Éric Vaillant

Objectifs pédagogiques

• Connaître les lésions précancéreuses et les patients à risque
• Quelles sont les modalités et les rythme de surveillance ?
• Place de l’éradication d’Helicobacter pylori
• Cas particuliers des cancers gastriques héréditaires

Introduction

En France, Le cancer de l’estomac représente la quatrième cause de cancer digestif avec 6440 nouveaux cas et 4756 décès par an [1]. Cinquante pour cent des cas sont diagnostiqués après 75 ans [2]. L’incidence baisse régulièrement depuis les années 1980, mais le pronostic reste mauvais avec un taux de survie à 5 ans de l’ordre de 25 %, très lié au stade de la maladie (59 % de survie à 5 ans pour les formes localisées et 2 % pour les formes métastatiques) [3].

L’infection par Helicobacter pylori, considéré comme un carcinogène certain par l’OMS, est à l’origine, de la majorité des cancers de l’estomac. Sa recherche lors d’une gastroscopie et son éradication sont à la base d’une stratégie de prévention individuelle. La prévention et le dépistage du cancer de l’estomac doivent donc être fondés sur l’identification des personnes à risque élevé (recommandations de la conférence de Maastricht IV et de l’Inca), et la recherche de lésions précancéreuses.

Les situations à risque de cancer gastrique (hors prédisposition génétique)

La séquence histologique qui conduit à l’apparition du cancer gastrique est connue depuis de nombreuses années. Le schéma initialement décrit par Correa [4] a été confirmé et précisé par de nombreuses études.

L’infection à H. pylori

Des études épidémiologiques prospectives réalisées à partir de données sérologiques ont montré que l’infection de la muqueuse gastrique par H. pylori induit constamment une gastrite et est un facteur majeur de cancer gastrique, qu’il soit de type intestinal ou diffus [5].

L’analyse combinée de douze études cas témoin montre que 65 % des cancers gastriques distaux sont dus à l’infection par H. pylori dans les pays industrialisés ayant une prévalence moyenne de l’infection de 35 % [6, 7].

Les études sérologiques récentes montrent que le délai aboutissant au développement du cancer est long et supérieur à 30 ans ; l’infection peut avoir disparu au moment du diagnostic du cancer, notamment en raison des changements induits par l’atrophie et les lésions précancéreuses [8-10]. Lorsque la sérologie est prélevée plus de 10 ans avant le diagnostic du cancer, l’association avec le cancer gastrique est encore plus forte, suggérant que plus de 70 % des cancers gastriques distaux sont liés à H. pylori [11]. Les patients qui présentent une infection prédominante sur le corps gastrique ont un risque de cancer plus élevé [12]. La virulence de la bactérie (présence des gènes Cag a et Vac A) [13-19] et la susceptibilité génétique de l’hôte sont des facteurs de risque supplémentaires [17-20] pouvant s’additionner [21].

L’atrophie gastrique et la métaplasie intestinale

L’association d’une infection par H. pylori et d’une atrophie ou une métaplasie intestinale (MI) majore le risque de cancer (´ 5-6) ; ce risque est variable en fonction de l’atteinte : pan-gastrite (´ 15) versus gastrite corporéale (´ 34) [22-24]. Dans le cadre de l’adénocarcinome de type intestinal, l’atrophie de la muqueuse est la première étape puis la métaplasie intestinale apparaît [25], les lésions de dysplasie et enfin d’adénocarcinome [26]. L’atrophie et la métaplasie intestinale sont donc considérées comme des marqueurs précoces du risque de cancer.

La classification de Sydney est habituellement employée pour évaluer l’atrophie. Elle distingue l’atrophie du fundus et de l’antre mais ne permet pas d’établir un score global. La classification OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) tient compte de la localisation de l’atrophie dans l’antre et le corps gastrique [27]. Elle permet d’établir un score global de 1 à 4 : les scores 3 et 4 sont prédictifs de la survenue de dysplasie et cancer (Tableau I). Cette classification est associée à la classification OLGIM qui apprécie l’importance et l’étendue de la métaplasie intestinale selon la même méthode [28].

Tableau I. Classification OLGA

Facteurs environnementaux

Nitrates et nitrites

Des facteurs environnementaux tels que l’exposition aux nitrates, nitrites, une carence en anti-oxydants, à une forte consommation de sel et un faible statut socio-économique sont liés à un accroissement du risque de cancer gastrique [29-33].

Tabac

Une consommation prolongée de tabac est associée de façon significative à une évolution vers la dysplasie et le cancer [34, 35]. Il y a une forte association entre le tabac et le cancer du cardia.

Nutrition

La nutrition semble jouer un rôle mineur, non indépendant du statut H. pylori [36].

Alcool

L’acetaldéhyde contenu dans l’alcool ou produit à partir des boissons alcoolisées de manière endogène a été classé comme carcinogène de classe I par l’IARC. L’acetaldéhyde en présence d’ H. pylori est carcinogène en particulier en présence d’une gastrite atrophique [37].

Chirurgie bariatrique

Il n’existe aucune donnée disponible sur le risque à long terme de l’estomac exclu par une chirurgie d’exclusion ou de dérivation gastrique. Une gastro-scopie est donc recommandée avant toute chirurgie bariatrique [38, 39] avec recherche systématique de H. pylori.

Antécédents de gastrectomie partielle

Un antécédent de gastrectomie partielle est un facteur de risque classique de cancer sur moignon gastrique. Le risque de cancer sur moignon semble plus fréquent chez les sujets infectés par H. pylori [40]. En raison d’un risque plus élevé de cancer sur moignon gastrique après gastrectomie partielle pour ulcère ou cancer, le dépistage et l’éradication d’H. pylori est recommandée [41].

Prise chronique et prolongée d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

L’inhibition de la sécrétion acide par les IPP induit des changements dans le type et la distribution de la gastrite induite par H. pylori et favorise son développement vers le corps gastrique. Ceci accélère le processus de perte de spécialisation des glandes et conduit à la gastrite atrophique. Lors d’un traitement par IPP, chez les patients HP positifs, l’inflammation augmente dans le corps et diminue dans l’antre gastrique [42, 43]. Ces modifications de la muqueuse semblent associées à une augmentation de la gastrite atrophique du corps [44, 45]. Des études sur le modèle animal de la gerbille de mongolie ont montré que les traitements par IPP accéléraient la progression vers le cancer gastrique [46, 47]. Il n’y a pas de données de ce type chez l’homme. La conférence de Maastricht IV recommande l’éradication d’H. pylori en cas de prise d’IPP > 1 an avec pour objectif de prévenir le cancer gastrique avec un niveau de recommandation élevé (grade A). Cette situation se rencontre en particulier chez les patients traités au long cours par IPP pour reflux gastro-œsophagien (RGO).

La gastroscopie, l’examen clé

La gastroscopie est l’examen de référence pour l’exploration de l’estomac. Elle permet de détecter l’existence de lésions précancéreuses et de rechercher la présence d’H. pylori par la réalisation des biopsies.

Les indications de la gastroscopie sont les suivantes (recommandations HAS-2001) :

• Dysphagie et/ou odynophagie
• Nausées ou vomissements persistants depuis plus de 48 heures
• Dyspepsie dans les situations suivantes : i) âge > 45 ans, ii) symptômes d’alarme (amaigrissement, anémie), iii) test indirect de recherche de H. pylori positif (quel que soit l’âge), iv) persistance de symptômes après traitement symptomatique ou récidive à l’arrêt
• Anémie ferriprive, carence martiale, carence en vitamine B12
• Hématémèse, mœléna
• RGO dans les situations suivantes : âge > 50 ans ou avant 50 ans en cas de résistance au traitement symptomatique, récidive à l’arrêt ou symptômes d’alarme (amaigrissement, anémie, dysphagie, saignement)
• Épigastralgies de type ulcéreux
• Hypertension portale : diagnostic et surveillance
• Biopsies duodénales : carence fer folates, diarrhée chronique, recherche de parasite, intolérance au gluten, dermatite hérpétiforme.

Ces indications peuvent être également pondérées par des facteurs de risque personnels et/ou environnementaux : exposition au nitrates et nitrites, tabagisme, forte consommation de sel, faible statut socio-économique [29-33], personne originaire d’un pays de forte endémie de H. pylori et/ou incidence élevée du cancer gastrique.

Les symptômes cliniques doivent être cherchés par un interrogatoire systématique et minutieux lors de toute consultation.

Tableau II. Indications de la recherche et du traitement d’Helicobacter pylori d’après la conférence européenne de Maastricht 4

Ulcère gastrique et duodénal. Lymphome extra ganglionnaire de la zone marginale de type lymphome du Malt. Dyspepsie explorée par endoscopie. Reflux gastro-œsophagien. Prévention des lésions induites par les AINS (traitement au long cours par aspirine) chez les patients ayant eu un ulcère gastroduodénal hémorragique. Anémie par carence en fer. Carence en vitamines B12. Purpura thrombopénique chronique idiopathique. Gastrectomie partielle pour cancer gastrique. Lésions pré-néoplasiques gastriques : atrophie, métaplasie intestinale, et dysplasie de haut ou de bas grade. Intervention pour bypass gastrique. ATCD familiaux de cancer gastrique du premier degré Personnes porteuses de lésions pré-néoplasiques : gastrite atrophique et métaplasie intestinale diffuse ou du corps gastrique, dysplasie de bas et de haut grade. Personne originaire d’un pays à forte endémie de cancer gastrique. Prise chronique d’IPP > 1 an. Antécédent de chirurgie gastrique : moignon gastrique. Tabagisme. Patients porteurs des anomalie génétique suivantes : mutation CDH 1, syndrome HNPCC, syndrome de Peutz-Jeghers, syndrome de Li-Fraumeni.

La réalisation de la gastroscopie

La gastroscopie est réalisé selon 3 modalités différentes : la gastro-scopie standard sous anesthésie locale, la naso-gastroscopie avec un endoscope de petit diamètre (5 à 6 mm), la gastroscopie avec un endoscope standard sous anesthésie générale. Le choix dépend de l’expérience de l’opérateur, de la tolérance du patient et de sa demande [48]. La gastroscopie sous AG ou sédation est la procédure qui permet probablement d’effectuer le meilleur bilan lésionnel et doit être privilégié chez les patients considérés comme à risque élevé de cancer.

L’objectif est de réaliser un examen qui permette de bien examiner l’ensemble de la muqueuse gastrique avec rétro-vision de la grosse tubérosité et de réaliser toutes les biopsies nécessaires, celles systématiques pour l’appréciation du stade d’atrophie et de métaplasie et la recherche de H. pylori et celles ciblées sur toute anomalie suspecte du relief. Le diagnostic de l’infection par H. pylori et des lésions associées nécessite la réalisation systématique de 2 biopsies au niveau de l’antre gastrique, une au niveau de l’angulus et 2 au niveau du fundus [49]. En effet, la réalisation de biopsies dans le corps gastrique augmente la sensibilité de la détection, en particulier chez les patients sous IPP [41, 50].

Les lésions néoplasiques superficielles de l’estomac sont difficiles à identifier et leur diagnostic requiert de l’expérience et de l’entraînement. Elles sont essentiellement planes et de type II ou discrètement déprimées et de type II c [48, 51].

L’amélioration de la résolution des endoscopes est un progrès incontestable, mais il n’y a pas de preuve que cela améliore la détection en raison principalement d’une reproductibilité variable. Le consensus européen de l’ESGE considère que la chromoendoscopie (bleu de methylène, acide acétique et indigo carmin) avec grossissement ou le NBI plus facile d’utilisation sont recommandés pour améliorer la détection et le diagnostic des états pré-cancéreux [52]. Ces techniques permettent de guider les biopsies mais ne remplaçent pas l’histologie.

L’indication des biopsies au cours d’une gastroscopie (recommandations SFED) est assez large et concerne toute lésion macroscopique et toutes les situations à risque [38].

Dépistage et prévention

En France où l’incidence du cancer de l’estomac n’est pas considérée comme élevée, le dépistage doit être individuel, ciblé sur les patients à risques et ne peut être généralisé à la population.

En dehors d’un contexte familial

En dehors des situations de prédisposition génétique, la prévention et le dépistage reposent principalement sur l’identification et la surveillance des personnes à risques et l’éradication de H. pylori.

Il existe en effet une forte présomption de l’efficacité de l’éradication d’H. pylori dans la prévention du cancer gastrique. La carcinogénèse étant longue, des études de cohorte avec des suivis prolongés sont indispensables pour bien documenter sur le long terme l’impact de cette stratégie [53].

Les études disponibles suggèrent : qu’il existe un « point de non retour » dans la carcinogénèse au-delà duquel l’éradication d’H. pylori n’a plus d’impact sur le risque de cancer de l’estomac [54], que l’éradication pourrait être efficace chez les patients non porteurs de gastrite atrophique et ou de métaplasie intestinale [55-57] et donc que l’éradication d’ H. pylori serait surtout efficace pour prévenir le cancer gastrique avant l’apparition des lésions pré-néoplasiques [44]. L’éradication tardive d’H. pylori permettrait toutefois de ralentir la progression des lésions pré-néoplasiques [55, 58, 59]. Globalement, la réduction du risque de cancer gastrique après éradication de H. pylori est de 0,65 à 10 ans [61]. Pour ces raisons, il apparaît souhaitable de connaître lors d’une gastroscopie la présence d’H. pylori et/ou de lésions précancéreuses, en particulier chez les jeunes, par la réalisation de biopsies de manière quasi systématique.

Une surveillance endoscopique est proposée en cas de [52] :

• atrophie et/ou métaplasie intestinale étendue au corps et à l’antre (OLGA 3, 4) : tous les 3 ans ;
• atrophie modérée ou métaplasie intestinale limitée à l’antre : aucune surveillance endoscopique n’est recommandée ;
• dysplasie de bas grade avec lésion visible : résection endoscopique ;
• dysplasie de bas grade sans lésion visible : endoscopie de contrôle avant 1 an ;
• dysplasie de haut grade avec lésion visible : résection endoscopique ;
• dysplasie de haut grade sans lésion visible : une nouvelle endoscopie avec chromoendoscopie et/ou NBI est recommandée puis, si aucune lésion n’est visible, examen de contrôle recommandé tous les 6 mois.

Figure 1. À gauche : lésion II c correspondant à une dysplasie de grade. 
À droite : lésion II c correspondant à une dysplasie de haut grade en NBI

Figure 2. Haut : gastrite antrale diffuse avec métaplasie intestinale. Bas : gastrite 
atrophique du corps gastrique avec multiples îlots de métaplasie intestinale

Figure 3. Métaplasie intestinale sur gastrite atrophique en NBI en fort grossissement

Contexte familial et prédisposition génétique

Antécédents familiaux de cancer gastrique au premier degré

Un antécédent de cancer gastrique chez un apparenté du 1^er degré augmente le risque de cancer en cas d’infection par H. pylori [62-63]. En raison du risque de transmission en intra-familial, il est recommandé de rechercher et d’éradiquer H. pylori chez les patients ayant un antécédent familial de cancer gastrique du 1^er degré [39]. L’INCa a élaboré, en collaboration avec les sociétés savantes, des documents d’informations destinés aux médecins traitants, gastroentérologues, chirurgiens et oncologues incitant les collatéraux au premier degré des personnes soignées pour un cancer gastrique, à un dépistage systématique par test respiratoire (avant 40-45 ans) ou par endoscopie (http://www.e-cancer.fr).

Affections génétiques (mutation CDH 1, syndrome HNPCC, syndrome de Peutz-Jeghers, syndrome de Li-fraumeni)

Le cancer gastrique survient dans 10 % des cas, dans un contexte de prédisposition génétique familiale. Dans la moitié des cas, il s’agit du cancer gastrique diffus héréditaire lié à la mutation du gène de la E-cadhérine (CDH-1). La transmission est autosomique dominante et le risque de cancer gastrique est estimé à 40-70 % chez les hommes et 60-80 % chez les femmes [64-66]. De principe, une mutation CDH1 doit être recherchée et une consultation d’oncogénétique programmée lorsqu’il existe 2 antécédents au premier degré ou au deuxième degré dont un survenu avant l’âge de 50 ans, ou 3 cas, quel que soit l’âge, de cancer gastrique diffus [51, 67]. Actuellement, une centaine de mutation de ce gène ont été identifiées, la plupart (72 %) sont des insertions/délétions non sens mais il existe également des variations mi-sens dans 28 % des cas qui semblent exposer à un risque de cancer moindre. Dans ce contexte, le consensus de Cambridge [68] recommande la réalisation du test génétique entre 16 et 18 ans et, en cas de mutation CDH1, la réalisation d’une gastrectomie prophylactique ou d’une surveillance endoscopique annuelle avec chromoendoscopie et réalisation de 30 biopsies.

Le risque de cancer est évalué à environ 8 à 13 % en cas de syndrome de Lynch, de transmission autosomale dominante et lié à des mutations constitutionnelles du système de réparation (MMR) de l’ADN (gène MLH1, MSH2, PMS1,PMS2 ou MSH6). Le cancer gastrique appartient au spectre élargi (critères de Bethesda) du syndrome HNPCC. En l’absence de consensus, une endoscopie haute est recommandée de principe avec recherche d’H. pylori, notamment à la faveur des coloscopies de contrôle [69-71]. Le risque de cancer gastrique est estimé à 30 à 47 % en cas de syndrome de Peutz-Jeghers, de transmission autosomale dominante et lié à une mutation du gène suppresseur de tumeur STK 11 [72-74]. Une surveillance endoscopique est recommandée à partir de 20 ans et tous les 2 à 5 ans en fonction des constatations endoscopiques [75].

Il existe également une majoration du risque de cancer gastrique dans les situations suivantes : cancer du sein et des ovaires héréditaire lié à une mutation BRCA1 et BRCA 2, polypose adénomateuse familiale liée à la mutation du gène APC, syndrome de Li-fraumeni lié à une mutation p 53, polypose juvénile lié à une mutation SMAD4 et BMPRA1 [76]. En cas de Syndrome de Li-fraumeni, en l’absence de recommandation ou de consensus, il apparaît raisonnable de proposer une endoscopie annuelle en cas de cancers gastriques multiples dans la famille.

Dans ces situations de prédisposition génétique, le rôle d’H. pylori est mal connu et le risque de cancer ne semble pas lié à l’infection.

Conclusion

Le cancer de l’estomac survient, en dehors des syndromes génétiques, à l’issue d’un processus probablement très long (plusieurs dizaines d’années) passant par des états précancéreux successifs et à l’origine duquel se trouve H. pylori dans la grande majorité des cas. En dehors donc des risques familiaux qu’il faut rechercher systématiquement, la prévention consiste à identifier les personnes porteuses d’H. pylori ou de lésions précancéreuses pour lesquelles l’éradication et/ou la surveillance endoscopique peuvent prévenir efficacement l’apparition du cancer de l’estomac dont la mortalité reste élevée. Pour cela, la réalisation quasi systématique de biopsies doit être encouragée car il s’agit à l’heure actuelle du moyen le plus fiable pour définir le risque de cancer. L’éradication d’H. pylori est d’autant plus efficace en terme de prévention que celle-ci est précoce avant l’apparition des lésions précancéreuses.

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Les Cinq points forts

1. L’interrogatoire systématique permet d’identifier les personnes qui présentent des facteurs de risque familiaux du premier degré de cancer gastrique et les syndromes génétiques familiaux.
2. L’éradication d’Helicobacter pylori réduit le risque de cancer gastrique, pour une prévention maximale elle est d’autant plus indiquée que le patient est jeune et ne présente pas de lésions précancéreuses.
3. L’éradication d’Helicobacter pylori réduit la progression des lésions précancéreuses gastriques mais il existe un point de non retour au-delà duquel l’effet de l’éradication est moindre.
4. La réalisation de 5 biopsies au minimum de manière quasi systématique permet lors d’une gastroscopie d’identifier les personnes à risque élevé de cancer gastrique.
5. Une surveillance endoscopique est proposée en cas d’atrophie et/ou de métaplasie intestinale étendue au corps gastrique.