Laurent Abramowitz

 

Introduction

Un tiers des parturientes développe une lésion anale après un accouchement. Il s’agit essentiellement de thromboses hémorroïdaires (TH) (Fig. 6) et de fissures anales (FA) (Fig. 7) [43] pouvant être responsables soit d’un inconfort majeur, soit de douleurs importantes. Alors que le diagnostic est facile et les traitements essentiellement médicaux, l’expérience nous montre que bon nombre de ces patientes souffrent de retard diagnostic et de traitements souvent inadaptés. Cette mise au point a pour objectif de définir l’épidémiologie de ces lésions anales et leurs traitements dans le cas particulier de la parturiente.

Fissure anale de la parturiente

Épidémiologie

Les études de Martin [44] et Corby et al. [45], à plus de 40 ans d’intervalle, rapportaient la même incidence de 10 %. Ces deux équipes ont réalisé un examen proctologique durant la consultation de la sixième semaine du post-partum. Ils retrouvaient une discrète prédominance antérieure des fissures. Martin [44] ayant questionné les parturientes a posteriori sur la date de début de leurs symptômes, retrouvait un début de symptomatologie se répartissant tout au long des six semaines de suivi du post-partum. Corby et al. [45] ont effectué une manométrie anorectale qui ne retrouvait pas d’augmentation de la pression de repos, contrairement à ce qui est observé chez les patients souffrant de FA en dehors du post-partum, ce qui suggérait aux auteurs une physiopathologie spécifique à la parturiente.

À Bichat [43], nous avons réalisé un examen proctologique systématique chez 165 parturientes durant le dernier trimestre de grossesse et avant le troisième mois du post-partum. Durant le troisième trimestre de grossesse, 2 patientes ont présenté une FA (1,2 %) et 25 (15,2 %) dans le post-partum. Parmi elles, 10 FA étaient antérieures, 12 postérieures et 3 antérieures et postérieures. Ces fissures survenaient à distance de l’accouchement et étaient réparties tout au long des deux mois de surveillance de notre étude (Fig. 8).

La FA survient donc préférentiellement durant les semaines suivant l’accouchement avec une incidence variant de 10 à 15 % selon les auteurs.

Facteurs favorisants de la fissure anale chez la parturiente

Trois équipes ont étudié les facteurs pouvant favoriser la survenue d’une FA chez la parturiente. En 1953 [44], la primiparité, l’épisiotomie et les forceps étaient des facteurs de risque de FA sans que ces affirmations ne soient argumentées par une quelconque statistique (malgré une publication dans le Lancet…). L’étude de Corby et al. [45] mettait en exergue le rôle de la constipation avec 62 % de constipées chez les patientes avec FA versus 29 % chez celles n’en souffrant pas (p < 0,01). Pour ces auteurs, aucun facteur obstétrical ne semblait affecter l’incidence de cette pathologie. Dans notre série [43], la constipation terminale est de très loin le principal facteur de risque de survenue d’une FA dans le post-partum avec un risque (95 %, IC) multiplié par 5,7 (2,7-12) chez les patientes souffrant de dyschésie pendant cette période. Il semble également que certains éléments reflétant le traumatisme de l’accouchement favorisent (dans une moindre mesure) la survenue d’une FA dans le post-partum. Ainsi, un poids de bébé important, un terme d’accouchement tardif et une durée d’expulsion prolongée étaient associés à un plus grand nombre de FA après l’accouchement (p < 0,05).

En conclusion, la dyschésie semble être le principal facteur de risque de FA durant le post-partum, les accouchements traumatisants ressortant avec moins de puissance.

Traitement de la fissure anale chez la parturiente

Le traitement est médical dans la grande majorité des cas. Il soulage les symptômes rapidement en quelques jours à 1 à 2 semaines et guérit généralement les lésions en plusieurs semaines. Le traitement associe une régulation du transit (il s’agit le plus souvent de constipation à traiter par laxatifs osmotiques ou huileux ou des mucilages) à des topiques lubrifiants et cicatrisants du canal anal (suppositoire et pommade). On peut considérer qu’il y a échec de la prise en charge médicale après 6 à 8 semaines d’un traitement bien conduit. Il y a alors indication à un traitement chirurgical (rare chez la parturiente). On réalise le plus souvent une fissurectomie pouvant être associée à une anoplastie (uniquement pour les fissures postérieures) sans sphinctérotomie afin de ne pas léser un anus ayant déjà pu l’être lors de l’accouchement. Cette technique a démontré son efficacité et sa faible morbidité [46]. Son faible risque d’incontinence anale postopératoire doit faire privilégier cette technique, notamment dans ce contexte. Différents produits (toxine botulique, dérivés nitré, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion…) ont été testés pour provoquer une sphinctérotomie chimique afin de permettre la revascularisation puis la cicatrisation de la fissure anale. Leur indication est très discutée en France [47]. Dans le cas particulier de la fissure du post-partum sans hypertonie sphinctérienne, on ne peut en attendre de bénéfice significatif.

Figure 8. Diagramme montrant les moments de survenue des fissures anales
et des thromboses hémorroïdaires après un accouchement

Pathologie hémorroïdaire de la parturiente

Épidémiologie

Toutes les études sur le sujet ont mis en évidence que la principale pathologie hémorroïdaire de la parturiente est la thrombose hémorroïdaire. Deux travaux prospectifs réalisés en France, il y a 22 et 30 ans, rapportaient les résultats d’un examen proctologique systématique à la recherche d’une THE [48-49]. L’incidence était plus faible (12 %) pour Rouillon JM et al. [48], probablement en raison d’un examen proctologique effectué quelques heures après l’accouchement alors que Pradel et al. [49] avaient examiné leurs patientes entre le 1^er et le 5^e jour du post-partum laissant peut-être plus de temps à la thrombose pour apparaître (34 %). Néanmoins, Pradel et al. [49] avaient un nombre important de perdues de vue (35 %), ce qui peut en partie expliquer leur taux élevé de THE. Nous pensons que la réelle incidence se trouve entre ces deux extrêmes. À l’hôpital Bichat [43], sur 165 femmes examinées prospectivement, 13 (7,9 %) étaient porteuses d’une THE durant le troisième trimestre de grossesse et 33 (20 %) dans le post-partum. Dans 91 % des cas, les THE sont apparues dans les heures suivant l’accouchement.

Facteurs favorisant la thrombose hémorroïdaire externe chez la parturiente

L’interprétation des études disponibles doit être prudente du fait de leur nature rétrospective ou de leurs faibles nombres d’effectifs. Mac Arthur et al. [50] considéraient que les accouchements traumatiques avec forceps, une durée d’expulsion prolongée et une macrosomie fœtale accroissaient le risque de complications hémorroïdaires. La césarienne semblait protéger de cette pathologie. Ces notions sont confirmées par Rouillon et al. [48] qui retrouvent le temps de travail et un gros bébé comme facteurs de risque auxquels ils associent les antécédents personnels et familiaux de pathologie hémorroïdaire. Dans notre série [43], certains éléments reflétant la nature traumatique de l’accouchement (une macrosomie fœtale, une déchirure des petites lèvres maternelle) étaient plus souvent associés à des THE (p < 0,05). De même, nous n’avons observé qu’une seule patiente avec THE parmi les 25 parturientes césarisées de la cohorte (4 %) alors qu’il y en avait 32 parmi les 140 (23 %) ayant accouché par voie vaginale (p < 0,089). Enfin, la survenue des THE immédiatement après l’accouchement par voie basse avec une nette différence entre le pourcentage de thromboses avant et après l’accouchement (7,8 vs 20 %) (p < 0,0001) souligne le rôle de l’accouchement lui-même.

Cependant, le principal facteur sur lequel nous pouvons agir est la dyschésie qui, comme dans la population générale, est le facteur favorisant prépondérant de la THE. En effet, dans notre série [43] parmi les 33 accouchées souffrant de THE, 12 (36,4 %) avaient une dyschésie avant cette complication, alors que nous n’en avons observé que 22 (20,6 %) parmi les 107 accouchées indemnes de lésion anale (p < 0,0001). De plus, aucune patiente ayant développé une incontinence anale après l’accouchement n’avait souffert de THE (p = 0,036).

Traitement de la thrombose hémorroïdaire de la parturiente

Les prescriptions médicamenteuses chez ces patientes doivent toujours être prudentes à cause du potentiel risque tératogène ou du passage dans le lait maternel. Les mises en garde, précautions et autorisations de prescriptions que nous allons aborder proviennent du Vidal et d’un site dédié très régulièrement remis à jour : le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes : www.lecrat.org).

La thrombose hémorroïdaire est le plus souvent externe mais peut toucher les hémorroïdes internes. L’incision ou l’excision de la zone thrombosée n’est envisageable que dans la première situation. Ces deux gestes ne devant être réalisés qu’en cas de thromboses douloureuses peu nombreuses et non œdématiées [51], c’est en définitive assez rarement le cas durant la grossesse et le post-partum immédiat parce qu’il existe très souvent une composante très œdémateuse, des thromboses multiples et parfois une participation hémorroïdaire interne associée : le traitement est donc le plus souvent médical.

Il doit toujours contenir un régulateur du transit [51], le plus souvent un laxatif chez ces femmes très souvent constipées. Il faut privilégier les osmotiques et les mucilages qui ne sont pas absorbés et sont donc sans risque durant la grossesse et l’allaitement. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont en général très efficaces sur la douleur des thromboses hémorroïdaires [52], mais leur prescription est contre-indiquée durant le troisième trimestre de grossesse et non conseillé en début de grossesse. On les prescrit alors en cure courte de 3 à 7 jours en fonction de l’importance de la douleur et de l’œdème. Durant la période où les AINS sont contre-indiqués, il est possible de prescrire un corticoïde à la dose moyenne de 40 mg/j pendant 3 à 5 jours en cas de thrombose œdématiée.

Les veinotoniques peuvent être prescrits à tout moment de la grossesse et du post-partum, avec une efficacité sur la douleur qui est parfois discutée [53].

Même s’il n’existe pas d’études confirmant l’efficacité des topiques locaux dans la thrombose hémorroïdaire, ils sont largement prescrits avec une efficacité reconnue par des avis d’experts [51, 52]. Ayant une action purement locale, ils peuvent être prescrits sans risque chez les parturientes quelle que soit l’étape de la grossesse ou du post-partum. La douleur et l’œdème étant les principaux symptômes à traiter, il est logique de privilégier ceux contenant des corticoïdes et/ou un anesthésique local.

Enfin, l’ordonnance de ces femmes consultant pour douleur doit contenir des antalgiques. Le paracétamol seul peut être prescrit sans restriction chez ces parturientes selon la posologie habituelle. La codéine peut être prescrite en cure courte durant toute la grossesse. En cas d’allaitement, la codéine doit être évitée mais peut être utilisée en cure courte en l’absence d’autre alternative. Durant la grossesse, le tramadol ne doit être prescrit qu’en cas d’échec de la codéine et en cure courte. Il peut être également prescrit 2 à 4 jours maximum en cas d’allaitement. En pratique, les thérapeutiques agissant sur l’inflammation locale, les antalgiques de niveau 1 et la régulation du transit sont souvent suffisantes pour traiter la douleur et permettent d’éviter de prescrire un antalgique de niveau 2. Par ailleurs, la régression des phénomènes locaux est plus longue (quelques jours à plusieurs semaines) avec persistance possible d’une marisque séquellaire. La connaissance de cette histoire naturelle justifie parfois la poursuite de thérapeutiques médicamenteuses (laxatifs et topique) sur une période plus longue. En l’absence d’amélioration franche de la douleur en quelques jours, voire d’aggravation, une hémorroïdectomie peut être discutée [51]. L’indication doit être mûrement pesée et partagée avec la patiente parce que le risque de récidive des complications hémorroïdaires du post-partum est rare. Si cette intervention ne peut être évitée durant la grossesse, elle doit être réalisée le plus tard possible (après le 6^e mois) et dans un établissement pouvant prendre en charge la patiente sur le plan obstétrical en coordination avec un obstétricien.

Traitement du prolapsus et des saignements hémorroïdaires de la parturiente

Exception faite du saignement de la thrombose hémorroïdaire qui s’exté-riorise (peu de temps avant la guérison spontanée), le prolapsus et le saignement des hémorroïdes internes ne semblent pas être des pathologies -spécifiques de la femme enceinte. Lorsqu’ils sont observés durant la grossesse ou le post-partum, ils sont donc en rapport avec une maladie hémorroïdaire chronique existant avant la grossesse qui ne nécessite pas de traitement en urgence durant la grossesse. Il faut alors se contenter de réguler le transit et d’y associer des topiques locaux. Les traitements instrumentaux et la chirurgie devront être rediscutés à distance de l’accouchement en fonction des indications habituelles [51, 52].

Conclusions des lésions de la marge anale

La thrombose hémorroïdaire externe et la fissure anale touchent un tiers des femmes qui accouchent (respectivement 20 et 15 %). Le diagnostic est aisé (simple inspection et écartement de la marge anale) et le traitement médical est très efficace.

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Les Cinq points forts

1. L’accouchement est l’un des facteurs majeurs d’incontinence anale.
2. Les principaux facteurs de risque d’incontinence anale sont la déchirure du périnée et les forceps.
3. Une  césarienne  est  parfois  programmée  pour  diminuer  le  risque d’incontinence anale.
4. Un  tiers  des  parturientes  souffre  de  fissure  anale  ou  de  thrombose hémorroïdaire externe.
5. Le traitement de la dyschésie est une priorité pour les prévenir.