
  2. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342: 1266-71
  3. Lazo M, Selvin E, Lark JM. Clinical implications of short-term variability in liver function test results. Ann Intern Med 2008; 148: 348-352
  4. Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. The prevalence and etiology of elevated aminotransferase levels in the United States. Am J Gastroenterol 2003; 98: 960-967.
  5. Pendino GM, Mariano A, Surace P, Caserta CA, Fiorillo MT, Amante A, et al. Prevalence and etiology of altered liver tests: a population-based survey in a Mediterranean town. Hepatology 2005; 41: 1151-9
  6. Ruhl CE, Everhart J. Elevated serum alanine aminotransferase and -glutamyltransferase and mortality in the United States population. Gastroenterology 2009; 136: 477-485.
  7. .De Ledinghen V, Ratziu V, Causse X, Le Bail B, Capron D, Renou C et al. Diagnostic and predictive factors of significant liver fibrosis and minimal lesions in patients with persistent unexplained elevated transaminases. A prospective multicenter study. J Hepatol 2006; 45: 592-599.
  8. Barbare JC. Elévation chronique des transaminases : que faire quand on n’a rien trouvé ? Post’U 2004 : 31-46.
  9. Hanachi M, Melchior JC, Crenn P. Hypertransaminasemia in severely malnourished adult anorexia nervosa patients. Risk factors and evolution under enteral nutrition. Clin Nutr 2012; (in press)
  10. Bianchi L. Liver biopsy in elevated liver functions tests ? An oldd question revisited. J Hepatol 2001; 35: 290-294.
  11. Skelly MM, James PD, Ryder SD.Findings on liver biopsy to investigateabnormal liver function tests in the absence of diagnostic serology. J Hepatol 2001;35:195-199.
  12. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blod Cholesterol in Adults Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults ( Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285(19):2486-97.
  13. Gow PJ, Smallwood RA, Angus PW, Smith AL, Wall AJ, Sewell RB. Diagnosis of Wilson's disease: an experience over three decades. Gut 2000;46:415-9.
  14. Ferenci et al. Late-Onset Wilson's Disease. Gastroenterology Vol.132, No.4.

 

LES 5 POINTS FORTS

  1. La cytolyse chronique est définie comme une élévation du taux des aminotransférases sur au moins 2 prélèvements sanguins effectués durant une période de 6 mois.

  2. Après une découverte fortuite d'une élévation inexpliquée des transaminases, le dosage doit être répété, une normalisation spontanée survenant dans 30% dans les 6 mois suivant le premier dosage.

  3. Il faut toujours penser à la consommation d'alcool, aux médicaments, aux substances toxiques, à la prise de poids, à l’existence d’un syndrome métabolique.

  4. Après avoir éliminé les causes habituelles ou moins fréquentes, une cytolyse chronique reste inexpliquée dans environ 10 % des cas.

  5. En cas d’augmentation inexpliquée des transaminases, une ponction biopsie hépatique est indiquée. Lorsqu’elle est réalisée, elle montre une stéatopathie dans la moitié des cas.