Éric François

Objectifs pédagogiques

• Qu’est-ce qu’un oncogériatre ?
• Pourquoi, pour qui et quand demander une consultation d’oncogériatrie ?
• Les éléments de la consultation ¬d’oncogériatrie
• Impact de la consultation d’onco¬gériatrie sur la prise en charge médicale

Introduction

L’augmentation constante de l’espérance de vie [1] a pour corollaire une augmentation du nombre de cancers. Globalement, 60 % des cancers et 70 % des décès par cancers surviennent chez les sujets ≥ 65 ans [2]. Les cancers en général et les cancers digestifs en particulier sont donc des maladies du sujet âgé ; ainsi, 42 % des cancers colorectaux sont diagnostiqués après 75 ans [3]. L’amélioration des conditions de vieillissement fait qu’il est désormais tout à fait envisageable de proposer les traitements spécifiques des cancers, indépendamment de l’âge : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie y compris associée à des thérapies ciblées. Du fait du nombre croissant de patients âgés porteurs d’un cancer, cette prise en charge est devenue un véritable enjeu de santé publique.

Malgré d’indéniables progrès réalisés ces dernières années, la prise en charge des cancers, notamment digestifs, est souvent sous-optimale. Les raisons en sont multiples ; si on prend l’exemple du cancer colorectal : pas de participation au dépistage organisé, investigations partielles, diagnostic à un stade plus évolué, craintes vis-à-vis des toxicités des traitements et de leur gestion, sous-représentation des sujets âgés dans les études cliniques, poids des comorbidités.

La difficulté de prendre en charge ces patients situés à la frontière de deux spécialités : la gériatrie et l’oncologie, a fait naître la notion d’oncogériatrie. Il ne s’agit pas de la création d’une nouvelle spécialité mais bien l’organisation d’un ensemble de compétences d’origines diverses ayant pour but d’optimiser la prise en charge des malades. La création de diplômes universitaires ou inter­universitaires est le garant d’une démarche dynamique et de qualité permettant la validation des acquis théoriques et pratiques.

Quels sont les problèmes spécifiques de la prise en charge des sujets âgés ?

Le vieillissement se caractérise par une perte progressive des capacités d’adaptations physiologiques en raison de la diminution des réserves fonctionnelles de nombreux systèmes (cardiaque, hématologique, rénal…). Par ailleurs, ce phénomène est aggravé par l’augmentation de l’incidence des comorbidités et l’apparition des syndromes gériatriques (démence, incontinence, escarres, dénutrition, chutes). Le mode de vieillissement est classiquement séparé en trois catégories [4] : fragile, vulnérable ou harmonieux ; il est associé à une espérance de vie différente. Ainsi, elle passe à 70 ans de 6,7 ans à 18 ans et à 85 ans de 2,2 ans à 7,9 ans selon son mode de vieillissement fragile ou harmonieux [5]. Pour compléter ces données on peut noter que ­certaines modifications socio-économiques fragilisent encore plus une partie des seniors, comme la diminution des ressources financières ou ­l’isolement social. Cette situation ­complexe, extrêmement différente d’un patient à l’autre, peut se caractériser par un seul mot : hétérogénéité. La même maladie, au même stade, peut aboutir à des propositions thérapeutiques très différentes en fonction des critères gériatriques. Les rôles du gériatre et de l’oncologue vont être de rassembler toutes les informations, pour pouvoir établir un programme personnalisé de soins basé sur des données objectives. Il est préférable que le gériatre ait un contact régulier avec le milieu oncologique pour que le dialogue onco-gériatrique soit le plus rentable possible.

Pour la prise de décision, les référentiels nationaux et internationaux sont d’une aide limitée car la grande majorité des études les ayant validés ont inclus principalement des patients âgés de moins de 65 ans.

Enfin, les publications spécifiques pour les sujets âgés, pourtant indispensables, ne sont que le reflet incomplet des patients qui sont pris en charge quotidiennement. Les patients inclus dans ces études sont en bon état général, la plupart du temps autonomes et peu ou pas poly-pathologiques. Ainsi, une simple approche oncologique expose le malade soit à être traité selon des recommandations établies à partir de données issues de travaux réalisés chez des sujets plus jeunes, soit de ne pas recevoir un traitement spécifique adapté. Au total, l’approche oncogériatrique est une analyse multidisciplinaire qui va utiliser les compétences des deux spécialités et va adapter les propositions thérapeutiques aux capacités physiologiques des malades.

Quels sont les patients qui doivent être évalués et comment ?

L’approche du sujet âgé se doit, encore plus que chez les autres patients, d’être globale. Elle doit intégrer tous les éléments pouvant interférer avec l’efficacité ou la tolérance du traitement à mettre en œuvre. L’évaluation gériatrique approfondie (EGA) va permettre cette approche globale. Tous les patients gériatriques, dès 70-75 ans, devraient bénéficier de cette démarche. En effet, les outils utilisés classiquement en oncologie pour évaluer l’état de santé des patients sont mal adaptés aux patients âgés. En 2002, dans une série prospective de 363 patients âgés, 269 patients avaient un PS < 2, donc en bon état général selon les critères oncologiques ; dans ce sous-groupe, on pouvait noter, chez 9 % des patients, une perte de l’autonomie au domicile (toilette, alimentation, continence), dans 37,7 % des cas une baisse de l’autonomie à l’extérieur (téléphone, transport…), dans 27,6 % une altération des fonctions supérieures et une probable dépression dans 31,7 % de la population [6].

Cette EGA est très consommatrice de temps médical, il faut donc sélectionner les patients qui en ont besoin. En effet, le mode de vieillissement tel que défini par Balducci [4] (Fig. 1, Tableau I) permet d’identifier un groupe de patients âgés, robustes, ayant un vieillissement harmonieux pour lesquels l’évaluation a peu ou pas d’utilité. Il faut donc utiliser des outils de dépistage pour identifier les patients à risque (fragiles ou vulnérables). Plusieurs tests ont été publiés dans la littérature [7], tous ont une capacité de discrimination peu élevée. Le G8 ou Oncodage est une évaluation initiée par un groupe français [8, 9]. Il est faisable par un non spécialiste et son temps de réalisation est inférieur à 5 minutes. Ce test G8 est probablement le meilleur test de dépistage des fragilités [7, 10], même s’il manque comme tous les tests de sa catégorie de spécificité [7]. Il est basé sur 8 items pondérés, permettant d’avoir un score maximum de 17 (Tableau II). Un score ≤ 14 impose d’avoir un avis gériatrique, un score supérieur permet d’envisager un traitement oncologique sans risque particulier.

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Figure 1. Arbre décisionnel [4]
L’approche gériatrique se fait en deux étapes.
Une première étape de dépistage des fragilités (test du G8) permet d’éviter de réaliser
une évaluation gériatrique aux patients avec un vieillissement harmonieux.
Une deuxième étape d’évaluation gériatrique approfondie met en jeu une batterie de tests validés
(ADL : Activity Daily Living, IADL : Instrumental Activity Daily Living,
MNA : mini nutritional assessment, MMSE : Mini Mental State Evaluation,
GDS : Geriatric Depression Scale, CIRSG : Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics).
Les patients sont alors classés en trois groupes :
– Groupe 1 : vieillissement harmonieux (âge physiologique inférieur à l’état civil) ;
– Groupe 2 : vieillissement avec comorbidités (vulnérabilité) ;
– Groupe 3 : vieillissement pathologique (fragilités).
Pour les patients du groupe 2, il faut estimer si l’espérance de vie spontanée
est supérieure ou non à l’espérance de vie donnée par la pathologie cancéreuse.

	Type de vieillissement	Caractéristiques cliniques
Groupe 1	Harmonieux ou robuste	Patients autonomes sans comorbidités sérieuses. Âge physiologique inférieur à celui de l’état civil.
Groupe 2	Habituel ou vulnérable	Patients sans autonomie complète pour les activités instrumentales ou avec des comorbidités sérieuses.
Groupe 3	Fragile ou pathologique	Patients fragiles pour lesquels le cancer n’est qu’une des pathologies sérieuses dont souffre le malade ; avec une espérance de vie inférieure au pronostic du cancer.

Tableau I. Classification de Balducci [4]

	Items	Score
A	Le patient présente-t-il une perte d’appétit ? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?	0 : anorexie sévère 1 : anorexie modérée 2 : pas d’anorexie
B	Perte récente de poids (< 3 mois)	0 : perte de poids > 3 kilos 1 : ne sait pas 2: perte de poids entre 1 et 3 kilos 3: pas de perte de poids
C	Motricité	0 : du lit au fauteuil 1 : autonome à l’intérieur 2 : sort du domicile
E	Problèmes neuropsychologiques	0 : démence ou dépression sévère 1 : démence ou dépression modérée 2 : pas de problème psychologique
F	Indice de masse corporelle	0 : IMC < 19 1 : IMC 19 ≤ IMC < 21 2 : IMC 21 ≤ IMC < 23 3 : IMC ≥ 23
H	Prend plus de 3 médicaments	0 : oui 1 : non
P	Le patient se sent-il en meilleure ou moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge	0 : moins bonne 0,5 : ne sait pas 1 : aussi bonne 2 : meilleure
	Âge	0 : > 85 1 : 80-85 2 : <80
	Score total	0 – 17

Tableau II. Oncodage G-8

L’évaluation gériatrique approfondie (EGA)

Cette EGA doit être proposée systématiquement, dès 70-75 ans chez tous les patients n’ayant pas un vieillissement harmonieux. Elle doit fournir des informations sur l’espérance de vie du patient, les risques liés aux comorbidités, l’âge physiologique et le niveau global de santé. Pour cela, elle utilise des données de qualité issues d’échelles validées. Une fois les fragilités dépistées, le gériatre doit, si possible, les traiter ou prévenir les décompensations et informer le médecin responsable du traitement pour une prise en compte lors de la décision thérapeutique. La société internationale d’oncogériatrie (SIOG) a publié des recommandations concernant les items à explorer en général et spécifiquement pour le cancer colorectal [11, 12]. Cependant, lors d’une EGA, en dehors d’une base commune, le type de test et leur nombre ne sont limités que par la contrainte qu’induit leur réalisation.

En pratique, les différentes dimensions médico-sociales évaluées lors de cette EGA sont :

Le statut fonctionnel le plus souvent exploré par le questionnaire des activités de la vie quotidienne (ADL : Activity Daily Living) [13] et par celui des activités instrumentales (IADL : Instrumental Activity Daily Living) [14]. Le premier ou index de Katz évalue l’autonomie du patient au domicile (se laver, s’habiller, se déplacer, se rendre aux toilettes, s’alimenter, être continent). Les activités instrumentales évaluent la capacité du patient à gérer sa vie en utilisant le téléphone, en gérant son argent et ses médicaments, en utilisant les transports en commun… En pratique, une altération même minime de l’ADL est souvent le signe d’une perte d’autonomie du patient. D’autres tests complémentaires, à forte valeur pronostique, peuvent être proposés comme la vitesse de marche [15], le lever chronométré [16] ou l’évaluation de la force de préhension permettant d’évaluer le capital musculaire.

Le statut nutritionnel est évalué par le mini nutritional assessment (MNA) [17], dont la première partie sert au dépistage et permet, si besoin, d’éviter de remplir la fin du questionnaire en l’absence de signe de dénutrition. Cette partie de l’évaluation gériatrique est primordiale en raison de la fréquence de la dénutrition en cancérologie et tout particulièrement chez les sujets âgés. Le dosage de l’albuminémie est indispensable ; une hypoalbuminémie est associée à une augmentation du risque de décès [11].

Le statut neuropsychologique évalue les fonctions cognitives et le risque de dépression : les premières sont mesurées le plus souvent par le test de Folstein [18] ou Mini Mental State Evaluation (MMSE), la dépression peut être évaluée à travers le GDS (Geriatric Depression Scale) dont il existe plusieurs variantes. Les fonctions supérieures peuvent être explorées dans toutes leurs composantes par des tests spécifiques (fluence verbale, mémoire à court et long terme…) mais nécessitent une consultation spécialisée.

Les comorbidités et leur importance peuvent être mesurées par l’index de Charlson [19] ou le CIRSG (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) ; les prises médicamenteuses sont scrupuleusement relevées.

Enfin, la composante sociale a une importance majeure car à vieillissement identique du point de vue physiologique, le contexte social va influencer la tactique thérapeutique. En effet, il faut évaluer la capacité du patient à faire appel à son entourage familial ou à son voisinage pour l’aider à gérer d’éventuels effets secondaires.

Cette liste de tests n’est qu’indicative. Une fois ceux-ci passés et analysés, le gériatre doit évaluer le degré de fragilité du patient, son espérance de vie théorique et prévenir chaque fois que possible par son intervention les décompensations induites par le traitement. Globalement, pour faciliter la lecture de son évaluation par l’oncologue, le gériatre peut synthétiser ses conclusions à travers la classification de Balducci [4] : vieillissement harmonieux, vulnérable, fragile.

Globalement, on estime que l’EGA influence la décision thérapeutique chez 20 % des patients.

L’EGA a des limites et des faiblesses. Elle est particulièrement longue et n’est pas réalisable par d’autres spécialistes qui ne peuvent pas faire ces tests en plus de leur consultation classique. C’est pour cela que, malgré leurs insuffisances, les tests de dépistage sont indispensables pour éviter des évaluations inutiles. De plus, si certains tests sont unanimement acceptés, d’autres, pourtant à forte valeur pronostique [15, 16] ne sont pas réalisés systématiquement. Cette évaluation n’est pas standardisée et varie donc d’une équipe à une autre. La comparaison des EGA d’une étude à l’autre est donc difficile.

Concernant la chirurgie, on intègre en plus de l’EGA les indicateurs utilisés classiquement comme la classification ASA et éventuellement des scores prédictifs de morbi-mortalité comme le POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for enUmeration of Mortality and Morbidity) et ses dérivés ; si une EGA n’est pas possible, une évaluation simplifiée rapide peut aider à la prise de décision [12, 20].

Quels sont les impacts de cette EGA ?

Globalement en gériatrie, l’EGA a démontré qu’elle pouvait améliorer la qualité de vie des malades, favoriser leur maintien à domicile tout en réduisant le taux d’hospitalisation. En oncologie, son impact est moins clair, mais elle est recommandée par les sociétés savantes nationales et internationales [11]. L’EGA, sur la base de critères validés, va hiérarchiser les problèmes gériatriques face au cancer. Au final, cela permet de prendre des mesures préventives ou correctives pour les problèmes médicaux réversibles. Ainsi, une EGA ainsi qu’un test G8 ont été réalisés dans une importante série, prospective et multicentrique de près de 2 000 patients porteurs de cancers d’origines diverses, dont 21,5 % d’origine colorectale. Il apparaît qu’à partir du test G8, 70,7 % des patients relevaient d’une EGA. Seulement 43,5 % des patients étaient autonomes pour les activités de la vie quotidienne (ADL) et 35,5 % pour les activités instrumentales (IADL), 37,7 % avaient présenté une chute dans l’année précédente (ce qui est un facteur reconnu de risque de décès), 60,9 % étaient à risque de dépression et 14,7 % avaient une malnutrition [21]. Globalement, dans cette série, l’EGA a révélé un problème gériatrique antérieurement méconnu chez 51,2 % des patients.

Les fragilités mises en évidence lors d’une EGA peuvent prédire le risque de décès. Suivant certaines études, la dénutrition retrouvée lors de ces évaluations est statistiquement associée à un risque de décès précoce [2, 16]. De même, l’altération des échelles fonctionnelles comme l’IADL [22] ou le lever chronométré (Timed up and go test) [16], ainsi que l’altération des fonctions supérieures [23], la dépression [21, 23], les comorbidités sévères [24] ou la polymédication [25] sont associées à un risque de décès précoce. Dans une série prospective de 576 patients d’âge médian 82 ans, après une analyse multivariable, le risque de décès dans les 100 jours, après la réalisation du diagnostic et de l’EGA, est multiplié par 2,2 en cas de maladie métastatique, mais également par 2,6 chez les patients dénutris avec un MNA <17 et par 2 chez les patients ayant une vitesse de marche < 0,8 m/s [15]. Le risque de toxicité chimio-induite est augmenté chez les patients présentant un syndrome dépressif [25] avec un risque accru d’hospitalisation [26]. De même, l’altération de l’autonomie ou des fonctions cognitives est statistiquement associée à une augmentation de l’incidence des toxicités sévères de grade 3-4 [26].

Que faire en pratique ?

La mise en œuvre de traitements chez les sujets âgés, voire très âgés, doit suivre des règles strictes. En regroupant les informations recueillies lors de l’EGA, on peut ainsi déterminer le type de vieillissement et ainsi adapter le programme thérapeutique [4]. Pour l’instant, cette adaptation reste encore en grande partie empirique. La réalisation d’études dédiées nous donnera dans les années futures les réponses qui viendront compléter la démarche thérapeutique chez les sujets âgés.

Concrètement, tous les patients âgés de 70 ans (voire 75 selon certains centres) doivent avoir au minimum ce test de dépistage des fragilités gériatriques. Chez les patients avec un vieillissement harmonieux (globalement de 20 à 30 % de la population), il est envisageable que cette évaluation soit réalisée par un oncologue ou un gastro­entérologue habitué à prendre en charge les sujets âgés [27] ; l’utilisation du test Oncodage ou G8 permet d’éviter des évaluations inutiles et de se concentrer sur les patients les plus fragiles [8]. Pour tous les autres patients, une EGA est indispensable pour dépister les ­fragilités.

Enfin, il faut garder en mémoire que l’EGA peut être répétée chez un même patient chaque fois qu’une décision thérapeutique doit être prise, de façon à actualiser les informations pour adapter de manière pertinente le traitement à la physiologie du malade.

Références

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Les Cinq points forts

1. L’allongement de l’espérance de vie augmente la proportion des sujets âgés dans notre société. Ils sont plus exposés au risque d’être porteurs d’un cancer.
2. Le mode de vieillissement (harmonieux, vulnérable, fragile) est associé à des différences majeures d’espérance de vie.
3. À partir de 70 ans, tous les patients atteints de cancer devraient avoir une évaluation gériatrique pour dépister leurs fragilités.
4. Un test de dépistage des fragilités, comme le G8, permet d’éviter une évaluation gériatrique approfondie chez les patients ayant un vieillissement harmonieux.
5. L’évaluation gériatrique approfondie donne des informations pronostiques influençant la décision thérapeutique chez 20 % des patients.