La récidive post-opératoire de la maladie de Crohn : prévention, diagnostic et traitement

Objectifs pédagogiques:

  • Décrire l'histoire naturelle de la récidive post-opératoire
  • Quels outils utiliser pour la reconnaître en pratique clinique ?
  • Avantages et limites du score de Rutgeerts
  • Quel traitement préventif de la récidive post-opératoire ?
  • Quel traitement curatif de la récidive post-opératoire ?

Introduction :

La prise en charge chirurgicale des patients atteints de maladie de Crohn reste fréquente et près de 7 patients sur 10 seront un jour opérés au cours de leur vie (1-3). En effet, le risque cumulé de première résection intestinale à 1 an, 10 ans et 20 ans est de l’ordre de 17%, 46% et 64% respectivement (4). L’avènement des biothérapies et l’utilisation des traitements immunosuppresseurs tendent ces dernières années à diminuer ces chiffres. Néanmoins la chirurgie conserve des indications fréquentes et ainsi définies par le consensus ECCO (5) :

  1. sténoses fibreuses iléo-caecales avec symptômes obstructifs,
  2. complications à type d’abcès abdominaux et pelviens si possible après antibiothérapie et drainage percutané ou chirurgical, recommandés en association,
  3. certaines formes non compliquées mais résistantes au traitement médical,
  4. cas particuliers des stricturoplasties comme alternative aux résections en cas de sténose courte (< 10 cm).

Cependant, aucune thérapeutique n’étant curative, la récidive de la maladie est la règle après la chirurgie et le taux de rechute nécessitant un deuxième geste d’exérèse est de l’ordre de 25 à 60% à 10 ans (6, 7). La prise en charge chirurgicale itérative comporte ses propres risques et le principe d’épargne intestinale doit y être la règle pour éviter les conséquences nutritionnelles, psychologiques et fonctionnelles du syndrome du grêle court et des stomies définitives, heureusement très rares actuellement.

Histoire naturelle de la récidive post-opératoire

Il est important de différencier la rechute de la récidive postopératoire. La première se définit comme la réapparition de signes cliniques de la maladie après un intervalle libre chez un malade ayant des lésions anatomiques de maladie de Crohn connues. La récidive se définit quant à elle par la réapparition de lésions, presque toujours péri-anastomotiques, chez un malade qui avait été préalablement blanchi par un geste chirurgical (exérèse de l'ensemble des lésions macroscopiques).

Ainsi, l'expression clinique de ces récidives postopératoires est très variable et l'on peut distinguer trois principaux types de récidives :

  • les récidives asymptomatiques, par la découverte de lésions endoscopiques, ou récidives endoscopiques,
  • les récidives symptomatiques avec la réapparition de symptômes liés à l’activité de la maladie mise en évidence par des examens complémentaires (biologiques, endoscopiques ou radiologiques) ou récidives cliniques,
  • les récidives nécessitant un nouveau geste d'exérèse, ou récidives chirurgicales.

Nos connaissances sur l’histoire naturelle de la récidive post-opératoire doivent beaucoup à l’équipe de Louvain qui a décrit il y a plus de 30 ans ces récidives (8). En effet, il a été démontré par le suivi endoscopique qu'après une résection iléo-caecale, des lésions réapparaissent précocement durant la première année suivant la chirurgie et ce chez des patients qui restent initialement asymptomatiques (9). Ces lésions se développent essentiellement en péri-anastomotique, et plus précisément au niveau du néo-iléon terminal. La lésion inaugurale, observée dès les 8 premiers jours, est un infiltrat inflammatoire focal sur le néo-iléon terminal, puis apparaissent des ulcérations aphtoïdes, visibles chez deux patients sur trois à 6 mois, puis des ulcérations superficielles de plus en plus larges, puis des ulcérations creusantes, précédant la constitution d’une sténose. Dans le travail princeps de Rutgeerts et al, la variable la plus déterminante sur l'évolution de la maladie en termes de survie sans récidive était le statut endoscopique du néo-iléon terminal durant la première année suivant la chirurgie.
Ce travail est, nous le verrons plus avant, à la base des recommandations de suivi endoscopique postopératoire. On estime ainsi qu’en l’absence de traitement prophylactique postopératoire, le taux de récidive endoscopique était d'environ 65% à 90% à 12 mois et de 80% à 100% à 3 ans de la chirurgie. Le taux de récidive clinique est quant à lui de l'ordre de 20 à 25% par an.

Les facteurs prédictifs de la récidive post-opératoire

La prise en charge postopératoire implique la connaissance des facteurs favorisant la récidive. En effet, leur identification est d’un intérêt majeur puisqu’elle permet de disposer d’outils simples en pratique courante pour déterminer les patients à haut risque de récidive nécessitant un traitement prophylactique plus ou moins agressif en post opératoire immédiat. Au cours de ces 20 dernières années, de nombreux facteurs ont été étudiés. On distingue les facteurs établis dont la valeur prédictive est forte de ceux discutables pour lesquels le niveau de preuve reste faible ou contesté.
Dans la première catégorie, le tabac est le seul facteur hautement prédictif de récidive chirurgicale clairement démontré à ce jour. Ainsi à 10 ans, dans une étude menée chez 174 patients opérés, le taux de récidive chirurgicale était de 70% chez les fumeurs contre 41% chez les non fumeurs, et cette différence était plus marquée encore chez les femmes (10). Ces résultats ont été confirmés dans plusieurs études indépendantes (11). Il a également été démontré une relation effet-dose avec un taux de rémission plus important chez les fumeurs légers par rapport aux gros fumeurs. Le sevrage est un point capital car les patients ayant cessé leur consommation tabagique retrouvent le même taux de rechute que les non fumeurs.
Le phénotype pénétrant ou fistulisant, « B3 » de la classification de Montréal, a été montré comme facteur prédictif de récidive. Sachar et al ont comparé rétrospectivement l’évolution post opératoire en terme de survie sans récidive clinique précoce (dans les 3 ans) de patients atteints de maladie de Crohn et ayant eu une première résection iléo-colique en fonction du phénotype pénétrant  B3 ou sténosant B2 de la maladie (12). A 3 ans de l’intervention, aucun patient B2 ne récidivait contre 54,5% des patients B3 (p=0,002). Au delà de 3 ans, 100% des patients B3 présentaient une récidive clinique.
Une localisation périnéale de maladie de Crohn, « p » de la classification de Montréal, est également considérée comme facteur prédictif de récidive postopératoire avec un risque relatif estimé entre 1,6 et 16 (13, 14).    
Enfin, deux autres facteurs sont actuellement reconnus comme facteur de risque de récidive postopératoire : un antécédent de résection antérieure et une résection étendue du grêle (supérieures à 20 cm) (4,5).
Ce sont ces facteurs (tabac, phénotype pénétrant, atteinte périnéale, résection antérieure et résection étendue) qui sont pris en compte pour isoler les patients à risque élevé de récidive post-opératoire qui justifient d’un traitement préventif immédiat.

Plus discutés sont les données concernant les plexites dont 2 travaux récents provenant de Louvain et de Lariboisière – Beaujon ont suggéré le rôle dans la prédiction de la récidive post-opératoire (15-16). Dans le travail belge la présence et la sévérité des lésions neuronales dans les marges de résection proximale et distale était associée à la récidive endoscopique avec des taux de 75% et 93% de récidive à 3 mois et 1 an contre 41% et 59% en l’absence de plexite (15). Dans la cohorte de Lariboisière – Beaujon sur 171 pièces opératoires, la plexite sous muqueuse définie par la présence d’au moins 3 mastocytes était prédictive de récidive clinique précoce post-opératoire avec un Hasard Ratio de 1,87 (16). La place de l’analyse de la pièce opératoire devra être confirmée pour voir si nous devons relire avec attention les comptes rendus anatomopathologiques après une résection pour Crohn  à l’instar de ce qui est notre pratique en oncologie.  

A ces facteurs pour lesquels la littérature est concordante ou émergente s’opposent ceux considérés comme n’étant pas prédictifs de récidive que sont le type d’anastomose, la procédure chirurgicale (voie par laparoscopie vs laparotomie), l’âge au moment du diagnostic, la localisation de la maladie, la durée d’évolution avant la chirurgie, les complications chirurgicales, l’antécédent familial de maladie de Crohn, le taux de CRP au moment de la chirurgie (4,5).

c- Quels outils utiliser pour reconnaitre la récidive post-opératoire ?

L’enjeu principal au cours de la récidive post-opératoire est de poser le diagnostic avant la récidive clinique pour pouvoir proposer une prise en charge thérapeutique avant la réapparition des symptômes.
Le premier outil dont nous disposons pour atteindre ce but est l’examen endoscopique. Cet examen idéalement réalisé entre 6 et 12 mois puis à 2 ans en cas de normalité de la première exploration est l’examen de référence dans cette situation comme l’a rappelé le consensus ECCO (5). Il permet par l’usage du score de Rutgeerts de formuler un pronostic de rechute et donc d’adapter les stratégies thérapeutiques. 

Avantage et limites du score de Rutgeerts

La classification des lésions endoscopiques repose sur un score de 5 grades de sévérité qui a été décrit dès 1984 (8).

Tableau1: score endoscopique de Rutgeerts

 i,0

Absence de lésion

 i,1

Ulcérations iléales aphtoïdes peu nombreuses (< ou = 5)

 i,2

Ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale
Ou zones isolées de lésions plus larges
Ou lésions confinées à l‘anastomose (sur moins d’1 cm de long)

 i, 3

Iléïte aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire

 i,4

Iléïte diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose

Les patients ayant un score i0 ou i1 ont un risque de récidive clinique inférieur à 15% à 4 ans alors que les patients qui présentent un score i4 récidivent dans 70% des cas dans l’année (Figure 1).
Si les avantages de ce score sont bien démontrés dans les situations tranchées comme i0-i1 et i3-i4, le devenir des patients i2 est plus discuté et cette constatation de plus de 5 ulcérations aphtoïdes dans le néo iléon reflète probablement des situations disparates. Ainsi, il est difficile d’admettre que 5 ou 6 ulcérations observées sur des longueurs d’iléon cathétérisées très variables d’un patient à l’autre aient la même signification pronostique pour tous. De même, il n’est pas rare de ne pas pouvoir franchir avec le coloscope une anastomose trop serrée mais néanmoins saine ce qui ne permet pas le calcul du score ou impose de coter i0 ou i4. De plus, le score n’est adapté et validé qu’en cas d’anastomose iléocolique ce qui, même si c’est la situation la plus fréquente, ne rend pas compte de l’ensemble des situations cliniques. Enfin, la validation des capacités de prédiction de la rechute clinique du score en cas de traitement par biothérapie reste également à effectuer. Il est tentant de penser que la valeur prédictive d’un stade i2 sans traitement diffère probablement du même aspect endoscopique obtenu avec une combothérapie même si «l’evidence based medecine » ne nous apprend rien sur ce point.

En plus de l’endoscopie qui fait figure de gold standard, trois autres approches, que sont la vidéocapsule, l’entéroIRM et le dosage de la calprotectine fécale, semblent prometteuses dans l’étude de la récidive post-opératoire précoce avant la reprise des symptômes.
La vidéocapsule présente d’un point de vue théorique l’avantage de « voir » au moins les mêmes informations que l’endoscopie en y ajoutant une exploration du grêle d’amont plus importante mais au prix d’un risque d’impaction dans l’anastomose. Les performances de la capsule ont été estimées en termes de spécificité à 94-100% et de sensibilité à 50-79% par le travail nantais de Bourreille et al (15). On notera que dans ce travail la vidéocapsule avait méconnu des ulcérations creusantes. De plus, la validation du score de Rutgeerts en capsule ainsi que la signification des lésions repérées très en amont de la zone étudiée par l‘endoscopie traditionnelle doivent être précisés avant de diffuser son usage jugé comme méthode alternative émergente par le consensus ECCO (5).
L’entéroIRM a fait également l’objet de plusieurs travaux. Ainsi chez 30 patients explorés par endoscopie et entéroIRM la sensibilité et la spécificité des lésions sévères décrites en IRM atteignait 89 et 100 % pour prédire la présence de lésions i3 ou i4 de Rutgeerts (16). De même la constatation d’une récidive en IRM était associée à la récidive clinique ultérieure (17). Cette technique sous réserve de la diffusion du savoir faire pour son interprétation et de l’extension du parc de machines disponibles a donc les capacités de concurrencer l’endoscopie dans cette indication.
Des résultats voisins en termes de performances ont également été obtenus par le scanner. Toutefois en raison de l’irradiation le consensus ECCO ne préconise pas cet examen dans cette situation où il existe des alternatives et où la programmation plusieurs mois à l’avance est possible (5). Le consensus retenait en revanche l’échographie dont les performances avec prise d’un contraste oral sont estimées à plus de 85% pour sa sensibilité et 96% pour sa spécificité (18). On notera toutefois qu’un opérateur entrainé, tout comme pour l'IRM, et disposant de temps est nécessaire pour obtenir ces performances.
La calprotectine fécale est le troisième challenger de l’endoscopie dans cette situation clinique. La stabilité de cette protéine issue des polynucléaires neutrophiles dans les selles, la robustesse du dosage et enfin son caractère non invasif plaidaient a priori pour son développement. Les premières données disponibles sont toutefois contrastées, le niveau du seuil  et le timing de son utilisation par rapport à l’acte chirurgical devra être précisé car une élévation peut dans ces circonstances avoir d’autres causes (19). Pour l’instant son usage en routine n’est pas recommandé (5) pas plus d’ailleurs que son utilisation n’est prise en charge par l’assurance maladie.       

Figure 1: Courbe de survie actuarielle sans récidive en fonction du score endoscopique observé à l’endoscopie réalisée 1 an suivant la chirurgie. D’après Rutgeerts et al (9).

Prise en charge médicale post-opératoire :

Les enjeux de la prise en charge médicale post-opératoire sont doubles. D'une part il faut envisager le traitement préventif de la récidive et d'autre part le traitement de la récidive endoscopique ou clinique une fois qu'elles sont intervenues. De nombreuses essais thérapeutiques testant diverses options sont disponibles (19) ainsi qu'une méta-analyse récente (20).

Quel traitement préventif de la récidive postopératoire?

La mesalazine

Les dérivés de l’acide salicylique ont été largement évalués dans la prévention de la récidive postopératoire clinique et endoscopique et il est donc possible de tirer certaines conclusions concernant leur efficacité. Dans une méta-analyse de 5 études évaluant la mesalazine contre placebo dans la prévention des récidives endoscopiques (score de Rutgeerts ≥i,2), la réduction globale du risque était en moyenne de 13,5%, mais ce résultat était non significatif (IC95% -6-33%, p=0,175) (20). Concernant les récidives cliniques, la méta-analyse incluait 4 études (toujours contre placebo) et retrouvait une efficacité significativement supérieure de la mesalazine (20). On estime toutefois que le nombre de patient nécessaire à traiter pour éviter une récidive est de l’ordre de 10 avec cette molécule.

Les antibiotiques imidazolés : Metronidazole / Ornidazole

Les antibiotiques nitroimidazolés ont été évalués dans deux études contrôlées contre placebo (21 ,22). Le métronidazole était donné à la dose de 20 mg/kg par jour pendant 3 mois et était significativement supérieure au placebo en termes de réduction des récidives cliniques postopératoires à 1 an. Ce résultat n’était pas retrouvé à 3 ans (21). L’ornidazole a été évalué également dans cette indication à la dose d’un gramme par jour dans la première semaine suivant la chirurgie, et était poursuivi pendant 1 an. Le taux des récidives cliniques à 1 an était significativement plus faible dans le groupe ornidazole (7,9% vs 37,5% de récidives dans le groupe placebo, p=0,0046). Concernant les récidives endoscopiques, 79% des patients récidivaient à 1an dans le groupe placebo contre 53,6% des patients dans le groupe ornidazole (p=0,037) (22). Ces résultats sont donc en faveur d’une efficacité des nitroimidazolés dans la prévention des récidives. Malheureusement les effets indésirables liés à l’exposition prolongée à ces molécules avec notamment les polyneuropathies périphériques plus ou moins réversibles à l’arrêt du traitement en limitent l'intérêt pratique.

Les Thiopurines : azathioprine et 6 mercaptopurine

Leur efficacité reste encore débattue. Une méta-analyse regroupant 4 essais contrôlés a toutefois établi leur supériorité par rapport au placebo avec dans les analyses de sensibilité une réduction de 13 % du taux de rechute clinique et de 23% pour les taux de rechute endoscopique conduisant à un nombre de sujet nécessaire à traiter pour empêcher une rechute respectivement de 7 et 4 pour la rechute clinique et la rechute endoscopique (23). Dans l’ensemble de ces travaux les taux d’arrêt de traitement pour intolérance étaient significativement plus élevés chez les patients recevant une thiopurine et atteignait 17,2% contre moins de 10 % dans les groupes recevant le placebo. De ces données de la littérature et des connaissances concernant leur efficacité dans le traitement de la maladie de Crohn, le consensus ECCO a retenu leur indication comme traitement prophylactique chez les patients opérés et à haut risque de récidive. (5). Toutefois pour la pratique on gardera en mémoire que l'introduction en post-opératoire de l'azathioprine chez un patient asymptomatique expose souvent à des arrêts prématurés de traitement pour effets secondaires sûrement d’autant moins bien acceptés que le patient est asymptomatique.

Les corticoïdes : budésonide

Si la corticothérapie systémique ne présente pas le profil de sécurité d’emploi au long cours pour postuler en traitement préventif plusieurs travaux concernant le budesonide ont été effectués du fait de sa bonne tolérance habituelle. On retiendra qu’administré à des posologies de 3 et 6 mg/jour dans les 15 jours suivant l’intervention et poursuivi pendant 1 an le budésonide n’a pas fait la preuve de son efficacité. Aucun succès n’a été observé ni sur la récidive endoscopique (OR : 0,87 IC95% : 0,5-1,49) ni sur la récidive clinique (OR 0,88 IC95% : 0,48-1,60). Il n’est donc pas recommandé dans le traitement postopératoire de la maladie de Crohn. (24).

Les anti-TNF alpha : Infliximab – adalimumab

Regueiro et al ont mené une étude randomisée, contrôlée contre placebo évaluant  l’infliximab à la dose de 5 mg/kg, et administré dans les 4 semaines suivant l’intervention (25). La cohorte comprenait 24 patients. L’infliximab était administré avec un schéma d’induction aux semaines 0, 2, 6 puis toutes les 8 semaines pendant une année. Le taux de récidive endoscopique (score ≥ i2) à 1 an était significativement inférieur dans le groupe infliximab comparé au groupe placebo : 1 seul patient (9,1%) sous infliximab a récidivé avec un score de Rutgeerts i,3 contre 11 patients (84,6%) dans le groupe placebo (p=0,0006)..
Le CDAI était utilisé pour l’évaluation clinique avec ses insuffisances en post-opératoire. Rémission clinique si CDAI <150, récidive clinique si CDAI >200.
Concernant les rémissions cliniques (CDAI <150), l’infliximab était plus efficace avec un taux de rémission à 1 an de 80% contre  54% dans le groupe placebo mais ce résultat n’était pas significatif (p=0,38).
Pour La récidive clinique (CDAI > 200), aucun patient du groupe IFX n’a récidivé cliniquement à 1 an, versus 5 sur 13 (38,5%) du groupe placebo p=0,046.
L’adalimumab a été récemment évalué par une étude pilote ouverte par Papamichael et al (26). Ainsi, 23 patients ayant subi une résection iléo-caecale et à haut risque de récidive postopératoire ont reçu l’adalimumab soit dans les 14 jours suivant l’intervention, soit à 6 mois de l’intervention après mise en évidence d’une récidive endoscopique. Parmi les 8 patients traités par adalimumab en prévention des rechutes un seul a présenté une récidive endoscopique significative (26). De plus, les premiers résultats de l’étude POCER confirment ces données en mettant en évidence l’efficacité de l’adalimumab dans la prévention de la récidive endoscopique et sa supériorité par rapport aux thiopurines (15 patients sur 16 (94%) en rémission endoscopique à 6 mois dans le groupe adalimumab contre 28 patients sur 45 (62%) dans le groupe thiopurines, p=0,024) (27). L’analyse définitive de ce travail est encore attendue.

Les probiotiques

Si cette option était largement supportée par des données physiopathologiques et expérimentales les essais cliniques ont en commun d’être tous négatifs. La méta-analyse des trois études contrôlées publiées in extenso n’a donc montré aucune différence entre probiotiques et placebo pour les récidives endoscopiques. Il en est de même concernant le taux de récidive clinique (28). Cette option thérapeutique ne peut donc pas être recommandée à ce jour.

En résumé on retiendra que les traitements préventifs efficaces de la récidive post-opératoire sont par ordre d’efficacité croissante la mesalazine, l’azathioprine, les antibiotiques imidazolés et les anti-TNF alpha. A ce classement fondé sur l’efficacité clinique doit venir s’ajouter la composante « tolérance » qui est délicate pour les imidazolés au long cours et qui peut conduire à l’arrêt du traitement chez un patient sur 5 avec les thiopurines. L’indication sera donc posée en combinant le niveau de risque de récidive et les avantages et limites des molécules disponibles. La figure 2 reprend une proposition d’algorithme utilisable dans cette situation. Dans tous les cas la stratégie devra être reconsidérée au vu de l’évaluation endoscopique de l’efficacité à l’aide du score de Rutgeerts  6 à 12 mois après l’intervention.

Figure 2 : Algorithme de prise en charge thérapeutique en fonction de l’appréciation des risques de rechute

 

Quel traitement « curatif » de la récidive postopératoire endoscopique ?

Lors de l’évaluation endoscopique réalisée entre 6 et 12 mois après la chirurgie deux situations se présentent : ou bien le patient est toujours en rémission endoscopique avec un score de Rutgeerts inférieur à i2 et dans ce cas l’option thérapeutique choisie en post-opératoire sera maintenue ou bien le patient est en récidive endoscopique significative supérieur ou égal à i2 et une stratégie de « step up » est souhaitable. Ce « step-up » comportera l’introduction de l’azathioprine si le patient recevait de la mesalasine, l’introduction d’un anti-TNF si le patient recevait une thiopurine, une combo-thérapie avec une thiopurine associée à un anti TNF, une optimisation de l'anti-TNF ou un switch d’anti-TNF en cas d'échec si le patient recevait déjà un. La figure 3 reprend cette proposition d’algorithme.  
Il faut reconnaitre que les essais prenant pour point de départ cette situation clinique sont peu nombreux et qu’en conséquence ces recommandations reposent essentiellement sur des avis d’experts ou sur les pratiques thérapeutiques établies hors de la récidive post-opératoire.
De plus, dans la pratique quotidienne les traitements utilisés en préopératoire et leurs éventuels effets secondaires rentrent en ligne de compte dans le choix. Ces questions de tolérance chez le patient asymptomatique sont, en effet, importantes comme l’a récemment montré un essai multicentrique prenant comme mode d’entrée une récidive endoscopique supérieure ou égale à i2 et où l’azathioprine, du fait de sa médiocre tolérance, n’a pas pu montrer sa supériorité vis-à-vis  de la mésalazine dans l’analyse en intention de traiter, alors qu’elle l’est en per protocole (29). Concernant les données d’efficacité dans cette situation seuls les anti-TNF alpha semblent donner un tel signal (30).
Des essais de stratégie notamment avec la classe pharmacologique des anti-TNF alpha sont en cours et devrait venir soutenir ces positions d’experts.

En conclusion, la récidive post-opératoire est fréquente et il existe des traitements efficaces pour sa prévention, essentiellement représentés par les immuno-suppresseurs et les biothérapies par anti-TNF alpha. Toutefois, ces molécules ne sont pas dénuées d’effets secondaires plus difficiles encore à tolérer pour des patients a priori asymptomatiques au décours d’une chirurgie. Il est donc indispensable de stratifier au mieux le risque de récidive pour chaque patient en prévention primaire et de reconsidérer la stratégie à l’aide du niveau de sévérité de la rechute endoscopique pour la prévention secondaire.

Figure 3 : Algorithme d’adaptation thérapeutique en fonction de l’évaluation endoscopique postopératoire

 

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Les points forts :

  • Les facteurs de récidive post-opératoire sont le tabagisme actif, le phénotype fistulisant de la maladie, l'atteinte périnéale associée, les antécédents de résection et les résections étendues.
  • Le diagnostic de la récidive post-opératoire doit au mieux être porté avant la récidive clinique et repose sur une iléocoloscopie réalisée entre 6 et 12 mois après l'intervention ou le rétablissement de continuité.
  • Le sevrage tabagique doit être la première mesure thérapeutique pour la prévention de la récidive post opératoire.
  • Le traitement préventif est prescrit en fonction de l'estimation des risques de récidive postopératoire. Les immunosuppresseurs ou les anti-TNF alpha sont indiqués en cas de risque élevé. En cas de risque faible les dérivés du 5ASA ou l'absence de traitement sont possibles.
  • En cas de récidive documentée (≥i2 de Rutgeerts) de la maladie à l'endoscopie de surveillance systématique, le traitement sera adapté selon une approche de STEP-UP.