[Atelier] Explorations fonctionnelles œsophagiennes au cours du reflux

Conflits d’intérêt :

Consultant pour Given Imaging

 

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les bases pathogéniques élémentaires du reflux gastro-œsophagien (RGO)
  • Savoir utiliser les moyens actuels d’exploration et les données de l’endoscopie dans le RGO typique et atypique
  • Connaître les bonnes indications de la chirurgie anti-reflux
  • Connaître les modalités minimales du bilan pré-opératoire

Connaître les bases pathogéniques élémentaires du RGO

Si le traitement du RGO repose aujourd’hui essentiellement sur la prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), sa physiopathologie multifactorielle explique lapersistance de certains symptômesmalgré l’inhibition de la sécrétion acide gastrique. Les anomalies de la jonction œso-gastrique (JOG), anatomiques (comme l’existence d’une hernie hiatale) ou fonctionnelles (hypotonie de la JOG, relaxations transitoires du sphincter inférieur de l’œsophage (RTSIO)) favorisent la remontée du contenu gastrique dans l’œsophage. Le contact du contenu gastrique avec la muqueuse œsophagienne est responsable des symptômes du RGO. L’acidité joue un rôle majeur dans la genèse des symptômes et des lésions muqueuses œsophagiennes. Les autres composés du contenu gastrique(pepsine et sels biliaires en cas de reflux duodéno-gastrique), sont aussi responsables de lésions œsophagiennes. L’altération des mécanismes de défense locaux comme la perméabilité muqueuse œsophagienne, le péristaltisme œsophagien (pour diminuer le temps de contact entre reflux et muqueuse œsophagienne), et la salive (bicarbonates et mucines), intervient dans la pathogénicité du reflux.

Savoir utiliser les moyens actuels d’exploration et les données de l’endoscopie dans le RGO typique et atypique

Le diagnostic de RGO est clinique en présence desymptômes typiques (pyrosis, régurgitations) et ne nécessite pas d’exploration chez un sujet de moins de 50 ans sans signe d’alarme. Un traitement empirique est alors proposé. L’endoscopie digestive haute est indiquée dans les autres cas : signes d’alarme (dysphagie, perte de poids, hémorragie, anémie), patients de plus de 50 ans, symptômes évoluant depuis plus de 5 ans, résistance au traitement initial ou rechute précoce à l’arrêt du traitement, ou symptôme atypique isolé. Elle affirme le diagnostic de RGO en cas d’œsophagite. Seules les pertes de substance muqueuse ont une signification diagnostique dans le RGO, un simple érythème n’est ni sensible ni spécifique. L’endoscopie permet aussi le dépistage des complications : sténose, muqueuse de Barrett. En cas de dysphagie associée ou de reflux résistant au traitement, des biopsies œsophagiennes systématiques devraient être réalisées pour rechercher une œsophagite à éosinophiles même si la muqueuse œsophagienne est macroscopiquement normale.

Les méthodes de détection des reflux (pHmétrie œsophagienne et pH-impédancemétrie) sont utilisées pour documenter un RGO en l’absence de lésions peptiques endoscopiques. En pHmétrie la détection des reflux est basée sur la présence d’acide dans l’œsophage alors que l’impédancemétriedétecte les reflux sur la présence de mouvements rétrogrades de liquide et/ou de gaz dans l’œsophage. Les enregistrements sont réalisés en ambulatoire, sur 24 heures, au moyen d’un cathéter introduit dans l’œsophage par voie transnasale et relié à un boitier externe. Un système sans fil est disponible pour la pHmétrie (système Bravo™) : une capsule est fixée dans l’œsophage et transmet les données,par télémétrie, à un boitier externe. Outre la meilleure tolérance due à l’absence de cathéter transnasal, ce système permet des enregistrements sur 48 h voire 96h. Quel que soit le type d’enregistrement (pHmétrie avec ou sans fil, pH-impédancemétrie) les patients signalent les symptômes qu’ils ressentent en pressant un bouton sur le boitier d’enregistrement. La relation entre les épisodes de reflux et les symptômes est établie avec l’index symptomatique (pourcentage de symptômes associés à un reflux ;positif si > 50%) et la probabilité d’association symptomatique (probabilité que l’association observée ne soit pas due au hasard ;positive si >95%). Toutefois le nombre de symptômes rapportés par les patients (notamment la toux) pourrait être sous-estimé, ceci doit donc inciter à la prudence vis-à-vis de l’importance accordée à ces scores dans le diagnostic de RGO.

La pHmétrie est réalisée en l’absence de traitement anti-sécrétoire gastrique pour documenter un RGO en présence de symptômes atypiques ou dans le cadre d’un bilan pré-opératoire. La pH-impédancemétrie réalisée sous traitement semble plus particulièrement indiquée chez des patients présentant des symptômes typiques de RGOpersistants sous IPP car, dans ces cas, la majorité des épisodes de reflux sont peu acides. En cas de symptôme atypique isolé, la pH-impédancemétrie ne sera réalisée sous traitement que si un RGO a été documenté au préalable en l’absence de traitement (œsophagite ou pHmétrie positive).

La manométrie œsophagienne est quant à elle utile pour repérer la JOG avant positionnement du cathéter de pHmétrie ou de pH-impédancemétrie. Elle est également indiquée en cas de dysphagie et/ou de suspicion de troubles moteurs œsophagiens sévères. Elle doit être réalisée au mieux après cicatrisation des lésions d’œsophagite ulcérée.

 

Connaître les bonnes indications de la chirurgie anti-reflux

Les symptômes typiques de RGO chez un patient ayant un reflux prouvé (œsophagite ou pHmétrie positive) et une réponse aux IPP étaient considérés jusqu’à présent comme une bonne indication de la chirurgie anti-reflux. L’essai randomisé européen LOTUS comparant l’ésoméprazole et la fundoplicaturelaparoscopique dans cette indication a toutefois montré une légère supériorité du traitement médical pour la rémission symptomatique à 5 ans (92% vs 85%, p=0.048). De plus, dysphagie et ballonnements étaient plus fréquemment observés dans le groupe chirurgie. Par conséquent, les bénéfices de la chirurgie anti-reflux doivent être mis en balance avec ses risques : impossibilité à éructer, dysphagie post opératoire, gasbloat syndrome notamment.

Dans certains cas, la chirurgie pourrait toutefois avoir une place. Dans l’essai LOTUS, les régurgitations étaient significativement moins fréquentes chez les patients opérés que chez les patients traités médicalement (5% vs 13%, p<0.001). Ainsi les patients ayant un RGO prouvé et des régurgitations mal contrôlées sous IPP pourraient tirer un certain bénéfice de la chirurgie anti-reflux. De même les patients intolérants aux IPP et avec œsophagite persistante pourraient se voir proposer une chirurgie anti-reflux.

Enfin, il n’y aucune étude à haut niveau de preuve dans la littérature montrant un gain pour la chirurgie anti-reflux chez des patients ayant une œsophagite bien contrôlée sous IPP ou des patients avec symptômes associés à des reflux non acides détectés en pH-impédancemétrie. Les résultats de la chirurgie sont très controversés pour les symptômes atypiques et ne pourraient être bons qu’en cas de symptômes typiques associés. La plus grande prudence est donc de mise dans ces indications.

 

Quelles modalités minimales du bilan pré-opératoire

Le traitement chirurgical du RGO a pour but de restaurer une barrière anti-reflux compétente. Le bilan opératoire minimal comporte une endoscopie œso-gastro-duodénale. La manométrie œsophagienne est essentielle pour éliminer une achalasie et dépister des troubles moteurs sévères qui pourraient contre indiquer le geste anti-reflux. Enfin, le RGO doit être prouvé soit par des antécédents de lésions d’œsophagite soit par une pHmétrie ou une pH-impédancemétrie positive.

Le transit oeso-gastro-duodénal n’est pas indispensable : il est proposé en cas de volumineuse hernie hiatale, il permet alors d’évaluer la difficulté du geste chirurgical.

Il n’existe actuellement pas d’examen pré-opératoire permettant de prédire le succès de la chirurgie ou la survenue de complications post opératoires. L’intérêt de la manométrie œsophagienne de haute résolution n’est pas démontré. Une seule étude monocentrique a mis en évidence que les patients avec dysphagie post opératoire avaient moins souvent, en pré-opératoire,de contraction œsophagienne normale après déglutitionsrapides (5 déglutitions de 2 ml d’eau espacées de moins de 4 s) que les patients non dysphagiques (14% vs 58%, p=0.003). Dans le futur, la mesure per-opératoire de la distensibilité de la JOG par planimétrie par impédance (système EndoFLIP™) pourrait être proposée pour ajuster la valve anti-reflux.

Un algorithme pour la prise en charge du RGO est proposé (Figure 1).

 

aspect endoscopique evocateur d'ebo

Figure1.

Références

  1. Galmiche JP, Hatleback J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vsesopmeprazole treatment for chronic GERD. The LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011; 305: 1969-77
  2. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008;135(4):1383-1391, 1391 e1381-1385.
  3. Kavitt RT, Higginbotham T, Slaughter JC, et al. Symptom reports are not reliable during ambulatory reflux monitoring. Am J Gastroentrol 2012; 107; 1826-32
  4. Kessing BF, Bredenoord AJ, Smout AJ. Erroneous diagnosis of gastroesophageal reflux disease in achalasia. Clin GastroenterolHepatol 2011;9(12):1020-1024.
  5. Pandolfino JE, Vela MF. Esophageal-reflux monitoring. GastrointestEndosc 2009;69(4):917-930, 930 e911.
  6. Roman S, Pandolfino JE. Environmental – lifestyle related factors. Best PractResClinGastroenterol 2010;24(6):847-859.
  7. Stoikes N, Drapekin J, Kushnir V, et al. The value of multiple rapidswallowsduringpreoperativeesophagealmanometrybeforelaparoscopic antireflux surgery. SurgEndosc 2012; 26: 3401-7
  8. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006 ;101:1900-1920
  9. Conseil de pratique : Prise en charge du reflux gastro-œsophagien (Rédacteur Frank Zerbib) SNFGE 2011
  10. Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en gastro-entérologie : Prescription des examens complémentaires dans le reflux gastro-œsophagien chez l’adulte en gastro-entérologie. Juin 2005 HAS

LES 5 POINTS FORTS

  1. Des biopsies œsophagiennes doivent être réalisées en cas de dysphagie associée au RGO ou de RGO résistant aux IPP pour rechercher une œsophagite à éosinophiles
  2. La pH-impédancemétrie est réalisée de préférence sous IPP pour objectiver un reflux pathologique persistant
  3. Les indications de la chirurgie anti-reflux sont limitées et doivent être mises en balance avec ses risques
  4. La manométrie œsophagienne est indispensable dans le bilan pré-opératoire
  5. Il n’existe pas d’examen pré-opératoire permettant de prédire la survenue de complications post opératoire