Traitement par voie basse des lésions villeuses du rectum – Traitement endoscopique

Objectifs pédagogiques

  • Savoir identifier les lésions villeuses rectales accessibles à un traitement endoscopique.
  • Connaître les aspects endoscopiques, les limites de l’histologie et le rôle de l’échoendoscopie.
  • Savoir choisir la procédure d’exérèse endoscopique.
  • Savoir évaluer le caractère complet de l’exérèse et les modalités de surveillance.

Généralités

La résection muqueuse par voie endoscopique est le traitement de référence des lésions superficielles du tractus digestif sans risque ganglionnaire (1), les lésions villeuses ou laterally spreading tumors (LST) sont des lésions adénomateuses colorectales avec une extension en surface de plus de 2 cm qui oblige une réflexion particulière quant au choix de la résection et quant à la nécessité d’une résection en monobloc. Leur localisation rectale, sous péritonéale, entraîne une accessibilité particulièrement aisée, non seulement aux endoscopistes mais également aux chirurgiens avec un plus faible risque en cas d’effraction de la musculeuse, ce qui accroit les possibilités thérapeutiques.

Dans cette mise au point nous ne parlerons que des traitements endoscopiques, avec l’émergence de la dissection sous muqueuse, qui permet une résection de type chirurgicale visant le R0 et qui vient compléter les différentes méthodes de mucosectomie.

Les différents traitements endoscopiques (avantages et inconvénients)

La mucosectomie

C’est la méthode la plus utilisée, car la plus ancienne et la plus accessible de par sa facilité d’apprentissage ; elle consiste à réaliser une injection sous muqueuse pour créer un espace de clivage entre la lésion et le plan musculaire puis d’utiliser une anse diathermique pour réaliser la préhension de la lésion puis la résection par électrocoagulation (le plus souvent avec un courant d’endocoup) (figure 1). L’objectif de cette méthode est de réaliser un résection en bloc, mais sur des lésions de plus de 2 cm de diamètre c’est quasiment impossible et la résection se réalise alors en plusieurs fragments (piecemeal) (2) . Dans ce cas, il faut être très organisé et s’attacher à réaliser un résection de proche en proche sans laisser de reliquat adénomateux en pont entre les résections et sur les berges (Photos 1 et 2).

Figure 1 : technique de la mucosectomie

Figure 1 : technique de la mucosectomie

 

Photo 1 : LST granulaire homogène du bas rectum, pit pattern IV : lésion non suspecte  de dégénérescence traitable par mucosectomie

Photo 1 : LST granulaire homogène du bas rectum, pit pattern IV : lésion non suspecte  de dégénérescence traitable par mucosectomie

 

Photo 2 : site après mucosectomie en fragments

Photo 2 : site après mucosectomie en fragments

Les avantages

La simplicité d’utilisation et d’apprentissage et une efficacité démontrée à 98% de guérison pour des LST rectales après une à deux séances (2) , le tout pour une morbidité très faible de 3,8% vs 13% en cas de TEM (transanal endoscopic microsurgery) (p<0,001) (3).

Dans cette localisation, les saignements immédiats représentent 8% des cas (2) mais ne sont pas à considérer comme des complications car ils sont toujours traitables endoscopiquement et ne nécessitent jamais de transfusion (2) .

Les inconvénients

Il n’y en a qu’un seul, dû à l’absence de résection en bloc R0 ; c’est le risque de récidive précoce (3 mois) qui dans les LST rectales est de 8% à 11,5% (2; 3) . Mais qui sont le plus souvent traitables endoscopiquement, si bien que le risque de récidive tardive (>1an) après plusieurs séances est de 1,5%, ce qui est légèrement inférieur, mais de façon non significative, aux 3% de la TEM en une seule séance (3).

La dissection sous muqueuse ou ESD (endoscopic submucosal dissection)

Il s’agit d’une méthode plus récente créée au Japon initialement pour traiter les cancers superficiels gastriques, et qui s’est rapidement étendue aux autres localisations du tractus digestif, dont le rectum. Elle consiste également à réaliser une injection sous muqueuse pour créer un espace de clivage entre la lésion et le plan musculaire puis, à la place d’une résection à l’anse, on réalise une incision circonférentielle de la muqueuse autour de la lésion en respectant des marges de sécurité d’au moins 1 à 2 mm, et une dissection sous muqueuse à proprement parler pour séparer la lésion du plan profond, le tout en utilisant un ou plusieurs couteaux d’électrocoagulation (figure 2 et photos 3, 4 et 5).

Figure 2 : technique de la dissection sous muqueuse

Figure 2 : technique de la dissection sous muqueuse

 

Photo 4 : site après dissection sous muqueuse

Photo 4 : site après dissection sous muqueuse

 

Photo 5 : lésion réséquée étalée sur plaque de liège avec marges latérales satisfaisantes

Photo 5 : lésion réséquée étalée sur plaque de liège avec marges latérales satisfaisantes

Les avantages

Il s’agit de l’unique technique endoscopique qui permette une résection en bloc visant le R0 pour des lésions superficielles de plus de 2 cm.

Son efficacité est proche de 100% en terme de guérison en cas de résection R0 avec des critère histologiques satisfaisants (cf. surveillance) puisque dans une revue de la littérature de 13 séries regroupant 1397 cas d’ESD colorectales R0, seul un cas de récidive a été constaté soit 0,07% (4), cette efficacité étant comparable à la TEM pour les mêmes critères histologiques mais avec une durée d’hospitalisation significativement inférieure avec respectivement 3,6 jours vs 6,6 jours (5), et également la possibilité de la réaliser sans anesthésie générale (5).

La survie spécifique sans récidive est de 100% à 3 et 5 ans (6) , ce qui n’est pas étonnant compte tenu du bon pronostic de ces lésions superficielles.

Les inconvénients

L’inconvénient principal est l’apprentissage long et difficile de cette technique qui la rend peu accessible actuellement en Europe, et donc réservée à des centres experts. En effet, il est indispensable d’avoir un formation sur modèle animal avec au moins 30 dissections avant de passer à l’homme (7). Au début, il sera préférable de débuter dans l’antre gastrique puis progressivement commencer à traiter des lésions du fundus puis du rectum (7). Selon les experts japonais, une expérience d’au moins 50 cas est nécessaire pour se considérer comme autonome (8) et a fortiori avant de débuter dans le côlon et l’œsophage (7). Et il faut ensuite garder un niveau d’activité annuel évalué à un minimum de 10 à 20 ESD (7).

Une étude allemande montre que malgré une expérience de plus de 100 ESD dans d’autres organes, il est nécessaire de réaliser 25 ESD rectales avant d’avoir des résultats satisfaisants comparables aux études asiatiques en terme de qualité de résection (soit >90 % de résection en bloc et >80% R0) et encore 25 autres pour améliorer sa rapidité (9).

Un autre inconvénient est la durée du geste qui est supérieure à une simple mucosectomie mais qui reste significativement inférieure pour des lésions comparables à la TEM avec respectivement 84 min (SD 51,2) vs 116,4 min (SD 58,5) (5). A l’heure actuelle il existe aussi un problème de surcoût de la technique comparé à une cotation de l’acte qui est insuffisante (pour exemple au japon une ESD correspond  en valeur à 3 mucosectomies).

Les complications sont également plus fréquentes que pour la mucosectomie, mais sont comparables à celle de la TEM (5) et inférieures à la chirurgie laparoscopique (10). Elles sont dominées par les perforations avec un taux de 7,9% dans une étude allemande (9) mais bien sûr ce taux varie avec l’expérience puisse que dans une large étude multicentrique japonaise d’ESD colorectales il oscille entre 11,8% dans les centres avec une expérience inférieure à 50 cas par an, et 4,1% dans les centres à plus de 100 cas /an pour des ESD colorectales (11) . Elles sont dans la grande majorité des cas traitables endoscopiquement par la mise en place de clips et la localisation sous péritonéale les rend relativement anodines en terme de conséquence clinique (9; 11) . Les facteurs de risques exposant aux perforations sont la taille et la présence de fibrose sous muqueuse (12; 13) .

Quel traitement choisir pour quelle lésion ?

Une fois que l’on à détecté une LST rectale en coloscopie, il faut se poser la question de l’absolue nécessité d’une résection R0 car, si pour une lésion non dégénérée, on peut tolérer un risque de récidive précoce qui sera le plus souvent traitable par une seconde séance de mucosectomie, lorsqu’il s’agit d’une lésion dégénérée, ce risque n’est pas acceptable et il faudra préférer un résection R0 qui endoscopiquement ne peut être que par ESD si la lésion fait plus de 2cm (figure 3) (14) .

Figure 3 : comparaison schématique des différentes techniques de résection endoscopique

Figure 3 : comparaison schématique des différentes techniques de résection endoscopique

 

En pratique, il est rare que les biopsies réalisées éventuellement au préalable confirment le caractère dégénéré en cas de lésion superficielle, et il est même préférable de ne pas en réaliser avant une résection pour éviter la création de points de fibrose qui risqueront de rendre plus difficile la résection secondaire si toutefois elle sont pratiquées, il faut les cibler sur les zones les plus épaisses (12; 13) .

Il est cependant capital de réaliser un bilan systématique de caractérisation de la lésion pour prédire au plus juste la nature histologique et en cas de critère de dégénérescence de réaliser un bilan d’extension adapté.

Le bilan avant toute résection

A. La caractérisation endoscopique :

L’objectif de ce bilan est de déterminer le pronostic histologique avec le risque de dégénérescence et le risque ganglionnaire qui est corrélé à l’invasion en profondeur (14; 15) .

  • La classification de PARIS et des LST :

Elle se détermine selon l’aspect en relief de la lésion adénomateuse superficielle et est directement corrélée au risque de dégénérescence (figure 4 et 5) (15-18) .

Figure 4 : classification de Paris et risque de dégénérescence

Figure 4 : classification de Paris et risque de dégénérescence

 

Figure 5 : classification des LST et risque de dégénérescence

Figure 5 : classification des LST et risque de dégénérescence

  • le Pit pattern (Classification de KUDO) :

Initialement décrite avec l’analyse du pit pattern après coloration et zoom, elle est également déterminable avec les endoscopes haute résolution avec ou sans coloration virtuelle (figure 6) (14-16) .

Figure 6 : pit pattern

Figure 6 : pit pattern

  • La classification de NICE :

Il s’agit d’une classification plus récente qui introduit en plus la notion de vascular pattern en étude NBI (Narrow Band Imaging) Olympus© Tokyo Japon (tableau 1 et figure 7), et elle actuellement en cours de validation (19).

Tableau 1 : critères de NICE

Tableau 1 : critères de NICE

 

Figure 7 : critères de NICE illustrés

Figure 7 : critères de NICE illustrés

B. L’échoendoscopie

Toute lésion comportant un critère de dégénérescence doit bénéficier d’une échoendoscopie car, si les limites latérale de la lésion sont évidentes à déterminer avec l’aide des endoscopes haute résolution si besoin en s’aidant d’une coloration à l’indigo carmin 0,2 à 0,4% ou d’une coloration virtuelle, il est indispensable de confirmer le caractère superficiel de la lésion avec l’absence d’envahissement en profondeur de la musculeuse et l’absence d’adénopathie, pour ne pas se lancer dans une résection qui peut être à risque et qui n’aura surtout aucun intérêt carcinologique en cas d’extension trop importante.

Seules les lésions uT1N0 pourront bénéficier d’une résection endoscopique.

L’échoendoscopie standard (5 à 12 MHz) au tube souple est la technique de référence dans cette indication ; elle permettra également l’exploration en amont de la charnière recto-sigmoïdienne. La sensibilité et spécificité sont respectivement de 97 et 96% pour les lésions limitées à la muqueuse et de 87,8 et 98,3% pour des lésions limitées à la sous muqueuse   (20; 21) . La valeur prédictive positive pour différencier une lésion T1 d’une lésion T2/T3 est de 93,3% (22).  L’utilisation de minisondes à haute fréquence (15 à 20MHz) peut améliorer la performance globale pour le diagnostic des lésions T1sm1, sm2 et sm3 avec respectivement 100, 92 et 93% (23) , mais très peu d’équipes l’utilisent en pratique courante et, de plus, elles ne permettent pas une bonne exploration à la recherche d’adénopathie du fait de leur faible profondeur de champ et elles sont également difficiles à utiliser en cas de volumineuses lésions végétantes.

Stratégie thérapeutique proposée

En somme, en cas de lésion déprimée, de LST NG ou G non homogène, d’un pit pattern à V et/ou un stade 3 de la classification de NICE, le risque de dégénérescence est significatif. L’échoendoscopie est alors indispensable pour confirmer le caractère superficiel et, enfin, la résection se doit d’être en bloc en visant le R0 pour éviter le risque de récidive cancéreuse (figure 8).

Figure 8 : critères endoscopiques macroscopiques de dégénérescence

Figure 8 : critères endoscopiques macroscopiques de dégénérescence

 

En suivant cette ligne de conduite, on peut proposer l’algorithme décisionnel suivant (figure 9).

Figure 9 : algorithme décisionnel du choix du traitement endoscopique

Figure 9 : algorithme décisionnel du choix du traitement endoscopique 

Quelle surveillance ?

La décision définitive de valider la résection endoscopique comme suffisante ou de choisir une prise en charge chirurgicale complémentaire avec curage ganglionnaire se fait en fonction du résultat de l’analyse histologique finale, en utilisant la classification de Vienne (figure 10) (24) et en déterminant le risque ganglionnaire réel en cas de lésion dégénérée, qui est proportionnel à l’invasion en profondeur (figure 11) (14; 15; 25).

Figure 10 : classification de Vienne

Figure 10 : classification de Vienne

 

Figure 11 : risque ganglionnaire en fonction de l’invasion en profondeur

Figure 11 : risque ganglionnaire en fonction de l’invasion en profondeur

Cette décision doit être prise dans le cadre d’une réunion pluridisciplinaire de cancérologie dès qu’une dégénérescence existe.

En cas de lésion dégénérée, le traitement endoscopique n’est jugé suffisant que si toutes les conditions suivantes sont réunies (14) :

  • Résection complète R0 prouvée histologiquement (avec marges latérales et profondes).
  • Lésion bien différenciée.
  • Absence d’embol lymphatique ou vasculaire.
  • Un envahissement en profondeur qui ne dépasse pas le premier tiers de la sous-muqueuse (soit < 1000 micromètres au delà de la musculaire muqueuse)

Puis la détermination du rythme de la surveillance se fait en suivant les recommandations habituelles après résection d’adénome colique édité par l’ANAES en 2004 :

Adénomes de bas grade (V3) ou adénomes avancés (>1cm ou contingent villeux ou dysplasie de haut grade (V4.1) ou cancer in situ (V4.2)) :

  • Exérèse non R0 : coloscopie à 3 mois
  • Exérèse complète R0 :         
    • si adénome avancé (V4.1 et V4.2) ou ≥3 adénomes ou ATCD familial de CCR (au premier degré) : colo à 3, 8, 13 et 23 ans tant que la coloscopie est normale
    • si adénome en dysplasie de bas grade V3 et <3 adénomes et sans ATCD familial au premier degré : colo à 5,10 et 20 ans tant que la coloscopie est normale.

Adénomes transformés (V4.3, V4.4 et V5)

  • V4.3 et V4.4 :
    • Exérèse non R0 : coloscopie à 3 mois, puis à 3, 8, 13 et 23 ans tant que la coloscopie est normale
    • Exérèse complète R0 : coloscopie à 3, 8, 13 et 23 ans tant que la coloscopie est normale
  • V5 avec exérèse complète RO : coloscopie à 3 mois si aucun traitement complémentaire n’a été décidé en RCP. Ce contrôle est en général couplé à une échoendoscopie à la recherche d’adénopathie, et si ce contrôle est normal, on poursuit une surveillance classique avec une coloscopie à 3, 8, 13 et 23 ans comme en cas de chirurgie pour un cancer colique et tant que la coloscopie est normale.

Conclusion

Les villeuses ou LST rectales superficielles, sans risque ganglionnaire, sont toutes traitables endoscopiquement. Une analyse précise des caractéristiques macroscopiques de la lésion permet de faire le choix entre une résection par mucosectomie piecemeal (en l’absence de critère de dégénérescence) ou par dissection sous muqueuse (en cas de présence de critère de dégénérescence).

Le traitement endoscopique doit être choisi en première intention du fait de l’expertise de l’endoscopiste pour déterminer parfaitement les limites latérales des lésions grâce aux endoscopes haute résolution, si besoin en s’aidant de coloration.

Bibliographie

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Les 5 points forts

  • Le diagnostic des tumeurs villeuses du rectum est endoscopique, cet examen est le seul qui puisse déterminer avec précision les limites latérales de la lésion et il permet d’évaluer le risque de dégénérescence.
  • Toute lésion comportant un critère de dégénérescence endoscopique doit bénéficier d’une échoendoscopie
  • En cas de suspicion de dégénérescence superficielle de la lésion, la dissection sous muqueuse doit être préférée à la mucosectomie.
  • En cas de lésion dégénérée, le traitement endoscopique est jugé suffisant si toutes les conditions suivantes sont réunies : résection R0, lésion bien différenciée, absence d’embol lymphatique ou vasculaire, un envahissement en profondeur inférieur à 1000mm au delà de la musculaire muqueuse (sm1).
  • Toute lésion dégénérée traitée endoscopiquement doit être discutée en RCP.